PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL

TRABALHO EM ALTURA FM.PSB.SSO.004 - Revisão 1.0

1 – Siga rigorosamente as recomendações relativas às atividades / tarefas a serem executadas; Recomendações:

2 – Antes de iniciar os serviços, o emitente deve inspecionar o local, avaliar a APR e certificar-se que todos os
Se houver uma resposta “Não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que
cuidados e medidas necessárias foram tomados;
3 – Esta PTE é válida somente quando assinada e carimbada pelo Emitente;
haja uma avaliação da supervisão.
4 - O documento deve estar isento de rasuras.

Aplicação: Esta PTE– Permissão de Trabalho Especial aplica-se para as atividades LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA TRABALHO EM ALTURA S N NA
envolvendo Trabalho em Altura. 1. Os colaboradores envolvidos portam suas identificações de habilitação para trabalho em
altura no prazo de validade?

PORTO SUDESTE GERÊNCIA:___________________ DATA:___________ 2. O andaime possui guarda corpo de proteção, escada de acesso com arco de proteção,
forração completa da plataforma de trabalho com rodapé, está apoiado em superfície firme e
plana e possui placa de liberação?

CONTRATADA (NOME):____________________________________________ 3. Os colaboradores designados para o trabalho em altura realizaram os exames pré - tarefa
(aferição de pressão arterial) junto ao setor médico?
HORA DO INÍCIO: HORA DO FIM:
4. Foi definido o dispositivo de descida e subida com segurança até o local de trabalho?
TRABALHO Á SER EXECUTADO:
5. Foi definido o método de resgate e acionamento de emergência em caso de acidentes ou
EPI´S NECESSÁRIOS PARA EXECUTAR A ATIVIDADE: quaisquer outros desvios que seja necessária o resgate do empregado/equipe?

LOCAL/EQUIPAMENTO ONDE SERÁ EXECUTADO: 6. Existe ponto de ancoragem seguro acima da linha da cintura dos colaboradores?

NOME DO EMITENTE ASSINATURA 7. Os cabos de aço/cintas possuem proteção contra quinas vivas e saliências?

8. A área de trabalho possui guarda-corpo, rodapé e piso seguros?

9. Foram avaliadas as condições do ambiente de trabalho (iluminação, espaço, ruído,

NOME(S) DO(S) EXECUTANTE(S) interferências, fiações elétricas próximas, contatos com partes rotativas, atividades em
ASSINATURA conjunto, condições climáticas adversas, etc).?

01 10. Foi verificada a necessidade da emissão de outros formulários de PTE (Trabalhos com
02 energia em suas várias formas, Trabalhos a Quente, movimentação de carga e etc.?
03 11. O formulário padrão de APR foi preenchido corretamente e todos os colaboradores
04 envolvidos na atividade assinaram o documento, bem como o emitente?

05 12. A área destinada à atividade assim como a área sob a mesma foi sinalizada e isolada de
06 forma segura?

07 13.O risco de concentração de carga sobre partes da estrutura foi analisado e comentado com
os executantes?
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14. Todos os EPI's necessários para a execução segura da atividade foram disponibilizados e se
09 encontram em perfeito estado para uso?
15. Todos os colaboradores envolvidos na atividade participaram do DDS e se expressaram no
10 campo "Como Estou"?
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