PERMISSÃO DE TRABALHO ESPECIAL

PLATAFORMA ELEVATÓRIO
FM.PSB.SSO.012 - Revisão 1.0

Recomendações Gerais: Recomendações :

1 – Siga rigorosamente as recomendações relativas às atividades / tarefas a serem executadas; • Se houver uma resposta “Não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço até que
2 – Antes de iniciar os serviços, o emitente deve inspecionar o local, avaliar a APR e certificar-se que todos os haja uma avaliação da supervisão.
cuidados e medidas necessárias foram tomados; • Adotar o check list individual para cada equipamento.
3 – Esta PTE é válida somente quando assinada pelo Emitente.
4 - O documento deve estar isento de rasuras.
Aplicação: Esta PTE– Permissão de Trabalho Especial aplica-se para as atividades LISTA DE VERIFICAÇÃO PLATAFORMA ELEVATÓRIO S N NA
envolvendo Plataforma Elevatório. 1. O local de posicionamento da plataforma encontra-se nivelado, sinalizado e isolado com
cones refletivos, cerquites e etc.?

PORTO SUDESTE GERÊNCIA:___________________ DATA:___________ 2. Foi realizado teste de funcionamento abrangendo:

2.1 - Aviso sonoro e visual (Strobe Light) de translação?

CONTRATADA (NOME):____________________________________________ 2.2 - Sistema de controle de descida de emergência(com alavanca ao alcance de qualquer
pessoa no solo)?
HORA DO INÍCIO: HORA DO FIM:
2.3 - Dispositivo antibasculante e limitador de carga?

TRABALHO Á SER EXECUTADO:

2.4 - Sistema de travamento e frenagem das rodas interligados, quando em operação?
EPI´S NECESSÁRIOS PARA EXECUTAR A ATIVIDADE:
2.5 - Sistema de estabilização automática a ser utilizado precedentemente à subida da
LOCAL/EQUIPAMENTO ONDE SERÁ EXECUTADO: plataforma?

2.6. Locais para fixações do cinto de segurança na plataforma?

NOME DO EMITENTE ASSINATURA
3. A plataforma apresenta a indicação da capacidade de carga e alcance máximo visível à
distância?

NOME(S) DO(S) EXECUTANTE(S) ASSINATURA 4. A plataforma elevatoria possui extintor de incêndio em condições de uso?

01 6. Pneus estão em perfeitas condições de uso?

02 7. O operador da plataforma está com sua carteira de autorização de operação atualizada?

8. O formulário padrão de APR foi preenchido corretamente e todos os colaboradores
03 envolvidos na atividade assinaram o documento, bem como o emitente?
04 9. Todos os EPI's necessários para a execução segura da atividade foram disponibilizados e se
encontram em perfeito estado para uso?
05

06 10. Os colaboradores foram treinados para trabalhos em altura?

11. Foi definido sistemática de resgate e acionamento de emergência em caso de acidentes ou
07 desvios operacionais?
12. Os colaboradores designados para o trabalho em altura realizaram os exames pré - tarefa
08 (aferição de pressão arterial) junto ao setor médico?

09 13. A manutenção periódica do equipamento está sendo realizada?

Modelo FM.PSB.GCQ.021 - REV 1.0 - Página 1 de 1