PRIMEIRA REGIÃO DA POLÍCIA MILITAR

PRIMEIRA COMPANHIA DE POLÍCIA MILITAR INDEPENDENTE DE PREVENÇÃO À VIOLÊNCIA

DOMÉSTICA

DESLIGAMENTO POR SOLICITAÇÃO DA VÍTIMA

Eu ____________________________________________________________________________________,
portadora do RG nº ______________________ declaro que após o Registro de Eventos de Defesa
Social (REDS) ou Boletim de Ocorrência nº , fui procurada pela
Patrulha do Serviço de Prevenção à Violência Doméstica (SPVD), que me apresentou o referido
Serviço fornecido pela Polícia Militar, que tem o objetivo de erradicar a violência doméstica
praticada contra a mulher, bem como ofereceu e executou a assistência e o acompanhamento
conforme o Protocolo de Prevenção à Violência Doméstica, contudo não desejo mais ser
acompanhada, tendo em vista que _________________________________________________________
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Declaro ainda que, mesmo após a solicitação de desligamento, fui devidamente orientada de
que, além da Polícia Militar, há outros Órgãos de apoio à mulher que poderão ser acionados
conforme o caso exigir e que fui exaustivamente orientada sobre a importância do Serviço para a
manutenção das medidas protetivas de urgência, previstas na Lei 11.340/06 - Lei Maria da
Penha, além de receber orientações acerca das providências a serem tomadas, caso seja
necessário.

Belo Horizonte/MG, de ____________ de .

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Assinatura da vítima

Nomes dos integrantes da PPVD que realizou o atendimento:

Nº 140.143-9, 3º Sgt Marcelo Silva dos Reis

Nº 174.239-4, Sd Thaís Monteiro Amaral

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1ª Companhia de Polícia Militar Independente de Prevenção à Violência Doméstica
Avenida Augusto de Lima, 270, Centro, Belo Horizonte/MG
Tel. (31) 2108-8937/ 2108-8938 – Email: cia.pvd@pmmg.mg.gov.br