TIMBRE DA INSTITUIÇÃO

Anexo 01 Rev 03

PLANO TERAPÊUTICO SINGULAR

Ano ______

1. Identificação do paciente:

Nome:
Data Nascimento:
Data início da avaliação: Data da elaboração do documento:
Diagnóstico:
Serviço de referência na APAE:

2. Histórico:

3. Expectativa do paciente/ família:

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Anexo 01 Rev 03

4. Metas Multidisciplinares:

5. Medicação em uso:

6. Tecnologia Assistiva:

☐Órtese ☐AASI ☐Meios auxiliares para locomoção

☐Prótese ☐Cuidados ☐Comunicação alternativa /aumentativa
☐Óculos ☐Outros apoios – citar:
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Anexo 01 Rev 03
7. Atendimentos:
Modalidade Periodicidade Nome Profissional

☐Enfermagem ☐Individual ☐Grupal

☐Fisioterapia Motora ☐Individual ☐Grupal
☐Fisioterapia Respiratória ☐Individual ☐Grupal
☐Fisioterapia Ortopedia ☐Individual ☐Grupal
☐Fisioterapia Neurologia ☐Individual ☐Grupal
☐Fonoaudiologia ☐Individual ☐Grupal
☐Medicina ☐Individual ☐Grupal
☐Nutrição ☐Individual ☐Grupal
☐Psicologia ☐Individual ☐Grupal
☐Serviço Social ☐Individual ☐Grupal
☐Terapia Ocupacional ☐Individual ☐Grupal

Observações (projetos):

8. Previsão de alta.
☐Trimestral ☐Semestral ☐Anual

______________________ ________________________________
Assinatura da coordenação Assinatura do paciente e /ou responsável

9. Intercorrências Metas – Revisão do PTS (datar):

* Projeto Terapêutico Singular – Disponibilizado pela APAE Bauru, através do membro do

Grupo de Trabalho: Juliana Rodrigues Sigolo. – 2016