A CLÍNICA COM CRIANÇAS,

ADOLESCENTES E IDOSOS
Os procedimentos clínicos
Psicoterapia de orientação
analítica na infância
Considerações sobre a técnica

(Cordioli e cols., 2008)

Considerações sobre a técnica
 As crianças fazem livre associação e também se
comunicam muito pela ação, de forma não-verbal e por
intermédio de material lúdico.
 Ao brincar, a criança possibilita ao analista o acesso a seu
inconsciente;
 O brincar proporciona também o domínio e a integração
de experiências difíceis e traumáticas, transformando o
passivo em ativo;
 O brincar existe em um espaço entre o mundo psíquico da
criança e sua vida externa e entre ela e seu psicoterapeuta.

(Cordioli e cols., 2008)

Considerações sobre a técnica
 As crianças, ao brincarem, pensam, imaginam e constroem
significados, como o adulto com a linguagem.
 O fazer de conta no brincar permite elaborar aspectos desejados,
proibidos ou repudiados de si mesmas, com menos conflitos.
 Entre as razões que impedem o brincar estão os transtornos
biológicos (p. ex., autismo), as falhas do desenvolvimento
emocional e os casos de crianças menores muito “maduras” ou
temerosas de serem “más”.
 As crianças latentes diminuem o brincar imaginário e
desenvolvem as regras dos esportes e jogos de tabuleiro, o que
favorece que tenham um senso de domínio do mundo externo,
mas esta diminuição pode significar um incremento de defesas
contra a expressão de sentimentos conflitantes e inaceitáveis.

(Cordioli e cols., 2008)

Considerações sobre a técnica
A importância dos pais no trabalho com crianças:
 Na procura por ajuda terapêutica;
 Na avaliação diagnóstica: são os pais que fornecem uma parte
significativa dos dados que permitem uma compreensão
diagnóstica da criança (e a dinâmica familiar);
 Nos critérios de indicação: importância de se levar em conta as
condições dos pais;
 Na evolução do processo terapêutico: é preciso que eles possam
tolerar as mudanças da crianças (retomar para si aspectos
projetados);
 Na manutenção dos progressos alcançados durante o processo
terapêutico: a criança depende de uma ambiente familiar favorável
para que possa manter os progressos.
Considerações sobre o setting terapêutico

 A sala de atendimento deve ter piso e paredes laváveis,

para que se possa trabalhar à vontade com a criança e para
que ela possa se expressar o mais livremente possível.
 Deve, dispor de mesa e cadeiras pequenas, um quadro
negro, um espelho, ter acesso a um banheiro, ou ter uma
pia com água corrente, e um armário ou gavetas com
chaves, para guardar seus brinquedos e produções,
simbolicamente equivalentes a seu mundo interno.

(Cordioli e cols., 2008)

Considerações sobre o setting terapêutico
 Os brinquedos utilizados devem ser simples e resistentes.
Recomendam-se os seguintes: família de bonecos; carros
de polícia, bombeiro, ambulância e outros carros; avião;
revólver; panelinhas; pratinhos e xícaras; cubos de
madeira; pinos mágicos ou algo similar; argila; massa de
modelar; têmperas; pincéis; cola; durex; tesoura; cordão;
material gráfico; agulha, linha e retalhos de tecido.
 A maneira como a criança utiliza o material disponível e
sua reposição proporciona a compreensão do seu
funcionamento emocional, em função dos significados
simbólicos deste material, sendo necessário um exame
cuidadoso deste, não apenas sua substituição.
(Cordioli e cols., 2008)
Avaliação da criança
 A entrevista com os pais ou responsáveis:
 Forma e origem do encaminhamento;
 Contato com outros cuidadores ou outros profissionais;
 Sentimentos de ansiedade, fracasso e culpa dos pais.

1. Motivo da consulta e história da doença atual

2. Rotina diária
3. Antecedentes obstétricos
4. Antecedentes neonatais
5. Desenvolvimento neuropsicomotor
6. Antecedentes mórbidos
7. Escolaridade
8. História familiar
9. Exames complementares
10. Outras avaliações (pediatra, neuro, oftalmo, fono, geneticista,
psicopedagogo, etc).
(Cordioli e cols., 2008)
Avaliação da criança
 A entrevista com a criança:
 É importante que a criança seja preparada para a entrevista
pelos pais;
 Na sala de espera observar: a atitude dos pais; a maneira
como a criança se separa dos pais (crianças pequenas
costumam solicitar a presença dos pais neste primeiro
encontro, o que é aceitável);
 No consultório observa-se qual a reação ao examinador e
aos brinquedos, a primeira associação verbal ou atividade.

(Cordioli e cols., 2008)

Avaliação da criança
 Ao final da avaliação, o psicoterapeuta lida com 3 crianças:
 A descrita pelos pais;
 A construída por ele;
 A criança que efetivamente encontrará.
 O psicoterapeuta tem o dever de informar a criança acerca do
parecer diagnóstico e da indicação do tratamento, assim como de
informá-la de que essa indicação será submetida à apreciação dos
pais.
 Aos pais é necessário explicar, de forma clara, o parecer do
terapeuta; se há indicação de atendimento, qual a modalidade, e o
estabelecimento um plano de tratamento, que será revisado em
vários momentos do atendimento, em encontros regulares com os
pais, com ou sem a criança.

(Cordioli e cols., 2008)

Indicações e contraindicações
 Indicações:
 Quando se tem o objetivo de compreender sentimentos e
pensamentos da criança e as conexões entre o mundo
emocional interno e sua externalização.
 Contraindicações:
 Quando um dos pais está em desacordo;
 Pais que apresentam condutas perversas ou sociopáticas,
ou funcionamento psicótico, e situações em que não se
pode contar com um adulto mais sadio na família.

(Cordioli e cols., 2008)

O processo da psicoterapia de orientação
analítica
 Início:
 É marcado pela formação da aliança terapêutica entre a criança e
seus pais e o psicoterapeuta.
 São importantes:
 A compreensão por parte da criança dos motivos pelos quais o
psicoterapeuta solicitou sua presença;
 A investigação sobre a percepção que a criança tem de sua
doença e de suas fantasias de cura (Aberastury, 1982);
 A clarificação explícita do contrato de trabalho;
 A explicação sobre a função de ser psicoterapeuta;
 O estabelecimento de uma forma de comunicação própria àquela
criança em particular.
(Cordioli e cols., 2008)
O processo da psicoterapia de orientação
analítica
 Fase intermediária:
 Inicia quando a aliança de trabalho consolidou-se,
permitindo o lento e repetitivo reconhecimento de
sentimentos e defesas e suas relações com o
comportamento da criança.
 Atenção especial deve ser dada aos sentimentos
contratransferenciais despertados no psicoterapeuta.

(Cordioli e cols., 2008)

O processo da psicoterapia de orientação
analítica
 Fase final:
 O término segundo Coppolillo (1987), ocorre quando:
 Há diminuição ou desaparecimento da sintomatologia
apresentada pela criança;
 Há obtenção de prazer advindo de gratificações reais;
 Há um senso de bem-estar da criança com o seu
desenvolvimento, acompanhado de uma convicção
verdadeira de seu próprio valor e do valor dos outros.

(Cordioli e cols., 2008)

O processo da psicoterapia de orientação
analítica
 Alguns indícios, segundo Coppolillo (1987), de que a hora de terminar
se aproxima podem ser:
 A sensação de sentir-se bem com a criança, especialmente com as quais
não acontecia este fato durante o início e o meio do tratamento, pois
isto traduz a capacidade de relacionar-se produtivamente com os outros;
 A constatação de uma plasticidade da criança em responder e adaptar-se
às demandas da realidade, traduzindo uma fluidificação dos
mecanismos de defesa;
 A verificação, por parte do psicoterapeuta, de estar assumindo um papel
mais periférico na psicoterapia, pois a criança passou a associar
conteúdos por meio do brinquedo e a observar e a concluir algo sobre si
mesma por si só;
 A modificação do padrão de conduta em casa e/ou na escola.

(Cordioli e cols., 2008)

Técnicas cognitivo-comportamentais
na infância e adolescência

A utilização da TCC em crianças e adolescentes nos transtornos

de ansiedade, depressão e transtornos alimentares
Os transtornos de ansiedade
 De acordo com o DSM, os subtipos de transtornos de ansiedade
encontrados na infância e adolescência são: transtorno de
ansiedade de separação (TAS), transtorno de ansiedade
generalizada (TAG), fobia social (FS), fobias específicas (FE),
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno do pânico
(TP) e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).
 Diferentemente do tratamento de adultos, medicamentos como
antidepressivos e ansiolíticos não são considerados terapêutica
de primeira escolha para crianças e adolescentes (Asbahr,
2004). Medicamentos são indicados quando os sintomas forem
intensos e interferirem no desempenho global do indivíduo,
atuando no alívio imediato do desconforto físico e subjetivo.

(Cordioli e cols., 2008)

O tratamento

(Cordioli e cols., 2008)

Principais técnicas cognitivo-
comportamentais utilizadas
 Relaxamento
 Treino na imaginação
 Solução de problemas
 Manejo de recompensas
 Reestruturação cognitiva – corrigir pensamentos
antecipatórios catastróficos e expectativas negativas sobre
acontecimentos futuros
 Modelação
 Exposição e prevenção de respostas – a graduação da
exposição aos estímulos temidos deve ser planejada com
um maior número de etapas
(Cordioli e cols., 2008)
Principais técnicas cognitivo-
comportamentais utilizadas

(Cordioli e cols., 2008)

O papel dos pais
 Os pais podem ser instruídos para serem:
 Consultores: eles trazem informações passadas e atuais,
além de poderem fornecer inúmeras respostas durante o
andamento do tratamento.
 Colaboradores: eles são envolvidos no tratamento,
cooperando na sua condução e nas atividades relacionadas a
ele.
 “Co-pacientes”: os pais podem participar tanto no
tratamento de seus filhos como em sessões de terapia
familiar, bem como em algumas intervenções específicas
(“treinamento de pais”) sobre como lidar com a
sintomatologia apresentada por seus filhos.
(Cordioli e cols., 2008)
Psicoterapia na adolescência
Fases da adolescência
 Adolescência inicial ( 10 aos 13 anos) – mudanças
corporais da puberdade, emergência da sexualidade,
importantes modificações nas relações familiares em
função da maior autonomia do jovem.
 Adolescência média (14 aos 16 anos) – crescente
diferenciação do grupo familiar e estabelecimento de
relações autônomas, interesse pelas questões sociais,
questionamentos de posições e valores e início do
processo de escolha profissional.
Fases da adolescência
 Adolescência tardia (17 aos 19 anos) – busca e
afirmação de projetos de vida, capacidade de cuidado
pessoal e mútuo, estabelecimento de relações afetivas,
reestruturação das relações familiares e capacidade de
independência em relação aos pais.
Avaliação diagnóstica
 Entrevista com o adolescente:
 A tarefa primordial do avaliador é a de propiciar um clima receptivo.
 Há diferenças no setting conforme o estágio do desenvolvimento:
para adolescentes iniciais ou intermediários o avaliador pode deixar à
disposição material gráfico.
 Manifestações não verbais são muito ricas: fotos, cartas, diários, etc.
 As entrevistas preliminares devem ser capazes de avaliar:
o A motivação do adolescente
o Sua capacidade de insight
o Aquisição do pensamento formal
o Capacidade de estabelecer aliança terapêutica

(Cordioli e cols., 2008)

Avaliação diagnóstica
 Entrevista com os pais:
 Tem como finalidade a obtenção de dados a respeito do
motivo da consulta, da situação de vida atual e da história
passada e familiar do paciente.

(Cordioli e cols., 2008)

Indicações e contraindicações

(Cordioli e cols., 2008)

O processo terapêutico
 É importante a explicitação de regras claras a serem
combinadas com o adolescente;
 A participação dos pais no tratamento é um aspecto
importante = recomenda-se a realização de uma ou
várias entrevistas prévias ou simultâneas com os pais.
 Manter o sigilo = resguardar a privacidade do
adolescente tem forte impacto na aliança terapêutica e
no vínculo com o terapeuta.

(Cordioli e cols., 2008)

O processo terapêutico
O processo terapêutico na adolescência exige como técnica do
terapeuta:
o Uma postura receptiva e empática;
o Atenção à transferência e à contratransferência com uma
imediata compreensão dos sentimentos presentes na relação;
o Atenção à maior facilidade de abandono terapêutico ligada à
dificuldade de lidar com frustrações;
o No aspecto relacional de considerar o terapeuta como “outro”
adulto representante das figuras parentais;
o As interpretações devem ser elaboradas de forma direta e
clara;
o Manejo dos silêncios na sessão.

(Cordioli e cols., 2008)

Término
 Principais critérios para a decisão do término do
tratamento:
 A melhora sintomática;
 A capacidade de obtenção de insight intelectual e
emocional de sua conflitiva;
 O aumento da capacidade para a obtenção de prazer não-
destrutivo;
 Possibilidade de conseguir sublimação também por meio
de estudo, trabalho e distração;
 Retomada do curso normal de desenvolvimento esperado
para a idade.

(Cordioli e cols., 2008)

Psicoterapia na velhice
Temas comuns na psicoterapia do idoso
 Perdas:
 Saúde física
 Diminuição das capacidades
 Perda de companhia (sentimento de solidão)
 Perda do cônjuge
 Perda do trabalho
 Declínio do padrão de vida
 Diminuição das responsabilidades

(Cordioli e cols., 2008)

Temas comuns na psicoterapia do idoso
 Manutenção da autoestima:
 As alterações físicas se tornam tão pronunciadas que a
pessoa é forçada a aceitar uma auto-imagem menos
desejada;
 A autoestima dependia demasiadamente de papéis sociais
ou profissionais;
 A perda do controle sobre a própria vida e o ambiente;
 A persistência de problemas com a regulação da
autoestima ligados às etapas anteriores do ciclo vital que
não foram superadas com sucesso (Lazarus, 1989).

(Cordioli e cols., 2008)

Características da psicoterapia no idoso
 Transferência e contratransferência:
 Envelhecimento e proximidade da morte.
 Definido os objetivos:
 Alívio sintomático;
 Adaptação para alterações na situação de vida;
 Aceitação de uma situação de maior dependência;
 Desenvolvimento da capacidade de falar sobre si mesmo e sobre
seus problemas;
 Alívio de sentimentos de insegurança;
 Melhora na autoestima;
 Aumento na capacidade para utilizar os recursos da comunidade
(Yesavage; Karasu, 1982).

(Cordioli e cols., 2008)

Psicoterapias específicas
 Psicoterapia de apoio:
 Indicada para pacientes que mostram os efeitos limitantes
de patologias múltiplas, com diminuição das reservas
funcionais dos sistemas orgânicos, manifestações de dano
cerebral, restrição das atividades, dificuldade para manter-
se sem o apoio direto da família ou de uma instituição,
dominância de um funcionamento pré-genital, ausência de
estímulos externos, afetos, satisfação e reações de luto
recorrentes.
 O objetivo é o reforço dos sistemas defensivos.

(Cordioli e cols., 2008)

Psicoterapias específicas
 Psicoterapia de orientação analítica:
 É indicada aos pacientes que não se encontram em situações
emergenciais, de risco de vida ou em situações de regressão
severa e que tenham alguma condição de insight.
 Problemas como a divergência entre as aspirações e a situação
atual, a perspectiva de aposentadoria, a percepção da limitação
do tempo e a realidade da morte, perdas ou alterações na
situação de vida, como dificuldades nos relacionamentos
familiares que decorrem das mudanças relativas ao
envelhecimento, podem ser abordados com as técnicas de
orientação analítica, em pacientes com transtornos de
ajustamento ou transtornos de personalidade não-
excessivamente incapacitantes.

(Cordioli e cols., 2008)

Psicoterapias específicas
 Psicanálise:
 Os objetivos da análise de pacientes idosos são os mesmos
de pacientes mais jovens, quais sejam, uma relativa
redução ou resolução do conflito intrapsíquico e das
dificuldades nos relacionamentos interpessoais
consequentes de estruturações de caráter patológico.
 Entretanto, é preciso considerar que as especificidades
dessa etapa da vida promovem situações no campo
analítico que são específicas da velhice (perdas,
proximidade da morte), (Valenstein, 2000, p. 1.571).

(Cordioli e cols., 2008)

Psicoterapias específicas
 Psicoterapia breve dinâmica:
 Essa abordagem pode ser utilizada para muitos pacientes
idosos que procuram tratamento psicoterápico com
problemas circunscritos, claramente definidos, que podem
ser resolvidos dentro de um período breve de tempo, tais
como uma reação de ajustamento, uma reação de luto não-
resolvida ou um transtorno de estresse pós-traumático.

(Cordioli e cols., 2008)

Psicoterapias específicas
 Psicoterapia de grupo de orientação analítica:
 O uso de psicoterapia de grupo na velhice é considerado
eficaz, uma vez que o isolamento e a perda da identidade
social nessa fase da vida estão associados à depressão,
oferecendo ao grupo um espaço de convívio que auxilia o
trabalho dessas dificuldades.
 Essa abordagem, além de proporcionar o uso eficiente de
recursos, permitindo o atendimento de um número maior de
pacientes, ajuda o idoso a estabelecer um senso de identidade.
 Como essa é uma fase em que as relações sociais são mais
críticas, o grupo oferece uma possibilidade de reaprendizado
do relacionamento interpessoal.

(Cordioli e cols., 2008)

Psicoterapias específicas
 Terapia cognitiva:
 Essa abordagem tem-se revelado eficaz, especialmente em
pacientes idosos cognitivamente prejudicados, com
sintomatologia depressiva de diferentes intensidades.
 A terapia cognitiva apoia mecanismos de defesa como a
intelectualização e a racionalização, encoraja a
participação ativa do paciente e oferece uma abordagem
eficaz para a depressão.

(Cordioli e cols., 2008)