FICHA-QUESTIONÁRIO PARA ENTREVISTA DE PRETENDENTE À AÇÃO PREVIDENCIÁRIA OU

REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO

Nome SEGURADO:_______________________________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________________________________

Bairro:_____________________________________ Cidade:_____________________________________________

Estado:_____________________________________C.E.P.:______________________________________________

Estado civil:_________________________________ Nº do RG:___________________________________________

Nº do CPF:__________________________________PIS/NIT:_____________________________________________

Nome da mãe: __________________________________________________________________________________

CTPS: _________________________________________(FOTO, VERSO DA FOTO, CONTRATOS DE TRABALHO,

ALTERAÇÕES SALARIAS, PAGAMENTOS DE ADICIONAIS E QUAIQUER OUTRAS INFORMAÇÕES PERTINENTES)

NB:________________________
NB:________________________

SENHA MEU INSS:______________________________

DOCUMENTOS DE ANÁLISE PRIMÁRIA

Tem Processo Administrativo - PA? ( ) SIM ( ) NÃO. Se há, pedir cópia do PA

PPP/LAUDO TÉCNICO DE ATIVIDADES ESPECIAIS? ( ) SIM ( ) NÃO.

CNIS

BENEFÍCIO INDEFERIDO OU CESSADO? ( ) SIM________________________________ ( ) NÃO

QUALIDADE DE SEGURADO?________________________________________________

ENTREVISTA

1) Exerce atividade remunerada atualmente? Qual_______________________________________________________

2) Quando foi seu último trabalho com registro?_________________________________________________________

3) Já recebeu adicional de insalubridade ou periculosidade? Se sim em qual vínculo e por quanto tempo?
__________________________________________________________________________________________

4) Já estudou em escola técnica como aluno-aprendiz? Se sim quanto tempo__________________________________

5) Já exerceu alguma atividade rural? Se sim por quanto tempo e onde?

_________________________________________________________________________________________________

6) Algum período trabalhado sem registro na Carteira? Se sim, por quanto tempo?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
7) Tem ou teve alguma ação trabalhista? Se sim, qual era o objeto da ação?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

8) Tem ou teve alguma ação contra o INSS por algum benefício?

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

9) Trabalha ou trabalhou como MEI (Micro Empreendedor Individual)? Se sim, qual atividade e por quanto tempo?
_____________________________________________________________________________________________

10) Recolheu algum período através do carnê? Se sim, por quanto tempo?
_____________________________________________________________________________________________

11) Tem dependentes inscritos no INSS? Se sim, quais são?

___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

12) Alguém da sua família recebe benefício do INSS?________________________________________________________

13) Qual a renda bruta familiar?_________________________________________________________________________

QUAIS DIREITOS PRETENDE RECLAMAR? (assinale com X o item desejado)

1 DIREITO PRETENDIDO_______________________________________________________________________________

DOCUMENTOS:______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

5- OUTRAS INFORMAÇÕES/HISTÓRICO :

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Assumo total responsabilidade pelos dados e informações aqui prestados.

Data: ________ / ___________ / ____________

______________________________________________________
Nome:
CPF: