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Guia Sadt 368034664
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32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional
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Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
45 - Fator Red. /
36 - Data 37 - Hora inicial 38 - Hora final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Tec. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor total (R$)
Acresc.
1 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| 22 40302830 Vitamina 'D' 25 Hidroxi, Pesquisa E/Ou Dosage 1.0 |__| C |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
2 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
3 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
4 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
5 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| _________________________________ |__|__|__| |__| |__| |__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__| |__|__|__|__|__|__|,|__|__|
52 - Conselho
48 - Seq.Ref. 49 - Grau part. 50 - Código na Operadora/CPF 51 - Nome do profissional profissional 53 - Número no Conselho 54 - UF 55 - Código CBO
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56 - Data de realização de Procedimento em série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
01 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 03 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 05 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 07 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 09 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
02 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 04 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 06 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 08 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________ 10 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| _____________
58- Observação / Justificativa
Pedido: 368034664
59- Total de Procedimentos (R$) 60- Total de Taxas e aluguéis (R$) 61- Total de Materiais (R$) 62- Total OPME (R$) 63- Total de Medicamentos (R$) 64- Total de Gases medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
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66- Assinatura do Responsável pela Autorização 67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68- Assinatura do Contratado
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