Nº solicitação de atendimento Código do cliente (UC)

FORMULÁRIO PADRÃO: LAUDO TÉCNICO E ORÇAMENTO

Todos os campos com * são de preenchimento obrigatório. Formulário preenchido de forma incompleta não será aceito.

DADOS DO SOLICITANTE DO PEDIDO DE RESSARCIMENTO

*Nome do Cliente: *CPF:
*Endereço: *Município:
*E-mail: *Telefone:

*Assinale abaixo a modalidade de ressarcimento desejada (em nome do titular da conta de energia):

( ) Depósito bancário (Não pode ser conta poupança) Banco: Ag: Conta Corrente: -

( ) Ordem de pagamento, efetuado na agência do Banco Itaú de sua cidade:

( ) Crédito em sua próxima fatura de energia elétrica. ( ) Cheque nominal

DADOS DA ASSISTÊNCIA TÉCNICA RESPONSÁVEL PELO LAUDO E ORÇAMENTO

*Razão Social da Empresa: *CNPJ:

*Endereço: *Município:

*E-mail: *Telefone: ( )

*Nome do Técnico responsável:

CFT do Técnico responsável: *CPF do Técnico responsável:

DADOS DO EQUIPAMENTO ELÉTRICO DANIFICADO

Cada formulário deve ser preenchido individualmente para cada equipamento reclamado.
*Equipamento *Marca *Modelo Nº Série

É necessária uma avaliação técnica de todos os componentes/peças do equipamento com seu respectivo
estado de funcionamento, devendo explicitar todos os itens avariados, tais como:
Placa de vídeo funcionando? Sim ( ) Não ( ) Placa principal funcionando? Sim ( ) Não ( )
Fonte de alimentação funcionando? Sim ( ) Não ( ) Relé Térmico funcionando? Sim ( ) Não ( )
Entrada/saída de áudio funcionando? Sim ( ) Não ( ) Compressor funcionando? Sim ( ) Não ( )
Os itens não mencionados na avaliação serão considerados em PLENO funcionamento.
Caso o dano tenha ocorrido em outros componentes além dos assinalados acima, discriminar abaixo:

*Dano constatado: ________________________________ *Causa do dano:___________________________

*DETALHE AS PEÇAS OU COMPONENTES A SEREM REPARADOS OU SUBSTITUÍDOS. (No caso de ressarcimento as peças ou componentes
substituídosdeverão ficar à disposição para posterior avaliação e/ou recolhimento da distribuidora).
*Quant. *Descrição *Valor unitário (R$) *Valor total (R$)

*Valor total das peças:

*Valor mão de obra:
*VALOR TOTAL:

Eu, responsável técnico, acima identificado, declaro para fins de direito, sob as penas da lei, que as informações constantes neste formulário são verdadeiras e autênticas,
bem como atesto que TODAS as peças e componentes danificados foram descritos de forma detalhada neste formulário, e que outras peças e componentes não listados
encontram-se em perfeito estado de funcionamento.
Fico ciente através desse documento que a falsidade dessa declaração configura crime previsto no Código Penal Brasileiro, e passível de apuração na forma de lei.

*Data: ___/___/_____ CNPJ

*Local:

*Assinatura do responsável técnico declarante das informações: