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A assistncia tcnica poder utilizar seu prprio formulrio, desde que contenha todas as informaes abaixo, o carimbo do CNPJ e os dados do tcnico responsvel.

DADOS DO SOLICITANTE DO PEDIDO DE RESSARCIMENTO

(Encaminhar os dados abaixo, caso esse formulrio no seja utilizado pela assistncia tcnica) Nome do Cliente: Endereo: Municpio: CPF: Telefone p l Contato: E-mail:

S.A ou Seu Cdigo (UC): BANCO:

08S:

ressarcimento no ser efetuado em conta poupana. Caso no possua conta corrente, o pagamento ser por meio de O,P (Ordem de Pagamento) efetuado em uma agncia do banco Bradesco de sua cidade - favor informar.

AGNCIA :

CONTA CORRENTE:

DADOS DA ASSISTNCIA TCNICA

preenchido pela assistncia tcnica, para cada equipamento computadores , favor descrever cada componente interno (tipo/marca/modelo e nO de srie). A ser Nome da Empresa: Endereo: Municpio: Telefonei Fax: E-mail:

danificado .

No

caso

de

DADOS DO EQUIPAMENTO
Equipamento (tipo, marca,modelo e nmero de srie):

Danos constatados e CAUSA do Dano (Descrever o circuito danificado/Ex. fonte alimentao, sist.
recepo).

Peas a serem reparadas

para posterior avaliao da CPFL).

ou substitudas (As peas substitudas deveroficar disposio do cliente Valor unitrio (R$) Valor Total (R$)

Quant. Descrio

Carimbo CNPJ (C.G.C) (Obrigatrio)

Valor Total Materiais: Valor Mo de Obra: Valor Total do Reparo: Tcnico Responsvel (Obrigatrio)
Nome: CPF:

....................... ... , ..... I ....... I .......................... .

Local Data

Assinatura:

obs: s atemos corretooreendttment e envio de laudospois os documentosreqleressero devolvidos o O o , s .