N solicitao de atendimento Cdigo do cliente (UC)

FORMULRIO PADRO: LAUDO TCNICO E ORAMENTO

Todos os campos com * so de preenchimento obrigatrio. Formulrio preenchido de forma incompleta no ser aceito.

DADOS DO SOLICITANTE DO PEDIDO DE RESSARCIMENTO

*Nome do Cliente: *CPF:
*Endereo: *Municpio:
*E-mail: *Telefone:

*Assinale abaixo a modalidade de ressarcimento desejada (em nome do titular da conta de

energia):

( ) Depsito bancrio (No pode ser conta poupana) Banco: Ag: Conta Corrente: - (

) Ordem de pagamento, efetuado na agncia do Banco Ita de sua cidade:

( ) Crdito em sua prxima fatura de energia eltrica. ( ) Cheque nominal

DADOS DA ASSISTNCIA TCNICA RESPONSVEL PELO LAUDO E ORAMENTO

*Razo Social da Empresa: *CNPJ:

*Endereo: *Municpio:

*E-mail: *Telefone: ( )

*Nome do Tcnico responsvel:

CFT do Tcnico responsvel: *CPF do Tcnico responsvel:

DADOS DO EQUIPAMENTO ELTRICO DANIFICADO

Cada formulrio deve ser preenchido individualmente para cada equipamento reclamado.
*Equipamento *Marca *Modelo N Srie

 necessria uma avaliao tcnica de todos os componentes/peas do equipamento com seu respectivo
estado de funcionamento, devendo explicitar todos os itens avariados, tais como:
Placa de vdeo funcionando? Sim ( ) No ( ) Placa principal funcionando? Sim ( ) No ( )
Fonte de alimentao funcionando? Sim ( ) No ( ) Rel Trmico funcionando? Sim ( ) No ( )
Entrada/sada de udio funcionando? Sim ( ) No ( ) Compressor funcionando? Sim ( ) No ( )

Caso o dano tenha ocorrido em outros componentes alm dos assinalados acima, discriminar abaixo:

*Dano constatado: *Causa do dano:

*DETALHE AS PEAS OU COMPONENTES A SEREM REPARADOS OU SUBSTITUDOS. (No caso de ressarcimento as peas ou componentes
substitudosdevero ficar  disposio para posterior avaliao e/ou recolhimento da distribuidora).
*Quant. *Descrio *Valor unitrio (R$) *Valor total (R$)

*Valor total das peas:

*Valor mo de obra:
*VALOR TOTAL:

Eu, responsvel tcnico, acima identificado, declaro para fins de direito, sob as penas da lei, que as informaes constantes neste formulrio so verdadeiras e autnticas,
bem como atesto que TODAS as peas e componentes danificados foram descritos de forma detalhada neste formulrio, e que outras peas e componentes no listados
encontram-se em perfeito estado de funcionamento.
Fico ciente atravs desse documento que a falsidade dessa declarao configura crime previsto no Cdigo Penal Brasileiro, e passvel de apurao na forma de lei.

*Data: / _/ CNPJ
*Local:

*Assinatura do responsvel tcnico declarante das informaes: