MANUALDOESTAGI

ÁRI
O

SERVI
ÇODEPSI
COLOGI
AAPLI
CADA-SPA

CAMPOGRANDE-
RJ

RI
ODEJANEI
RO
2022

1
Í
NDI
CE

1.APRESENTAÇÃO 3
2.CONCEPÇÃOEOBJETI
VOSDOESTÁGI
OEDO 4
SERVI
ÇO-
ESCOLAEM PSI
COLOGI
A
3.SERVI
ÇODEPSI
COLOGI
AAPLI
CADA–SPA 6
3.
1Hor
ári
odeAt
endi
ment
o 6
3.
2Est
rut
uradePessoal 6
3.
3Est
rut
uraFí
sica 6
3.
3.1 Recepção 6
3.
3.2 Cor
redor 7
3.
3.3 Sal
acoor
denação 7
3.
3.4 Sal
asdeat
endi
ment
o 7

3.
4Est
rut
uraFunci
onal 7
3.
4.1 Por
tadeent
rada 7
3.
4.2 Di
nâmi
cadosat
endi
ment
os 8

4.SUPERVI
SÕES 12
4.
1Di
nâmi
cadassuper
visões 12
4.
2Av
ali
ação 12
5.COMPROMI
SSOSACADÊMI
COS 13
5.
1Rel
atór
ios 13
5.
2Jor
nadaCi
ent
íf
ica 13
6.ANEXOS 13
6.
1Cr
it
éri
ospar
aav
ali
açãodoest
agi
ári
o
6.
2Rel
atór
iodeav
ali
açõesdoest
agi
ári
o
6.
3Fi
chadeAv
ali
açãodoEst
agi
ári
o
6.
4Ki
tEst
agi
ári
o

2
1 APRESENTAÇÃO

Est
emanualt
em porobj
eti
vo,apr
esent
araest
rut
uradef
unci
onament
odoSer
viço
de Psi
col
ogi
a Apl
i
cada da Uni
ver
sidade Est
áci
o de Sá – campus Campo Gr
ande,
of
erecendoi
nfor
maçõesqueor
ient
em ar
oti
nadoest
agi
ári
onocenár
iodacl
í
nica-
escol
a.
Nossocompr
omi
ssoest
áem desenv
olv
erat
ivi
dadeseof
erecerser
viçosquepr
omov
am o
desenv
olv
iment
odashabi
l
idadest
écni
casecompor
tament
aisdoest
agi
ári
o,assi
m como,
pr
est
arum ser
viçodequal
i
dadeàpopul
ação.

Val
eressal
tarai
mpor
tânci
anaat
ençãoaocumpr
iment
odocódi
godeét
ica,que
r
egeapr
ofi
ssãodopsi
cól
ogo,noquet
angeàspr
áti
casexer
cidasnocenár
iodacl
í
nica-
escol
a.

Acr
edi
tamosqueaoexer
cernossashabi
l
idadesdeescut
a,obser
vação,empat
iae
deumacomuni
caçãocui
dadosaeembasadapel
ocódi
godeét
ica,pr
incí
piosedi
ret
ri
zes
t
écni
caseci
ent
íf
icas,podemoscr
iarum espaçoder
efl
exãoeconst
ruçãodenov
os
saber
es.

Um bom semest
repar
atodosnós!

3
2 CONCEPÇÃOEOBJETI
VOSDOESTÁGI
OEDOSERVI
ÇO-
ESCOLAEM PSI
COLOGI
A

OConsel
hoFeder
aldePsi
col
ogi
aat
rav
ésdaCar
tadeSer
viçossobr
eest
ági
ose
ser
viços–escol
a,def
ineest
ági
oem psi
col
ogi
acomo:
“
um conj
unt
odeat
ivi
dadessuper
visi
onadaser
eal
i
zadasem si
tuaçõesr
eai
s
dev
idaedet
rabal
ho,porum est
udant
eregul
arment
emat
ri
cul
adonocur
so
de gr
aduação nessa ár
ea.Tem porobj
eti
vo desenv
olv
erapr
endi
zagem
pr
ofi
ssi
onale soci
ocul
tur
alda (
o)est
udant
e,sob a r
esponsabi
l
idade e
coor
denaçãodai
nst
it
uiçãodeensi
no.
”(Br
así
l
ia,
2013)

O al
uno dev
erácumpr
irdur
ant
esuagr
aduação,3ou4di
sci
pli
nasdeest
ági
o
super
visi
onadoespecí
fi
co(
ocur
rí
cul
o118são4di
sci
pli
nasdeest
ági
oespecí
fi
coeo
cur
rí
cul
o220são3)
.Oal
unodev
eini
ciaroest
ági
osuper
visi
onadoespecí
fi
coapar
ti
rdo
7ºper
íodo(
cur
rí
cul
o118)eapar
ti
rdo8ºper
íodo(
cur
rí
cul
o220.Sópoder
ásercur
sada
umadi
sci
pli
nadeest
ági
osuper
visi
onadoespecí
fi
coporsemest
re.Oal
unodev
epl
anej
ar
suagr
adededi
sci
pli
nasconsi
der
andoest
anor
mat
iva.

Abai
xol
i
nkscom i
nfor
maçõesi
mpor
tant
essobr
eal
egi
slaçãoquer
egeaspr
áti
cas
r
elaci
onadasaosest
ági
os.
 Car
tadeSer
viçossobr
eEst
ági
oseSer
viços-
escol
a
Li
nk:
htt
p:/
/si
te.
cfp.
org.
br/
publ
i
cacao/
car
ta-
de-
ser
vicos-
sobr
e-est
agi
os-
e-ser
vicos-
escol
a

 Códi
godeÉt
icaPr
ofi
ssi
onal
doPsi
cól
ogo
Li
nk:
htt
ps:
//si
te.
cfp.
org.
br/
wp-
cont
ent
/upl
oads/
2012/
07/
codi
go-
de-
eti
ca-
psi
col
ogi
a.pdf

 Resolução CFP nº01/2009:Di

spõedaobr
igat
ori
edadedo r
egi
str
o document
aldecor
rent
eda
prest
açãodeserv i
çospsi
col
ógi
cos.
Li
nk:
htt
p:/
/si
te.
cfp.
org.
br/
wp-
cont
ent
/upl
oads/
2009/
04/
resol
ucao2009_
01.
pdf

 Resol
uçãoCFPnº07/ 2003:I
nst
it
uiomanualdeelabor
açãodedocumentosescr
it
osproduzi
dos
pel
opsicól
ogo,
decor
rentesdeav
ali
açãopsi
col
ógi
coerevogaar
esol
uçãoCFPnº17/2002.
Li
nk:
htt
p:/
/si
te.
cfp.
org.
br/
resol
ucoes/
resol
ucao-
n-7-
2003/

4
  Resol
ução CFP nº03/
2007:I
nst
it
uia Consol
i
dação dasResol
uçõesdo Consel
ho Feder
alde
Psi
col
ogia.
Li
nk:
htt
p:/
/si
te.
cfp.
org.
br/
resol
ucoes/
resol
ucao-
n-3-
2007/

 Lei
nº11.
788/
2008:
Dispõessobr
eoest
ági
odeest
udant
es
Li
nk:
htt
p:/
/www.cvm.
gov
.br/
expor
t/si
tes/
cvm/
menu/
acesso_
inf
ormacao/
ser
vidor
es/
est
agi
os/
3-
LEGI
SLACAO-DE-
ESTAGI
O.pdf

 Leinº13.
787/
2018:Di
spõesobr
eadigi
tal
i
zaçãoeut i
l
izaçãodesist
emasi
nfor
mat
izadospar
aa
guar
da,oar
mazenament
oeomanusei
odepr ont
uár
iodepacient
e.
Li
nk:
htt
p:/
/www.
planal
to.
gov
.br
/cci
vi
l_
03/
_at
o2015-
2018/
2018/
lei
/L13787.
htm
 Resolução CFP 06/2019 coment
ada:Or i
ent
açõessobr eael
abor
ação dedocument
osescr
it
os
produzidospel
a(o)psi
cól
oga(o)noexer
cíci
odapr of
issão:
Li
nk: ht
tps:
//si
te.
cfp.
org.
br/
wp-
cont
ent
/upl
oads/
2019/
09/
Resol
u%C3%A7%C3%A3o-
CFP-
n-06-
2019-
coment
ada.
pdf

5
3 SERVI
ÇODEPSI
COLOGI
AAPLI
CADA–SPA

3.
1-HORÁRI
ODEATENDI
MENTO

At
endi
ment
oeadm 2ªf
eir
aà6ªf
eir
a 08:
00-
21:
00

Coordenação e 4ªf
eir
a 09:
00-
21:
00
Supervi
são 5ªf
eir
a 19:
00-
22:
30
6ªf
eir
a 09:
00-
14:
00

3.
2–ESTRUTURADEPESSOAL

 Est
rut
ura:umacoor
denação,
04super
visor
es,
04t
urmasdesuper
visão,
est
agi
ári
ose
um f
unci
onár
ioadmi
nist
rat
ivo:
RenanGonçal
vesdaConcei
ção.

EQUI
PES2022.
2 MODALI
DADE SUPERVI
SORES
Psi
cot
erapi
aCor
por
al I
nter
no Raphael
Ávi
l
a
SaúdeMent
al Ext
erno/
Int
erno Uesl
eiSol
ater
rar
Ter
api
aCogni
ti
vo-
Compor
tament
al I
nter
no Al
exandr
eVi
l
lal
ba
Ter
api
aHumani
staExi
stenci
al I
nter
no Ér
icaHenke

3.
3-ESTRUTURAFÍ
SICA

3.
3.1 –RECEPÇÃO

AVI
SOSI
MPORTANTES!
 Est
e é um espaço onde nosso cl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
io aguar
da at
endi
ment
o,
pr
eci
samosest
arat
ent
osaoqueéf
aladoecom apost
urapr
ofi
ssi
onal
.
 Aper
manênci
adoest
agi
ári
onar
ecepçãodev
eacont
ecerem casosdemar
caçãodas
consul
tas ou pormot
ivos per
ti
nent
es aos at
endi
ment
os,como ar
qui
vament
o dos
r
elat
óri
osnopr
ont
uár
ioúni
co.
 Aesper
apel
ocl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
iodev
eserf
eit
anasal
adosest
agi
ári
osounasal
a
r
eser
vada(
seuhor
ári
omar
cado)par
aoat
endi
ment
o.Casov
ocêcheguemai
scedo,ea
sal
aai
ndaest
ejaocupada,pedi
mosqueaguar
deem out
roespaço.Di
vi
dirar
ecepção
com ocl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
ionãoéadequado.
 Oscel
ular
esdev
em est
arnomodosi
l
enci
osodur
ant
etodaaper
manênci
anoSPA.

6
  Osobj
etospar
ti
cul
aresdev
em f
icarsobsuar
esponsabi
l
idade.Aosai
rdosat
endi
ment
os
v
eri
fi
queseest
ádepossedeseusper
tences,
nãot
emoscomonosr
esponsabi
l
izarpel
a
guar
dadosmesmos.
 Casonecessi
tem dosmat
eri
aisef
ormul
ári
olocal
i
zadosnar
ecepção,bast
asol
i
cit
á-l
os
aoRenan.
 Seocl
i
ent
eformenor
,e,aoacompanhá-
loat
éar
ecepção,or
esponsáv
eldemonst
re
uma at
it
ude di
fí
cilde sermanej
ada,v
eja a possi
bil
i
dade de l
evá-
lo a um espaço
r
eser
vadodent
rodoSPA.Dest
afor
ma,ev
itamosexporacr
iança/
adol
escent
e,como
t
ambém,acol
hemos de f
orma obj
eti
va a demanda do r
esponsáv
el.Depoi
slev
ea
quest
ãopar
asuper
visãoe,
sef
orocaso,
mar
queumasessãocom or
esponsáv
el.
 Cr
iançasat
é12anosdesacompanhadassãopr
oibi
dasnar
ecepçãodoSPA(
impor
tant
e
seat
ent
arpar
aadul
tosquev
em par
aat
endi
ment
oacompanhadosdecr
ianças.Não
podemosnosr
esponsabi
l
izarporessascr
ianças)
.

3.
3.2–CORREDOR
 Local
depassagem.Osat
endi
ment
osdev
em ser
est
ri
ngi
ràssal
asdeat
endi
ment
o.
 Nãoconv
ersesobr
eassunt
osper
ti
nent
esaoat
endi
ment
onesseespaço.

3.3.
3–SALACOORDENAÇÃOEARQUIVO
 A ent
radaepermanênci
anasal
adacoordenaçãoér
est
ri
taporserol
ocalde
guar
dadedocument
os.
 Pel
omesmomot
ivo,nãoéper
mit
idaaci
rcul
açãonoar
qui
vo.Sóquem podet
er
acessoaomesmosãoossuper
visor
es.

3.
3.4-SALASDEATENDI
MENTO

 Dur
ant
e o at
endi
ment
o,o est
agi
ári
o dev
e pendur
arna maçanet
a uma pl
aca
i
ndi
cando“
em at
endi
ment
o”er
eti
rá-
laquandodesocuparasal
a.Essaseencont
ra
noar
már
iodasal
adeest
agi
ári
osounar
ecepção.
 Aor
gani
zaçãoel
i
mpezadassal
asedosar
már
iospr
eci
sam serpr
eser
vadas.
 Nãoéper
mit
idaar
eti
radaout
rocadeobj
etosdassal
as.
 Nãoéper
mit
idoal
ter
aradi
sposi
çãodosmóv
eis.
 Nãoéper
mit
idout
il
izarassal
aspar
aref
eição/
lanche.
 Assal
asdeat
endi
ment
onãopodem serr
eser
vadaspar
areuni
õesouest
udos,
t
emosumademandagr
andedeat
endi
ment
os.Háasal
ader
euni
ãopar
aest
a
f
inal
i
dade.

7
  Ér
esponsabi
l
idade do est
agi
ári
o apagara l
uz e desl
i
garo apar
elho de ar
condi
cionadoaof
inaldeseuat
endi
ment
o.Quem at
endenohor
ári
o20:
00-
21:
00(
2ª
a6ª
)dev
ever
if
icarseéoúl
ti
moasai
rpar
aquedei
xet
odososapar
elhosdeare
l
uzesdesl
i
gados.

3.
4–ESTRUTURAFUNCI
ONAL

3.
4.1-PORTADEENTRADA

I
NSCRI
ÇÃO-f
ormul
ári
opr
eenchi
donademandaespont
âneaeencami
nhament
o

 Quandoacont
ecem?Aol
ongodosemest
re.Osper
íodosdet
ri
agem sãoaber
tos
pel
arecepção do SPA a dependerda pr
ocur
a porpar
te do públ
i
co e da
di
sponi
bil
i
dadedeest
agi
ári
os/
equi
pes.
 Como f
azer
?O cl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
io pr
eenche uma f
icha i
nici
al,de f
orma
pr
esenci
alouv
ial
i
nk.Post
eri
orment
e,éagendadaat
ri
agem com um est
agi
ári
ode
umasdasequi
pesouoest
agi
ári
odepl
ant
ãor
eal
i
zaai
nscr
içãoem at
ocasoa
pessoav
enhapr
esenci
alment
e.Casooest
agi
ári
opl
ant
oni
stanãot
enhat
ri
agem

8
 e/
ouat
endi
ment
oagendadoeapar
eçaal
guém i
nter
essado,el
epoder
eal
i
zara
ent
rev
ist
a em seu hor
ári
o.No moment
o da ent
rev
ist
a de t
ri
agem,é f
eit
oo
pr
eenchi
ment
odaf
ichadei
nscr
ição/
tri
agem (
em anexo)
,aqualnãopodesai
rdo
SPA.Énecessár
iaapr
esent
açãodedocument
ocom f
otoer
eal
i
zaçãodaent
rev
ist
a
det
ri
agem.
 Oqueacont
ecedepoi
s?Pr
eenchi
daaf
ichadei
nscr
içãoer
eal
i
zadaaent
rev
ist
ade
t
ri
agem (
anexo)
,éaber
toopr
ont
uár
iodocl
i
ent
e/paci
ent
econt
endoaf
ichade
i
nscr
ição/
tri
agem,oTer
modeConsent
iment
oLi
vreeEscl
areci
doassi
nadoeo
r
elat
óri
ode1ªent
rev
ist
a.Apósar
eal
i
zaçãodaent
rev
ist
a,oest
agi
ári
oel
abor
aum
r
elat
óri
o(model
oem anexo)
,oqualser
ádi
scut
idoem super
visãoedef
ini
doum
encami
nhament
o.Apósassi
nat
ura do est
agi
ári
o edo super
visor
,o mesmo é
anexadoaopr
ont
uár
ioj
unt
oaosout
rosdocument
os.Opr
ont
uár
ioéencami
nhado
par
aagav
etadosuper
visorque,nomoment
odasuper
visão,j
unt
ocom osal
unos
i
rãomanuseá-
las.Enquant
osãor
eal
i
zadasasent
rev
ist
asdet
ri
agem,oest
agi
ári
o
dev
eassi
naraf
requênci
a(suaedocl
i
ent
e/paci
ent
e)nar
ecepçãol
ogoapóso
at
endi
ment
o.Quandov
eri
fi
cadaanecessi
dadedepsi
cot
erapi
anoSPA,af
ichaeo
r
elat
óri
ofi
car
ão di
sponí
vei
sna past
a de pr
imei
ro at
endi
ment
o,par
ainí
cio do
mesmo.Caso sej
areal
i
zado encami
nhament
o ext
erno ou,em di
scussão,se
concl
ua que não é um paci
ent
e par
a psi
cot
erapi
a,dev
erá serr
eal
i
zada uma
ent
rev
i a de f
st eedback,medi
ant
e or
ient
ação do super
visor
,e o pr
ont
uár
io
dev
idament
ear
qui
vado.

3.
4.3 DI
NÂMI
CADOSATENDI
MENTOS

OTEMPODOATENDI
MENTO

 Ot
empomédi
odeat
endi
ment
oéde40/
50mi
nut
os.Esset
emponãopodeser
excedi
do,poi
scompr
omet
eobom f
unci
onament
odoSPA.Casosexcepci
onai
s
dev
em di
scut
idosem super
visão.O est
agi
ári
o podeper
manecernasal
aat
é
compl
etar60mi
nut
ospar
areal
i
zarsuasanot
açõesear
rumarasal
aant
esdesai
r.
 Todasassal
aspossuem r
elógi
o,f
azpar
tedopr
ocessodeapr
endi
zagem l
i
dar
com ot
empoel
i
mit
enoat
endi
ment
o.
 Oat
endi
ment
oseencer
radent
rodasal
a.Nocor
redorer
ecepção,
sef
orocaso,
o
moment
oédedespedi
daat
éapr
óxi
masessão.

ORI
GEM:
Sit
uaçãodecr
ise
9
Apóso at
endi
ment
o emer
genci
alr
eal
i
zado pel
o est
agi
ári
o,o mesmo r
etor
napar
aa
super
visãoer
elat
aoat
endi
ment
o.Apósav
ali
açãodosuper
visor
,ser
ádef
ini
dosea
pessoaseguepar
aat
endi
ment
oouseser
áfei
toencami
nhament
oext
erno.Lembr
ando
queest
aint
erv
ençãoéem ní
vel
deacol
himent
o.

Oest
agi
ári
odev
eaof
inaldoat
endi
ment
oemer
genci
alav
isarapessoaquei
ráent
rarem
cont
atopost
eri
or edandoum f
ment eedbackdoat
endi
ment
o.

Caso a pessoa se t
orne um cl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
io,segui
rá no mesmo f
luxo dos
paci
ent
esdedemandaespont
âneaeencami
nhament
o.

ORI
GEM:
Demandaespont
âneaeencami
nhament
o

1ªETAPA-Ent
rev
ist
adet
ri
agem

2ªETAPA–Av
ali
açãodaent
rev
ist
adet
ri
agem (
super
visão)

3ªETAPA–At
endi
ment
opsi
cot
erápi
co

 I
mpor
tant
e que o est
agi
ári
o t
enha os dados pr
inci
pai
s do seu
cl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
io,como:númer
otel
efone,nome compl
eto e di
a de
10
 at
endi
ment
o.
 Casooat
endi
ment
osej
adeum menor
,éf
undament
alaaut
ori
zaçãoporescr
it
odo
r
esponsáv
el l
egal
,isso dev
e acont
ecer no pr
imei
ro at
endi
ment
o com o
r
esponsáv
elat
rav
ésdaassi
nat
uradoTer
modeConsent
iment
oLi
vreeEscl
areci
do
par
amenordei
dade.

Def
ini
çãodohor
ári
osemanaldosat
endi
ment
os

 Qual
queral
ter
ação naagendar
eal
i
zadaent
reo cl
i
ent
eeest
agi
ári
o dev
eser
comuni
cada.I
ssoi
ncl
uif
alt
aseat
rasos.
 At
ençãocom r
elaçãoaot
empodeesper
apel
ocl
i
ent
e,el
etem 50mi
nut
osde
at
endi
ment
oporsessão.

Pr
ont
uár
ioÚni
co–PU

 Cada cl
i
ent
e/paci
ent
e possuium pr
ont
uár
io úni
co (
PU)
,sendo o est
agi
ári
o
r
esponsáv
elporsuasat
ual
i
zações.Com f
insdef
aci
l
itaroar
qui
vament
opel
o
t
empoi
ndi
cadopel
oCRP,05anos,ospr
ont
uár
iosdev
em f
icari
nfor
mat
izadosem
past
as dest
inadas a cada equi
pe e,dent
ro dest
a,a cada est
agi
ári
o e
cl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
io que est
e at
ende. O super
visor (
a) quem f
icar
á
r
esponsáv
elpel
agest
ãodessaspast
as.
 Ao ent
regaros r
elat
óri
os,pr
eencherdat
a,o t
ipo de r
elat
óri
o e assi
nar
.O
ar
qui
vament
odedocument
osnopr
ont
uár
iodev
eserr
eal
i
zadopel
osuper
visor
,em
super
visãoousol
i
cit
adoaequi
pedoadmi
nist
rat
ivo.
 Pr
oibi
dol
evarpar
acasaet
ir
arcópi
asdomat
eri
alar
qui
vadonopr
ont
uár
io.
 Rel
atór
iosPer
tencent
esaoPr
ont
uár
io:
o Fi
chadeTr
iagem
o Anamnese
o Rel
atór
iodeent
rev
ist
aini
cial
o Fol
hadeAt
endi
ment
o/Ev
olução
o Encami
nhament
os(
médi
cooupost
odesaúde)
o TCLE(
Ter
modeCompr
omi
ssodeLi
vreEscl
areci
do)I
nfant
ilouadul
to

Compr
omi
ssocom oCódi
godeÉt
icaPr
ofi
ssi
onal

11
  O cl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
iodev
eseri
nfor
madonopr
imei
rocont
atoqueest
ará
sendoat
endi
doporest
agi
ári
o,com super
visãodospr
ofessor
esdai
nst
it
uição.
 Respei
toaocont
ext
osoci
oeconômi
co-
educaci
onal
-cul
tur
al-
pol
í
ticoer
eli
giosodo
cl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
io.
 I
mpor
tant
eoest
abel
eci
ment
odoenquadr
enar
elaçãodet
rabal
hoqueest
áse
est
abel
ecendo,def
ini
ndodef
ormacl
araodi
aehor
adoat
endi
ment
o,at
rasos,
r
ecessoseodesl
i
gament
oem casodet
rês(
3)f
alt
asconsecut
ivasouci
nco(
5)
al
ter
nadas sem j
ust
if
icat
iva (
sol
i
cit
ar o ar
qui
vament
o do pr
ont
uár
io na
r
ecepção/
adm)
.

4 SUPERVI
SÃO
4.
1Di
nâmi
cadasuper
visão
Asuper
visãonoest
ági
otem comoobj
eti
vo,or
ient
aroest
agi
ári
onoexer
cíci
odapr
áti
ca
dapr
ofi
ssãodepsi
cól
ogo.Cadaequi
pedeest
ági
opossuium (
a)super
visor(
a),
queser
á
r
esponsáv
ell
egal
,técni
coeét
icopel
oser
viçopr
est
ado.
 Osat
endi
ment
ospsi
col
ógi
cos(
tri
agem eat
endi
ment
ospsi
cot
erápi
cos)r
eal
i
zados
sãodar
esponsabi
l
idadedossuper
visor
ese,em úl
ti
mai
nst
ânci
a,dacoor
denação
do SPA.Por
tant
o,os est
agi
ári
os dev
em segui
rri
gor
osament
e as or
ient
ações
dessespr
ofi
ssi
onai
s.
 A super
visão ocor
re semanal
ment
e, em gr
upo, onde são di
scut
idos os
at
endi
ment
os r
eal
i
zados na semana.Cada gr
upo de super
visão possuisuas
especi
fi
ci
dades de acor
do com seu campo t
eór
ico-
técni
co,essas or
ient
ações
ser
ãor
epassadaspel
ossuper
visor
es.
 Ocompr
omi
ssodoest
agi
ári
ocom asuper
visãoeat
endi
ment
os,nãot
ermi
nam na
concl
usãodoper
íododepr
ovas,
esi
m,noencer
rament
odocal
endár
ioacadêmi
co.

4.
2Av
ali
ação

Av
ali
ação–ORel
atór
iof
inal
dev
erásegui
ror
otei
rodef
ini
donoanexo2.Apósav
ali
ação,
o
mesmo,ser
á encami
nhado pel
o super
visorpar
a ar
qui
vament
o no SPA.É t
ambém
pr
eenchi
da uma f
icha (
em anexo)
,na qualo super
visore o est
agi
ári
o assi
nam,
i
nfor
mandoci
ênci
adanot
a.

5 COMPROMI
SSOSACADÊMI
COS
5.
1Rel
atór
ios
12
 Exi
stem t
rês(
3)r
elat
óri
os,
osquai
ssãoar
qui
vadosnoSPApel
oper
íodode5anos:
 Rel
atór
iodeent
rev
ist
aini
cial
(anexo)
:
o O obj
eti
vo éai
dent
if
icação dademandado cl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
io na
ent
radanoser
viço-
escol
a.
o Casooest
agi
ári
o r
ecebaum cl
i
ent
e/paci
ent
edeum col
egaquef
oidasua
equi
pe,queconcl
uiuocur
sooudesi
sti
udoest
ági
oouencami
nhament
ode
out
raequi
pe,
essamudançadev
eráf
icarr
egi
str
adanoenv
elopedocl
i
ent
e.
o Ambosser
ãoar
qui
vadosnopr
ont
uár
ioúni
codocl
i
ent
e,pel
oal
uno,após
assi
nat
uradosuper
visor
.
o Todososdocument
osper
manecer
ãopor5anosem nossosar
qui
vos.Após
osci
ncoanosel
essãoquei
madosdeacor
docom asnor
masdoConsel
ho
Regi
onal
dePsi
col
ogi
a.(
CRP05)

 Rel
atór
iodeat
endi
ment
o/acompanhament
obi
mest
ral(
anexo)
,éum r
elat
óri
oque
r
egi
str
aumar
efl
exãosobr
eosat
endi
ment
oseacompanhament
odocasodur
ant
e
asuper
visão.Tem porobj
eti
voor
egi
str
odaspr
áti
casr
eal
i
zadas,assi
m como,a
ev
oluçãodosat
endi
ment
os.Dev
erserel
abor
adobi
mest
ral
ment
e.Ser
áar
qui
vado
nopr
ont
uár
ioúni
copel
oal
uno,
apósassi
nat
uradosuper
visor
.
 Rel
atór
iof
inaldeav
ali
ação(
anexo1e2)
,est
erel
atór
iof
azpar
tedopr
ocessode
av
ali
ação do est
agi
ári
o no desempenho de suas at
ivi
dades no est
ági
o
super
visi
onadoespecí
fi
co,ondef
icar
áregi
str
adot
odasuat
raj
etór
ianoest
ági
o
dur
ant
eoper
íodoacadêmi
co,
suaguar
daéder
esponsabi
l
idadedoal
uno.

5.
2Jor
nadaCi
ent
íf
ica
AJor
nadaci
ent
íf
icaéomoment
oondeost
rabal
hosdesenv
olv
idospel
osest
agi
ári
os
são apr
esent
ados aos al
unos de psi
col
ogi
a.A est
rut
uração ser
áfei
ta com a
or
ient
açãodosuper
visordaequi
pe.
O est
agi
ári
odev
eest
arat
ent
onaexposi
çãodocaso,mant
endooanoni
mat
odo
cl
i
ent
e/paci
ent
e/usuár
io.Lembr
e-seosi
gil
opr
ofi
ssi
onaléf
undament
alnoexer
cíci
o
dapr
ofi
ssãodepsi
cól
ogo.

6 ANEXOS

1.Cr
it
éri
ospar
aAv
ali
açãodoEst
agi
ári
o

13
 2.Rot
eir
opar
aRel
atór
ioFi
nal
deAv
ali
ação
3.Fi
chadeAv
ali
açãodoEst
agi
ári
o
4.Ki
tEst
agi
ári
o

ANEXO1–CRI
TÉRI
OSPARAAVALI
AÇÃODOESTAGI
ÁRI
O

Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada–SPA
CRI
TÉRI
OSPARAAVALI
AÇÃODOESTAGI
ÁRI
O
ESFERASDEAVALI
AÇÃO DESCRI
ÇÃO
Conheci
ment
oteór
ico-
técni
co 1. Cont
eúdodosr
elat
óri
os:
clar
ezaeadequação
Rel
aci
onadacom oapr
endi
zadodoest
agi
ári
o,quedev
e dasobser
vaçõesr
elat
adas.
demonst
rarqueassi
mil
ouoscont
eúdosapr
esent
ados 2. Conheci
ment
oeusodaest
rut
uraadequada
dur
ant
eocur
so,
apl
i
cando-
osem suapr
áti
cae dosr
elat
óri
os.
cont
ri
bui
ndopar
aodesenv
olv
iment
odesuasuper
visão. 3. Par
ti
cipaçãonassuper
visões:
int
erv
enções
Pont
uação:
0a5 nasdi
scussõesdogr
upo.
Responsabi
l
idade 1. Fr
equênci
anasuper
visão:
rel
aci
onadanãoao
Esf
eraondesepodeper
ceberapost
urapr
ofi
ssi
onal
do f
atodeest
arpr
esent
e,masdardev
ida
est
agi
ári
o. i
mpor
tânci
aàsuper
visão.
2. Fr
equênci
aaoat
endi
ment
o:conheci
ment
oda
Pont
uaçãode0a3 i
mpor
tânci
adepr
est
arum at
endi
ment
ode
14
 qual
i
dadeem r
espei
toaoscl
i
ent
es/
paci
ent
es.
3. Pont
ual
i
dadenaent
regadast
aref
as
4. Cumpr
iment
oasnor
masdoSPAedoCódi
go
deÉt
icaPr
ofi
ssi
onal
doPsi
cól
ogo
Rel
açãocom opúbl
i
coi
nter
noeext
erno 1. Comuni
cação:
clar
ezapar
aexpl
i
carpont
os
Rel
ati
vaaodesempenhoi
nter
pessoal
doest
agi
ári
o,que per
ti
nent
espar
acl
i
ent
es/
paci
ent
ese
dev
edemonst
rarsuahabi
l
idadepar
aint
eragi
rcom os par
cei
rosdet
rabal
ho.
col
egasdet
rabal
hoecom cl
i
ent
es/
paci
ent
es, 2. Cor
dial
i
dade
consi
der
andoamanei
rapel
aqual
secol
ocaper
ant
eaos 3. Tr
abal
hoem equi
pe:
capaci
dadedet
rabal
har
mesmos. em gr
upo,
conci
l
iandoi
nter
esses,
evi
tandoe
Pont
uaçãode0a2 ger
enci
andoconf
li
tosquandonecessár
io.

ANEXO2–RELATÓRI
ODEAVALI
AÇÃOFI
NAL

SERVIÇODEPSICOLOGI
AAPLI
CADA-
SPA
RELATÓRI
ODEAVALIAÇÃOFI
NAL

ROTEI
ROASERSEGUI DOPARAAELABORAÇÃODORELATÓRI O
Orel
atóri
oapósaprovadopelosuper
visordev
eráserencami
nhadopelomesmopor
email
,sal
v oem PDFparaarqui
vamentonoSPA.Oenv i
odeveserreal
i
zadoem uma
úni
caveznomeandoaequi pe.

15
 Uni versidadeEst áciodeSá/Cur sodePsi cologiaSer viço
dePsi cologiaApl icada–Campus:
Anoesemest reletivo( 1ºou2º )
Nomeemat rículadoest agi
ári
o
Indicarot i
poder elatório:Fi
nal
Capa NomeeCRPdosuper visor
NomeeCRPdopsi cólogodai nstit
ui çãoext erna( em casodeest ági
o
exter no)
Áreaescol hida( equi pede_ ____
___ )
Local doest ágio
Per í
ododer ef erênci ador el
atór
io.Ex.Agost oeSet embr ode2005.
*1Rel ato dasat ividadesdesenv ol vi
das( tri
agens, atendi
ment os,
i
nt ervenções, tr
einament o, super visões, encami nhamentos,
reuni ões,apr esent açõesdecaso, etc.).Todasasat i
vi
dadesdev erão
1.Ati
vi
dades ser li
s tadase , qua nd ofo rocaso,c ome ntadas.
desenvol
vidas
*2Descr i
çãodadi nâmi cadasat ivi
dadespr áticasdesenv ol
vi
das,
obser vaçõesdosuper visoredaequi pe,etc.

*
3Resumodepal
est
rasassi
sti
dasnoper
íodo.

Pr
oduçãot
ext
ual
real
i
zadanoper
íodo.

Resenhadef i
lmesev ídeosdidát i
cosi ndi
cadoseassi sti
dos.
Cor respondeaopar ecerdoal unosobr eseuest ágioesuasuper vi
são.
2.Avali
ação Av ali
arespeci al
ment eapossi bili
dadedear ti
cul
açãoent r
eat eori
a
apr esentada ao longo do cur so e a pr áti
ca propor cionada pelo
estági o.
Per cepção do al uno quanto ao seu apr ovei
tament o,f requência,
3.Autoav al
iaçãocumpr imentodehor ári
o,participaçãonassuper visões,aut onomi a,
responsabi l
idade pr ofi
ssi
onal e i nteresse nas at iv
idades
compl ementares(palestr
as,discussõesdecaso, etc.)
.
4.Referências Indicadaspel osupervisoredapr ópriaini
ciativ
adoest agi ári
o.
Bibli
ográfi
cas
5.Par
ecerdo Reser v arespaço de 10 l i
nhas par a coment ári
os e assi natur
a do
supervi
sorsobr esuper visor
,queindicaráseoal unof oiconsideradoapt oounãoapt o.
orelat
ório

OBSERVAÇÕES
1. Em r
elaçãoàsat
ivi
dadesdesenv
olv
idasor
elat
óri
odev
eespeci
fi
car

*
1Apr
esent
açãodedados
-ser
eal
i
zouounãoent
rev
ist
asdet
ri
agensedequant
ospaci
ent
es;
-ser
eal
i
zouounãoat
endi
ment
ospsi
cot
erápi
cossemanal
ment
eedequant
ospaci
ent
es.

*2Br
evecoment
ári
osobr
eosat
endi
ment
osr
eal
i
zados-seusedesuaequi
pe.
16
-Usandosi
glasnol
ugardosnomesdoscl
i
ent
es/
paci
ent
es/
usuár
iosr
egi
str
arapenasa
quei
xapr
inci
paldest
esnasent
rev
ist
asdet
ri
agensouot
emapr
inci
paldosat
endi
ment
os,
sem ent
rardet
alhes,coment
ando sua exper
iênci
a nesse at
endi
ment
o a par
ti
rdas
i
nter
vençõesf
eit
asedasobser
vaçõescol
hidasnasuper
visão.
-Coment
aradi
nâmi
cadesuper
visãoesuapar
ti
ci
paçãonasmesmas.
-Coment
arsuapar
ti
ci
paçãonapr
oduçãodot
rabal
hoapr
esent
adopel
asuaequi
pena
Jor
nadadoSPA(
par
ti
cipaçãonasdi
scussõesdasquest
ões,
etc,
.
.),
casosuaequi
pet
enha
apr
esent
adot
rabal
ho.

*
3Resumooucoment
ári
odepal
est
rasassi
sti
dasnoper
íodo.
ComoaSemanadaPsi
col
ogi
a,ent
reout
ras,quecont
ri
buí
ram par
asuaexper
iênci
ade
est
ági
o.

2. Or
elat
óri
odev
eráserconf
ecci
onadoem comput
ador
,font
eTi
mesNew
Roman,t
amanhodaf
ont
e12,espaço1,
5,f
olhaA4,mar
gensdi
rei
taeesquer
da3
cm ei
nfer
ioresuper
ior2,
5 cm.Ci
taçõeser
efer
ênci
asdev
erão obedeceràs
nor
masdaABNT.
3. O r el
atóri
oapósapr ovadopelosupervi
sordev
eráserencami
nhado
pelomesmoporemai l
,salvoem PDFpar aarqui
vament
onoSPA.O env io
deveserr eali
zado em uma úni ca v
eznomeando a equi
pe.Caso exi
sta
rel
atóri
o em papel , este deverá ser devol
vi
do ao aluno para a
responsabil
idadedeguar dadomesmo.

ANEXO3–FI
CHADEAVALI
AÇÃODOESTAGI
ÁRI
O

SERVI
CLÍ
NI
ÇODEPSICOLOGI
AAPLI
CAESCOLA–CAMPUS__
__
CADA
_
___
___
___

AVALI
AÇÃODOESTAGI
ÁRI
O
17
 Est
ági
ocur
ri
cul
ari
nter
no( ) Est
ági
ocur
ri
cul
arext
erno( )Ano:
___
___
__Semest
re
l
eti
vo:
___
___
___
__
Nomedoest
agi
ári
o:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Mat
rí
cul
a:_
___
___
___
___
___
___
___
I
dent
if
icaçãodoest
ági
o:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__Local
:
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Super
visor
:__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Esf
erasdeav
ali
ação Gr
aus Pont
uação
 0a2paraconteúdodor
elat
óri
ofi
nal
Rel
atór
ios  0a1par aconheci
mentoeusodaest
rut
ura
adequadadosr
elat
óri
os
Parti
cipaçãona
0a3
supervisão

Responsabi
l
idade 0a3

Rel
açãocom o
públ
icointer
noe 0a1
externo

Gr
auFi
nal
daAv
ali
açãoFi
nal
:__
___
_(_
___
___
___
___
___
___
___
___
_)

Par
ecerdosuper
visor(
Obser
vaçõesquej
ulgarnecessár
iasquant
oaquai
squerdasav
ali
ações)
:
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

N.
F.( )

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Assi
nat
urado(
a)Pr
of.(ª
)Super
visor
(a)

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Al
unodecl
ara-
seci
ent
e

18
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

Esf
erasdeAv
ali
açãoQuant
it
ati
va

Relatóri
os:Av al
iaoapr endizadodoest agiár
io,quedev edemonst r
arqueassimi l
ouos
conteúdosapr esentadosdur anteocur so,apli
cando-
osem suapr áti
caecontri
buindopar
a
odesenv olvi
ment odesuasuper v i
são.
 Cont eúdodosr el
atóri
ospar cialouf i
nal–cl ar
ezaeadequaçãodasobservações
relat
adas.
 Conheci mentoeusodaest r
ut uraadequadadosr el
atóri
os–voltadopar
aaf ormados
relat
ór iosparci
al,fi
naleout ros.
 Par t
icipaçãonasuper visão-i nterv
ençãonasdi scussõesdogrupo.

Responsabili
dade:Esf eraondesepodeper ceberapost urapr ofi
ssi
onaldoest agiár
io,em
suapr i
meiraexperiênciacomopr of issional.
 Fr equênci
aàsuper vi
são–r el
aci onadanãoapenascom of atodeestarpresente,mas
daradev i
daimpor t
ânciaàsuper visão,nãoseat rasando, estandoatento.
 Fr equênci
aaoat endimento–i ncl uindoosaspect osant eriormentecit
adospar aa
fr
equênciaàsuper vi
são,acrescent ando- seoconheci ment odai mportânci
adepr estar
atendi
ment odignoaoscl ientes/ paci entes.
 Pont uali
dadenaent r
egadast ar efas–at endiment oapr azospr é-est
abelecidos.
 Cumpr i
ment odenor masdoSPA–conhecerecumpr irasnor masest abel
ecidasno
RegimentoInternodoSPA, bem comoasdet erminadaspel osupervi
sor,al
ém das
previ
stasnoCódi godeÉticaPr of i
ssional doPsi cólogo,comoosi gil
oem r el
açãoaoque
édiscuti
donogr upo.

Rel
ação com o públ i
co interno e externo:Rel ativa ao desempenho i nter
pessoaldo
est
agiári
o,quedev edemonst rarsuahabi l
i
dadepar ai nteragi
rcom oscolegasdet rabal
hoe
com cl
ientes/paci
entes,consider andoamaneir apel aqual secol
ocaperanteosmesmos.
 Comuni cação–cl ar
ezapar aexpl i
carospont osper ti
nentesparacli
entes/pacientese
também par aparcei
rosdet r
abalho.
 Cor di
ali
dade–t r
atament ocor têsparacom colegas, supervi
sores,ecli
entes/pacient
es.
 Trabalhoem equi pe–capaci dadedet r
abalharem gr upo,most
rando-seimplicadocom
omesmo, concil
i
andoi nteresses,evi
tandoeger enciandoconfl
itosquandonecessár io.

2
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

ANEXO4:
KITESTAGI
ÁRI
O
Oki
test
agi
ári
o,queécar
act
eri
zadopel
osf
ormul
ári
osut
il
izadospel
oest
udant
e,é
const
it
uídopel
ossegui
ntesf
ormul
ári
os:

1.Fol
hadeTr
iagem
2.Rel
atór
ioI
nici
al
3.Anamnese
4.Fol
hadeAt
endi
ment
o(médi
co,
int
erno,
ext
erno,
mul
ti
prof
issi
onal
)
5.Encami
nhament
os
6.Pr
ont
uár
ioÚni
co
7.Cont
rol
edePr
esença
8.TCLE(
Ter
modeCompr
omi
ssodeLi
vreEscl
areci
do)Adul
toeI
nfant
il
9.Encami
nhament
os(
médi
cooupost
odesaúde)
10.
Cont
rol
edeTr
iagem eAt
endi
ment
o
11.
Rel
atór
ioav
ali
açãobi
mest
ral
12.
Cont
rol
edeEnt
regadeRel
atór
iodoSPA
13.
Rel
atór
iodeev
oluçãodosat
endi
ment
os
14.
Ter
modecompr
omi
ssoest
agi
ári
o

3
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

TERMODECOMPROMISSODEESTÁGI
OINTERNO
SERVI
ÇODEPSI
COLOGI
AAPLI
CADA–SPA

Pelo pr
esenteo( a)estagi
ário( a)_ _____
____
____
________
___
_____
_ _
___
_ _
_ _
___
_______,
Matrí
cul
a_ _
____
___
___
__,conf
ir
ma suai nscri
çãonoEstágioSuperv
isi
onadoEspecí f
icoem
___
_____
____
____
___
___
_,not urno_ ____
_ __
,perí
odo2022. 2,ecompr omete-seacur saro
mesmoconcordandocom ascláusulasmencionadasabaixo:

Cláusulaprimei
ra:A presenteFormal
i
zação deEstágiotem porobj et
ivoregular
izaro
compr omissoparaar eal
izaçãodomesmo,t endocomopr ior
idadesoest udo,ensinoe
pesquisa,com vi
stasaodesenv ol
vi
mentodeum profissi
onalrefl
exi
voepr eparadopara
cuidardoserhumano.

Cláusul
a segunda: No desenv olv
imento do Est
ági
o or a compr omissado, caber
á,
especif
icamente ao Est
agi
ário,cumpri
ra Progr
amação de Estágio estabel
eci
da pelo
Manual doEstagi
ári
odoSPA, desdequenãocoi
nci
dacom suasati
vidadesacadêmicas.

Cl
áusul
ater
ceir
a:O(A)estagi
ári
o(a)secompr
omet earespeit
arregul
ament
osint
ernosdo
l
ocaldoestági
oeoCódi godeÉt icadosPsicól
ogos,resguar
dandoosi gi
l
osobr eas
i
nfor
maçõesqueti
veracesso.

Cláusul
aquar ta:Cumpriracargahorár
iaprogramadaecomparecer,com assi
dui
dadee
pontual
idade,àsuper vi
são,sobpenader eprovação,sendoaj
usti
fi
cati
vadeat r
asoou
ausênci
aapr esentadaaoSuperv
isor
,queir
áanalisá-
la.

Cláusula qui
nta:O (A) estagiár
io(a) se compr
omete a zel
arpelos i
nst
rument
os,
equipamentos,mat
eri
aisei nstal
açõesdolocaldoest
ági
o(SPAeoutros)quelhefor
em
confiados.

Cláusul
a sexta:O (A)estagi
ári
o( a)fi
ca cient
e de que será submet
ido a av
ali
ações
peri
ódicas,edever
áentregarseusrel
atóri
os(parci
alef i
nal
),afi
m dequesej averi
fi
cado
seuaproveit
amento,cuj
osresul
tadosserãoencaminhadosàCoordenaçãodoSPA.

Ri
odeJanei
ro,
..
..
..
..
..
..de.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.de2021.

_
___
___
___
___
___
___
___
__ _
___
___
___
___
___
___
_ _
___
___
___
___
___
___

CRP05/ CRP05/ Est

agi
ári
o

Coor
denaçãodoSPA Super
visor(
a)SPA

4
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

5
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

FI
CHADETRI AGEM
DadosPessoai
s
Nome:
Dat
adenasci
ment
o: I
dade: Gêner
o: Escol
ari
dade:

Raça/
cor
: Ender
eço:

CEP: Ci
dade: Est
ado Telefone:
:
Dadosdoresponsável

Nomedemãe:

Pr
ofi
ssão: Dat
adenasci
ment
o: Escol
ari
dade:

Nomedopai
:

Pr
ofi
ssão: Dat
adenasci
ment
o: Escol
ari
dade:

Tel
efone: Rendamensal
:
Dadosdasent
rev
ist
as
Comosoubedoat
endi
ment
o: Di
sponibil
i
dadedehor
ári
o:
Presenci
al(),Onl
i
ne:(),Pr
esenci
alouonl
i
ne( )
OBSERVAÇÕES

Nºdepessoasqueresi
dem com opacient
e:
Nºdepessoasquepart
ici
pam darenda:
Tot
alderendaf
amil
iarmensal:

Dat
adei
níci
o:_
___
/__
__/
___
_ Dat
adot
érmi
no:
___
_/_
___
/__
__

Encami
nhament
oaoSPApor
:
Di
agnóst
ico/
Just
if
icat
ivadoencami
nhament
o:

Quei
xapr
inci
pal
:
Encami
nhament
os:

Desi
stênci
a Psi
cot
erapi
a

Nãohádemandapar
a Outr
os:
psi
coter
api
a _
___
___
____
___
___
_

Est
agi
ári
o: Super
visor
:

6
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

RELATÓRI
ODE1ªENTREVI
STA

DADOSPESSOAI
S

Nome: _______
_______
________
________
_______
_______
__ __
_______
_______
________.
Endereço:__
_______
________
________
_______
_______
__________
______CEP:___
_ __
___.
Cidade:_____
_______
________
______Estado________
___ _
_______
_______
__________
__
Telef
one:______
_____/____
________
__Dat adenasciment o:____/
____/_
___.Idade:_
_____
.
Gênero:_______
_______
___EstadoCi vi
l:
____
_______
__________
________
___________
___.
Escolar
ização:__
_______
________
________
_______
______.Raça/cor:
______
__________
____.
RendaFami li
ar:___
________
________
_______
_______
__.
Casonecessár i
o,pessoapar acontato:_
______
_______
_ ___
_______
________
__ _
_______
_____
.
Per
íododat
ri
agem/
aval
i
ação:
demês_
___
_/_
___
___
anoamês_
___
__/
___
___
__ano.

UTI
LIZARESTEROTEI
ROPARAELABORARSEURELATÓRI
O

Dadosprofissi
onais( pr
ofi
ssãoatual
,empr esa,l
ocal
,háquantot empo):
Secri
ança, subst
ituirosdadossobreat i
vi
dadepr of
issi
onalpelosrel
ati
vosàescol
ari
zação–Nome
daescola,séri
e.I
nf ormaronomedor esponsável
.
__
_____
__ _
_______
__ ____
___
_____
_____
__ _
_______
_____
____
______
__ __
___
_____
___
_
__
_____
__ _
_______
__ ____
___
_____
_____
__ _
_______
_____
____
______
__ __
___
_____
___
_
__
_____
__ _
_______
__ ____
___
_____
_____
__ _
_______
_____
____
______
__ __
___
_____
___
_

SI
TUAÇÃOFAMI
LIAR(
est
adoci
vi
l,
com quem r
esi
de,
conf
igur
açãof
ami
l
iar
,et
c.)
:

SI
TUAÇÃOFAMI
LIAR(
PARAATENDI
MENTOI
NFANTI
L):

a)Com quem r eside:

b)Registr
arnomeei dadedosi r
mãossehouv er:_
_______
_____
_______
_____
________
_______
___
___
___
____
________
__________ _
_____
_______
_____
_____
_ _
_______
_____
_______
_____
_______
________
__
b)Ge staçãoepar t
o, sehouvedesejodospais:
__
_____
_____
____
_ _
__ _
_______
____
____
_____
___
___
______
____
_____
___
_____
_____
___
_____
____
_____
_____
___
___
___
_
____
________
__________ _
_____
_______
_____
_____
_ _
_______
_____
_______
_____
_______

c)Desenv
olv
iment
omot
or,emoci
onal
,sexual
,li
nguagem,hábi
toshi
giêni
cos,i
ntel
ect
ual
,escol
ar,
al(
soci Par
aindi
ví
duoscom suspei
tadeat
rasonodesenv
olv
iment
oseat
ent
araper
gunt
ar
sobr
eagest
ação,
par
to,
com quei
dadeandou,
fal
ou,
etc.
):
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

7
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

I
NDI
CAÇÃO

I
ndi
carcomot
omouconheci
ment
odoSPA(
seout
ropr
ofi
ssi
onal
,ami
go,
par
ent
e,out
rai
nst
it
uição)
:

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

QUEI
XA
Regi
str
aromotivoparaprocur
aroSPA.
__
___
_____
___
___
_____
_____
_ _
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
__
___
_____
___
___
_____
_____
_ _
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
___
_____
___
___
_____
_____
_ _
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

HISTÓRICODAQUEI XA
-Anotarquandocomeçou,comoev ol
uiu,
comoseapr esentaagor
a.
-Veri
fi
carseexist
em outr
asqueixasaregi
strar
:quei
xassecundár
ias
____
______
_____
___
_____
_____
___
__ _
___
______
______
___
_____
_____
___
_____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
____
______
_____
___
_____
_____
___
__ _
___
______
______
___
_____
_____
___
_____
___
___
__
____
______
_____
___
_____
_____
___
__ _
___
______
______
___
_____
_____
___
_____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
____
______
_____
___
_____
_____
___
__ _
___
______
______
___
_____
_____
___
_____
___
___
__
____
______
_____
___
_____
_____
___
__ _
___
______
______
___
_____
_____
___
_____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
____
______
_____
___
_____
_____
___
__ _
___
______
______
___
_____
_____
___
_____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
____
______
_____
___
_____
_____
___
__ _
___
______
______
___
_____
_____
___
_____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
____
______
_____
___
_____
_____
___
__ _
___
______
______
___
_____
_

ATENDIMENTOSANTERI ORES(
médicos,psi
col
ógi
cos,neur
ológi
cosetc.
..
)
Casoarespost
asej
aafir
mati
va,
li
staroti
podeatendimentoedur
ação.
Se em at
endi
ment
o at
ual
:anot
arnome e t
elef
one do pr
ofi
ssi
onal(
psi
qui
atr
a,
neur
ologi
sta,et
c.)
,bem como l
i
staros medi
cament
os ut
il
izados e t
empo de
acompanhament
o.

Tipodeatendimento:_
____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
______
_____
_____
______
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
______
_____
_____
______
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
___
Duração:
_____
_____
_ _
____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
__
__
_ _
_____
_____
_____
______
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
__
_ _
_____
_____
_____
______
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____

EXPECTATI VAEM RELAÇÃOAOSPA

- Esclareceroqueesper adoatendimentono
SPA._
_ _
_ _
_____
_____
_____
_____
______
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
____
__
__________
_____
_____
_____
_____
______
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
__
__
__________
_____
_____
_____
_____
______
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
__
__
__________
_____
_____
_____
_____
______
_____
_____
_____
___

I
MPRESSÃO DI
AGNÓSTI
CA DO ESTAGI
ÁRI
O(j
ust
if
icandooencami
nhament
osuger
idoe
i
nfor
mandoquant
asent
rev
ist
asf
oram r
eal
i
zadasecom quem (
soment
ecom opr
ópr
io
8
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

usuár
io,
seusr
esponsáv
eis,
médi
cos,
prof
essor
a,out
rospar
ent
es,
etc.
):
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

ENCAMI
NHAMENTODADO(
equi
pedoSPAouout
ros)
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

Dat
a__
___
/__
___
/__
___
.

DI
SPONI
BILI
DADEDEHORÁRI
OSEDI
APARAATENDI
MENTO(
presenci
al,
onl
i
ne,
osdoi
s?)
:

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

Ri
odeJanei
ro,
Dat
a:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_.

_
___
____
___
____
___
______
___
___ _
___
___
______
_____
___
___
___
_
Est
agi
ári
o/matr
ícul
a Supervi
sor
/CRP

UTI
LIZARESTESREFERECI
AISPARAAFORMATAÇÃODORELATÓRI
O:

Orelat
óri
odev
er áserconf
eccionadoem comput
ador
,font
eTimesNewRoman,t amanhodaf
ont
e
12,
espaço1,
5,folhaA4,margensdir
eit
aeesquer
da3cm einf
eri
oresuper
ior2,
5cm.

9
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

NOMEESTAGI
ÁRI
A(O)
:__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
MATRÍ
CULA:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
SUPERVI
SOR:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

ANAMNESE
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

10
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

NOMEDA(
O)PACI
ENTE:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
DATADASESSÃO:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

ATENDI
MENTO

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

ASSI
NATURADA(
O)ESTAGI
ÁRI
A(O)
:__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
ASSI
NATURADO(
A)SUPERVI
SOR(
A):
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

11
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

Encami
nhament
oMédi
co

ESTAGI
ÁRI
A(O)DEPSI
COLOGI
A:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_MATRÍ
CULA:
___
___
___
___
__
SUPERVI
SÃO:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__CRP:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
PARAESPECI
ALI
DADEMÉDI
CA:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

O Serviço de Psicologia Apli

cada da Uni
ver
sidade Estácio de Sá,Campus Campo Gr ande,
encaminha o ( a)paci ente______
____
_____
___
_______
________
____
_____
_____
____
___
___
__ _
___ para
avali
açãomédi ca.Informamosqueo( a)mesmo( a)procurouestaInsti
tui
çãoparaatendimento
psicot
erápico e apresent
a sint
omas
de_____
_ _
______
______
_ _
_ _
_____
_____
____
_____
___
_______
______
_ _
____
_____
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_(CI
D__
___
___
__)
Est
amos à disposi
ção par
a quai
squerescl
areci
ment
os e desde j
á agr
adecemos a at
enção
di
spensada.

Ri
odeJanei
ro,
___
__de_
___
___
___
___
___
___
___
_de_
___
___
___
__

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Est
agi
ári
o(a)

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Super
visor(
a)

12
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

Encami
nhament
oMul
ti
prof
issi
onal

ESTAGI
ÁRI
A(O)DEPSI
COLOGI
A:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_MATRÍ
CULA:
___
___
___
___
__
SUPERVI
SÃO:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__CRP:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
PARAPROFI
SSI
ONAL:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

O Serviço de Psicologia Apli

cada da Univ
ersi
dade Est áci
o de Sá,Campus Campo Gr ande,
encaminha o (a)paci ente_______
____
_____
_____
_______
__ __
___
_____
__ _
____
_____
_ _
___
___
___ par
a
aval
iação____
_____
_ _
__ _
_ _
____
______
____
_____
_____
.Informamosqueo( a)mesmo( a)pr
ocurouest
a
Inst
it
uição para at
endimento psi
coterápi
co e apr
esenta sint
omas
de_______
____
_____
_ _
__ _
_ _
_____
_____
____
_____
_____
________
__ _
____
_____
__ _
__
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_(CI
D__
___
___
__)

Est
amos à disposi
ção par
a quai
squerescl
areci
ment
os e desde j
á agr
adecemos a at
enção
di
spensada.

Ri
odeJanei
ro,
___
__de_
___
___
___
___
___
___
___
_de_
___
___
___
__

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Est
agi
ári
o(a)

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Super
visor(
a)

13
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

AoSERVI
ÇODESAÚDE_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Ri
odeJanei
ro—RJ

ENCAMI
NHAMENTO

OSer
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cadadaUni
ver
sidadeEst
áci
odeSá,
CampusCampoGr
ande,
encami
nhaa(
o)paci
ent
e__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___par
aav
ali
ação
médi
ca.I
nfor
mamosquea(
o)mesma(
o)seencont
raem at
endi
ment
opsi
col
ógi
conest
a
I
nst
it
uiçãosobcui
dadosda(
o)est
agi
ári
a(o)
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_e
or
ient
açãoda(
o)pr
ofessor
a(o)_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__desde
_
___
_/_
___
_/_
___
_,eapr
esent
asi
ntomasde_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
(
CID_
___
___
___
___
___
_).

Desdej
áagr
adecemossuaat
ençãoàest
asol
i
cit
ação,

Ri
odeJanei
ro,
___
___
de_
___
___
___
de_
___
___
_

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Est
agi
ári
a(o)

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Pr
of.Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cadaCampusCampo
Gr
ande.

14
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

ENCAMI
NHAMENTOI
NTERNO

Napr
esent
edat
a__
_/_
__/
___sol
i
cit
amosat
endi
ment
opar
aosr
.
(
a)_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
,naequi
pe_
___
___
___
___
___
___
___
___
__,
sobsuper
visãode
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_

Oat
endi
ment
osef
aznecessár
iopel
ademandaabai
xor
elat
ada:

_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

Est
amosàdi
sposi
çãopar
amai
oresi
nfor
maçõesquesef
açam necessár
ias.

Cor
dial
ment
e,

_
___
___
___
___
___
___
___
___
__ _
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Est
agi
ári
o(a) Super
visor(
a)
CRP05/

Ri
odeJanei
ro,
___
___
de_
___
___
___
de_
___
___
_

15
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

PRONTUÁRI
OÚNI
CO(
FRENTE)

DADOSPESSOAI
S

Nome: ____________
_ _
________
________
________
_______
_ __
_______
________
_______.
Ender eço:__
____ _
__________
________
________
_______
_________
______CEP:______
_ __
.
Cidade: _____
_ _
_ __
__________
______Estado_ _
_______
__ _
_______
________
___________
Telefone:___________/____
________
__Dat adenasciment o:____/
____/__
__.Idade:____
__.
Gêner o:______________
___EstadoCi vi
l:
_____
_______
_________
_________
_____________
.
Escolarização:_________
________
________
________
_____.Raça/cor:
_______
____________
_.
RendaFami li
ar: _
__________
________
________
_______
_.
Casonecessár io,pessoapar acontato:_
_______
__________
_______
_________
_ _
__ _
_______
__.
Períododat r
iagem/ avali
ação:demês_ __
__/____
___anoamês_ _____
/________ano.

TRI
AGEM
Dat
a(s)
:__
/__
_/_
___ Hor
ári
os:
___
___
_ Dat
a(s)
:__
/__
/__
__ Hor
ári
o:_
___
___
_
Est
agi
ári
o/a:
___
___
___
___
___
___
___
___
___ Super
visor
/a:
___
___
___
___
___
___
___
___
Encami
nhament
o:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
TI
PODEATENDI
MENTO/
ORI
ENTAÇÃOTEÓRI
CA

I
níci
o:_
__ /_
__/_
___
___
_ Tér
mino:
___ /_
__/_
___
___
_
Super
visor(
a):
Est
agi
ári
o(a)
:__
___
___
___
___
___
_Di
adasemana:
___
___
___
_ hor
a:_
___
__ Tel
efone:
___
___
_

TI
PODEATENDI
MENTO/
ORI
ENTAÇÃOTEÓRI
CA

I
níci
o:_
__ /_
__/_
___
___
_ Tér
mino:
___ /_
__/_
___
___
_
Super
visor(
a):
Est
agi
ári
o(a)
:__
___
___
___
___
___
_Di
adasemana:
___
___
___
_ hor
a:_
___
__ Tel
efone:
___
___
_

TI
PODEATENDI
MENTO/
ORI
ENTAÇÃOTEÓRI
CA

I
níci
o:_
__ /_
__/_
___
___
_ Tér
mino:
___ /_
__/_
___
___
_
Super
visor(
a):
Est
agi
ári
o(a)
:__
___
___
___
___
___
_Di
adasemana:
___
___
___
_ hor
a:_
___
__ Tel
efone:
___
___
_

16
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

PRONTUÁRI
OÚNI
CO(
VERSO)
AÇÕESREALI
ZADASNOPRONTUÁRI
O
DATA DESCRI
ÇÃO RUBRI
CA

17
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

CONTROLEDEPRESENÇAUSUÁRI
O/ESTAGI
ÁRI
O

DADOSDOUSUÁRI
O
Nome:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Dat
adenasci
ment
o:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Cont
ato:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
Fi
l
iação:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
DADOSDOESTAGI
ÁRI
O
Nome:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Ador
dagem/
Super
visor
:__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__
Cont
ato:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
Di
adaSessão:
___
___
___
___
___
___
_Hor
a:_
___
___
___
___
_Dat
aIni
cial
:
___
___
___
___
___

Dat
a Ti
pode Pr
esença Fal
ta Desmar
cação Ciente–
at
endiment
o assinatur
a
C E C E C E est
agi
ári
o

_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___
_
_/_
_/_
___

18
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

RELATÓRI
ODEEVOLUÇÃODOSATENDI
MENTOS/
ACOMPANHAMENTO

NomedoEst
agiári
o:____
______
______
______
______
______
______
______
______
______
_
NomedoSuper
v i
sor:_
______
______
______
______
______
______
______
______
______
____
NomedoUsuár
io:__
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______

Data:
Evolução:

Data:
Evolução:

Data:
Evolução:

Data:
Evolução:

Data:
Evolução:

Par
ecerMensal
eRev
isãodoSuper
visor(
com Dat
a,Assi
nat
uraeCar
imbo)
:

UTI
LIZARESTEROTEI
ROPARAELABORARSUASANOTAÇÕESNOPRONTUÁRI
O

1.Análi
sedospont ospredominantesnodi scur
sodousuári
o( env
olv
endoasdi
scussõese
or
ient
açõesdosuper
v i
sorquant
oaopr eenchiment
o)
2.Int
ervençõesf
eit
aspel oestagi
ário(descri
çãodasi
nter
vençõespropost
asapart
irdest
a
19
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

anál
isemediant
eanuênci
adosuper visor
)
3.Observaçõescomplement ares(casohaj
a)
4.A cadamêsosuper visordev eráanali
saraev
oluçãoem pr
ont
uár
ior
eal
i
zadapel
oal
uno
dei
xandoseuparecereassinatura.

Observ
ação:Em casodeat endi
mentosext
ernosouem grupoomesmomodelodepr ont
uár
io
deveserut
il
izadoadapt
ando-se,
segundoaResolução06/
2019doCFP,
asanot
ações.

20
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

SERVI
ÇODEPSI
COLOGI
AAPLI
CADA
CLÍ
NICAESCOLA–CAMPUSCAMPOGRANDE

TERMODECONSENTI
MENTOLI
VREEESCLARECI
MENTO

Eu____
_ _
_______
____
___
__ _
_ __
___
_________
_ _
,de f orma l i
vre e esclar
ecida manifest
o meu
consenti
ment o em estarsendo at endido (a)poracadêmi cos do curso de Psi
cologi
a da
Univer
sidadeEstáci
odeSá,sobsuper vi
sãodepr ofessor
esdocur sodePsi col
ogi
adoCampus
CampoGr ande.Al
ém disto,per
mi t
oqueest emater
ialpossaserut
ili
zadopar af
insacadêmicos,
respei
tandooanonimatodosenv ol
vidos.

I
NFORMATI
VOSOBREOATENDI
MENTO:

1.AssiduidadeePont uali
dade:Vocêdev einfor marquandohouv erimpossibil
idadede
compar ecerouev ent uaisatrasos.Em casodesuaf alt
a,amesmanãoser ácompensada.
Apóst r
êsf al
tasconsecut iv
assem av isoprévi
oou5al t
ernadasousef al
taraent r
ev ist
ade
Tri
agem, serácar acter i
z adocomodesi st
ênci
aeoseucadast roserádesativ
ado.
2.Recessos:Osat endiment ospr eci
sam serinterrompidosaof inaldejunhoounov embro,
em funçãodocal endár iodaUni versi
dade.
3.Responsabi l
idade:Osat endimentossão r eal i
zadosporest agi
ári
osmat r
iculadosno
cur
sodePsi col
ogi a, quesãosuper vi
sionadospel osSupervi
soresdocur sodePsi cologiada
Univ
ersidadeEst áci odeSá.
4.I
nscrição:Cadai nscr içãoteráv al
i
dadede6( seis)meses,senãohouv ercontat onesse
perí
odoeai ndahouv erinteressedeveráserfeit
oumanov ainscr
ição.

Decl
aroest
arci
ent
edasnor
masdoSPAaci
madescr
it
as.

Ri
odeJanei
ro,
___
_de_
___
___
___
___
___
__de20_
___
___
.

Assi
nat
ura:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__.

Est
agi
ári
o(El
egí
vel
):
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_.

Super
visor
:__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__.

21
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

Hi
stór
ico:

22
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

SERVI
ÇODEPSI
COLOGI
AAPLI
CADA
CLÍ
NICAESCOLA–CAMPUSCAMPOGRANDE
TERMODECONSENTI
MENTOLI
VREEESCLARECI
MENTOI
NFANTI
L

Eu,___
_ __
_______
______
_______
_________
_____
_______
___ responsável pelo(
a)
menor _____
_ _
_____
________
_____
_________
_____
_ _
_________
_ , de f or
ma l i
vre e escl areci
da
mani f
estomeuconsent i
ment oem est arsendoat endido( a)poracadêmi cosdocur sode
Psicologia da Univer
sidade Estácio de Sá,sob super v
isão de professores do curso de
PsicologiadoCampusCampoGr ande.Além disto,per mitoqueomat eri
alpr oduzi
donas
sessõespossaserut i
l
izadoparaf i
nsacadêmi cos,r
espeitandooanoni matodosenv ol
vi
dos.

I
NFORMATI
VOSOBREOATENDI
MENTO:

1.AssiduidadeePont uali
dade:Vocêdev einfor marquandohouv erimpossibil
idadede
compar ecerouev ent uaisatrasos.Em casodesuaf alt
a,amesmanãoser ácompensada.
Apóst r
êsf al
tasconsecut iv
assem av isoprévi
oou5al t
ernadasousef al
taraent r
ev ist
ade
Tri
agem, serácar acter i
z adocomodesi st
ênci
aeoseucadast roserádesativ
ado.
2.Recessos:Osat endiment ospr eci
sam serinterrompidosaof inaldejunhoounov embro,
em funçãodocal endár iodaUni versi
dade.
3.Responsabi l
idade:Osat endimentossão r eal i
zadosporest agi
ári
osmat r
iculadosno
cur
sodePsi col
ogi a, quesãosuper vi
sionadospel osSupervi
soresdocur sodePsi cologiada
Univ
ersidadeEst áci odeSá.
4.I
nscrição:Cadai nscr içãoteráv al
i
dadede6( seis)meses,senãohouv ercontat onesse
perí
odoeai ndahouv erinteressedeveráserfeit
oumanov ainscr
ição.

Decl
aroest
arci
ent
edasnor
masdoSPAaci
madescr
it
as.

Ri
odeJanei
ro,
___
_de_
___
___
___
___
___
__de20_
___
___
.

Assi
nat
ura:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__.

Est
agi
ári
o(El
egí
vel
):
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_.

Super
visor
:__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__.

23
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

Hi
stór
ico:

24
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

CONTROLEDEENTREGADERELATÓRI
ODOSPADECADATRI
AGEM OU
ATENDI
MENTO

NOMEESTAGI
ÁRI
A(O)
:__
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_
MATRÍ
CULA:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
SUPERVI
SOR:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___

REALI
ZOU
REALI
ZOUTRIAGEM
HORÁRI
O DATA SALA ATENDIMENTO NOMEDOPACI
ENTE
(
SIM OUNÃO)?
(SI
M OUNÃO)?

25
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

CONTROLEDEENTREGADERELATÓRI
ODOSPADECADATRI
AGEM OUATENDI
MENTO

DATADE DATADO RUBRI

CADO
TRI
AGEM ATENDI
MENTO RUBRI
CASPA
ENTREGA RELATÓRI
O ESTAGI
ÁRI
O

26
 Uni
ver
sidadeEst
áci
odeSá-CampusCampoGr ande-RJ
Ser
viçodePsi
col
ogi
aApl
i
cada( SPA)

ROTEI
RODERELATóRI
OCLí
NICOBI
MENSAL-SPA

1.Pontospr edominantesnodi scursodopaci ent

e( t
emas,acont eci
mentosequest ões
tr
azi
daspel opacientedur
anteassessõesdoper íodo)
2.Anál
isedessespont ospredominantes(Anál
isedadi nâmi caenvol
vendoest
espont os
di
scutidanaSuper vi
são)
3.I
nter
v ençõesfei
taspeloestagiári
o(descr
içãodasIntervençõespropost
asapart
irdesta
anál
ise)
4.ObservaçõesCompl ementares

Model
odeFor
mat
açãodoRel
atór
io

Rel
atór
ioCl
í
nicoBi
mensal

Uni
versi
dadeEst áci
odeSá
Ser
viçodePsicologi
aApl i
cada-CampusCampoGrande
NomedoEst agiári
o:
NomedoSuper v i
sor:
NomeeNúmer odoPaci ente:
Per
íododereferênciadoRelatór
io:
(ex.
:Mar
çoaAbr
ilde2018)

1.Pontospredominantesnodi scursodopaci
ent
e
2.Anál
isedessespontospr edomi nant
es
3.I
nter
v ençõesf
eitaspeloestagiári
o
4.ObservaçõesComplement ares

_
___
_____
_ __
___
___
___ _
___
___
___
___
_______
__
Estagi
ári
o Supervi
sor

OBS.
:TODOSOSRELATÓRI
OSDEVEM SERDI
GITADOSOBEDECENDOAOMODELOACI
MA.
27