DOPPLER

A Dopplervelocimetria colorida pulsátil oferece a possibilidade de avaliar-se de forma

incruenta as modificações vasculares e as alterações de fluxo durante a gestação normal e
patológica. Esta técnica permite uma avaliação sensível e de importância crucial na etiopatogenia
dos fenômenos circulatórios da gestação humana e também proporciona perspectivas e critérios
diagnósticos até então impensados.
Em 1842, Christian Johann Doppler, físico austríaco, descreveu uma teoria para e xplicar
porquê o som tem a sua freqüência modificada quando a fonte sonora está em movimento. Por
exemplo, o apito de um trem é mais agudo quando está se aproximando da estação e mais grave
quando está se afastando dela, embora para o maquinista a freqüência permaneça a mesma. A
explicação proposta por Doppler foi baseada em que a freqüência do som (uma onda de pressão)
sofria a influência da velocidade da fonte sonora. A freqüência do apito aumenta para o observador
situado na estação quando o trem se aproxima, porque a velocidade do som é constante no ar
(cerca de 330 m/s) mas a fonte sonora, estando em movime nto, diminui o intervalo entre as ondas
sonoras emitidas. O trem, ao se afastar do observador, tem as ondas sonoras emitidas com maior
intervalo, adquirindo um tom mais grave.

Efeito semelhante ocorre se a fonte sonora estiver em uma posição fixa e um anteparo, em
movimento, reflete o som. Se este estiver se aproximando da fonte sonora, o eco produzido tem
uma freqüência maior que a original. Ao contrário, se o anteparo estiver se afastando da fonte
sonora, o eco produzido tem uma freqüência menor que a original.

Os termos Dopplermetria e Dopplerfluxometria devem ser sempre escritos com a primeira letra
maiúscula, pois são uma homenagem ao autor da teoria. A Dopplermetria (ou Dopplervelocimetria)
é o estudo do perfil de velocidades das hemácias em um leito vascular. Já o termo
Dopplerfluxometria denomina a medida do fluxo sangüíneo em termos de volume em função do
tempo (por exemplo, ml/s), o que raramente é utilizado na clínica diária.

Tipos de processamento Doppler

Atualmente estão disponíveis vários tipos de processamento Doppler em medicina:

1. Doppler contínuo
2. Doppler pulsado
3. Doppler colorido
4. Doppler angiográfico

O Doppler contínuo
O Doppler contínuo consiste em dois cristais piezoelétricos, sendo que um emite
continuamente ultra-sons em uma freqüência fixa, bastante estável, gerada por um
oscilador eletrônico, denominada freqüência original (Fo). Um segundo cristal
piezoelétrico capta continuamente os ecos produzidos pelas hemácias em movimento.
Esta freqüência recebida (Fr) é continuamente comparada com a freqüência
originalmente emitida por um circuito eletrônico denominado comparador. Este circuito
faz continuamente um cálculo matemático bastante simples, ou seja,

F = Fr - Fo

onde F é a variação Doppler (Doppler shift). Quando as hemácias se aproximam do

transdutor, o circuito eletrônico comparador produz um sinal elétrico positivo. O
contrário acontece quando as hemácias se afastam do transdutor. Se não há movimento,
o circuito não produz nenhum sinal elétrico. Desta maneira, este sinal elétrico pode ser
aplicado em alto-falantes ou fones de ouvido, produzindo ruídos eletrônicos que podem
ser interpretados pelo observador. É importante notar que estes sons produzidos pelo
circuito comparador não correspondem a sons orgânicos; são estritamente sons
eletrônicos. Com uma pequena implementação na saída do circuito comparador, os sinais
positivos podem ser aplicados a um dos fones e os negativos ao outro, permitindo ao
observador saber se as hemácias estão se aproximando do transdutor ou se afastando
dele. Um processamento mais sofisticado permite a produção de um gráfico da
velocidade em função do tempo, segundo a fórmula:

Fr - Fo = (2Fo.V.cos) / C

ou seja,
V = (Fr - Fo).C / (2Fo. cos)

onde V é a velocidade das hemácias

Fr é a freqüência recebida
Fo é a freqüência original
C é a velocidade do som no meio(padronizada em 1540 m/s nos
tecidos humanos)
 é o ângulo formado entre o feixe Doppler e o leito vascular (nunca deve
ultrapassar 60° )

Desta maneira, a velocidade das hemácias pode ser determinada, já que todos os outros
parâmetros são conhecidos.

O ângulo de insonação entre o vaso estudado e o feixe Doppler é crítico para determinar
a velocidade real das hemácias. Se este ângulo não for informado ao aparelho, este
assumirá que o ângulo é de 0°, o que resulta em um cosseno que vale 1, desapare cendo
da fórmula. Isto eqüivale ao transdutor estar paralelo ao vaso, o que é raramente
possível. Experimentos demonstraram que ângulos acima de 60° provocam erros
inaceitáveis para a medida de velocidades.

Embora o Doppler contínuo possa medir altas velocidades das hemácias e porisso
mesmo utilizado em cardiologia extensamente, tem a grande desvantagem de não ser
seletivo. Desta maneira, produz um perfil das velocidades das hemácias de todos os
vasos no seu trajeto de insonação.

O Doppler pulsado

O Doppler pulsado é uma discreta modificação do Doppler contínuo. Foi acrescentada

uma chave eletrônica que permite a utilização de apenas um cristal piezoelétrico. O
oscilador eletrônico é ligado através desta chave por breves instantes ao cristal emissor,
o qual produz um pulso de ultra-som que pode consistir de vários ciclos de onda. Este
mesmo cristal é prontamente desligado do circuito oscilador elétrico e imediatamente
conectado ao circuito receptor, que consiste do mesmo circuito comparador já descrito
para o Doppler contínuo, que faz a comparação entre a freqüência emitida (Fo) e a
freqüência recebida (Fr). O sinal Doppler pode ser então ser processado da mesma
maneira já descrita para o Doppler contínuo, porém com uma grande vantagem: a de
poder selecionar o vaso a ser estudado. Esta peculiaridade é conseguida porquê, por
trabalhar em regime pulsado, o tempo decorrido entre o momento da emissão do pulso e
a captação dos ecos pode ser selecionado de maneira a aceitar e processar apenas os
ecos de uma determinada distância (ou tempo decorrido da emissão do som) em relação
ao transdutor.
Entretanto, o funcionamento em regime pulsado traz como desvantagem uma limitação
nos valores máximos de velocidade que podem ser medidos. Este limite é denominado
limite de Nyquist (LN) e é determinado pela fórmula

LN = PRF / 2

onde PRF significa a freqüência de repetição do pulso de ultra-som (Pulse Repetition

Frequency). Não deve ser confundida com a freqüência do ultra-som utilizado. Um pulso
de ultra-som é uma seqüência de ciclos que pode ter uma duração e uma freqüência
variáveis. Quanto menor for o tempo de emissão (duração do pulso), maior será a
resolução axial. Quanto maior a PRF, maior é a velocidade que pode ser medida. Por
outro lado, quanto maior a freqüência do ultra-som, maior será a efetividade da
diferença Doppler (Fr - Fo). Evidentemente, maiores freqüências somente poderão ser
utilizadas em órgãos superficiais, o que limita a resolução do método em vasos mais
profundos.
Se a velocidade das hemácias ultrapassam o limite de Nyquist, a conseqüência é um
fenômeno denominado aliasing (em inglês, erro ou engano), ou seja, o gráfico de
velocidade não cabe na tela e, curiosamente, o topo do gráfico é mostrado na parte
inferior. Para evitar este fenômeno, podemos adotar a seguinte seqüência:

1. Baixar a linha de base e inverter o espectro se necessário.

2. Aumentar a PRF.
3. Congelar o modo B (permitindo assim um processamento mais rápido dos sinais
Doppler).
4. Desligar o Doppler colorido (com a mesma finalidade).
5. Procurar um ângulo maior de insonação com o vaso (nunca ultrapassando 60°).
6. Se estas medidas não forem eficientes (o que é raro fora da ecocardiografia), utilizar o
Doppler contínuo.

Embora o limite de Nyquist seja indesejável na medida de grandes velocidades, o

Doppler pulsado tem ampla aplicação no sistema vascular periférico e é o mais utilizado
na clínica diária, tais como em patologias vasculares, obstetrícia, ginecologia e medicina
interna.

Outro detalhe importante é que a amostragem não deve ser superior a 75% do calibre
do vaso estudado. Os indicadores de amostragem (sample) devem ser posicionados no
centro do vaso, evitando assim as baixas velocidades das hemácias próximas às
paredes, as quais tornam as faixas espectrais mais amplas, borrando (spectral
broadening) o gráfico de velocidades.

O Doppler colorido

A varredura Doppler colorida é usada simultaneamente com o modo B, sendo que este
último continua a ser apresentado em escala de cinzas. A varredura Doppler colorida é
selecionada através de uma janela e, ponto a ponto, a direção e a velocidade das
hemácias são plotadas em uma área em escala de cores, com proce ssamento semelhante
ao do Doppler pulsado. As hemácias que estão se aproximando do transdutor são
representadas em uma cor e as que estão se afastando em outra cor. Embora as cores
possam ser alteradas pelo observador, geralmente a cor vermelha é utilizada para
representar as artérias e a cor azul para as veias, tornando assim a interpretação
facilitada e mais elegante. Não obstante, um mesmo vaso pode apresentar cores
diferentes se o sentido do fluxo se modificar em relação ao transdutor, como, por
exemplo, em um vaso tortuoso. O mesmo ocorre no mapeamento, por exemplo, para
determinar a vascularização de um tumor, onde os sinais arteriais e venosos são
misturados, proporcionando uma ampla gama de cores. Os fluxos arteriais, de mais alta
velocidade, podem ser “filtrados” ao se utilizar um PRF mais elevado.
Da mesma maneira que o Doppler pulsado, a varredura colorida requer uma angulação
com os vasos estudados. Esta angulação pode ser provida por meios mecânicos (bolsa de
água em forma de cunha) ou eletronicamente (steering), onde os feixes de insonação
Doppler são emitidos com um ângulo de até 45° em relação aos feixes de modo B.
Por ser um Doppler pulsado, a varredura colorida também está sujeita ao fenômeno do
aliasing. Entretanto, aqui este fenômeno é desejável e até deve ser forçado pelo
examinador, porque permite o reconhecimento mais fácil dos pontos de velocidades mais
altas. Por exemplo, nas regiões estenosadas dos vasos, as velocidades são mais altas e
são prontamente detectadas pelo fenômeno do aliasing, onde a cor fica invertida. Desta
maneira, o Doppler pulsado é posicionado nestas regiões para diagnosticar o grau de
estenose, tornando o tempo de exame menor e mais acurado.

Inicialmente, quando da introdução do Doppler contínuo e pulsado, não era possível a

observação ao mesmo tempo do modo B e do traçado Doppler. No início da década de 80
foi introduzido o Doppler duplex, permitindo a demonstração simultânea de ambos.
Alguns anos depois foi desenvolvido o Doppler triplex, permitindo a demonstração
simultânea do modo B, do traçado do Doppler pulsado e do mapeamento Doppler
colorido.

O Doppler Amplitude

É uma modalidade recente de processamento do efeito Doppler, que utiliza os

movimentos de baixa freqüência das paredes arteriais para reproduzir a imagem dos
vasos em um plano bidimensional. Este tipo de processamento utiliza apenas as ondas de
pressão originárias das paredes dos vasos, sendo capaz de demonstrar a vascularização
do plano estudado sem a interrupção do trajeto dos vasos, com eficiência de 5 a 7 vezes
superior à do Doppler colorido. Entretanto, não é capaz de demonstrar o sentido do fluxo
nos vasos, isto é, não diferencia as artérias das veias. Apesar disto, parece ser uma
promissora técnica não invasiva para substituir futuramente a angiografia radiológica em
diversos órgãos.

F=V.A
A PRF (pulse repetition frequency) ou freqüência de repetição do pulso, delimita a
máxima velocidade (ou F - variação de freqüência Doppler) que o aparelho é capaz de
registrar. Obviamente, nos fluxos venosos, deve ser o mais baixo possível.
A PRF pode ser apresentada na tela em cm/s, m/s ou ainda em KHz/s. A PRF é
importantíssima para anular o efeito do aliasing no Doppler pulsado.

ÂNGULO DE INSONAÇÃO

A correção do ângulo de insonação é fundamental quando devem ser determinadas as

velocidades reais das hemácias no vaso. Geralmente este comando é denominado angle
ou angle correction e nunca deve ultrapassar os 60°. A informação do ângulo de
incidência entre o feixe Doppler e o leito vascular é fundamental em alguns exames
como, por exemplo, na avaliação das artérias carótidas, das artérias renais e da veia
porta. A maioria dos equipamentos com Doppler pulsado e colorido apresentam o
recurso do steering, onde o feixe Doppler é emitido com uma angulação de até 45° com
os feixes de ultra-som do modo B. Este recurso facilita bastante a obtenção de sinais
Doppler, principalmente quando o vaso está aproximadamente perpendicular com o
feixe.

ALIASING

Como já foi descrito anteriormente, às vezes é necessário congelar o modo B para evitar
o aliasing em fluxos de alta velocidade. Vários equipamentos apresentam este recurso,
geralmente denominados B Fresh, B Mode Stop ou B Mode Update. A finalidade deste
recurso é a de liberar o microprocessador para analisar apenas os sinais Doppler,
agilizando tanto o gráfico de velocidades como a varredura colorida. O B Fresh ou o B
Mode Update atualizam a imagem do modo B quando o B Mode Stop está acionado, ou
seja, congelando a imagem bidimensional para permitir um processamento mais rápido
do Doppler pulsado ou colorido.

INVERSÃO DO ESPECTRO

Quando o espectro Doppler está invertido deve ser acionado o comando invert (inversão
do espectro), para que a análise do gráfico fique facilitada, como já foi comentado no
item LINHA DE BASE.

INTERPRETAÇÃO DOS PERFIS DOPPLER

Como já foi descrito, é difícil a determinação dos fluxos vasculares. Desta maneira,
usualmente são utilizados índices que, de certa maneira, independem da angulação do
feixe Doppler com o leito do vaso estudado até 60º. Os parâmetros mais utilizados são

1. O índice de resistência
 (S /D)

2. O índice de resistência de Pourcelot

(S - D / S)

3. O índice de pulsatilidade

(S - D / Vm)

onde S = velocidade sistólica

D = velocidade diastólica
Vm = velocidade média entre a sístole e a diástole.

O índice de resistência S/D tem a desvantagem de ser incalculável quando a diástole tem
valor zero e, por esta razão, pouco utilizado. O índice de resistência de Pourcelot tem a
vantagem de nunca ter um denominador zero, porém fica restrito a uma magnitude entre
zero e um, limitando a faixa de interpretação. O índice de pulsatilidade é constantemente
utilizado porque, além de nunca ser incalculável, apresenta uma ampla gama de valores,
ao invés do limitado índice de Pourcelot.

A maioria dos vasos periféricos apresentam um perfil de velocidades onde a sístole (que
representa a contratilidade cardíaca) é de curta duração e a diástole é de mais longa
duração (representando a resistência ou a complacência do leito vascular).

O aumento da resistência periférica tem pouca influência na fase sistólica, porém afeta
profundamente a fase diastólica. Um aumento discreto na resistência periférica provoca,
inicialmente, uma incisura entre a sístole e a diástole.

Uma maior resistência periférica reduz mais ainda a fase diastólica, que pode chegar à
linha de base (diástole zero), onde as hemácias ficam estacionadas na fase diastólica.

Uma grande resistência do leito vascular provoca uma diástole reversa, onde as
hemácias são impulsionadas na fase sistólica e retrocedem na fase diastólica.

Estes conhecimentos são fundamentais na interpretação das velocidades arteriais, mais

importantes, às vezes, que as medidas de velocidades, de índices de resistência, de
índices de pulsatilidade, etc...
Vale lembrar aqui que as estatísticas somente podem ser aplicadas a populações e não a
indivíduos isolados. Se a incidência de uma certa doença é de 40% na população, um
indivíduo desta população não tem a chance de estar 40% doente. Ele está ou não está
doente, ou seja, para um indivíduo as chances são 0 ou 1 (0 ou 100%). Ninguém pode
estar 40% doente. Entretanto, de cada 10 indivíduos desta população, provavelmente 4
pacientes estarão afetados. Isto serve para ilustrar que a medicina não é uma ciência
exata, onde a interpretação de dados depende exclusivamente da competência e do bom
senso do médico examinador.

A técnica Doppler requer muito treinamento e paciência do operador. O posicionamento

correto do transdutor para conseguir um bom sinal é fundamental para que os dados
obtidos sejam confiáveis de diagnósticos. O desconhecimento das bases físicas que
regem a técnica da Dopplermetria podem comprometer seriamente os dados obtidos e,
conseqüentemente, o diagnóstico e a terapêutica aplicados ao paciente. É fundamental que
os dados colhidos na avaliação Doppler sejam correlacionados com os dados clínicos,
laboratoriais e radiológicos do paciente. Exames inconclusivos devem ser repetidos,
preferencialmente com a presença ou após o contato verbal com o clínico ou o cirurgião
que requisitou o exame.

Onda de velocidade de fluxo das A. uterinas.

O estudo da OVF das artérias uterinas com a Dopplervelocimetria durante a gestação

permite avaliar o fluxo sangüíneo que nutre a unidade fetoplacentária. Além disso, devido a que a
vascularização uterina se encontra anastomosada por múltiplas conexões que favorecem a
transmissão imediata e simultânea das variações que ocorrem em qualquer ponto, estas artérias
também refletem as alterações que se instalam a nível distal.
O registro paracervical da OVF das artérias uterinas é factível tanto por via abdominal
como vaginal. O cursor Doppler é colocado na confluência do pedículo das artérias uterinas com o
ângulo formado pelo corpo e cérvix uterina, ao nível do orifício cervical interno. Entretanto, na
avaliação velocimétrica da circulação uterina surge o problema da presença de duas artérias
uterinas. Alguns autores tem assinalado a existência de diferenças significativas entre elas em
relação com a localização da placenta e sua importância na patogenia da pré-eclâmpsia e no
crescimento intra-uterino retardado. Efetivamente, quando se exploram ambas as artérias uterinas,
é possível diferenciar valores máximos e mínimos. Entretanto, avaliando-se os índices de
resistência médio e máximo, na gestação inicial normal, não existe uma clara dominância na
contribuição ao fluxo uterino total de uma única artéria uterina, ainda que seja preciso o estudo
velocimétrico de ambas ao apresentarem entre sí diferenças significativas (3).
A OVF das artérias uterinas. O componente sistólico é muito marcado com linhas de
aceleração e desaceleração muito acentuadas. Ao progredir a gestação, a curva de desaceleração
sistólica se torna progressivamente mais suave, com queda mais lenta e se amplia discretamente a
duração da sístole. Pelo contrário, inicialmente o componente diastólico é de escassa magnitude .
Nas primeiras semanas de gestação, cêrca de 13% dos registros apresentam fluxos diastólicos
nulos ou até reversos aumentando com o progredir da gestação. A incisura protodiastólica é
inicialmente constante e desaparece ao longo do primeiro trimestre em 27% das gestações (3). As
frequências do espectro deixam de encontrar-se agrupadas com perfil baixo e passam a ocupar toda
a amplitude do componente diastólico. Quer dizer, durante este período da gestação, o fluxo uterino
evolui de um tipo tampão para o de um fluxo parabólico.
Estudos Doppler das artérias uterinas demonstraram uma alta relação S/D na gestação
inicial e um decréscimo ao longo da metade do segundo trimestre (Schulman e cols,1986).

Onda de velocidade de fluxo corpo lúteo.

O corpo lúteo gravídico desempenha uma função fundamental durante as primeiras semanas
do desenvolvimento embrionário. Até que a placenta não adquire a sua maturidade funcional, a
secreção lútea é a responsável pela manutenção da gestação, sendo o seu déficit funcional uma das
prováveis causas de aborto espontâneo. Pode-se avaliar o fluxo intra-ovariano pelo Doppler da
mesma maneira que durante o ciclo menstrual normal (7). A OVF intra-ovárica é obtida alocando-se
o cursor sobre o parênquima ovariano onde se localizou previamente o corpo lúteo gestacional.
Utilizando-se a via vaginal, a recuperação e formação do sonograma é fácil
Bibliografia

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