MINISTÉRIO DA DEFESA

COMANDO DA AERONÁUTICA

BUSCA E SALVAMENTO

CIRCEA 64-3

EVACUAÇÃO AEROMÉDICA

2014
 MINISTÉRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONÁUTICA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

BUSCA E SALVAMENTO

CIRCEA 64-3

EVACUAÇÃO AEROMÉDICA

2014
 MINISTÉRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONÁUTICA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO

PORTARIA DECEA Nº 135/SDOP, DE 09 DE DEZEMBRO DE 2014.

Aprova a reedição da Circular de

Controle do Espaço Aéreo que
estabelece os procedimentos dos Centros
de Coordenação de Salvamento
Aeronáutico (ARCC) envolvidos em
Missão de Evacuação Aeromédica.

O CHEFE DO SUBDEPARTAMENTO DE OPERAÇÕES DO

DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO, no uso das atribuições que
lhe confere o art. 1º, item III, alínea “f”, da Portaria DECEA nº 1-T/DGCEA, de 2 de janeiro
de 2014, resolve:

Art. 1º Aprovar a reedição da CIRCEA 64-3 “Evacuação Aeromédica”, que

com esta baixa.
Art. 2º Esta Circular entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 3º Revoga-se a Portaria nº 157/NOR6, de 3 de junho de 2014, publicada
no Boletim Interno do DECEA nº 116, de 23 de junho de 2014.

Brig Ar GUSTAVO ADOLFO CAMARGO DE OLIVEIRA

Chefe do SDOP

(Publicado no Boletim Interno do DECEA, nº 240, de 12 de dezembro de 2014)

 SUMÁRIO

1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES ...................................................................................... 7

1.1 FINALIDADE ...................................................................................................................... 7
1.2 ÂMBITO .............................................................................................................................. 7
1.3 DEFINICÕES ....................................................................................................................... 7
2 PROCEDIMENTOS ............................................................................................................. 8
2.1 SOLICITAÇÕES DE EVAM............................................................................................... 8
2.2 ENDEREÇAMENTO........................................................................................................... 8
2.3 COMPETÊNCIA .................................................................................................................. 8
2.4 RESPONSABILIDADES..................................................................................................... 9
2.5 CONDIÇÕES ESPECIAIS .................................................................................................. 9
3. INFORMAÇÕES GERAIS ............................................................................................... 10
3.1 DESTINO ........................................................................................................................... 10
3.2 GRATUIDADE .................................................................................................................. 10
3.3 ORIGENS E RESPONSABILIDADES ............................................................................. 10
4 RELATÓRIO ....................................................................................................................... 11
5 DISPOSIÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 12
REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 13
Anexo A – Questionário para solicitação de EVAM ........................................................ 14
Anexo B – Autorização para transporte de ferido ou doente civil .................................. 17
Anexo C – Exemplo de Questionário para solicitação de EVAM preenchido ............... 18
Anexo D – Radiograma de solicitação de EVAM ................................................................ 20
CIRCEA 64-3/2014

1 DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

1.1 FINALIDADE

A presente Circular tem por finalidade estabelecer os procedimentos dos

Centros de Coordenação de Salvamento Aeronáuticos (ARCC) envolvidos em Missões de
Evacuação Aeromédica.

1.2 ÂMBITO

Os procedimentos aqui contidos são de cumprimento obrigatório por todos os

ARCC.

1.3 DEFINICÕES

Evacuação Aeromédica (EVAM) é a ação que consiste em empregar meios de

Força Aérea para remover pessoas feridas ou doentes para locais onde possam receber
assistência médica adequada.
8/20 CIRCEA 64-3/2014

2 PROCEDIMENTOS

2.1 SOLICITAÇÕES DE EVAM

2.1.1 A EVAM, quando autorizada pelo Comando Aéreo Regional (COMAR), visa atender ao
transporte de enfermo para local de tratamento ou que apresente melhores recursos médicos
disponíveis, quando for inviável a utilização de transporte de superfície.

2.1.2 Não serão tratadas como EVAM as solicitações de transporte do paciente do local do
tratamento para o local de origem ou residência do mesmo.

2.1.3 As ações para o atendimento de missões de EVAM envolvendo vítimas contaminadas

por agentes químicos, biológicos, radiológicos e/ou nucleares (QBRN) serão coordenadas
pela Diretoria de Saúde (DIRSA), por meio do Instituto de Medicina Aeroespacial (IMAE),
que efetuará o gerenciamento de médicos e enfermeiros pertencentes ou não, aos esquadrões
aéreos envolvidos em missões de Defesa Química, Radiológica e Nuclear (DQBRN).

2.2 ENDEREÇAMENTO

2.2.1 Os ARCC, quando receberem solicitações de EVAM, deverão retransmiti-las via fax,
correio eletrônico ou telefone, com a máxima urgência, ao Serviço Regional de Saúde
(SERSA) do COMAR responsável pela área geográfica em que se encontra o paciente a fim
de agilizar o processo. Para isso, o solicitante deverá preencher o “Questionário de solicitação
de EVAM” (Anexo A). Nesses casos, o trâmite da solicitação será processado pelo ARCC
responsável pela Região de Busca e Salvamento (SRR) em que se encontra o paciente a ser
transportado.

2.2.2 A solicitação deverá ser oficializada pelo ARCC através de radiograma (Anexo D)
endereçado ao SERSA.

2.2.3 As solicitações de EVAM QBRN deverão ser imediatamente encaminhadas ao

COMDABRA.

2.3 COMPETÊNCIA

2.3.1 De posse dos dados do “Questionário de solicitação de EVAM”, o SERSA terá

condições de emitir o parecer quanto à viabilidade da missão.

2.3.2 É previsto, pela DIRSA, que o oficial médico responsável pela EVAM poderá manter
contato com o médico ou o responsável solicitante, para esclarecimentos sobre o quadro
clínico do paciente a ser transportado.

2.3.3 O COMAR envolvido, em caso de decisão de atendimento à solicitação, dará ciência ao

ARCC que o notificou, a respeito da Unidade Aérea ou Organização Militar que executará a
missão.

2.3.4 Após a EVAM ser autorizada pelo COMAR, cabe ao ARCC fazer contato com a
Unidade Aérea, repassando as informações pertinentes ao cumprimento da missão e
acompanhar todo o trajeto da aeronave até o pouso no local de destino.

2.3.5 Compete ao ARCC informar ao solicitante o parecer do COMAR sobre o atendimento,

ou não, à EVAM e comunicar, quando for o caso, os dados relativos à missão, tais como:
CIRCEA 64-3/2014 9/20

aeronave a ser utilizada, data, horário, local de embarque e desembarque e demais dados
convenientes.

2.3.6 Conforme documentação do COMGAR, caso os meios não sejam suficientes ou

adequados para atender à EVAM, o Comandante do COMAR deverá solicitar meios
complementares ao Comandante do COMGAR, que poderá adjudicar outros meios aéreos
para o cumprimento da missão.

2.3.7 O planejamento das missões e o uso de meios para transporte aéreo em proveito da
DQBRN são de competência do COMDABRA, assessorado pelo IMAE e pelo Instituto de
Estudos Avançados (IEAv). Compete, ainda, ao COMDABRA informar a situação ao
COMAER e ao EMAER.

2.4 RESPONSABILIDADES

2.4.1 Os entendimentos iniciais com o hospital de destino, quanto à hospitalização e ao

tratamento do paciente, devem ser realizados pelo médico diagnosticante ou o responsável
pela solicitação, o qual deverá citar no questionário que todas as providências foram tomadas.

2.4.2 É importante deslocar os meios aéreos somente quando não houver dúvidas quanto às
providências relativas ao recebimento do paciente.

2.4.3 A decisão pelo cancelamento da missão por motivos médicos deve ser tomada pelo
oficial médico, transportador de EVAM, realizando a fundamentação técnica desta decisão
por escrito na própria documentação de EVAM e informando imediatamente o ARCC e o
COMAR, preservando o sigilo médico.

2.4.4 As responsabilidades para o atendimento de EVAM QBRN estão previstas em

legislação própria.

2.5 CONDIÇÕES ESPECIAIS

Nos casos de pacientes portadores de doença infectocontagiosa, deverão ser

adotadas as seguintes providências:
a) Caso a doença infectocontagiosa seja constatada ou suspeitada pelo médico
de bordo, quando do embarque do paciente, o Comandante da aeronave
solicitará ao ARCC correspondente que comunique ao serviço médico do
local de destino a necessidade de desinfecção ou descontaminação da
aeronave e seus ocupantes, logo após o pouso; e
b) O ARCC envolvido informará ao COMAR determinante da missão, em
tempo hábil, a fim de que as medidas preventivas recomendadas sejam
tomadas junto à Unidade Aérea ou Organização Militar executora.
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3. INFORMAÇÕES GERAIS

3.1 DESTINO

3.1.1 Sempre que possível, o paciente será transportado ao local solicitado, nada obstando,
porém, que seja levado a uma localidade diferente, desde que o fato signifique maior
facilidade e rapidez de transporte, sem prejuízo ao tratamento do paciente, tendo em vista que
o objetivo principal da EVAM é o atendimento eficiente no menor espaço de tempo possível.

3.1.2 Sendo vantajosa a mudança de destino do paciente, o ARCC, quando informado dessa
possibilidade, deverá confirmar junto ao SERSA sobre a concordância dessa mudança pelo
medico solicitante, considerando o novo destino. No caso de não concordância, o COMAR
definirá os procedimentos a serem adotados.

3.2 GRATUIDADE

3.2.1 A gratuidade da EVAM será restrita somente à remoção do paciente do aeródromo de

embarque ao aeródromo de destino.

3.2.2 As despesas de transporte até o aeródromo de embarque, do aeródromo de destino ao

hospital, hospitalização, médicos, tratamento, todo o transporte de retorno após o tratamento e
as demais despesas correrão por conta dos responsáveis pelo paciente.

3.3 ORIGENS E RESPONSABILIDADES

3.3.1 No caso de a solicitação partir de um serviço médico ou hospital para outro hospital, o
solicitante deverá fornecer ao médico ou enfermeiro acompanhante ou, ainda, ao Comandante
da aeronave, duas cópias da pasta do paciente, sendo uma destinada ao SERSA, para arquivo,
e outra para acompanhar o paciente até o hospital de destino.

3.3.2 Na pasta do paciente deverão constar: o histórico, o diagnóstico, as cópias dos exames
realizados e a terapêutica instituída.

3.3.3 A unidade de origem (serviço médico ou hospital do local de embarque) fornecerá os

meios necessários ao tratamento a bordo e realizará o entorpecimento dos doentes mentais
agitados ou que poderão tornar-se agitados.

3.3.4 Os Comandantes das aeronaves são responsáveis pelo preenchimento e coleta de

assinaturas, em duas vias, do formulário de Autorização para Transporte de Ferido ou Doente
Civil (Anexo B), que isenta a FAB de qualquer dano pessoal, agravamento do estado de saúde
ou morte do paciente, em consequência do transporte aéreo. Uma cópia será entregue à
Unidade Aérea que executar a missão e a outra ao SERSA.
CIRCEA 64-3/2014 11/20

4 RELATÓRIO

4.1 A EVAM terminará quando o paciente for entregue à equipe que o receberá no aeródromo
de destino. O ARCC deverá saber de todos os detalhes, inclusive os estatísticos, tais como:
matrícula da aeronave, esquadrão, dentre outras informações, referentes ao trecho da EVAM e
expedirá o SITREP, comunicando o início, o andamento e o término da missão.

4.2 O SITREP deverá ser enviado a todos os órgãos envolvidos, quais sejam:
a) COMAR e SERSA que autorizaram a EVAM;
b) CINDACTA da área do ARCC envolvido;
c) Subdepartamento de Operações do DECEA; e
d) Unidade Aérea empregada.

NOTA: Havendo outros órgãos envolvidos, estes também deverão ser informados.

4.3 Uma cópia do SITREP ficará arquivada no ARCC, juntamente com a cópia da solicitação
de EVAM , para futuras referências.

4.4 Dados que devem constar na mensagem SITREP EVAM, confeccionada pelo ARCC que
recebeu a solicitação:
A/ Trecho da missão;
B/ Data da solicitação/realização da EVAM;
C/ Nome do(a) paciente;
D/ Idade do(a) paciente;
E/ Diagnóstico;
F/ Hospital de destino;
G/ Matrícula da aeronave que realizou a missão e a Unidade Aérea a que
pertence; e
H/ Informações complementares.

4.5 Exemplo de SITREP EVAM

GG COMAR2 CINDACTA3 SDOPCEA ETA2

ddhhmm SALVAERORE

01/ARCC-RE/260414 – SITREP EVAM INFO (VEX): A/SBFN/SBRF

B/28041410:00/29041418:00 C/MIRIAM LEITÃO FERROSO D/28 ANOS
E/POLITRAUMATISMO CRANIANO E FRATURA EXPOSTA DO
ANTEBRAÇO ESQUERDO F/SANTA CASA DE MISERICÓRDIA G/FAB
2298 – ETA7 H/VÍTIMA DE ACIDENTE DE MOTOCICLETA. PACIENTE
ENCAMINHADA AO HOSPITAL DE DESTINO.
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5 DISPOSIÇÕES FINAIS

Os casos não previstos serão submetidos à apreciação do Exmo. Sr. Chefe do

Subdepartamento de Operações do DECEA.
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REFERÊNCIAS

BRASIL. Comando da Aeronáutica. Estado-Maior da Aeronáutica. Doutrina Básica da Força

Aérea: DCA 1-1. Brasília, DF, 2012.

BRASIL. Comando da Aeronáutica. Estado-Maior da Aeronáutica. Doutrina de Preparo e

Emprego da Força Aérea Brasileira em missões de transporte na Defesa Química, Biológica,
Radiológica e Nuclear (DQBRN): DCA 1-6. Brasília, DF, 2012.

BRASIL. Comando da Aeronáutica. Diretoria de Saúde da Aeronáutica. Condutas técnico-

administrativas de saúde durante o acionamento, a execução ou o cancelamento de
Evacuação Aeromédica (EVAM) e/ou Missão de Misericórdia (MMI) em pacientes assistidos
pelo SISAU: Ordem Técnica nº 013/DIRSA. Rio de Janeiro, RJ, 2007.

BRASIL. Estado-Maior da Aeronáutica. Portaria nº 436-GM3, de 27 de abril de 1962.

Instruções Provisórias Reguladoras das Atividades de Evacuação Aeromédica na Força Aérea
Brasileira, 1962.

BRASIL. Comando da Aeronáutica.. Missão de Evacuação Aeromédica (EVAM): DIROP

PRO 010/SCOP/2014. Brasília, DF, 2014.
14/20 CIRCEA 64-3/2014

Anexo A – Questionário para solicitação de EVAM

COMANDO DA AERONÁUTICA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO
QUESTIONÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE EVAM
ARCC: DATA: OPERAÇÃO:

A Evacuação Aeromédica visa atender ao transporte de enfermo para local de

tratamento ou que apresente melhores recursos médicos disponíveis, quando for inviável a
utilização de transporte de superfície.

As solicitações de transporte do paciente do local do tratamento para o local de

origem ou residência do mesmo deverão ocorrer por conta própria.

A/Localidade: ...................................................................................Estado: ..............................

B/Prazo: U/ P/ R Prioridade: I/ II/ III Classe: 1A /1B /1C /2A /2B /3 /4
C/Nome do paciente: ...................................................................................................................
Sexo: ...............Idade: .................Profissão: ................................................................................
D/Impressão diagnóstica: ............................................................................................................
E/Histórico e estado atual, temperatura, pulso e pressão arterial: ...........................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
F/Tratamento atual: .....................................................................................................................
G/Tratamento futuro: ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
H/Médico responsável pelo diagnóstico:
Nome: ...........................................................................................................................................
Endereço: .....................................................................................................................................
Cidade: .........................................................................................Estado: ...................................
Telefone com código DDD: .........................................................................................................
I/Por que o transporte urgente? ..................................................................................................
J/Pode viajar de avião: ........................................................K/ Sentado ou em maca? ................
L/Qual o tratamento a bordo? ......................................................................................................
M/Por que não utiliza outro meio de transporte? .........................................................................
N/Hospitais e recursos locais próximos: ......................................................................................
O/Onde será apanhado o paciente: ........................................................................................
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Continuação do Anexo A – Questionário para solicitação de EVAM

P/Responsável pelo embarque:

Nome: ...........................................................................................................................................
Endereço: ....................................................................................... Telefone: .............................
Q/Localidade onde será entregue o paciente e hospital de destino: ............................................
.......................................................................................................................................................
R/Responsável pelo desembarque:
Nome: ...........................................................................................................................................
Endereço: ...................................................................................... Telefone: ..............................
S/Responsável pelo pedido de missão:
Nome: ...........................................................................................................................................
Endereço: ...................................................................................... Telefone: ..............................
T/Outras informações: .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
U/Acompanhante:
Nome: ........................................................................................... Grau de parentesco: .............
V/Quem deverá ser notificado?
Nome: ...........................................................................................................................................
Endereço: ...................................................................................... Telefone: ..............................
W/Responsável pelas despesas com ambulância, hospitalização e tratamento:
Nome: ...........................................................................................................................................
Endereço: ...................................................................................... Telefone: ..............................
X/Observações: ...........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
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Continuação do Anexo A – Questionário para solicitação de EVAM

PRAZO
Quanto ao prazo de atendimento, os pacientes recebem a seguinte classificação:
− URGENTE – U – nos casos em que o pronto atendimento for imprescindível;
− PRECEDÊNCIA – P – nos casos não classificados como URGENTE e cujo
atendimento deva ocorrer dentro de 72h; ou
− ROTINA – R – nos casos em que possam ser atendidos oportunamente, dentro do
planejamento de emprego das aeronaves, com aproveitamento de outras missões.

ASSISTÊNCIA A BORDO
Para efeito de assistência a bordo, os pacientes recebem a seguinte classificação:
− PRIORIDADE I – quando o estado de saúde exigir uma equipe médica a bordo;
− PRIORIDADE II – quando a assistência de um enfermeiro for suficiente; ou
− PRIORIDADE III – quando não houver necessidade de médico ou enfermeiro a
bordo.

CLASSIFICAÇÃO
São quatro as classes de pacientes transportáveis, assim distribuídas:
CLASSE 1 – Enquadra todos os doentes mentais, subdividindo-se em três
subclasses:
− SUBCLASSE 1A – Doentes mentais agitados, que devem viajar deitados,
amarrados às macas e entorpecidos;
− SUBCLASSE 1B – Doentes mentais que podem tornar-se agitados durante o voo e
que, por medida de segurança, devem receber cuidados iguais aos agitados; e
− SUBCLASSE 1C – Doentes mentais calmos que não necessitam de maiores
cuidados.
CLASSE 2 – Enquadra todos os pacientes que devem ser transportados deitados,
exceto os doentes mentais, dividindo-se em duas subclasses:
− SUBCLASSE 2A – Pacientes que, em casos de emergência, não podem
locomover-se por meios próprios; e
− SUBCLASSE 2B – Pacientes que, em caso de emergência, podem locomover-se
por meios próprios.
CLASSE 3 – Enquadra os pacientes que podem viajar sentados, mas que necessitam
de auxílio da equipagem em casos de emergência.
CLASSE 4 – Enquadra os pacientes que podem viajar sentados, sem necessidade de
auxílios da equipagem em casos de emergência.
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Anexo B – Autorização para transporte de ferido ou doente civil

COMANDO DA AERONÁUTICA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO
AUTORIZAÇÃO PARA TRANSPORTE DE FERIDO OU DOENTE CIVIL
ARCC: DATA: OPERAÇÃO:
A Evacuação Aeromédica visa atender ao transporte de enfermo para local de
tratamento ou que apresente melhores recursos médicos disponíveis, quando for inviável a
utilização de transporte de superfície.
As solicitações de transporte do paciente do local do tratamento para o local
de origem ou residência do mesmo deverão ocorrer por conta própria.

I – Declaração
Autorizo o transporte de................................................................................................. e
declaro isentar a Força Aérea Brasileira por qualquer dano pessoal, agravante do estado de
saúde, ou morte da citada pessoa, em consequência do transporte aéreo.
Em, .............. de .................................. de ...................

__________________________________________________________________
Assinatura – Membro da família ou autoridade competente

__________________________________________________________________
Nome em letra de forma e parentesco ou função
II – Informações Adicionais:
1 – Pessoa ou Organização responsável pelo recebimento do transportado no destino:
a) Nome: ...................................................................................................................
b) Endereço: ..............................................................................................................
2 – Médico que autorizou o transporte:

_______________________________ ________________________________
Assinatura Nome em letra de forma
III – Dados do Transporte:
a) Local de Partida: .........................................................................................................
b) Local de destino: ........................................................................................................
c) Destino final do transporte: ........................................................................................
IV – Observações:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

___________________________________________________
Comandante da aeronave SAR
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Anexo C – Exemplo de Questionário para solicitação de EVAM preenchido

COMANDO DA AERONÁUTICA
DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO AÉREO
QUESTIONÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE EVAM
ARCC: DATA: OPERAÇÃO:

A Evacuação Aeromédica visa atender ao transporte de enfermo para local de

tratamento ou que apresente melhores recursos médicos disponíveis, quando for inviável a
utilização de transporte de superfície.

As solicitações de transporte do paciente do local do tratamento para o local de

origem ou residência do mesmo deverão ocorrer por conta própria.

A/Localidade: Jardim........................................................................Estado: MS.........................

B/Prazo: U / P/ R Prioridade: I/ II/ III Classe: 1A /1B /1C /2A /2B /3 /4
C/Nome do paciente: Maria Alves Dias......................................................................................
Sexo: Feminino..... Idade: 28 anos......Profissão: Doméstica........................................................
D/Impressão diagnóstica: Gestação com cardiopatia descompensada.........................................
E/Histórico e estado atual, temperatura, pulso e pressão arterial: Gestação no oitavo mês; 39
graus, 93 pulsações; 140/60.....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
F/Tratamento atual: Clínico.........................................................................................................
G/Tratamento futuro: Obstétrico..................................................................................................
.......................................................................................................................................................
H/Médico responsável pelo diagnóstico:
Nome: Dr. José da Silva................................................................................................................
Endereço: Hosp. Mal. Rondon, Av. 11 de dezembro, 414...........................................................
Cidade: Jardim..............................................................................Estado: MS.............................
Telefone com código DDD: (67) XXXX-XXXX.........................................................................
I/Por que o transporte urgente? Em face do agravamento dos sintomas e eclampsia................
J/Pode viajar de avião: Sim......................................K/ Sentado ou em maca? Maca..................
L/Qual o tratamento a bordo? Oxigenoterapia e ganglioplégicos...............................................
M/Por que não utiliza outro meio de transporte? Rodoviário inadequado em face da distância..
N/Hospitais e recursos locais próximos: Deficientes para o caso.................................................
O/Onde será apanhado o paciente: Aeroporto de Jardim – MS.............................................
CIRCEA 64-3/2014 19/20

Continuação do Anexo C – Exemplo de Questionário para solicitação de EVAM

preenchido

P/Responsável pelo embarque:

Nome: João da Silva Dias.............................................................................................................
Endereço: Rua Rio Verde – nº XX – Jardim – MS.................. Telefone: (67) XXXX-XXXX...
Q/Localidade onde será entregue o paciente e hospital de destino: Campo Grande – MS,.........
Santa Casa de Misericórdia...........................................................................................................
R/Responsável pelo desembarque:
Nome: João da Silva Dias.............................................................................................................
Endereço: Rua Rio Verde – nº XX – Jardim – MS.................. Telefone: (67) XXXX-XXXX...
S/Responsável pelo pedido de missão:
Nome: Dr. José da Silva................................................................................................................
Endereço: Hosp. Mal. Rondon, Av. 11 de dezembro, 414....... Telefone: (67) XXXX-XXXX...
T/Outras informações: Não há.....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
U/Acompanhante:
Nome: João da Silva Dias.......................................... Grau de parentesco: Esposo da paciente..
V/Quem deverá ser notificado?
Nome: Dra. Maria de Mendes Godoy..........................................................................................
Endereço: Sta. Casa de Misericórdia de Campo Grande......... Telefone: (67) XXXX-XXXX..
W/Responsável pelas despesas com ambulância, hospitalização e tratamento:
Nome: João da Silva Dias.............................................................................................................
Endereço: Rua Rio Verde – nº XX – Jardim – MS.................. Telefone: (67) XXXX-XXXX...
X/Observações: O esposo solicita autorização para acompanhar a paciente...............................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
20/20 CIRCEA 64-3/2014

Anexo D – Radiograma de solicitação de EVAM

DD SERSA6

271530 SALVAEROCW
071/ARCC-CW/270514 – SOL EVAM TRECHO SSJI/SBCG, A/JARDIM-
MS B/P, I, 2A C/MARIA ALVES DIAS, FEMININO, 28 ANOS,
DOMÉSTICA D/GESTAÇÃO COM CARDIOPATIA DESCOMPENSADA
E/ GESTAÇÃO OITAVO MÊS, TEMP 39, PUL 93, PRESSÃO 140-60
F/CLÍNICO G/OBSTÉTRICO H/DR JOSE DA SILVA, HOSPITAL
MARECHAL RONDON, AV. 11 DE DEZEMBRO, 414 – JARDIM-MS, TEL
(67) XXXX-XXXX I/FACE AO AGRAVAMENTO DOS SINTOMAS E
ECLAMPSIA J/SIM K/MACA L/OXIGENOTERAPIA E
GANGLIOPLEGICOS M/RODOVIÁRIO INADEQUADO EM FACE DA
DISTÂNCIA N/DEFICIENTE PARA O CASO O/AEROPORTO DE
JARDIM - MS P/JOÃO DA SILVA DIAS – RUA RIO VERDE, Nº XX –
JARDIM - MS FONE (67) XXXX-XXXX Q/CAMPO GRANDE – MS,
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA R/JOÃO DA SILVA DIAS – RUA RIO
VERDE, Nº XX– JARDIM - MS – FONE (67)XXXX-XXXX S/DR JOSE DA
SILVA, - HOSP MARECHAL RONDON, AV. 11 DE DEZEMBRO, 414 –
FONE (67) XXXX-XXXX T/NÃO HÁ U/JOÃO DA SILVA DIAS - ESPOSO
V/DRA MARIA MENDES CODOY - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE CAMPO GRANDE – FONE (67) XXXX-XXXX W/JOÃO DA SILVA
DIAS – RUA RIO VERDE, Nº XX– JARDIM - MS – FONE (67) XXXX-
XXXX X/ ESPOSO SOLICITA AUTORIZAÇÃO PARA ACOMPANHAR A
PACIENTE.