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DATA:
PARTES ?
POLO ATIVO
nome
data de nascimento
estado civil
profissão
cpf
rg
ctps
pis/pasep
telefone
endereço completo
nome da mãe
nome do pai
1. PESSOA JURÍDICA
cnpj
nome fantasia
endereço completo
2 . PESSOA FÍ S IC A
nome
estado civil
rg
cpf
profissão
endereço completo
INFORMAÇÕES PRELIMINARES
ENTREVISTA ?
Data da demissão:
Função:
?
( ) intermitente
( ) insalubridade ( ) outros:
Percentual % de quanto?
Era assegurado o salário mínimo legal ou piso salarial quando a meta das
vendas não ultrapassam esse patamar?
( ) sim ( ) não
Era assegurado o salário mínimo legal ou piso salarial quando a soma da parte
variável e parte fixa, fossem inferiores a esses patamares?
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
Em que período?
MOTIVO D A EX TI NÇÃO D O C O N TR A TO D E T R A B A L HO
3
3.1 Demissão:
B E N E FÍCI OS
4 !
( ) vestuário ( ) outros:
Valor: Periodicidade:
Motivo:
LOCAL DE TR ABALH O
5
Local da contratação:
6.2 Realizava tarefas fora do escopo da função para qual foi contratado? Descrever.
Qual função?
6.5 Tinha algum colega que exercia as mesmas atividades e recebia salário maior?
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
7.1 Informe qual era o horário de trabalho real realizado e o determinado pela empresa:
quadro de horário
entrada
entrada intervalo
saída intervalo
saída
Havia acordo ou convenção coletiva para casos em que o intervalo fosse inferior a
1 hora?
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
Havia banco de horas? Foi feito negociação coletiva ou acordo individual escrito? Res-
peitava o limite de 10 horas diárias?
Houve supressão total ou parcial das HE´s habituais, durante pelo menos 1 (um) ano
(Súmula 291, TST)?
O empregado era:
( ) urbano: 22 h s - 5 h s
( ) rural ( p e c u á r i a ): 20 h s - 4 h s
( ) rural ( l a v o u r a ): 21 h s - 5 h s
( ) advogado: 20 h s - 5 h s
Houve transferência para o horário diurno alguma vez (Súmula, 65, TST)?
pessoal ou patrimonial
( ) outros:
( ) sim ( ) não
Recebeu de a
Quais?
Recebeu treinamento?
Data do acidente?
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
Data do acidente?
( ) sim ( ) não
( ) gestante
( ) acidentado ( 91 )
( ) outra:
( ) sim ( ) não
10 RE SCIS Ã O
10.1 Houve algum acordo anual durante o contrato, conforme o art. 507-B da CLT?
( ) sim ( ) não
10.2 Houve algum acordo extrajudicial com o empregado, conforme o art. 855-B da CLT?
( ) sim ( ) não
10.7 Vendeu férias durante o contrato? Em que período? Por vontade própria ou imposição
do empregador?
( ) sim ( ) não
DOCUMENTOS ?
RG
CPF
CTPS
Comprovante de residência
Contrato de Trabalho
Comunicado do aviso-prévio
Guia do seguro-desemprego
Extrato do FGTS
Recibo de férias
Contracheques
Procuração
Declaração de Hipossuficiência
nome da testemunha 1:
endereço:
função:
período trabalhado:
nome da testemunha 2:
endereço:
função:
período trabalhado:
nome da testemunha 3:
endereço:
função:
período trabalhado:
, de de
Assinatura do Reclamante
OB SE RVAÇÕ ES FI NAIS