QUESTIONÁRIO INTENÇÃO DE CONTRATAÇÃO AO PLANO SAÚDE

DEVE SER PREENCHIDA PELO PROPONENTE OU RESPONSÁVEL, SEM 1 2 3 4 5

RASURAS TITULAR

01 Sofre ou sofreu de tratamento de quiomioterapia ou radioterapia?

02 Tem ou já teve qualquer deficiência visual (Catarata, Glaucoma, outros)
ou auditiva?
03 Tem indicação de submeter-se a alguma intervenção cirúrgica?
04 Sofre de úlcera ou outras doenças do aparelho digestivo?

05 Sofre de sequelas de acidente, moléstia adquirida ou congênita?

06 Sofre de alguma doença reumatológica (Reumatismo, Artrite, outro)?

07 Sofre ou já sofreu de doença ginecol. (Cisto de ovário, mioma,

incontinência urinária, tumor de mama?
08 Sofre ou sofreu de algum distúrbio psiquiátrico ou psicológico?

09 Sofre ou já sofreu de alguma doença do aparelho urinário (Rins, bexiga,

próstata, uretra)?
10 Sofre ou sofreu de problemas pulmonares e/ou respiratórios, como asma,
bronquite, enfisema,tuberculose, etc?

11 Sofre ou já sofreu de hérnia de qualquer natureza?

12 Sofre ou já sofreu de câncer (Tumoração ou leucemia?

13 Sofre de alguma doença endocrinológica, como diabetes, doenças da
tireóide, obesidade ou outra?
14 Sofre de doenças neurológicas (derrame cerebral ou outro)?
15 Sofre de problemas ortopédicos (Escoliose, Artrose, Fraturas, Hérnia de
disco) ou outros distúrbios ósseos ou de membros?
16 Sofre de alguma doença do aparelho respiratório, como enfisema, asma,
brinquite, rinite, sinusite ou outras?
17 Sofre de alguma doença infecto- contagiosa (AIDS, hepatite, Chagas,
Tuberculose, Meningite, outros)?
18 Tem dependência tipo: Cigarro, bebidas alcoólicas e outras dependência
químicas?
19 Sofre de algumas doença não relacionada acima que o tenha ou não
obrigado a internar-se ou submeter-se ?
20 Possui qualquer tipo de sequela, dano ou deficiência decorrente de
doença que saiba ser portador?
21 Possui deficiência psicomotora, de orgão ou membro?
22 Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses?
23 Está em tratamento médico ?
24 Faz usi de prótese(s), órtese(s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone,
outros)?
25 Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentária (má-oclusão,
macrognatismo, micrognatismo, prognatismo, retrognatismo, outros?)