[LOGOMARCA]

DECLARAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO

Nome do Avaliando:
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CPF:
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Autor:
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CRP:
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Finalidade: Acompanhamento em tratamento para TDAH e DISLEXIA

Declaro para fins educacionais que (nome completo) é meu paciente desde
___/__/__, com diagnóstico conclusivo para TDAH código CID 10/F-90, e
também, para DISLEXIA com prevalência de Transtorno Específico para
Habilidades Escolares e Outras Disfunções Simbólicas Não Classificadas,
código CID 10 / F-81 e R48 (descrever e especificar detalhadamente o
transtorno/ síndrome/distúrbio + código CID) de acordo com Classificação
Internacional de Doenças. Para o tratamento foi prescrito, a
medicação NOME DA MEDICAÇÃO (somente quando houver prescrição
medicamentosa), para uso diário e interrupto, com a finalidade de
auxiliar (informar o uso e a indicação do medicamento). Como tratamento
terapêutico, foi indicado a intervenção de (Detalhar o tratamento e/ou
acompanhamento terapêutico prescrito e sua periodicidade), ______ vezes
por semana durante _________ meses, que deverá ser reavaliada de
acordo com a necessidade e evolução do paciente. Diante do diagnóstico,
recomendo à instituição de ensino que o paciente seja posicionado em sala
de aula próximo ao professor; realização de avaliações/provas

[Endereço – Telefone – E-mail]

 preferencialmente no formato oral; tempo adicional para sua execução de
textos, trabalhos e provas; as correções das provas e textos deverão
considerar os erros específicos de sua condição/diagnóstico (para os casos
de dislexia); textos densos e/ou extensos deverão ser fragmentados ou
assistido por um ledor; (acrescentar as recomendações pertinentes a
condição do paciente).
Desde já, me coloco à disposição para eventuais esclarecimentos, caso
sejam necessários.

Cidade, estado, data , mês e ano.

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Nome completo do profissional

CRP

[Endereço – Telefone – E-mail]