ATESTADO PSICOLÓGICO

Psicólogo (a) avaliador(a): ______________________________________CRP_______

Avaliado (a):____________________________________________________________
CPF:________________________Idade:___________Data de Nascimento:___/___/___

Atesto para os devidos fins, que _____________________________________________

Apresenta neste momento as seguintes condições psicológicas: ____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Onde, encontra-se em acompanhamento psicológico desde ____________________para
tratar de sintomas compatíveis ao CID . Declaro que o presente atestado foi produzido a
partir de Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de
avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus
arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na
Resolução CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado
para fins diferentes da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

______________________,____de ______________ de 201____ .

______________________ __________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do profissional

 ATESTADO PSICOLÓGICO

Psicólogo (a) avaliador(a): ______________________________________CRP_______

Avaliado (a):____________________________________________________________
CPF:________________________Idade:___________Data de Nascimento:___/___/___

Atesto para os devidos fins, que _____________________________________________

Apresenta neste momento as seguintes condições psicológicas: ____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Onde, encontra-se em acompanhamento psicológico desde ____________________para
tratar de sintomas compatíveis ao CID . Portanto solicito neste momento o afastamento
do mesmo por 3 dias de suas atividades.

______________________,____de ______________ de 201____ .

______________________ __________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do profissional

 ATESTADO PSICOLÓGICO

Avaliado (a): ____________________________________________________________

CPF:___________________________ Idade: ______ Data de Nascimento:___/___/___
Psicólogo (a) avaliador(a): _______________________________________CRP______
Solicitante: _____________________________________________________________
Finalidade Da Avaliação: __________________________________________________

Atesto para fins que o SR __________________________________________________

apresenta neste momento sintomas ___________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
compatível com o CID ________________. No momento necessitando de 3 dias de
afastamento de suas atividades. Onde o presente atestado foi produzido a partir de
Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de avaliação
psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos
profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução
CFP 004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins
diferentes da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.

______________________,____de ___________ de 202___ .

______________________ __________________________

Assinatura do Paciente Assinatura do profissional