Declaração de não autorização de procedimentos

e/ou exames

Nome do Animal: __________________ Espécie: ________ Raça: __________________

Idade: ___________ Sexo: ________ Idade: _____________

Nome do Tutor: _____________________________________________________________

Endereço:__________________________________________________________________

CPF: _____________________ RG: _______________________________

Telefone: ___________________________________________________

Declaro ter sido cientificado pelo Médico Veterinário, responsável pelo

caso, sobre o procedimento / exame indicado:

_____________________________________________________
Compreendi todas as explicações, mas não autorizo o referido
procedimento acima identificado.

Estou ciente que a não realização do procedimento/exame poderá

prejudicar o diagnóstico e a indicação do correto tratamento do meu
animal pelo Médico Veterinário, sendo minha total responsabilidade as
conseqüências dessa decisão, não havendo o que possa reclamar em
qualquer oportunidade.

Ribeirão Preto, _______ de ___________________ de _____________.

_________________________________________

Assinatura