Nº 000 (A cargo da JSM)

JSM Nº xxx – Cidade/ES

CHEK LIST

CERTIFICADO DE DISPENSA DO SERVIÇO ALTERNATIVO

RA Nome
0000000000000 NOME COMPLETO

Nº Ord Lista de Verificação

01 Capa do Processo (anexo N às NT 003 DSM - JSM).
Requerimento de Prestação do Serviço Alternativo (Anexo AC às NT 003 DSM -
02
JSM).
Cópia (frente e verso) do Certificado de Alistamento Militar do Cidadão, autenticado
03
pelo Secretário da JSM.
Declaração do dirigente da comunidade religiosa, partido político ou entidade
04 filosófica a que pertencer o requerente, com firma reconhecida (Anexo AF às NT 003
DSM - JSM)
05 Cópia do comprovante de pagamento da Taxa (Art. 24 / 2)
06 Cópia do documento de identificação e do CPF
07 Cópia do comprovante de residência
 _____________________
PROTOCOLO GERAL NUP/PRM

PROTOCOLO
Nº ................................. MINISTÉRIO DA DEFESA
PRM 01/005 Vila Velha EXÉRCITO BRASILEIRO EB:
CML – 1ª DE
38º BATALHÃO DE INFANTARIA
PRM 01/005 – VILA VELHA - ES
Ano: 20___

INTERESSADO: NOME COMPLETO EM CAIXA ALTA - ....... CLASSE XX

...................................................................................................................................................

ASSUNTO: DISPENSA DO SERVIÇO ALTERNATIVO AO SERVIÇO MILITAR

OBRIGATÓRIO – JSM xxx – Cidade/ES

ANEXOS:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PRM 01.005 – VILA VELHA

_____________________________________________________________________________
_______

MOVIMENTO DO PROCESSO

DESTINO DATA DESTINO DATA

1. JSM xxx 16.
2. 17.
3. 18.
4. 19.
5. 20.
6. 21.
7. 22.
8. 23.
9. 24.
10. 25.
11. 26.
12. 27.
13. 28.
14. 29.
15. 30.
 REQUERIMENTO DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO ALTERNATIVO

Cidade, ES, xx de mês de aaaa.

REQUERIMENTO

Ao Sr Comandante da 1ª Região Militar

Objeto: Certificado de Dispensa do Serviço Alternativo (CDSA)

1. NOME COMPLETO, brasileiro, identidade nº XXXXXX-X, CPF XXXXXXXXX-

XX, Profissão _ _ _ _ _ ,residente à Endereço completo, CEP xxxxx-xxx, Cidade _ _ - UF, filho
de NONONONONO e de NANANAN NANANA, nascido em XX de mês de aaaa, em Cidade-UF,
declaro, para fins de Prestação do Serviço Alternativo ao Serviço Militar Obrigatório, que, por
motivo de convicção religiosa, integrante que sou da religião (nome da religião), não desejo prestar
o Serviço Militar Obrigatório, aceitando, contudo, a Prestação do Serviço Alternativo ao Serviço
Militar Obrigatório, de acordo com o prescrito na Lei de Prestação do Serviço Alternativo e seu
Regulamento, observado o prescrito na Portaria Normativa nº 147, de 16 de fevereiro de 2004, do
Ministério da Defesa.

2. Tendo em vista o referido serviço não estar implantado e de acordo com o previsto
no parágrafo único do art. 5º da referida Portaria, solicito a V Exa a concessão do Certificado de
Dispensa do Serviço Alternativo.

3. Anexo(s) a este requerimento o(s) seguinte(s) documento(s): (relacionar os

documentos que estão sendo anexados conforme o check-list)
- Cópia....
- Declaração...

4. É a 1ª vez que requer.

___________________________________________
NOME COMPLETO DO CIDADÃO
RA XXXXXXXXX
 DECLARAÇÃO DO DIRIGENTE DA COMUNIDADE RELIGIOSA, ENTIDADE
FILOSÓFICA OU PARTIDO POLÍTICO

Declaro, para fins de instruir o processo originário do requerimento em que o cidadão

brasileiro_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (nome do requerente), Identidade
Nr_ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , CPF _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , requer o direito de eximir-se da
Prestação do Serviço Militar Obrigatório e do Serviço Alternativo, por motivo de convicção ....
(religiosa, filosófica ou política), que o mesmo é_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
à_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (categoria ou função dentro da comunidade), e
pertencente (nome completo da entidade), com sede na rua_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ (endereço completo), em (nome da localidade).
Declaro, também, que (nome da Entidade):
(1) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(2) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(3) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(4) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(Local, dia, mês e ano)

___________________________________________________
(Assinatura do Dirigente Local da Entidade, com Firma Reconhecida)

CONVENÇÕES:
(1) SE POSSUI PERSONALIDADE JURÍDICA - ESTATUTOS QUE A REGEM E A DATA DE
SUA PUBLICAÇÃO NO DOU (OU DO ESTADO) - SE ESTÁ LIGADA A OUTRA
ENTIDADE.
(2) SE POSSUI DIRETORIA OU PESSOA RESPONSÁVEL - DE QUE MODO FOI
CONSTITUÍDA OU POR QUEM NOMEADA - NOME DOS MEMBROS DA DIRETORIA -
NOME DO DIRETOR OU PESSOA RESPONSÁVEL.
(3) REGIME DE FUNCIONAMENTO.
(4) QUAIS OS OBJETIVOS E AS ATIVIDADES DA ENTIDADE.
REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DO CERTIFICADO DE DISPENSA DO SERVIÇO
ALTERNATIVO AO SERVIÇO MILITAR OBRIGATÓRIO

(Documento redigido de próprio punho, ou a rogo, nos termos do Nr 2 do § 4º do Art. 15 do

RLPSA)

Declaro para fins de Prestação do Serviço Alternativo ao Serviço Militar Obrigatório, que, por
motivo de convicção religiosa, integrante que sou da religião (nome da religião), não desejo prestar
o Serviço Militar Obrigatório, aceitando, contudo, a Prestação do Serviço Alternativo ao Serviço
Militar Obrigatório, de acordo com o prescrito na Lei de Prestação do Serviço Alternativo e seu
Regulamento, observado o prescrito na Portaria Normativa nº 147, de 16 de fevereiro de 2004, do
Ministério da Defesa.
Tendo em vista o referido serviço não estar implantado e de acordo com o previsto no parágrafo
único do art. 5º da referida Portaria, solicito a V Exa a concessão do Certificado de Dispensa do
Serviço Alternativo.

_________________________________________
(assinatura)
(Nome legível por extenso, em letra de forma)
RA Nº

(No caso de declaração “à rogo”)

1ª Testemunha
_________________________________________
(assinatura)
(Nome legível por extenso, em letra de forma)

Identidade/CPF _________________________________
Endereço ______________________________________________

2ª Testemunha
_________________________________________
(assinatura)
(Nome legível por extenso, em letra de forma)

Identidade/CPF _________________________________
Endereço ______________________________________________