Direito A Saude SUS e A Seguridade Social

Recife
Fiocruz PE
2023
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Instituto Aggeu Magalhães / Fundação Oswaldo Cruz
E19 Economia da Saúde para Todos / Organizadores Fabíola Sulpino

Vieira ... [et al.]. — Recife: Fiocruz-PE, 2023.
1 recurso online (67 p.) : PDF.
ISBN 978-65-88180-17-4 (online).
1. Economia da saúde. 2. Saúde Pública. 3. Sistema

Único de Saúde. I. Vieira, Fabíola Sulpino (org.). II. Sousa, Is-
lândia Maria Carvalho de (org.). III. Bezerra, Adriana Fa-
langola Benjamin (org.). IV. Gonçalves, Rogério Fabiano
(org.). V. Título..
CDU 614.39
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EAD Fiocruz PE | Economia da Saúde para Todos
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 9
CAPÍTULO 1
DIREITO À SAÚDE, SUS E A SEGURIDADE SOCIAL 11
O contexto no qual o SUS foi implantado . . . . . . . . . . . 12
Princípios e Diretrizes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
CAPÍTULO 2
FINANCIAMENTO DA SAÚDE 19
Modelos de financiamento da saúde . . . . . . . . . . . . . 20
Princípios gerais do financiamento para o SUS. . . . . . . 25
Aplicação mínima em saúde ou piso da saúde. . . . . . . 26
Despesas que podem ser incluídas na apuração da
aplicação mínima no SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
CAPÍTULO 3
PLANEJAMENTO, ORÇAMENTO PÚBLICO E O
CONTROLE SOCIAL 35
Créditos Iniciais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Créditos Adicionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Execução orçamentária e financeira. . . . . . . . . . . . . . 39
Gestão financeira na saúde: os fundos de saúde . . . . . . 41
Controle e fiscalização do orçamento público e dos
recursos do SUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Controle externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Controle interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Controle social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5
CAPÍTULO 4
A ECONOMIA POLÍTICA DA SAÚDE E OS GASTOS COM
SAÚDE NO BRASIL 46
Gasto com saúde no Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Gasto público e privado com saúde no Brasil . . . . . . . . 51
Comparação do gasto com saúde do Brasil ao de outros
países . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
CONSIDERAÇÕES PARA REFLETIR 63
REFERÊNCIAS 65
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Ilustração 1 - Regras de cálculo para a aplicação mínima no SUS pelos
entes da Federação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Ilustração 2 - Modelos de vinculação da aplicação mínima no SUS . . 29
Ilustração 3 - Despesas que podem ser consideradas com ASPS e que
não são com ASPS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Fonte: Brasil (2012). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Ilustração 4 - Ciclo do orçamento público. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Fontes: Brasil (1988; 2020a; 2020b; 2020c). Elaboração própria.. . . . 38
Ilustração 5 - Estágios ou fases da despesa.. . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Fontes: Brasil (1964). Elaboração própria.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Ilustração 6 - Restos a pagar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Fontes: Brasil (1964). Elaboração própria.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Ilustração 7 - Verificação se o gasto com o SUS do ente da Federação
no ano cumpriu o que determina a Constituição Federal de 1988.. . 48
Ilustração 8 - Participação das esferas de governo no gasto total com o
SUS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Ilustração 9 - Participação das despesas de consumo final no Produto
Interno Bruto (2000 - 2019). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Ilustração 10 - Gasto público per capita com saúde de países
selecionados (2016). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Ilustração 11 - Representação de contextos, atores e potenciais fatores
que influenciam o financiamento em saúde nos países.. . . . . . . . . 57
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Fontes de financiamento do SUS. . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Tabela 2 - Exemplo de Cálculo da aplicação mínima em saúde de um
município X no ano YYYY.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Tabela 3 - Gasto com o SUS por esfera de governo.. . . . . . . . . . . . 49
Tabela 4 - Despesas de consumo final de bens e serviços de saúde
(2010 - 2019).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Tabela 5 - População, Extensão territorial, Produto Interno Bruto (PIB),
Índice de Gini e Salário-Mínimo na Alemanha, no Brasil e nos Estados
Unidos da América (EUA).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Tabela 6 - Expectativa de vida populacional, proporção de idosos e
taxas de mortalidade na Alemanha, no Brasil e nos Estados Unidos da
América (EUA).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Tabela 7 - Indicadores dos recursos financeiros gastos em Saúde,
segundo origem e valores per capita.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
8
Apresentação
A ideia de construirmos um conteúdo sobre o tema Economia da Saúde
de modo contextualizado no cotidiano teve como objetivo estimular a reflexão
de que saúde e economia são temas integrados, visto que as escolhas de prio-
rização de um ou outro tipo de serviço ou cuidado em saúde também implicam
escolhas sobre a destinação dos recursos financeiros.
É importante lembrar que tudo que o SUS oferta não é de graça. O dinhei-
ro sai do bolso de cada cidadão e cidadã brasileira. São nossos recursos que
custeiam o SUS. Ele é um patrimônio público, do povo para o povo e, portanto,
também pago pelo povo. Assim, é importante para nós conhecermos o finan-
ciamento do SUS, suas regras e formas de operar. E para isso vamos conversar
sobre o assunto contando histórias baseadas na vida real. Abordaremos quatro
temas importantes: a) Direito à saúde; b) Seguridade Social; c) Financiamento
do SUS; e d) Economia da Saúde.
No Capítulo 1, apresentaremos os conteúdos introdutórios relacionados

ao Direito à Saúde, SUS e Seguridade Social. Por meio desses conteúdos você
verá como esse conhecimento de todos e todas é importante para a defesa do
SUS como patrimônio público. E como o direito garantido na Constituição deve
ser financiado por todos nós, sendo o governo o responsável pela arrecadação
dos recursos para oferecer os serviços necessários. Ainda nesses temas, vamos
tratar sobre a relação do sistema público de saúde com o sistema privado, o
mercado da saúde.
Em seguida, no Capítulo 2, você será apresentado ao conteúdo sobre o

Financiamento da Saúde e como os governos federal, estadual e municipal cons-
troem o orçamento até o dinheiro chegar aos serviços de saúde. Para que você
saiba como acompanhar de perto toda essa discussão, no Capítulo 3 vamos
abordar sobre o planejamento da destinação de recursos e o controle social no
SUS e no Capítulo 4 vamos contextualizar o campo da Economia da Saúde.
Com esse percurso de leituras, esperamos contribuir para a compreen-

são da importância do conhecimento sobre esses temas, uma vez que o Brasil
possui, atualmente, inúmeros problemas e desafios a serem enfrentados. Todos
9
eles, por sua vez, estão direta ou indiretamente relacionados ao modelo de de-
senvolvimento econômico implantado no país e no mundo. Talvez essa pequena
noção sobre esses temas o estimule a compreender como os recursos financei-
ros são empregados e estar atento e atenta aos requisitos necessários à garan-
tia do Direito à saúde para todos e todas.
Para seguir e compreender a proposta do e-book é importante partir da

perspectiva defendida neste material de uma abordagem da Economia Política
da Saúde, ou seja, a economia da saúde que é contextualizada na dinâmica so-
cial, cultural, política e ideológica na defesa da saúde enquanto direito.
Portanto, os aspectos aqui discutidos visam estimular o cidadão e a cidadã

a compreender que o modo como o sistema de saúde funciona e o modo pelo
qual os investimentos são realizados, são determinados por um contexto políti-
co e social. Aquela consulta e exame que o cidadão realiza na unidade de saúde
próxima de sua casa, o atendimento em uma emergência, a vacina que recebe,
a visita dos agentes de saúde e endemias são parte de um conjunto maior no
qual os pactos sociais, as leis, o modelo econômico e de desenvolvimento estão
envolvidos e são determinantes.
Nossa perspectiva é que ao final da leitura do material você tenha muitas

perguntas e dúvidas que o estimulem a buscar mais e mais compreender o finan-
ciamento do SUS, com vistas ao fortalecimento do exercício da cidadania e da
defesa de um Sistema Público Universal, Equânime e Integral!
Desejamos uma ótima Leitura!
Islândia Carvalho Sousa

Fabiola Sulpino Vieira
Adriana Falangola Benjamin
10
Capítulo 1
DIREITO À SAÚDE, SUS E

A SEGURIDADE SOCIAL
Quando queremos saber mais sobre alguém buscamos compreender em

que contexto nasceu ou de onde a pessoa veio. Para entender o Sistema Único
de Saúde (SUS) também vamos fazer o mesmo caminho. Assim, ao iniciar a
nossa conversa, a primeira pergunta que fazemos a você é a seguinte: Quando
nasceu o SUS? Qual era o seu contexto, ou seja, o contexto antes de 1990?
Se você nasceu depois da década de 90, não teve a possibilidade de vi-

venciar o modelo de atenção à saúde pública que vigorava até então. Mas, você
pode ter tido a oportunidade de ter pesquisado ou mesmo de ter conversado
com pessoas que tiveram a vivencia sobre como funcionava a atenção à saúde
no Brasil antes do SUS, como agricultores e pessoas com emprego informal ti-
nham assistência à saúde, se as pessoas participavam do conselho de saúde e
se sabiam quanto era gasto no SUS. Se você buscou essas informações do pas-
sado, volte agora para o presente e vamos olhar para o SUS. Como ele cresceu?
Quem esteve cuidando dele? Quais foram os problemas que ele sofreu? Tem
alguém cuidando do SUS? Por que sim e por que não? Buscaremos responder
estas perguntas fazendo uma síntese, nos próximos parágrafos, de aspectos
importantes que permeiam a sua construção e o seu desenvolvimento.
O contexto no qual o SUS foi implantado
O SUS nasceu após grande mobilização popular por mais saúde, tendo as
mulheres um papel muito importante nesta conquista. Desde 1978 os movimen-
tos populares nascidos nas periferias se organizaram para lutar por melhores
condições na atenção à saúde. Nesse período nasceram os Conselhos Popula-
res que passam a buscar participação nas Políticas de Saúde. Mas, nessa época,
a saúde não era um direito, só tinha acesso aos serviços de saúde quem pagava,
ou seja, quem era trabalhador com carteira assinada que realizava contribuição.
Deste modo, você pode perguntar: e quem não tinha carteira assinada?
Bom, quem não era um trabalhador com carteira assinada recebia os cui-
dados das campanhas sanitárias, entidades filantrópicas e de cuidadores iden-
tificados como leigos, mas eram vistos como indigentes, principalmente, nos
serviços de saúde. Quem os atendiam eram as Casas de Misericórdia. Naquela
época ter acesso à saúde não era direito, era esmola, era favor para quem não
tinha emprego formal!
Ainda na década de 70 começou o movimento de Reforma Sanitária Bra-

sileira que surgiu enquanto um ideário, uma bandeira de luta de um grupo de
12
intelectuais que junto às representações sociais e aos movimentos populares

elaboraram o texto que foi aprovado como marco de luta na 8ª Conferência Na-
cional de Saúde em 1986. As entidades representativas dos gestores, profis-
sionais da saúde e movimentos sociais se articularam conseguindo influenciar
o processo da reforma constitucional que legalizou na Constituição Brasileira
de 1988 (CF/88) o texto aprovado na 8ª Conferência Nacional de Saúde, o qual
garante que “Saúde é um Direito de Todos e um Dever do Estado”. O texto da
Constituição no Art. 196 diz o seguinte:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polí-

ticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação.”
Mas, não podemos esquecer que é dever do Estado, mas também de todos
os cidadãos. Gestores, profissionais e usuários, todos são responsáveis pela ga-
rantia da saúde. Uma das características fundamentais de um sistema público é
que ele é financiado por meio de Contribuições Sociais e impostos, assim, todos
contribuem para o SUS. A ideia é que quem tem mais contribua com mais. É por
isso que atualmente o SUS é considerado um dos sistemas que mais efetiva a
justiça social, tendo também como um dos seus princípios a equidade em saú-
de. O SUS é tido como o projeto social mais solidário entre aqueles de países em
desenvolvimento.
O SUS foi regulamentado pelas Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90 com o ob-

jetivo de melhorar a situação sanitária no país e reduzir as desigualdades no
acesso da população às ações e aos serviços de saúde. Essas leis expressaram
as conquistas contidas na Constituição, e reiteraram mais operacionalmente os
princípios da Reforma Sanitária incorporados na Constituição. A Lei 8080/90
apresenta as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços da saúde. A Lei 8142/90 define
a participação da comunidade na gestão do SUS e o financiamento (como os
governos irão realizar as transferências de recursos), daí surgem os fundos mu-
nicipais de saúde, estaduais e nacional. Além disto, esta Lei regulamentou os
Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde.
Porém, quando essas Leis foram regulamentadas, o Brasil vivia grande cri-
se política e financeira, e o SUS como uma pequena criança que acabava de
13
nascer, já nascia sem a infraestrutura necessária (dinheiro, profissionais capaci-

tados e população sendo conscientizada), por exemplo. Além disso, na época,
existiam outros serviços que competiam com o SUS – os serviços privados de
saúde. Imagine se o SUS começasse a funcionar com toda a sua capacidade e
conseguisse atender toda a demanda de saúde e ainda tivesse uma ótima pro-
paganda na televisão, quem você acha que poderia ficar bastante insatisfeito
e incomodado com a situação? De início, a gente pensa que se os serviços de
saúde estivessem funcionando bem, as pessoas sendo bem atendidas, todos
ficariam felizes, mas infelizmente nem todos ficariam satisfeitos. Há muitos in-
teresses para que o SUS não funcione. Alguns setores se beneficiam quando há
mais doentes, por exemplo, a indústria farmacêutica, os hospitais privados e os
planos de saúde.
Pense no seu município e reflita: Quem defende e quem não defende o

SUS e por quê? Nós como usuários temos que lembrar que, às vezes, podemos
também estar contribuindo com os interesses que podem fragilizar o SUS. Por
isso, é muito importante ficarmos atentos e lembrarmos sempre quais interes-
ses estamos defendendo e representando.
O SUS nasceu com caráter de patrimônio público, formado por uma rede
regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com direção única em cada esfe-
ra de governo, e sob controle da sociedade. Os serviços privados, conveniados e
contratados, passam a ser complementares e subordinados às diretrizes do SUS.
O SUS vem ao longo dos anos superando vários desafios, mesmo com inúme-
ras dificuldades na implantação dos seus princípios e de suas diretrizes. Avançou
no que se refere à construção de um sistema público de saúde pública solidário, tor-
nando-se atualmente um modelo de política pública que vem servindo de exemplo
para a implementação de outras políticas, como a de educação e de assistência so-
cial. Porém, é sabido que as suas diretrizes ainda encontram dificuldades de serem
implantadas em sua plenitude. E quais são seus princípios e diretrizes?
Princípios e Diretrizes
Universalidade: todas as pessoas têm direito ao atendimento, independen-

temente de cor, raça, religião, local de moradia, situação de emprego ou renda,
etc. A saúde é direito de cidadania e dever dos governos Municipal, Estadual e
Federal. Deixam de existir com isso os “indigentes” que eram os brasileiros não
incluídos no mercado formal de trabalho.
14
Equidade: todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme

as suas necessidades. Os serviços de saúde devem considerar que em cada
população existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada grupo
ou classe social ou região tem seus problemas específicos, tem diferenças no
modo de viver, de adoecer e de ter oportunidades de satisfazer suas necessida-
des de vida.
Integralidade: as ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao

mesmo tempo para a prevenção e a cura. Os serviços de saúde devem funcionar
atendendo o indivíduo como um ser humano integral, submetido às mais diferen-
tes situações de vida e trabalho, que o leva a adoecer e a morrer. O indivíduo não
deve ser visto como um amontoado de partes (coração, fígado, pulmões, etc.) e
solto no mundo. O indivíduo é um ser humano social, cidadão que biologicamen-
te, psicologicamente e socialmente está sujeito a riscos de vida. F a v o r e c e
ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores, educação em
saúde, além das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis
de complexidade. Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua saúde e
não somente para as suas doenças.
As diretrizes organizativas: descentralização, regionalização, financia-

mento e controle social visam garantir o cumprimento dos princípios e diretrizes
do SUS, por meio de uma organização participativa e descentralizada, com inves-
timentos necessários.
O que foi programado é que as pessoas possam ter acesso ao SUS por
meio da atenção primária à saúde, neste caso a estratégia saúde da família,
que deve estar qualificada para atender e resolver os principais problemas que
demandam os serviços de saúde. Os problemas que não forem resolvidos na
atenção primária deverão ser referenciados para os serviços de maior comple-
xidade tecnológica. Outra porta de entrada para o SUS são as emergências, mas
ela lida com uma demanda que não é planejada, pois não podemos prever quan-
do e como alguém sofrerá um acidente, por exemplo. Muitas vezes este setor do
SUS entra em colapso, pois lida exatamente com situações de crises (urgência
e emergência). Daí a necessidade de a população evitar buscar estes serviços
quando não estiver em uma situação grave de saúde. Este também é um dos
setores mais utilizados pela mídia para falar dos problemas do SUS.
A ideia da descentralização é que nos municípios quanto mais perto do

fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto. Assim, fica com os
15
municípios a maior responsabilidade na implementação das ações de saúde di-

retamente voltados para sua população.
No que diz respeito ao financiamento, é sabido que alguns passos já fo-

ram dados, mas ainda há um longo caminho a ser trilhado para que seja asse-
gurado definitivamente um aporte financeiro adequado na perspectiva da sus-
tentabilidade do sistema. Além disso, é necessário haver algumas mudanças
na implementação de atividades que assegurem também um gasto com maior
qualidade. O SUS é o projeto social mais solidário entre aqueles de países em
desenvolvimento e o maior sistema público de saúde do mundo em termos de
cobertura populacional, daí a importância de entendermos como funciona esse
financiamento, a partir da perspectiva da saúde no pacto da Seguridade Social.
O SUS não nasceu sozinho, a Constituição de 1988 criou a chamada Segu-

ridade Social, que objetiva um modelo de proteção social que integra um con-
junto de ações dos poderes públicos e da sociedade destinados a assegurar os
direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social. Assim, sempre
devemos lembrar que lutamos por proteção social, um direito e uma necessida-
de para o desenvolvimento de qualquer sociedade.
Mas, afinal, o que é a seguridade social?
Seguridade Social
Constitui um conjunto integrado de ações destinadas a assegurar os di-

reitos da população brasileira à saúde, à previdência e à assistência social
(BRASIL, 1988).
A Seguridade social tem como fonte as contribuições sociais que finan-

ciam as seguintes políticas: i) saúde; ii) previdência social: inclui o pagamento
de aposentadorias e outros benefícios pelo Instituto Nacional do Seguro Social
– INSS; e iii) assistência social: abrange o Programa Bolsa Família, o pagamento
do Benefício de Prestação Continuada (BPS), entre outros programas e serviços
de assistência social.
Benefício de Prestação Continuada
É extremamente importante para idosos e pessoas com deficiência, que te-

nham baixa renda. O valor pago pelo governo federal é de um salário mínimo
16
às pessoas com 65 anos ou mais que não consigam comprovar a contribui-

ção definida em lei para receberem aposentadoria. Este benefício também é
pago às pessoas com deficiência. Em ambos os casos, a renda familiar por
habitante na residência do idoso e da pessoa com deficiência não pode ser
superior a 25% do salário mínimo.
Como as receitas que financiam a Seguridade Social, em princípio, devem

ser utilizadas para pagar despesas com saúde, previdência e assistência social,
dizemos que essas receitas são vinculadas. Ou seja, são receitas vinculadas a
despesas específicas. Isso quer dizer que todo o recurso arrecadado com essas
contribuições poderá financiar somente as áreas da Seguridade Social?
No texto original da Constituição Federal era assim. Contudo, a Constitui-

ção vem sendo alterada pelas chamadas Propostas de Emenda à Constituição
(PEC) e isso mudou. Uma dessas PEC, aprovada pelo Congresso Nacional em
1994, passou a autorizar o governo federal a retirar da Seguridade Social parte
dos recursos arrecadados. Como essa autorização tem prazo definido, o que
vem ocorrendo é que o Congresso passou a prorrogar o prazo de vigência desse
mecanismo com a aprovação de novas PEC, as quais depois de aprovadas se
transformam em Emendas à Constituição (EC). Esse mecanismo é chamado de
Desvinculação de Receitas da União – DRU (VIEIRA, PIOLA E BENEVIDES, 2019).
Você sabia?
Que atualmente 30% das receitas arrecadadas para financiamento da Se-

guridade Social são retiradas para financiar outras despesas do governo
federal? A mais recente prorrogação da DRU foi autorizada pelo Congresso
Nacional por meio da EC nº 93, de 2016, e vai durar, pelo menos, até 31 de
dezembro de 2023. Além disso, com esta EC, o percentual de desvinculação
subiu de 20% para 30% dos recursos arrecadados (BRASIL, 2016).
Uma crítica que se costuma fazer a este mecanismo é que as receitas desvin-
culadas acabam sendo utilizadas para pagar juros da dívida pública e dei-
xam de ser utilizadas no financiamento de políticas que são fundamentais
para a garantia de direitos sociais no Brasil (RIBEIRO E SALVADOR, 2018).
17
Bem, agora que você já conhece as fontes de financiamento da saúde, sabe

que a saúde integra a Seguridade Social no Brasil e que para a União existe a
DRU, deve estar se perguntando sobre a existência de alguma regra que obrigue
os entes da Federação a destinar recursos para o SUS, certo?
A resposta é positiva. Existem regras sim de destinação de recursos para

a saúde, que devem ser obedecidas pela União, pelos estados, Distrito Federal
e municípios. Essas regras foram estabelecidas pela primeira vez no ano 2000,
com a aprovação da Emenda Constitucional nº 29 - EC 29 (BRASIL, 2000), discu-
tiremos mais no Capítulo 2, visto que o Financiamento é um dos grandes desa-
fios do SUS.
É certo que muitos problemas explicam as dificuldades enfrentadas pelas

pessoas na busca por atendimento no SUS. A gestão deficiente do sistema de
saúde nos níveis municipal, estadual e federal pode ser uma das causas. Mas há
um problema no SUS que é bem maior: trata-se do seu financiamento.
18
Capítulo 2
FINANCIAMENTO
DA SAÚDE
A característica fundamental de um sistema público é que ele seja finan-

ciado por meio de tributos gerais. No Brasil, a saúde é financiada por meio do
orçamento da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, que ar-
recadam recursos junto à população, através dos impostos e das contribuições
sociais. E o que é financiamento em saúde?
Financiamento da saúde
Quando falamos sobre o financiamento da saúde estamos nos referindo aos

meios utilizados para obter e destinar os recursos financeiros para a reali-
zação de um gasto na área da saúde (BRASIL, 2013a).
Agora que sabemos o significado do termo “financiamento da saúde”, po-

demos discutir os modelos mais utilizados para obtenção e destinação de recur-
sos com o intuito de possibilitar o acesso das pessoas às ações e aos serviços
de saúde. E logo você vai entender qual o modelo do SUS.
Modelos de financiamento da saúde
Os serviços de saúde podem ser financiados de quatro formas principais.

Chamamos essas formas de modelos de financiamento da saúde (ANDRADE et
al, 2018):
» Modelo 1 - serviço nacional de saúde: os serviços de saúde são financiados por

meio de tributos gerais (por exemplo, por impostos e contribuições), e geralmente
atendem a toda a população, ou seja, o atendimento é universal;
» Modelo 2 - seguro social de saúde: neste caso, uma parcela da população ou toda
a população, as empresas e o governo são obrigados a contribuir com um fundo de
saúde. Os recursos desse fundo são utilizados para pagar as despesas com saúde
das pessoas que contribuem com ele e os serviços geralmente são prestados por
instituições privadas de saúde;
» Modelo 3 - seguro privado de saúde: neste modelo, as pessoas, diretamente, ou as

empresas, como benefício para os seus empregados, contratam planos ou seguros
de saúde, ou seja, elas financiam os serviços que são prestados por estabelecimen-
tos privados contratados pela operadora do plano ou do seguro de saúde; e
» Modelo 4 - pagamento direto do bolso (chamado em inglês de out-of-pocket): nes-

te caso, as pessoas pagam diretamente aos prestadores (hospitais, clínicas, farmá-
cias etc.) pelo uso de serviços de saúde ou compra de produtos, como medicamen-
tos.
20
Entre os modelos de financiamento, o modelo 4 é o que mais gera preocu-

pação para gestores, pesquisadores da área da saúde e para todas as pessoas
comprometidas com a garantia de acesso às ações e serviços de saúde como
um direito humano. Isso ocorre porque, para ter acesso aos serviços, as pes-
soas terão que pagar diretamente do bolso na hora em que necessitam desses
serviços, o que leva ao adiamento da busca por cuidados de saúde e à exposi-
ção ao risco de empobrecimento. Considerando o alto custo dos medicamentos,
exames e serviços de saúde, no geral, e que em situação de adoecimento os
indivíduos farão o que estiver ao alcance deles para recuperar a saúde, eles po-
dem abrir mão dos bens que eventualmente disponham ou podem se endividar
para financiar o atendimento de saúde. Por isso, este modelo de financiamento
da saúde é considerado aquele que resulta em mais injustiça do ponto de vista
social. Os mais ricos têm recursos e podem pagar pelo atendimento e os mais
pobres pouco podem fazer para ter acesso aos serviços de saúde (DINIZ et al,
2007).
Bem, após essa caracterização dos modelos de financiamento da saúde,

você deve estar pensando sobre o modelo de nosso país. Ora, no Brasil, nós
temos o SUS; há pessoas e empresas que contratam planos de saúde; e, ainda,
muitos de nós pagamos diretamente para atendimento em consultórios médi-
cos, realização de exames e compra de medicamentos. Como classificar o Bra-
sil? Há pelo menos três modelos de financiamento da saúde em funcionamento
no país! Não dá para classificar o Brasil em apenas um modelo.
Isso mesmo! No geral, não é possível classificar os países em um único

modelo. O que acontece é que comumente um modelo é predominante em fun-
ção do número de pessoas incluídas (que são cobertas). Considerando a cober-
tura populacional, temos no Brasil a seguinte situação:
» 100% das pessoas são cobertas pelo SUS, porque ele é um sistema universal, con-
forme determina a Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988). O seu financiamen-
to é feito conforme modelo 1;
» Aproximadamente, 25% das pessoas têm acesso a planos ou seguros privados de

saúde. Neste caso, o modelo de financiamento é o modelo 3; e
» Parte das pessoas acaba pagando diretamente do bolso por algum serviço ou pro-
duto de saúde, que é o modelo 4 de financiamento da saúde. Não se tem números
exatos sobre o percentual da população que acaba tendo este tipo de gasto. O que
se sabe é que ele pesa mais na renda das famílias mais pobres e que é predominan-
te no acesso a medicamentos em nosso país (BOING et al, 2014).
21
Você sabia?
Que todas as pessoas no Brasil, mesmo as que têm plano de saúde, também
utilizam o SUS? Além de o SUS oferecer para a população serviços de saúde
nos três níveis de complexidade da assistência à saúde, desde a consulta
médica na atenção básica até a realização de cirurgias muito complexas,
como o transplante de órgãos, o sistema também oferece medicamentos,
vacinas, ações e serviços de vigilância sanitária e epidemiológica, entre ou-
tros. Monitora a qualidade da água que bebemos; fiscaliza o comércio e a
fabricação de produtos de interesse para a saúde; monitora, implementa e
recomenda ações de controle de doenças, como o distanciamento social,
que foi instituído em várias localidades no Brasil em virtude da pandemia
pelo coronavírus.
Como vimos até aqui, o SUS é muito importante e é financiado por impos-
tos e contribuições que são pagos pela população. Mas, como essa arrecadação
é feita e como os recursos arrecadados são destinados para financiar as des-
pesas com a manutenção das unidades básicas de saúde (UBS), unidades de
pronto-atendimento (UPA), hospitais e outras unidades de saúde, além de todos
os outros serviços e ações de saúde?
Fontes de financiamento do SUS
Antes de explicar qual é a origem dos recursos do SUS, é preciso dizer que
todos os entes da Federação são responsáveis pelo financiamento do sistema,
conforme estabelece a Constituição Federal (BRASIL, 1988). Mas, quais são os
entes da Federação?
Entes da Federação
São entes da República Federativa do Brasil a União, os estados, o Distrito

Federal e os municípios. Eles são autônomos dos pontos de vista político e
administrativo. Por isso, têm governos independentes uns dos outros sob
estas perspectivas: governo federal, governos estaduais, governo do Dis-
trito Federal e governos municipais, cujos representantes são eleitos pela
população em cada território. Embora independentes político-administrati-
22
vamente, os entes da Federação dependem uns dos outros para a implemen-

tação de várias políticas públicas e para a garantia dos direitos sociais,
entre eles o direito à saúde, de acordo com as atribuições de cada um deles,
previstas na própria Constituição Federal (BRASIL, 1988).
Bem, agora já sabemos que os entes da Federação financiam o SUS. Daí

podemos perguntar: de onde eles obtêm os recursos para isso?
Quando perguntamos sobre a origem dos recursos, estamos buscando sa-

ber quais são as fontes. Qual a sua procedência? Como já dissemos, todos os
entes da federação são responsáveis por destinar recursos para o SUS e esses
recursos são provenientes da arrecadação de tributos, que são pagos por toda
a população (BRASIL, 1988). Os recursos arrecadados são chamados de recei-
tas. Veja na tabela 1, a seguir, quais são as fontes de financiamento do SUS por
esfera de governo.
Observe que, para a União, há uma fonte de recursos que agrega várias
contribuições sociais para financiamento da chamada Seguridade Social. Quan-
do da elaboração da Constituição Federal de 1988, os parlamentares quiseram
garantir fontes específicas de recursos para financiar a Seguridade Social. Essas
fontes são contribuições sociais. As principais estão descritas na tabela 1.
23
Tabela 1 - Fontes de financiamento do SUS.
Entes da Responsáveis Tributos Principais

Federação
União Governo Federal Contribuições sociais para financiamento da Seguridade Social
Contribuição Social sobre o Lucro Líquido - CSLL
Contribuição Social para o Financiamento da Seguridade Social - COFINS
Contribuição para o Programa de Integração Social - PIS
Contribuição para o programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público - PASEP
Contribuição para o Regime Geral da Previdência Social - RGPS
Impostos gerais
Estados Governos Estaduais Imposto sobre a Transmissão “Causa Mortis” e Doação de Bens e Direitos - ITCMD
Imposto sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços de Transporte Individual e Intermu-

nicipal e de Comunicação - ICMS
Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores - IPVA
Imposto de Renda Retido na Fonte - IRRF
Transferências do Estado
Cota Parte do Fundo de Participação dos Estados - FPE
Cota Parte do IPI - Exportação
Municípios Governos Municipais Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural - ITR
Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana - IPTU
Imposto sobre a Transmissão “Inter Vivos” de Bens Imóveis e de Direitos Reais sobre
Imóveis - ITBI
Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza - ISS
Transferências da União
Cota Parte Fundo de Participação dos Municípios - FPM (100%)
Cota Parte ITR (100%)
Transferências do Estado
Cota Parte do ICMS (100%)
Cota Parte do IPVA (100%)
Cota Parte do IPI - Exportação (100%)
Distrito Federal Governo do Distrito Imposto sobre a Transmissão “Causa Mortis” e Doação - ITCMD
Federal Imposto sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços de Transporte Individual e Intermu-
nicipal e de Comunicação - ICMS
Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores - IPVA
Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana - IPTU
Imposto sobre a Transmissão de Bens Inter Vivos - ITBI
Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza - ISS
Transferências da União
Cota Parte do FPE
Cota Parte do IPI - Exportação
Cota Parte do FPM
Cota Parte do ITR
Fonte: Brasil (2016) e Cabraia (2019). Elaboração própria.
24
Resumindo, a saúde é financiada pelas Receitas do Orçamento Fiscal: recei-

ta tributária (da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios)
- tributos ou impostos pagos pelo povo brasileiro.
Receitas do Orçamento da Seguridade Social: contribuições sociais pagas

pelo povo brasileiro.
Princípios gerais do financiamento para o SUS
Os princípios gerais do financiamento do SUS são:
» Responsabilidade das três esferas de gestão no financiamento do SUS;
» Redução das iniquidades macrorregionais, estaduais e regionais, a ser contempla-

da na metodologia de alocação de recursos, considerando também as dimensões
étnico-racial e social;
» Repasse fundo a fundo, definido como modalidade preferencial de transferência de

recursos entre os gestores.
Assim, todos os entes governamentais (União, estados, municípios) devem

assegurar o aporte financeiro regular aos seus respectivos Fundos de Saúde
conforme a Emenda Constitucional 29/2000, regulamentada pela Lei Comple-
mentar 141/2012, além dos recursos provenientes da Seguridade Social. As
transferências, regulares ou eventuais, da União para os estados, municípios e
Distrito Federal estão condicionadas à contrapartida destes níveis de governo,
em conformidade com as normas legais vigentes (Lei de Diretrizes Orçamentá-
rias e outras).
Esses repasses ocorrem por meio de transferências fundo a fundo, reali-

zadas pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS) diretamente para os estados, Dis-
trito Federal e municípios, ou pelo Fundo Estadual de Saúde aos municípios, de
forma regular e automática, propiciando que gestores estaduais e municipais
tenham recursos previamente pactuados, no devido tempo, para o cumprimento
de sua programação de ações e serviços de saúde. As transferências regulares
e automáticas constituem a principal modalidade de transferência de recursos
federais para os estados, municípios e Distrito Federal, para financiamento das
ações e serviços de saúde, contemplando as transferências fundo a fundo e os
pagamentos diretos aos prestadores de serviços e beneficiários cadastrados, de
25
acordo com os valores e condições estabelecidas em portarias do Ministério da

Saúde.
A Emenda Constitucional 29/2000 é fruto das flutuações do contexto polí-

tico e social, visto que antes da emenda o cenário de incerteza quanto às fontes
de financiamento da saúde sofria turbulências a cada governo. A falta de defini-
ção de regras para o financiamento do SUS pelas três esferas de governo gerava
insegurança quanto à oferta de serviços e ao atendimento da população.
A partir da intenção de garantir as condições necessárias para o equilíbrio

entre as demandas da população por serviços de saúde e os recursos necessá-
rios para o seu financiamento foi promulgada a Emenda Constitucional 29/2000.
Essa emenda estabeleceu a vinculação de recursos orçamentários para o gasto
com as ações e serviços públicos de saúde nas três esferas de governo (União,
estados e municípios).
Os percentuais de aplicação da receita própria definidos na EC 29/2000 e

regulamentadas na Lei Complementar 141/2012 foram estabelecidos de forma
progressiva como estratégia para não sobrecarregar as finanças dos estados e
municípios, propiciando-lhes tempo para adequação ao cumprimento das novas
exigências constitucionais chamada de aplicação mínima em saúde ou piso da
saúde.
Aplicação mínima em saúde ou piso da saúde
Chamamos de aplicação mínima em saúde ou de piso da saúde o valor

mínimo obrigatório a ser destinado para o SUS a cada ano por todos os entes da
Federação (BRASIL, 1988; 2012). A aplicação mínima é calculada de acordo com
as regras introduzidas na Constituição Federal, por meio de Emendas à Consti-
tuição. A ilustração 1 apresenta as regras atualmente vigentes.
26
Ilustração 1 - Regras de cálculo para a aplicação mínima no SUS pelos entes da Federação.
UNIÃO ESTADOS
Em 2017, 15% da receita corrente líqui- 12% das receitas diretamente arrecada-
da (RCL). De 2018 até 2036, o valor das e das transferências constituciona-
correspondente à aplicação mínima do is e legais recebidas da União (regra da
ano anterior corrigido pelo IPCA (regra EC 29) - consulte as fontes de financia-
da EC 95). mento na tabela 1.
DISTRITO FEDERAL
12% das receitas diretamente arrecada-
MUNICÍPIOS
das e das transferências constitucionais 15% das receitas diretamente arrecada-
e legais recebidas da União que são de das e das transferências constituciona-
base estadual e 15% das receitas direta- is e legais recebidas da União e dos
mente arrecadadas e das transferências estados (regra da EC 29) - consulte as
constitucionais e legais recebidas da fontes de financiamento na tabela 1.
União que são base municipal (regra da
EC 29) - consulte as fontes de financia-
mento na tabela 1.
Fontes: Brasil (2000; 2016).
Para ilustrar, vamos dar um exemplo de como é calculada a aplicação mí-

nima de um município. Veja na ilustração 1 que o piso da saúde dos municípios
deve ser equivalente a no mínimo 15% das receitas diretamente arrecadadas e
das transferências constitucionais e legais recebidas da União e dos estados, ou
seja, a aplicação mínima é um valor equivalente a 15% dos recursos próprios dos
municípios. As fontes de financiamento no caso dos municípios estão descritas
no tabela 1. Então, observe na tabela 2 qual seria a aplicação mínima do municí-
pio X no ano YYYY.
Tabela 2 - Exemplo de Cálculo da aplicação mínima em saúde de um município X no ano YYYY.
Receitas Receita realizada até

o 6º bimestre do ano
YYYY
Impostos (I) 1.209.631,99
ITR 127.230,00
IPTU 56.000,00
IRRF 40.000,00
ITBI 50.000,00
ISS 927.569,00
Multas e Juros de Mora de Impostos 529,00
27
Tabela 2 (continuação).
Receitas Receita realizada até

o 6º bimestre do ano
YYYY
Multas e Juros de Mora da Dívida Ativa 1.050,30
Dívida Ativa de Impostos 7.253,69
Transferência da União (II) 8.658.215,32
Cota-Parte FPM 8.637.310,01
Cota-Parte ITR 15.254,03
Lei Compl. nº 87/96 - Lei Kandir 5.651,28
Transferência do Estado (III) 5.071.704,46
Cota-Parte do ICMS 4.598.083,06
Cota-Parte do IPVA 472.544,78
Cota-Parte do IPI - Exportação 1.076,62
Receitas de Impostos e transferências Constitucionais e Legais Vinculadas à 14.939.551,77
Saúde (IV = I + II + III)
Cálculo da aplicação mínima = IV x 15% = IV x 15/100 = IV x 0,15 (14.939.551,77 x 0,15)
Aplicação mínima no SUS 2.240.932,77
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde/Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos

em Saúde (Siops).
Assim, chegamos à conclusão de que o município X estaria obrigado a apli-

car, no mínimo, em saúde no ano YYYY, mais de 2 milhões de reais. Se ele ou
qualquer outro ente da Federação destinar valor inferior à aplicação mínima, fica
sujeito a sofrer penalidades que estão previstas na Lei Complementar nº 141
(BRASIL, 2012). Se o ente destinou menos do que a aplicação mínima, ele fica
obrigado a compensar a diferença, ou seja, o valor que deixou de ser aplicado, no
ano seguinte. Além de destinar recursos referentes à aplicação mínima do novo
ano, ele terá que repor o que não foi aplicado no ano anterior. Outra penalidade,
aplicável aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios, é para o caso de o
ente deixar de prestar as informações sobre o quanto gastou no SUS dentro do
prazo definido na lei. Se ele não prestar essas informações, a União suspende o
repasse de recursos referentes às transferências constitucionais, por exemplo, o
repasse relativo ao Fundo de Participação dos Municípios, para entes municipais
e o Distrito Federal, e o repasse relativo ao Fundo de Participação dos Estados,
para os entes estaduais e o Distrito Federal.
Resumindo, o cálculo para aplicação mínima é realizado da seguinte maneira:
28
percentual mínimo aplicado =
(Despesa Total com Saúde – Transferências recebidas para o SUS) x 100 (numerador)
Receita de Impostos e Transferências Constitucionais e Legais (denominador)
Sendo:
» Despesa Total com Saúde: gasto direto e indireto;
» Transferências para o SUS: repasses intergovernamentais recebidos;
» Receita de Impostos e Transferências Constitucionais e Legais: impostos próprios e

transferências constitucionais intergovernamentais.
Outra questão importante sobre as aplicações mínimas dos entes da Fede-

ração é que, atualmente, há dois modelos de vinculação de recursos para o SUS:
o modelo para a União, que foi instituído com a EC 95, e o modelo que se aplica
aos demais entes da Federação, que foi estabelecido com a EC 29. O modelo
de vinculação diz respeito à forma de vinculação utilizada para definir o valor
mínimo que deve ser alocado ao SUS, ou seja, o valor que deve ser destinado ao
sistema a cada ano. Veja as diferenças entre esses modelos na ilustração 2.
Ilustração 2 - Modelos de vinculação da aplicação mínima no SUS
ESTADOS, DISTRITO FEDERAL

UNIÃO (EC 95)
E MUNICÍPIOS (EC 29)
Aplicação mínima em valor fixo corrigido Vinculação da aplicação mínima às recei-
anualmente apenas por um índice de tas.
inflação. A aplicação mínima no SUS varia de
Congelamento da aplicação mínima no acordo com a arrecadação de recursos.
SUS entre 2018 e 2036 em valor corres-
Logo, o piso da saúde flutua de acordo
ponde à aplicação mínima de 2017.
com a variação das receitas arrecadadas.
Independe da arrecadação, ou seja, não Se as receitas aumentam, a aplicação
importa se as receitas da União aumen- mínima sobe em relação ao ano anterior;
tam ou diminuem. mas se as receitas caem, também diminui
a aplicação mínima em saúde, quando
comparada ao ano anterior.
Fonte: Vieira, Piola e Benevides (2019). Elaboração própria.
Notem que, para a União, a aplicação mínima do período de 2018 a 2036

será mantida no valor da aplicação mínima de 2017, sendo este valor corrigido a
cada ano por um índice que apura a inflação (o aumento de preços no mercado).
O índice utilizado para a correção desse valor é o Índice de Preços ao Consumi-
dor Amplo (IPCA), calculado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE). Por isso, dizemos que o congelamento do piso federal da saúde ocorre
29
em termos reais, ou seja, em princípio, não há perdas do valor aplicado por causa
da inflação. Para os demais entes da Federação, a aplicação mínima varia con-
forme variam as receitas. Neste ponto, você deve estar se perguntando: bem, se
a aplicação mínima flutua conforme flutuam as receitas arrecadadas que são da
base de cálculo para a saúde, isso significa que o gasto com o SUS desses entes
pode diminuir quando há queda da arrecadação?
A resposta a esta pergunta é: não necessariamente. Primeiro, é importan-

te esclarecer a diferença entre o percentual mínimo de aplicação e a aplicação
mínima. Em termos percentuais, a aplicação não muda. Continua sendo de 15%
para municípios e de 12% para os estados. Mas se a base de cálculo, que são
as receitas ou recursos próprios diminuírem de um ano para o outro, o valor
correspondente a 15% ou a 12% diminui, certo? Logo, a aplicação mínima, que
corresponde ao valor mínimo a ser destinado pelo ente ao SUS, também diminui.
Segundo, uma coisa é a aplicação mínima e outra coisa é gasto que o ente teve
com o sistema. A aplicação mínima é apenas um piso de aplicação, um valor
mínimo. O ente não pode gastar menos que este valor, mas pode gastar mais. E,
terceiro, é muito difícil para um ente reduzir o gasto com o SUS de um ano para
o outro, mesmo que a arrecadação tenha caído e, portanto, a aplicação mínima
calculada seja inferior à do ano anterior. A área da saúde sofre diversas pressões
no dia a dia, causadas por vários fatores como o aumento da procura por servi-
ços de saúde, incorporação de novas tecnologias, aumento de preços dos medi-
camentos, dos produtos para a saúde e dos serviços, entre outros. Mais adiante
nesta unidade, vamos apresentar e discutir o gasto dos entes da Federação com
o SUS.
Bem, e quanto à aplicação mínima da União? Se ela está congelada no valor

da aplicação mínima de 2017, em termos reais, isso significa que não importa se
as receitas crescem ou diminuem, certo? Correto. Mas, o governo federal poderia
gastar mais com o SUS? Em teoria sim, contudo, na prática isso é bem difícil por
causa da EC 95. A EC 95 é conhecida como a Emenda do Teto de Gastos. Além de
congelar a aplicação mínima da União em saúde, ela também congela em termos
reais a aplicação mínima em educação e a despesa primária do governo federal. A
despesa primária é soma de todas as despesas com as políticas públicas, ou seja,
com saúde, educação, assistência social, previdência, segurança pública, ciência
e tecnologia, transporte etc. Se a despesa primária não pode aumentar, para que a
saúde receba mais recursos, as outras áreas de política terão que perder recursos.
Esse é o efeito causado pelo Teto de Gastos, que se estenderá até 2036.
30
Você sabia?
Que a EC 95 ao instituir o Teto de Gastos no Brasil em 2016 trouxe prejuízo

para o financiamento de todas as políticas públicas, dentre elas a política
de saúde? A regra de aplicação mínima no SUS pela União antes da EC 95 era
a da EC 86 (BRASIL, 2015). De acordo com a EC 86, o governo federal deveria
aplicar percentuais crescentes da chamada receita corrente líquida (RCL)
da União, começando em 13,2% em 2016 e chegando a 15% a partir de 2020.
Ou seja, conforme a arrecadação crescesse, maior seria a aplicação mínima
no SUS.
Daí você pode pensar: bem, mas a arrecadação da União caiu durante a cri-
se econômica entre 2014 e 2016 e, nesta situação, a EC 95 poderia ser vantajo-
sa. Sim. Mas, sempre é preciso lembrar que ninguém espera que o país enfrente
uma crise econômica por 20 anos (prazo do Teto de Gastos). A economia brasi-
leira voltou a crescer já em 2017, mesmo que em percentual baixo. Em contexto
de crescimento econômico, a arrecadação cresce. Com a EC 95, os ganhos reais
(já descontado o efeito da inflação) gerados com a expansão da economia, em
termos de recursos financeiros, não poderão ser destinados às políticas públi-
cas, incluindo a de saúde. Isso porque o Congresso Nacional e o Poder Executivo
proibiram por meio da EC 95 qualquer gasto acima da despesa primária congela-
da. A perda de recursos para o SUS em 2019 por causa da mudança de regra foi
estimada em 13,2 bilhões de reais apenas em 2019 (FUNCIA, 2020).
Bem, vamos falar na próxima seção sobre as despesas que são considera-
das no cálculo da aplicação mínima no SUS, que são as despesas com ações e
serviços públicos de saúde (ASPS).
Despesas que podem ser incluídas na apuração da aplicação

mínima no SUS
Para garantir que recursos mínimos sejam destinados ao SUS, sem a in-
clusão de despesas outras, alheias ao campo da saúde, o Congresso Nacional
estabeleceu princípios e diretrizes para as despesas com ASPS por meio da Lei
Complementar nº 141 (BRASIL, 2012). De acordo com esta lei, as despesas com
31
ASPS devem estar voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, além

disso devem estar em conformidade com os princípios constantes no art. 7º da
Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, e observar as seguintes diretrizes:
» “I - sejam destinadas às ações e serviços públicos de saúde de acesso universal, igua-

litário e gratuito;
» II - estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Saú-

de de cada ente da Federação; e
» III - sejam de responsabilidade específica do setor da saúde, não se aplicando a des-

pesas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes so-
ciais e econômicos, ainda que incidentes sobre as condições de saúde da população”.
Além de definir princípios e diretrizes para as despesas que podem ser con-
sideradas com ASPS, o Congresso também listou na Lei Complementar nº 141,
quais despesas são consideradas com ASPS e quais despesas não são conside-
radas com ASPS. Consulte as duas listas na ilustração 3.
Ilustração 3 - Despesas que podem ser consideradas com ASPS e que não são com ASPS.
ASPS NÃO ASPS

Vigilância em saúde, incluindo a epidemiológica e a sanitária; Pagamento de aposentadorias e pensões, inclusi-
Atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de complexidade, in- ve dos servidores da saúde;
cluindo assistência terapêutica e recuperação de deficiências nutricionais; Pessoal ativo da área de saúde quando em ativida-
Capacitação do pessoal de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS); de alheia à referida área;
Desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovi- Assistência à saúde que não atenda ao princípio
dos por instituições do SUS; de acesso universal;
Produção, aquisição e distribuição de insumos específicos dos serviços de Merenda escolar e outros programas de alimenta-
saúde do SUS, tais como? imunobiológico, sangue e hemoderivados, medi- ção, ainda que executados em unidades do SUS,
camentos e equipamentos médico odontológicos; ressalvando-se o disposto no inciso II do art. 3o;
Saneamento básico de domicílios ou de pequenas comunidades, desde que Saneamento básico, inclusive quanto às ações
seja aprovado pelo Conselho de Saúde do ente da Federação financiador da financiadas e mantidas com recursos provenien-
ação e esteja de acordo com as diretrizes das demais determinações pre- tes de taxas, tarifas ou preços públicos instituídos
vistas nesta Lei Complementar; para essa finalidade;
Saneamento básico dos distritos sanitários especiais indígenas e de comu- Limpeza urbana e remoção de resíduos; preserva-
nidades remanescentes de quilombos; ção e correção do meio ambiente, realizadas
Manejo ambiental vinculado diretamente ao controle de vetores de doenças; pelos órgãos de meio ambiente dos entes da Fe-
Investimento na rede física do SUS, incluindo a execução de obras de recu- deração ou por entidades não governamentais;
peração, reforma, ampliação e construção de estabelecimentos públicos de Ações de assistência social;
saúde; Obras de infraestrutura, ainda que realizadas para
Remuneração do pessoal ativo da área de saúde em atividade nas ações de beneficiar direta ou indiretamente a rede de saúde;
que trata este artigo, incluindo os encargos sociais; Ações e serviços públicos de saúde custeados
Ações de apoio administrativo realizadas pelas instituições públicas do SUS com recursos distintos dos especificados na base
e imprescindíveis à execução das ações e serviços públicos de saúde; de cálculo definida nesta Lei Complementar ou
Gestão do sistema público de saúde e operação de unidades prestadoras vinculados a fundos específicos distintos daque-
de serviços públicos de saúde. les da saúde.
Fonte: Brasil (2012).
Você pode estar pensando que esse grau de detalhamento das despesas
é um exagero por parte dos parlamentares. Mas, infelizmente não é. Antes da
32
aprovação da Lei Complementar nº 141, era comum os entes da Federação in-

cluírem despesas com aposentados, com programa de combate à pobreza, com
serviços de saúde que somente são oferecidos para servidores públicos (clien-
tela fechada), com o asfaltamento da rua próxima à Unidade Básica de Saúde,
entre outras, no cálculo da aplicação mínima no SUS.
E qual é o efeito de incluir essas despesas na conta da saúde? Elas esta-

riam sendo contabilizadas para o piso, mas na prática não representam oferta
de ações e serviços públicos de saúde para a população. Gasto com aposenta-
dorias é gasto com previdência. Gasto com programa de combate à pobreza é
gasto com assistência social. E por aí em diante. Ou seja, o que os entes faziam
era uma manobra que resultava em descumprimento da regra que visa garan-
tir recursos mínimos para a oferta de serviços de saúde a toda a população.
Com a Lei Complementar nº 141, não só as despesas que são consideradas com
ASPS foram definidas, como foram estabelecidas penalidades para os entes que
descumprirem as regras constitucionais de aplicação mínima. Também foram
definidas penalidades para o descumprimento de outras regras previstas nesta
mesma lei, como mencionado anteriormente.
Quer saber mais?
Para conhecer mais sobre a trajetória do financiamento da saúde no Brasil,

acesse os documentos a seguir:
SANTOS, Lenir; FUNCIA, Francisco R. Histórico do financiamento do SUS evi-

dências jurídico-orçamentárias do desinteresse governamental federal so-
bre a garantia do direito fundamental à saúde. p. 31-43. IN: NASCIMENTO,
Claudio Ferreira do; BITTENCOURT, Ruth Ribeiro e CONTE, Lizandra Nunes
Coelho (Orgs). O Financiamento do SUS uma luta do controle social. 1.
ed. Porto Alegre: RS Editora Rede Unida, 2021. 156 p. (Série Participação
Social Políticas Públicas, v. 11). E-book: PDF. ISBN 978-65-87180-86-1. DOI
10.18310/9786587180861.
MARQUES E MENDES. A problemática do financiamento da saúde pública

brasileira: de 1985 a 2008. 2012 - Disponível em: <https://bit.ly/34i7m8J>
33
BRASIL. Financiamento público de saúde. 2013b - Disponível em: <https://bit.

ly/34i7m8J>
PIOLA et al. Financiamento público da saúde: uma história à procura de

rumo. 2013 - Disponível em: <https://bit.ly/2JO4lUp>
Você acompanha como e onde estão sendo investidos os recursos da saú-

de no seu município? Já buscou identificar quanto o seu município investe? Ou
está pensando que isto é muito difícil de fazer?
Você deve estar pensando que podem ser muitos cálculos e isto é muito
difícil, mas de fato hoje temos um sistema de informações para acompanhar a
transferência de recursos próprios pelo Governo Estadual e Municipal: é o Siste-
ma de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS). No SIOPS é
possível verificar se os entes federados estão cumprindo ou não as regras esta-
belecidas na Lei Complementar nº 141.
Quer saber mais?
A Fiocruz/PE desenvolveu e disponibiliza para smartphones com sistema

Android o aplicativo chamado “Onde Está o Dinheiro da Saúde?”. Por meio
deste aplicativo você pode consultar informações provenientes do Siops
sobre o seu município, como o gasto público em saúde por habitante. Baixe o
aplicativo na Play Store ou Google Play.
Agora que você sabe o que é a aplicação mínima no SUS, como esta aplica-
ção é calculada e quais despesas podem ser computadas para fins de apuração
da aplicação mínima, vamos falar sobre o planejamento e o orçamento público.
34
Capítulo 3
PLANEJAMENTO,
ORÇAMENTO PÚBLICO
E O CONTROLE SOCIAL
Na administração pública há um rigoroso processo de planejamento que

deve ser seguido para execução das ações financeiras. Todos os investimentos
realizados pelos prefeitos, governadores e presidentes devem seguir a regra pú-
blica básica, ou seja, nenhum gasto deve ser realizado sem que este tenha sido
planejado e orçado.
O orçamento público é o instrumento utilizado pelos entes da Federação

com o objetivo de estimar as receitas e as despesas necessárias para a execu-
ção das políticas públicas, que são formuladas e implementadas pelos governos
federal, estaduais, do Distrito Federal e municipais. O orçamento público é cons-
tituído por três leis: o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias
(LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA) (BRASIL, 2020a), também chamadas de
instrumentos orçamentários.
Por exemplo, os recursos destinados ao SUS são apresentados no Plano

Plurianual (PPA), na Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e na Lei de Orçamento
Anual (LOA), na forma de programas e ações contemplados no Plano de Saúde.
São alocados ao orçamento por ocasião da elaboração da LOA ou posteriormen-
te, por meio de créditos adicionais.
Créditos Iniciais
» Normais - previstos no orçamento, fazem parte do projeto de lei do executivo, apro-

vado pelo legislativo.
» Emendas - introduzidas no orçamento pelo legislativo.
Créditos Adicionais
» Suplementar - por meio de um decreto, o poder executivo aumenta o valor dos re-
cursos alocados em uma dotação (previsão de despesa) já existente no orçamento;
» Especial - por meio de uma lei são alocados recursos em uma dotação que ainda
não existia; e
» Extraordinário -aprovados pelo Legislativo, destina-se a atender despesas urgentes

e que não foram previstas no orçamento.
Assim, as ações e serviços de saúde devem ser executados de acordo com

o plano de saúde elaborado em conformidade com os instrumentos orçamentá-
rios:
36
Para facilitar o acompanhamento é importante levar em conta as mudan-

ças nos processos de financiamento do SUS, assim como a LDO e a LOA devem
estar em consonância com estas mudanças. Apesar de não termos assegurado
recursos financeiros suficientes para custeio do Sistema Único de Saúde, pode-
mos perceber que o processo de gestão financeira do sistema vem se aperfeiço-
ando ao longo dos anos.
O planejamento de médio prazo das ações dos governos é feito no primei-

ro ano de cada nova gestão, para um período de 4 anos, e resulta no PPA, que
é aprovado na forma de lei. A elaboração do PPA está prevista na Constituição
Federal (BRASIL, 1988). Este plano é importante porque muitas das ações de go-
verno necessitam de prazos maiores para serem concretizadas. Podemos citar
como exemplo a construção de unidades de saúde.
Depois de aprovado o PPA é feito o detalhamento das ações que serão re-
alizadas. Para orientar a execução dessas ações a cada ano, o Poder Executivo
elabora o Projeto de Lei de Diretrizes Orçamentárias, que é analisado e aprovado
pelo Poder Legislativo. Após a sanção pelo Presidente da República, é publicada
a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO). A LDO define as metas e prioridades
para o ano seguinte, assim como estabelece regras sobre as despesas nos três
Poderes, sobre transferências de recursos entre os entes da Federação e entre
estes e instituições privadas, sobre o equilíbrio entre receitas e despesas, entre
outras regras (BRASIL, 2020b).
Por fim, a Lei Orçamentária Anual (LOA) é elaborada e aprovada seguindo

as orientações que foram estabelecidas por meio da LDO. Na LOA, o governo
apresenta a estimativa de arrecadação de receitas e de realização de despesas
com todas as políticas públicas como, por exemplo, de saúde, educação, se-
gurança pública etc., e de gastos com o pagamento de juros e amortização da
dívida pública para o próximo ano (BRASIL, 2020c).
Veja na ilustração 4 um resumo sobre o ciclo do orçamento público, envol-

vendo a formulação e a aprovação do PPA, da LDO e da LOA.
37
Ilustração 4 - Ciclo do orçamento público.
PPA LDO LOA
• Vigência: 4 anos; • Vigência: 1 anos; • Vigência: 1 anos;

• Função: plano de médio • Função: definições de metas • Função: apresenta a
prazo; e prioridades para o ano estimativa de receitas e de
• Poder Executivo: elabora a seguinte; despesas com ações
proposta de PPA e sanciona • Poder Executivo: elabora a priorizadas para o ano
a lei depois de aprovada pelo proposta e sanciona a lei seguinte;
Poder Legislativo; depois de aprovada pelo • Poder Executivo: elabora a
• Poder Legislativo: analisa a Poder Legislativo; proposta e sanciona a lei
proposta, propõe • Poder Legislativo: analisa a depois de aprovada pelo
modificações e aprova a lei proposta, propõe Poder Legislativo;
do PPA; modificações e aprova a • Poder Legislativo: analisa a
• Prazos para o governo LDO; proposta, propõe
federal: • Prazos para o governo modificações e aprova a
federal: LOA;
▪ Encaminhamento ao
Legislativo: até 4 meses ▪ Encaminhamento ao • Prazos para o governo
antes do encerramento do Legislativo: até 8 meses e federal:
exercício do primeiro ano meio antes do ▪ Encaminhamento ao
do mandato (31 de encerramento do exercício Legislativo: até 4 meses
agosto); financeiro (15 de abril); antes do encerramento do
▪ Devolução para sanção do ▪ Devolução para sanção do exercício (31 de agosto);
Chefe do Poder Executivo: Chefe do Poder Executivo: ▪ Devolução para sanção do
até o encerramento da até o encerramento do Chefe do Poder Executivo:
sessão legislativa (22 de primeiro período da sessão até o encerramento da
dezembro); legislativa (17 de julho); sessão legislativa (22 de
• Os outros entes da • Os outros entes da dezembro);
Federação podem adotar Federação podem adotar • Os outros entes da
prazos distintos. prazos distintos. Federação podem adotar
prazos distintos.
Fontes: Brasil (1988; 2020a; 2020b; 2020c). Elaboração própria.
Para a área da saúde, além do PPA, outro instrumento importante, fruto de

processo de planejamento em cada ente da Federação, é o plano de saúde. O
Plano de Saúde é elaborado para um período de quatro anos, considerando as
necessidades de saúde da população. Ele apresenta as ações e os compromis-
sos para com a saúde. É elaborado pelo Ministério da Saúde e pelas secretarias
estaduais e municipais de saúde, sendo aprovado pelos respectivos Conselhos
de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020). As ações previstas no Plano de Saúde
devem estar refletidas no PPA, a fim de que anualmente sejam alocados recur-
sos, estes constem das LOA e, assim, seja possível executar essas ações.
Como podemos perceber, a partir das informações dadas até o momento,

o acompanhamento do orçamento público é muito importante para a sociedade.
Vamos mencionar duas razões principais para esta relevância: 1) porque ele é
o instrumento que autoriza os governantes a executarem as despesas, pois, na
administração pública, os governantes somente podem fazer o que as leis per-
mitem que façam; e 2) porque ele revela as prioridades dos governos. Por meio
do orçamento é possível saber para quais áreas estão sendo destinados os re-
38
cursos e é pela alocação de recursos que podemos identificar as prioridades de

cada governo.
Bem, uma coisa é a formulação e a aprovação dos três instrumentos men-

cionados (PPA, LDO e LOA), outra questão é a execução tanto do PPA quanto do
orçamento anual. A seguir, vamos falar um pouco sobre a execução orçamentá-
ria e financeira na administração pública.
Execução orçamentária e financeira
Como o próprio nome diz, a execução orçamentária e financeira diz respei-

to ao processo de concretização da programação constante do orçamento anu-
al, o que envolve receitas e despesas. Para entendermos como este processo
se dá, vamos primeiro conhecer os estágios ou fases da despesa (Ilustração 5).
Ilustração 5 - Estágios ou fases da despesa.
EMPENHO LIQUIDAÇÃO PAGAMENTO
• Reserva dos recursos • Reconhecimento de • Realização do

para realização da que o bem foi entregue pagamento ao credor
aquisição do bem, ou de que o serviço foi ou da tranferência de
contratação do serviço prestado. recursos para outros
ou transferência dos • Ou ainda de que os entes da Federação,
recursos para outros requisitos para Instituições privadas
entes da Federação, tranaferência de sem fins lucrativos ou
instituições privadas recursos para outros instituições no exterior.
sem fins lucrativos ou entes da Federação,
para instituições no Instituições privadas
exterior (como a sem fins lucrativos ou
Organização instituições no exterior
Pan-Americana da foram cumpridos.
Saúde).
Fontes: Brasil (1964). Elaboração própria.
Quando o ano inicia, os órgãos que fazem parte de cada ente da Federação
(como a Secretaria de Saúde nos estados e municípios ou o Ministério da Saúde
na União) iniciam o processo de execução das despesas. A execução orçamen-
tária se refere às fases que envolvem o empenho e a liquidação das despesas.
Para o pagamento dessas despesas é preciso ter disponibilidade de caixa, ou
seja, de recursos (receitas), que são obtidos a partir da arrecadação dos tributos
ou de empréstimos pela administração pública. A execução financeira ocorre
quando o pagamento da despesa é realizado.
39
Como a arrecadação dos tributos acontece ao longo do ano, é preciso pro-

gramar tanto o empenho quanto o pagamento das despesas para não ter gran-
de descompasso entre despesas e receitas. Este controle é feito pelos chefes
do Poder Executivo com a publicação de decretos de programação orçamentá-
ria e financeira, conforme determina a Lei de Responsabilidade Fiscal (BRASIL,
2000b). Por meio desses decretos, tanto o empenho quanto o pagamento de
despesas pode ser limitado. Esse processo de limitação do empenho e do paga-
mento de despesas é conhecido como contingenciamento de despesas.
Embora seja um procedimento necessário para o controle das contas pú-

blicas, o uso excessivo do contingenciamento de despesas pode se tornar um
grande problema para a oferta dos serviços públicos. Se tanto o empenho quan-
to o pagamento são atrasados durante o ano, pode ocorrer de não se ter tempo
suficiente para a realização das contratações necessárias para mantê-los fun-
cionando de forma ininterrupta, ou seja, pode resultar em falta de medicamentos
e de outros produtos, assim como no funcionamento inadequado dos serviços.
Além disso, o contingenciamento pode ser utilizado para descumprir as progra-
mações de execução das despesas, definidas com a participação do Poder Le-
gislativo quando da aprovação da LOA. Assim, podem ser priorizadas algumas
despesas em detrimento de outras.
Bem, e como ficam as despesas que são empenhadas em um ano, mas que
não são pagas até o final deste ano? Despesas empenhadas no ano que não fo-
ram canceladas ou pagas até 31 de dezembro são transferidas para pagamento
no próximo ano e passam a ser chamadas de restos a pagar. Dizemos que os
restos a pagar foram inscritos neste novo ano. No geral, os restos a pagar po-
dem ser reinscritos nos anos subsequentes, mas o prazo máximo para isso é de
5 anos. Eles podem ser um problema para a execução de despesas do ano em
que foram inscritos porque concorrem pelos recursos disponíveis no ano, pois
nem sempre há disponibilidade de caixa (de recursos) para honrar o pagamento
deles no momento em que foram inscritos. Ou seja, além de pagar as despesas
empenhadas no ano, há restos a pagar de anos anteriores para serem pagos.
A ilustração 6 apresenta os dois tipos de restos a pagar. Se ao final do ano as
despesas já tiverem sido liquidadas, os restos a pagar são chamados de restos a
pagar processados. Mas, se apenas tiverem sido empenhadas, os restos a pagar
são chamados de não processados.
40
Ilustração 6 - Restos a pagar.
ANO DE EMPENHO ANO SUBSEQUENTE
RESTO A
DESPESA DESPESA
PAGAR
EMPENHADA LIQUIDADA
PROCESSADO
RESTO A
DESPESA
PAGAR NAO
EMPENHADA
PROCESSADDO
Fontes: Brasil (1964). Elaboração própria.
Quer saber mais?
Para saber mais sobre o orçamento público, acesse uma série de animações
elaboradas pelo Senado Federal e que estão disponíveis em: <https://www12.
senado.leg.br/orcamentofacil>
Gestão financeira na saúde: os fundos de saúde
Na saúde, a aplicação de recursos destinados ao pagamento de despesas

com ASPS deve ser feita por meio de fundo de saúde, institucionalizado em todos
os entes da Federação, com o objetivo de administrar os recursos financeiros da
área (BRASIL, 1990a; 2000a; 2012). Os fundos de saúde devem ser criados por
lei para serem unidade orçamentária e gestora dos recursos destinados à saúde
(OLIVEIRA JUNIOR et al, 2013).
De acordo com o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (2016), os

fundos de saúde são importantes para:
» i) a implementação do planejamento orçamentário e financeiro na aplicação dos
recursos;
» ii) aperfeiçoamento da gestão orçamentária, financeira e contábil realizada pelos
gestores estaduais e municipais;
» iii) produção, disponibilização e utilização de informações gerenciais sobre a ges-
tão dos recursos do SUS.
41
No governo federal, os recursos da saúde são geridos pelo Fundo Nacional

de Saúde (FNS), que é um fundo especial, criado em 1969. Os recursos admi-
nistrados pelo FNS financiam as despesas do Ministério da Saúde e também
são transferidos para os fundos de saúde dos estados, do Distrito Federal e dos
municípios para financiamento de ações e serviços públicos de saúde por esses
entes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). Recursos previstos nos orçamentos des-
ses entes da Federação também precisam ser alocados nos respectivos fundos
de saúde para que o pagamento das despesas possa ser realizado.
Você sabia?
Que o Fundo Nacional de Saúde disponibiliza ferramenta de consulta sobre

os repasses feitos pelo Ministério da Saúde aos fundos de saúde das secre-
tarias estaduais e municipais de saúde? Assim, é possível saber o valor dos
recursos recebidos por seu município ou por qualquer outro ente da Federa-
ção e para quais finalidades, atenção básica, assistência farmacêutica etc.
Acesso em: <https://portalfns.saude.gov.br/>
Controle e fiscalização do orçamento público e dos recursos

do SUS
Controle externo
O controle externo envolve atividades de fiscalização que visam compro-

var o cumprimento da Constituição Federal e das leis quanto ao gerenciamento
dos recursos públicos e à execução do orçamento e dos programas de governo.
É exercido pelo Poder Legislativo com o auxílio dos Tribunais de Contas. Eles
fiscalizam e controlam as contas públicas em todo o território nacional (MARI-
NHA DO BRASIL, 2020). Em termos de estrutura, existem no Brasil o Tribunal de
Contas da União (TCU), os Tribunais de Contas dos Estados (TCE), o Tribunal de
Contas do Distrito Federal (TCDF) e dois Tribunais de Contas Municipais (TCM),
o do município do Rio de Janeiro e o do município de São Paulo (COSTALDELLO,
2017).
42
No tocante à saúde, é de competência dos tribunais de contas em todo o

país fiscalizar a aplicação dos recursos no SUS e verificar se os entes da Fede-
ração, por meio dos seus gestores, cumpriram ou não a aplicação mínima em
ASPS, conforme determina a Lei Complementar nº 141 (BRASIL, 2012).
Quer saber mais?
Para saber mais sobre o trabalho dos tribunais de contas, assista ao vídeo
a seguir: <https://www.youtube.com/watch?v=g1uAtdSFhuw>
Controle interno
O controle interno envolve atividades de fiscalização contábil, financeira,

orçamentária, patrimonial, administrativa e operacional, e de avaliação dos resul-
tados obtidos pelos gestores das unidades dos três poderes em cada ente da Fe-
deração. É exercido internamente por órgão em cada unidade, que tem também
entre as suas funções, o apoio às atividades realizadas pelo controle externo.
São objetivos do controle interno da administração pública preservar o interesse
público e orientar o administrador na tomada de decisão (MARINHA DO BRASIL,
2020).
No âmbito do SUS, o Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA) tem por

responsabilidade principal a avaliação contábil, financeira e patrimonial do SUS,
por meio de ações de auditoria. A auditoria constitui um conjunto de técnicas de
avaliação da gestão pública, em relação à aplicação dos recursos, aos proces-
sos, às atividades, ao desempenho e aos resultados, em que se faz a verificação
se as regras administrativas e legais estão sendo obedecidas na prática pelos
técnicos e gestores públicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017).
O órgão central do SNA é o Departamento Nacional de Auditoria do SUS

(Denasus) do Ministério da Saúde. Estados e municípios também possuem nas
secretarias de saúde órgão com funções semelhantes no seu âmbito de atua-
ção.
43
Quer saber mais?
Para obter relatórios de auditorias que tenham sido realizadas em seu mu-
nicípio pelo SNA, acesse o sistema “Consulta Auditorias”:
<https://consultaauditoria.saude.gov.br/visao/pages/principal.html?3>
Na esfera federal, além do Denasus, que tem atuação restrita ao SUS, existe
a Controladoria-Geral da União (CGU), que exerce as atividades de órgão central
do Sistema de Controle Interno do Poder Executivo Federal. A CGU realiza as
seguintes atividades, entre outras: avalia a execução de programas de governo;
comprova a legalidade e avalia os resultados da gestão dos administradores
públicos federais; e exerce atividades de apoio ao controle externo (CGU, 2020a).
Controle social
Tão ou mais relevante que os controles externos e internos da administra-

ção pública é o controle social. O controle social envolve a participação da so-
ciedade, tanto na fiscalização da aplicação dos recursos públicos como na for-
mulação e no acompanhamento da implementação de políticas (CGU, 2020b).
No SUS, a participação social é uma importante diretriz do sistema (BRA-

SIL, 1988; 1990a) e ela está prevista de forma institucionalizada por meio das
seguintes instâncias colegiadas: Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde
(BRASIL, 1990c).
Os conselhos de saúde têm caráter permanente e deliberativo e devem es-

tar em pleno funcionamento em todos os entes da Federação (BRASIL, 2012).
São órgãos que contam com a participação de representantes do governo, pres-
tadores de serviço, profissionais de saúde e usuários. Atuam na formulação de
estratégias e no controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspec-
tos econômicos e financeiros, de acordo com a sua abrangência: Conselho Na-
cional de Saúde (CNS) em âmbito nacional, Conselho Estadual de Saúde (CES)
em âmbito estadual e Conselho Municipal de Saúde (CMS) em âmbito municipal
(BRASIL, 1990c).
44
As conferências de saúde são realizadas a cada quatro anos com os ob-

jetivos de avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para a formulação da
política de saúde nos níveis correspondentes. Assim como os conselhos, as
conferências contam com representantes do governo, prestadores de serviço,
profissionais de saúde e usuários (BRASIL, 1990c). São realizadas por etapas, a
partir da municipal até a etapa nacional, e geram relatórios contendo as diretri-
zes para a política de saúde nos próximos anos.
É importante destacar que todos nós temos um papel importante no con-

trole da administração pública, independentemente de fazermos parte de um
Conselho de Saúde. Podemos fiscalizar o trabalho dos gestores públicos e dos
parlamentares, a fim de que as leis e os Planos de Saúde sejam cumpridos. Po-
demos exigir que os recursos necessários para o financiamento do SUS sejam
destinados ao sistema e fiscalizar se estão sendo utilizados conforme planejado
e da maneira mais eficiente possível.
45
Capítulo 4
A ECONOMIA
POLÍTICA DA SAÚDE
E OS GASTOS COM
SAÚDE NO BRASIL
Existem diferentes conceitos para o que hoje chamamos de Economia da

Saúde ou Economia Política da Saúde.
Conceitos e Definições da Avaliação Econômica da Saúde
“Análise comparativa de diferentes tecnologias, no âmbito da saúde, refe-

rentes aos seus custos e aos efeitos sobre o estado de saúde”. (MS, 2006)
“Disciplina que integra as teorias econômicas, sociais, clínicas e epidemioló-

gicas, a fim de estudar os mecanismos e os fatores que determinam e condi-
cionam a produção, a distribuição, o consumo e o financiamento dos bens e
dos serviços de saúde”. (MS, 2005)
“Conjunto de técnicas e procedimentos de análise para avaliação dos im-

pactos de opções ou cursos de ação alternativos com vistas a orientar a
tomada de decisões”. (SILVA, 2004).
“É o ramo do conhecimento que tem por objetivo a otimização das ações de

saúde, ou seja, o estudo das condições ótimas de distribuição dos recursos
disponíveis para assegurar à população a melhor assistência à saúde e o me-
lhor estado de saúde possível, tendo em conta meios e recursos limitados”.
(DEL NERO CR, 2002)
Neste curso, a opção que fizemos foi para a Economia Política da Saúde
por compreendermos que falar em gastos e investimentos em Saúde envolve
também muitos interesses sociais, políticos e econômicos.
A partir da Economia Política da Saúde podemos refletir sobre como os

gastos em saúde são realizados no Brasil e compreender que são escolhas po-
líticas que definem estes gastos e, por isso, ao invés de assistirmos a Política
Econômica subsidiar a saúde como está na constituição, o que vemos é a Políti-
ca de saúde ser sacrificada ou utilizada para fins econômicos que muitas vezes
não tem como meta melhorar as condições de vida e saúde da população.
Para trazermos esse tema de modo prático, vamos discutir um pouco os

gastos com saúde no Brasil, assim, durante a leitura, convidamos você a se per-
guntar como e por que o gasto é realizado de uma forma e não de outra. Que
interesses envolvem os gastos e investimentos e o mais importante: podemos
mudar este cenário?
47
Gasto com saúde no Brasil
Aqui, vamos discutir o gasto com saúde; mostrar como se verifica o cum-
primento da aplicação mínima no SUS pelos entes da Federação; e apresentar
informações sobre a evolução das despesas com saúde nos últimos anos. Para
começar, vamos tratar do gasto com o SUS.
Gasto com o SUS (em ações e serviços públicos de saúde – ASPS)
Como dissemos anteriormente, o SUS é financiado pelas três esferas de

governo. Por meio das informações sobre o gasto realizado, podemos verificar
como se deu o financiamento do sistema, ou seja, podemos visualizar o volume
de recursos que foi destinado para ele e acompanhar o cumprimento das regras
de aplicação previstas na Constituição Federal. Para esta apuração, são consi-
deradas somente as despesas com ASPS, as quais foram mencionadas ante-
riormente. Veja, na ilustração 7, como é que se verifica se o ente da Federação
cumpriu a Constituição no que se refere à aplicação mínima com o SUS.
Ilustração 7 - Verificação se o gasto com o SUS do ente da Federação no ano cumpriu o que de-
termina a Constituição Federal de 1988.
UNIÃO ESTADOS MUNICÍPIOS
• APLICAÇÃO NO ANO = valor • APLICAÇÃO NO ANO = • APLICAÇÃO NO ANO =

da despesa com ASPS do ano. (despesa com ASPS do ano / (despesa com ASPS do ano
• CUMPRIU: se as despesas receitas próprias) x 100 / receitas próprias) x 100
com ASPS do ano for maior • CUMPRIU: se resultado da • CUMPRIU: se resultado da
que a aplicação mínima do ano divisão for igual ou maior que divisão for igual ou maior
anterior corrigida pelo IPCA. 12%. que 15%.
• NÃO CUMPRIU: se a despesa • NÃO CUMPRIU: se resultado • NÃO CUMPRIU: se resultado
com ASPS do ano for menor da divisão for mennor do que da divisão for mennor do
que a aplicação mínima do ano 12%. que 15%.
ao anterior corrigida pelo IPCA.
Fontes: Brasil (2000; 2016). Elaboração própria.
E como se verifica se o Distrito Federal cumpriu a Constituição Federal

quanto ao piso da saúde? Como o Distrito Federal é um ente que tem caracterís-
ticas de município e de estado, a verificação do cumprimento de sua aplicação
mínima deve ser feita comparando-se a despesa com ASPS deste ente no ano
com a soma da aplicação mínima calculada a partir das receitas de base munici-
pal e das receitas de base estadual. Por exemplo, em termos percentuais, a apli-
cação mínima dos municípios é de 15%, então calculamos a partir das receitas
48
arrecadadas pelo Distrito Federal, que são típicas dos municípios, qual o valor
correspondente; suponhamos que seja 1,5 bilhão de reais. Depois, calculamos o
valor correspondente a 12% das receitas que são típicas dos estados e que fo-
ram arrecadadas pelo Distrito Federal; suponhamos que seja 2,5 bilhões de reais.
A soma desses dois valores é igual a 4 bilhões de reais e corresponde à aplica-
ção mínima. Assim, se a despesa do Distrito Federal no ano for igual ou maior
que 4 bilhões de reais, o ente cumpriu a Constituição. Se for menor, não cumpriu.
Agora, vamos apresentar algumas informações sobre a despesa com o

SUS das três esferas de governo. Veja, na tabela 3, qual foi o gasto da União, dos
estados e Distrito Federal, e dos municípios com o sistema no período de 2010
a 2018.
Tabela 3 - Gasto com o SUS por esfera de governo.
Fonte: Senado Federal/Siga Brasil e Ministério da Saúde/Sistema de Informações sobre Orça-

mentos Públicos em Saúde (Siops). Despesa empenhada, corrigida pelo IPCA para valores de
2018.
Na tabela 3, os valores apresentados já descontam o efeito da inflação para

a gente poder comparar os gastos entre os anos. Veja que o gasto de 2018 em
relação ao realizado em 2010 foi maior em: 17,3 bilhões de reais para a União;
10,6 bilhões para os estados e o Distrito Federal; e 21,2 bilhões de reais para
os municípios. Ou seja, o esforço do conjunto de municípios foi maior do que o
das outras esferas de governo na destinação de recursos para o SUS. Somando
os gastos das três esferas, vemos que o aumento foi de 49 bilhões de reais. A
vinculação da aplicação mínima no SUS às receitas arrecadadas pelos entes
explica em grande parte este crescimento, o que revela que a vinculação é um
importante mecanismo para proteção do gasto com o SUS no Brasil. Pelo fato de
a vinculação obrigar os governos a ter um gasto mínimo, a destinação de recur-
sos ao sistema não fica totalmente na dependência da vontade de cada político
49
no país (VIEIRA, PIOLA E BENEVIDES, 2019).
O aumento da participação dos municípios no financiamento do SUS fica

mais claro na ilustração 8, que apresenta dados de 2003 a 2018. Note que os
municípios ampliaram sua participação de 25% em 2003 para 31% da despesa
total em 2018. Enquanto isso, a participação da União diminuiu de 50% para 43%
neste período. Embora o montante de recursos destinados ao SUS pela União
tenha aumentado, em termos de crescimento percentual os municípios têm am-
pliado sua participação, por isso, este indicador mostra queda na participação
da União e aumento da participação dos municípios no financiamento do SUS.
Ilustração 8 - Participação das esferas de governo no gasto total com o SUS.

100%
90%
25% 25% 26% 27% 27% 28%
29% 28% 29% 29% 31% 31% 31% 31% 31%
32%
80%
70%
25% 26% 26%

60% 26% 27% 26%
28% 27% 26% 25%
27% 26% 26% 26% 26% 26%
50%
40%
30%
50% 49% 48% 47% 46% 47% 45% 45% 45%
43% 43% 42% 43% 43% 43% 43%
20%
10%
0%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
União Estados e DF Municípios
Fontes:
Fonte: Senado Federal/Siga
Senado Brasil e Ministério
Federal/Siga Brasil edaMinistério
Saúde/Sistemada
de Informações sobre Orçamentos
Saúde/Sistema Públicos em Saúde
de Informações (Siops).
sobre Orça-
Despesa empenhada, corrigida pelo IPCA para valores de 2018.
mentos Públicos em Saúde (Siops). Despesa empenhada, corrigida pelo IPCA para valores de
2018.
Por que a queda na participação da União no financiamento do SUS é pre-

ocupante? Porque a União é o ente da Federação com maior capacidade para
arrecadar receitas e, portanto, seu esforço poderia ser maior para o financiamen-
to do sistema (PIOLA, BENEVIDES E VIEIRA, 2019). A aplicação mínima dos mu-
nicípios deve ser equivalente a 15% dos recursos próprios, mas, em média, eles
aplicaram valor equivalente a 22,5% de suas receitas em 2017 (VIEIRA, PIOLA E
BENEVIDES, 2019).
50
Você sabia?
Que o Ministério da Saúde disponibiliza ferramenta de acesso às informa-

ções sobre o gasto dos entes da Federação com saúde no Portal Saúde?
Essas informações são declaradas pelos gestores do SUS nos municípios,
estados, Distrito Federal e União por meio do Sistema de Informações so-
bre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). Para mais informações sobre os
dados disponibilizados pelo Siops, acesse a seguinte página: https://www.
saude.gov.br/repasses-financeiros/siops
Bem, agora já sabemos como evoluiu o gasto com o SUS até 2018, o que
você deve estar se perguntando é: e quanto ao gasto privado?
Gasto público e privado com saúde no Brasil
A mensuração do gasto público e privado com saúde é feita pelo IBGE, com
o apoio de outras instituições que compõem o Grupo Executivo de Contas de
Saúde do Brasil. Fazem parte deste grupo além do IBGE, o Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada (Ipea), o Ministério da Saúde, a Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A metodologia para mensuração do gasto público empregada pelo IBGE

é diferente daquela utilizada para apuração do gasto com o SUS e verificação do
cumprimento da aplicação mínima em saúde, apresentada na seção anterior. A
adoção de metodologias diferentes ocorre porque o IBGE deve seguir método
utilizado internacionalmente, recomendado pela Organização das Nações Uni-
das (ONU) e seus parceiros, a fim de possibilitar comparações das informações
sobre o gasto com saúde e sobre outros indicadores relacionados à saúde entre
os países (EUROPEAN COMISSION et al, 2008). Já a metodologia da apuração
do gasto com ASPS obedece à lei nacional, no tocante às despesas que podem
ser consideradas para fins de cálculo da aplicação no SUS e verificação do cum-
primento do piso da saúde (BRASIL, 2012). Uma diferença importante entre as
duas metodologias é que, na metodologia utilizada pelo IBGE, ao contrário do
que é feito na metodologia de apuração do gasto com ASPS, não são conside-
radas as despesas com investimentos como, por exemplo, a compra de equipa-
mentos e construção de unidades de saúde.
51
O resultado desse trabalho do IBGE e das instituições do Grupo de Contas

de Saúde é publicado periodicamente em documentos chamados “Conta-Saté-
lite de Saúde (CSS)”. A última publicação da CSS ocorreu em 2022 e apresenta
dados de gasto público e privado com saúde no Brasil de 2010 a 2019 (BRASIL,
2022). Nesta metodologia, as despesas são calculadas para o consumo final de
bens e serviços de saúde. O que isso significa? Que entram na conta os gastos
com produtos e serviços já prontos para a utilização, que não precisam passar
por transformação para serem consumidos. E são consumidos por quem? Pelas
famílias, pelas instituições sem fins de lucro à serviço das famílias (ISFL) e pelo
governo. Uma importante observação é que a despesa de consumo final de bens
e serviços de saúde é do governo, mas efetivamente quem consome os bens e
serviços são as famílias. Ainda, nesta metodologia, para facilitar nosso enten-
dimento, o gasto público é chamado de despesa de consumo final do governo,
e engloba as despesas de todos os entes da Federação com saúde, e o gasto
privado está dividido em duas categorias: gasto das famílias e gasto das institui-
ções sem fins de lucro à serviço das famílias.
Você sabia?
Que na CSS, além das informações sobre as despesas pública e privada, há

informações sobre exportações e importações de bens e serviços de saúde,
de ocupações e de geração de renda no setor saúde? A CSS é muito importan-
te porque ela demonstra a participação do setor saúde na economia; revela
qual é a contribuição do setor saúde para o PIB do Brasil. Para mais infor-
mações, acesse a página do IBGE: < https://bit.ly/2UI3WsQ>.
Veja, na ilustração 9, como evoluiu a participação do gasto público e priva-

do com saúde em relação ao Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro.
52
Ilustração 9 - Participação das despesas de consumo final no Produto Interno Bruto (2000 - 2019).
Fonte: IBGE, diretoria de pesquisas, coordenação de contas nacionais. Elaboração própria.
Note que a participação do gasto público com saúde no PIB foi de 3,8% em
2019, enquanto a do gasto privado foi de 5,8% no mesmo ano. Ou seja, a maior
parte do gasto com saúde no Brasil é privada, mesmo o país tendo um sistema
universal de saúde, o SUS. Se considerarmos que cerca de 25% das pessoas têm
planos privados de saúde, temos uma ideia da disparidade do gasto entre os
setores público e privado. O SUS conta com menos recursos que o setor privado
e atende de forma exclusiva aos cerca de 75% da população que não têm planos
de saúde. Só lembrando mais uma vez que, mesmo as pessoas com planos de
saúde, utilizam o SUS para ações e serviços de vigilância sanitária e epidemio-
lógica, e até mesmo para serviços de assistência à saúde, que são muito caros,
assim como para o acesso a medicamentos, geralmente não cobertos pelos pla-
nos. Este é um importante indicador e o que ele nos mostra é que o montante de
recursos alocados ao SUS é muito baixo, quando comparado ao montante que
financia o setor privado de saúde no Brasil.
Observe, na tabela 4, os valores das despesas de consumo final. Entre 2010

e 2019, o gasto privado subiu 51%, passando de 317,2 bilhões de reais para 478,2
bilhões de reais, e o gasto público aumentou em 21%, de 261,4 bilhões de reais
para 317 bilhões de reais. A variação percentual do gasto privado foi mais do que
o dobro da variação do gasto público.
53
Tabela 4 - Despesas de consumo final de bens e serviços de saúde (2010 - 2019).
Em bilhões R$ de 2021
Privado (famílias e
Ano Público (governo) Total (Brasil)
ISFL)
2010 317,6 261,4 579,0
2011 331,9 267,8 599,7
2012 359,4 274,8 634,2
2013 385,6 296,9 682,5
2014 421,7 317,6 739,3
2015 425,4 312,9 738,4
2016 416,2 309,0 725,2
2017 426,2 305,0 731,2
2018 464,6 306,5 771,1
2019 478,2 317,0 795,2
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Contas Nacionais. Valores corrigidos para
preços de 2018 pelo IPCA. Elaboração própria.
Considerando que nós ainda não alcançamos uma situação de excelência

no acesso e na qualidade dos serviços oferecidos pelo SUS a toda a população,
esses números, que mostram as diferenças de financiamento entre os dois se-
tores, público e privado, sinalizam que o financiamento atual do SUS está muito
longe do que seria necessário para garantir acesso universal, igualitário e inte-
gral a medicamentos, produtos para a saúde e serviços de saúde no Brasil.
Você sabia?
Que a integralidade do atendimento é uma diretriz do SUS e diz respeito ao

direito de atendimento nas unidades de saúde nos três níveis de complexida-
de? Ou seja, de atendimento na atenção básica, na atenção especializada e
na alta complexidade? Englobando ações e serviços de promoção, proteção
e recuperação da saúde?
Para saber mais sobre os princípios e diretrizes do SUS, acesse o documento

publicado pelo Ministério da Saúde, chamado “ABC do SUS” (BRASIL, 1990b).
Disponível em: <https://bit.ly/2xNR2AF>
54
Uma outra comparação que podemos fazer é a do gasto público do Brasil

com o gasto público de outros países. É o que vamos ver a seguir.
Comparação do gasto com saúde do Brasil ao de outros

países
Nesta comparação, os valores das despesas precisam ser apresentados

em dólares internacionais, também chamado de dólares por paridade do poder
de compra (dólares PPC). Esse ajuste na moeda é feito porque os preços dos
produtos e serviços nos diferentes países podem variar bastante, fazendo com
que o poder de compra varie também. Assim, para possibilitar comparações in-
ternacionais, o valor em moeda local que queremos converter, no nosso caso
o Real, é dividido por uma taxa de conversão para que possamos obter o valor
equivalente em dólares PPC.
Quer saber mais?
Para entender como é calculada a paridade do poder de compra (PPC) aces-

se: <https://bit.ly/2Rc8R2X>
A Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE)

disponibiliza na internet as taxas de conversão anuais para dólares PPC
para várias moedas nacionais, entre elas, o Real. Acesse: <https://bit.
ly/2weyp8z>
Observe, na ilustração 10, que o gasto público por pessoa (per capita)
no Brasil é um dos mais baixos entre os gastos de países selecionados. Que é
menor até do que o de países da América do Sul, Chile e Colômbia, sendo que
no Chile não se reconhece a saúde como um direito da população e um dever do
Estado como ocorre aqui no Brasil.
55
Ilustração 10 - Gasto público per capita com saúde de países selecionados (2016).
9.000
8.371
8.000
7.000
6.000
Dólares PPC correntes
5.000 4.675
4.024
4.000 3.792
3.291
3.132 3.047
3.000
2.436
2.208
2.000 1.769
1.110 965
1.000 808 691 551 460 399
Fonte: OCDE. OECD.Stat. Elaboração própria.

Fonte: OCDE. OECD.Stat. Elaboração própria.
Outra observação é sobre o gasto público dos Estados Unidos. Vejam como
é muito mais elevado e lá também não existe um sistema universal de saúde. En-
tre onze países desenvolvidos, os Estados Unidos apresentam o pior desempe-
nho quanto às condições de saúde de sua população (SCHNEIDER et al, 2017).
Agora, observe o gasto do Reino Unido, que possui um dos melhores siste-
mas públicos de saúde do mundo, inclusive em termos de eficiência no uso dos
recursos (SCHNEIDER et al, 2017). Quando comparamos o gasto do Brasil (551
dólares internacionais por pessoa) com o do Reino Unido (3.047 dólares inter-
nacionais por pessoa) vemos, de fato, que contamos com poucos recursos para
dar conta da oferta de medicamentos, exames, consultas, cirurgias, entre outros
bens, ações e serviços de saúde, a toda população. O gasto público per capita
do Reino Unido é quase seis vezes maior do que o do Brasil.
Você compreende agora por que o financiamento é um dos principais pro-

blemas do SUS e por que ele é causa de muitas dificuldades enfrentadas pela
população quando precisa de atendimento?
Em cada país, o financiamento em saúde tem sido influenciado por um con-

junto de fatores ou circunstâncias que, de forma geral, compreendemos como
contexto ou conjuntura, a exemplo do contexto econômico, político e social. Na
56
ilustração 11 podemos observar a interação hipotética de múltiplos fatores em

um complexo quebra-cabeças, que envolve governo, empresas, cidadãos, entre
outros atores, determinando o financiamento em saúde.
Ilustração 11 - Representação de contextos, atores e potenciais fatores que influenciam o finan-

ciamento em saúde nos países.
Fonte: Elaborada pelos Autores.
Para que possamos compreender a influência de diferentes contextos no

financiamento em saúde, alguns dados serão apresentados adiante, consideran-
do três países: Alemanha, Brasil e Estados Unidos da América (EUA).
Esses três países estão entre os vinte mais populosos do mundo: os EUA
ocupam a terceira posição do ranking populacional em 2020; o Brasil, a sexta
e a Alemanha, a décima nona. Os EUA e o Brasil são países de dimensões conti-
nentais, sendo, respectivamente, o quarto e o quinto países com maior extensão
territorial. A Tabela 5 mostra a população e a extensão territorial desses países,
além do Produto Interno Bruto (PIB), total e per capita, e o valor do salário-mí-
nimo.
57
Tabela 5 - População, Extensão territorial, Produto Interno Bruto (PIB), Índice de Gini e Salário-Mí-
nimo na Alemanha, no Brasil e nos Estados Unidos da América (EUA).
País População Extensão PIB em PIB per Índice de Salário

(2020)¹ territorial trilhões de capita em Gini (2018)5 mínimo em
em Km² R$ (2018)³ R$ (2018)4 R$ (2020)6
Alemanha 83.783.942 357.104 23,1 278.634,6 29,0 10.028,0

Brasil 212.559.417 8.515.767 10,9 52.268,8 53,9 1.045,0
EUA 331.002.651 9.525.067 120,2 367.555,6 37,8 7.357,2
Nota: Os valores obtidos estavam registrados em dólar americano, sendo atualizados a partir da
cotação do dólar em 18/05/2020 (US$ 1 igual a R$ 5,85) Fonte dos dados:
https://www.worldometers.info/world-population/population-by-country/
https://www.britannica.com/topic/list-of-the-total-areas-of-the-worlds-countries-dependencies-
-and-territories-2130540
https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.MKTP.CD?name_desc=false&view=map
https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.CD
https://pt.knoema.com/atlas
https://countryeconomy.com/national-minimum-wage
Conforme informações dos sites visitados (ver referências no rodapé da

Tabela 5), em 2018, os EUA era o país com maior PIB mundial, seguido da China,
do Japão e da Alemanha, o Brasil ocupava a 9° posição. Dos 193 países mem-
bros das Nações Unidas, os 20 países com maiores PIB detinham quase 80% da
economia global, sendo que os EUA, sozinho, representou mais de 20,0%. Asso-
cia-se aos países com melhor colocação no ranking do PIB mundial o status de
potências econômicas ou de países prósperos economicamente.
Você deve estar se questionando: Qual a importância dessas informações

para a discussão do financiamento em saúde? Optamos por apresentar outra
pergunta para auxiliá-lo nessa reflexão: A prosperidade econômica desses paí-
ses é compartilhada por suas populações?
Você sabia?
O PIB representa a soma de todos os bens e serviços produzidos por um país,

região, estado ou município, sendo calculado por períodos, à exemplo de ava-
liações trimestrais, semestrais ou anuais. Não se deve confundir o PIB com
o total da riqueza existente em um país, pois é um indicador de novos bens
58
e serviços produzidos durante um período. Dessa forma, se não houver pro-

dução de novos bens e serviços em um período, o PIB será nulo (IBGE, 2019).
Para saber mais sobre o PIB:
https://www.ibge.gov.br/explica/pib.php
https://youtu.be/lVjPv33T0hk
Os dados apresentados na Tabela 5 mostram a diferença de desempenho

econômico entre os países ao se observar o PIB 2018 em trilhões de reais e o
seu valor per capita, com melhor desempenho dos EUA. O PIB do Brasil, embo-
ra com população e extensão territorial maiores do que a Alemanha, representa-
va menos da metade do montante alemão, diferença que aumenta ao se verificar
os valores per capita: R$ 52.268,8 no Brasil e R$ 278.634,6 na Alemanha.
Ainda na Tabela 5, observa-se que o Índice de Gini em 2018 é mais elevado

no Brasil (53,9), em comparação com os EUA (37,8) e a Alemanha (29,0). Os valo-
res do Índice de Gini compreendem uma escala com variação de 0,0 a 1,0 (ou 0 a
100); valores acima de 0,5 (ou 50) representam situação de desigualdade social,
pois indicam que há concentração de renda na população, sendo o poder eco-
nômico privilégio de poucos. Assim, o Brasil está em situação desfavorável em
relação aos demais países, sendo a Alemanha um país com menos desigualda-
de social do que o Brasil e os EUA. Essa percepção é reforçada ao se comparar
o salário-mínimo mensal entre os países, sendo gritante a diferença de salários,
que chega a ser de quase dez vezes entre o Brasil e a Alemanha e de quase sete
vezes, entre o Brasil e os EUA.
Você sabia?
O Índice de Gini é um indicador relevante para avaliar a desigualdade de ren-

da entre países, sendo um dos indicadores que compõe os relatórios de de-
senvolvimento humano da Organização das Nações Unidas (ONU).
59
Quer saber mais?
Índice de Gini
PENA, R. F. A. Índice de Gini. Brasil Escola. Disponível em: https://brasilesco-

la.uol.com.br/geografia/indice-gini.htm
https://www.youtube.com/watch?v=HLgtFmVj_9E
Com base nessas informações, podemos afirmar que o desempenho eco-

nômico expresso pelo PIB não permite inferir se a prosperidade econômica de
um país é bem distribuída entre a sua nação, pois pode existir concentração de
renda e pobreza, que determina desigualdade social. Vale ressaltar que quanto
maior a desigualdade social, pior será o perfil de saúde e o bem-estar da popula-
ção em situação de pobreza.
Outros dados fundamentais para embasar a discussão das experiências

internacionais de financiamento em saúde são apresentados na Tabela 6, que
refletem diferenças de longevidade e de taxas de mortalidade entre os países.
Tabela 6 - Expectativa de vida populacional, proporção de idosos e taxas de mortalidade na Ale-

manha, no Brasil e nos Estados Unidos da América (EUA).
País Expectativa de Pessoas com Taxa de Taxa de Taxa de

vida da população 65 anos ou mais Mortalidade Mortalida- Mortalidade
(2019)¹ na população Geral (2019)³ de Infantil Materna
(2019)² (2019)4 (2017)5
Alemanha 81,3 21,6 11,3 3 7
Brasil 75,9 9,3 6,5 12 60
EUA 78,9 16,2 8,8 6 19
Fonte: Elaboração própria com base em:
1, 3 e 4. Relatório das Nações Unidas: World Mortality 2019 – Data Booklet
2. Relatório das Nações Unidas: World Population Ageing 2019 - Highlights
5. Dados obtidos no site do Banco Mundial, disponíveis em: https://data.worldbank.org/indica-

tor/SH.STA.MMRT
No que se refere à longevidade, observamos que a Alemanha está em situa-

ção mais favorável do que o Brasil e os EUA. A expectativa de vida da população
60
é de 81,3 anos em 2019, o que significa que, em média, o alemão vive 5,4 anos a
mais que o brasileiro e 2,4 a mais que o americano. Outra informação importan-
te é a proporção de idosos, que é de 21,6% na Alemanha e, no Brasil, representa
menos de 10%. Além disso, com exceção da taxa de mortalidade geral, a morta-
lidade infantil e materna no Brasil também é pior do que nos demais países. Tais
indicadores revelam que o desenvolvimento social é diferente entre os países e,
possivelmente, o acesso e a qualidade da assistência à saúde são fatores que
interferem nesses resultados. Assim, compreende-se que o financiamento em
saúde tem um papel fundamental para redução das desigualdades referidas.
Observando-se a Tabela 7 constata-se que o gasto governamental em saú-

de em 2017 foi desigual entre os países e representou apenas 41,9% no Brasil,
tendo um valor per capita dez ou mais vezes menor que os demais, correspon-
dendo a R$ 2.275,5. É oportuno refletir que o gasto per capita nos EUA, tanto
o geral, quanto o público, supera o gasto da Alemanha, contudo, este possui ex-
pectativa de vida maior e menores taxas de mortalidade infantil e materna, que
possivelmente tem a influência de um sistema de saúde mais efetivo.
Tabela 7 - Indicadores dos recursos financeiros gastos em Saúde, segundo origem e valores per
capita.
País Gasto Governa- Gasto priva- Gasto por Gasto per Gasto per
mental em Saúde do em Saúde desembol- capita total capita total
(2017)¹ (2017)² so direto com Saúde com Saúde
(2017)³ (2017)4 (2017)5
Alemanha 77,7% 22,3% 12,7% 29.010,3 22.867,5

Brasil 41,9% 58,1% 27,5% 5.354,3 2.275,5
EUA 50,2% 49,8% 11,0% 59.053,6 30.064,7
Fonte: Elaboração própria com base em:

1 a 3. Indicadores dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável da Organização das Nações
Unidas. Disponível em: https://unstats.un.org/sdgs/indicators/database/
4 e 5. Dados da Global Health Expenditure Database, disponíveis em: https://apps.who.int/nha/
database/Select/Indicators/en
Os valores obtidos estavam registrados em dólar americano, sendo atualizados a partir da cota-
ção do dólar em 18/05/2020 (US$ 1 igual a R$ 5,85)
No Brasil, conforme se visualiza nos dados, a situação do financiamento

em saúde é preocupante, não apenas referente aos valores per capita apre-
sentados, pois isso tem reflexos do menor PIB do país, do grande contingente
populacional e da concentração de renda existente, mas porque a participação
do Estado é baixa. Essa baixa participação é especialmente evidente ao se con-
61
siderar que o país optou por um sistema de saúde universal, baseado em uma
política de proteção social como dever do Estado, sendo assegurada pelo direito
constitucional à saúde. Assim, ao ofertar ações e serviços para toda a popula-
ção, era de se esperar que o financiamento público estivesse à frente dos per-
centuais da Alemanha e dos EUA, que possuem outras configurações quanto
ao modelo de atenção à saúde. Como consequência da baixa participação do
Estado no financiamento em saúde, o país tem uma elevada proporção de gasto
por desembolso direto, 27,5%, referente ao gasto que a população realiza como
alternativa para suprir suas necessidades de saúde, nem sempre atendidas no
serviço público.
Nesse sentido, retomando as questões iniciais, compreendemos que o

gasto em saúde no país é insuficiente, notadamente frente às experiências de
financiamento em saúde de outros países. Porém, o Sistema Único de Saúde
no Brasil, ainda que padeça de subfinanciamento, é um exemplo para o mundo,
por se tratar de um sistema público em um país de grande extensão territorial e
população, que teve avanços importantes quanto à evolução dos indicadores de
saúde da sua população nas últimas décadas.
62
Considerações para
refletir
Agora que você se aproximou da discussão da Economia Política da Saúde
apresentada neste e-book. Você compreende que uma importante causa para
as filas de espera, para a superlotação de unidades de saúde e para a falta de
medicamentos no SUS é o financiamento insuficiente do sistema?
Devemos lembrar que, apesar de necessitarmos dos serviços de saúde, a

luta pela saúde não pode ficar restrita a exames e consultas. Devemos lutar pelo
SUS integral aberto a novos saberes e à promoção da saúde e, principalmente,
um sistema que aumente a justiça e a equidade.
Isso é possível se começarmos a ocupar os espaços de participação cida-

dã e promovermos mais estudos sobre a situação. Precisamos identificar quem
defende o SUS e fazermos uma corrente ou uma ciranda que o proteja. Quando
trabalhamos em rede temos maior força, por isso que não apenas o SUS deve
ser pensado assim, mas se você participa de conselhos, sindicatos e estiver re-
presentando os usuários no SUS, lembre-se de que a causa é muito maior do
que apenas a instituição/movimento que você representa. A sua participação diz
respeito a direitos conquistados e à possibilidade de uma sociedade mais justa.
A participação dos cidadãos e cidadãs nos Conselhos e Conferências de

Saúde, que é garantida pela Constituição, permite que a população por meio de
suas entidades representativas participe do processo de formulação das políti-
cas de saúde e do controle de sua execução, em todos os níveis, desde o federal
até o local. Essa participação ocorre nos Conselhos de Saúde, com represen-
tação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de
serviços, com poder deliberativo. As Conferências de Saúde nas três esferas de
governo são as instâncias máximas de deliberação, devendo ocorrer periodica-
mente e definir as prioridades e linhas de ação sobre a saúde. Assim, os espaços
de participação cidadã devem ser bastantes aproveitados para definir e construir
as políticas de saúde.
63
Lendo o conteúdo do e-book você teve a oportunidade de conhecer como

o SUS é financiado; de saber que existem regras para a destinação de recursos
mínimos ao sistema e de como o orçamento público é executado; de conhecer
o gasto realizado com o SUS e as diferenças entre o gasto público e o gasto
privado no Brasil; além de entender que são realizados controle e fiscalização
das ações dos gestores públicos. Mas, você percebe que, mesmo contando com
toda a estrutura de controle e fiscalização, a atuação de cada um de nós é funda-
mental para o fortalecimento e a melhoria dos serviços do SUS?
Precisamos exercer o nosso papel de cidadãos e exigir dos vereadores,

deputados, senadores, prefeitos, governadores e presidente da República, bem
como de todos os gestores públicos, o cumprimento da Constituição Federal de
1988, que estabelece a saúde como um direito de todos nós. Para que tenhamos
acesso a serviços públicos de saúde com alta qualidade, é preciso que o finan-
ciamento do SUS seja ampliado. Então, podemos sim ter influência na destina-
ção de recursos para o sistema. Além disso, é fundamental que a gente acom-
panhe os gastos que estão sendo realizados e cobre que as despesas sejam
coerentes com as prioridades definidas pela população, constantes dos Planos
de Saúde aprovados e dos relatórios das Conferências de Saúde. Façamos cada
um de nós a nossa parte!
64
Referências
ANDRADE, M. V. et al. Desafios do sistema de saúde brasileiro. In: DE NEGRI, J. A.;
ARAÚJO, B. C. P. O.; BACELETTE, R. G. Desafios da Nação: artigos de apoio. Brasília:
Ipea, 2018. v. 2. Disponível em: <https://bit.ly/2Vc38eH>. Acesso em: 8 abr. 2020.
BAPTISTA, T. W. F. História das Políticas de Saúde no Brasil: a trajetória do direito à

saúde. In: MATTA, G. C.; PONTES, A. L. de M. (orgs). Políticas de saúde: organização e
operacionalização do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007.
p.29-60. (Disponível no site da EPSJV, no link da coleção “Educação Profissional e Do-
cência em Saúde”, ao lado direito da tela).
BARROS, J. A. C. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo bio-

médico? Revista Saúde e Sociedade. São Paulo, Vol.11, n.1, p.1-11, jan.-jul./2002. Dis-
ponível em: <http://www.ccs.saude.gov.br/visa/publicacoes/arquivos/Processo_sa%-
C3%BAdedoen%C3%A7a.pdf>
BOING, A. C. et al. Influência dos gastos em saúde no empobrecimento de domicílios no

Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 48, n. 5, p. 797-807, 2014. Disponível em:
<https://bit.ly/2xVky7E>. Acesso em: 8 abr. 2020.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Único de Saúde. Coleção

Progestores. Brasília: CONASS, 2007. Disponível em: <http://www.conass.org.br/?pa-
ge=progestores>
_____. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: Senado Federal,

1988. Disponível em: <https://bit.ly/1dFiRrW>. Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Lei nº 4.320, de 17 de março de 1964. Estatui Normas Gerais de Direito Financei-
ro para elaboração e controle dos orçamentos e balanços da União, dos Estados, dos
Municípios e do Distrito Federal. Brasília: 1964. Disponível em: <https://bit.ly/2XnAev7>.
Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a pro-
moção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos servi-
ços correspondentes e dá outras providências. Brasília: 1990a. Disponível em: < https://
bit.ly/2JOSmWF>. Acesso em: 8 abr. 2020.
65
_____. Ministério da Saúde. ABC do SUS: doutrinas e princípios. Brasília: Ministério da

Saúde, 1990b. Disponível em: <https://bit.ly/2xNR2AF>. Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comuni-

dade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergover-
namentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília:
1990c. Disponível em: <https://bit.ly/2wjlKky>. Acesso em: 8 abr. 2020.
______. Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os arts. 34, 35,
156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições
Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento
das ações e serviços públicos de saúde. Brasília: 2000a. Disponível em: <https://bit.
ly/2xBFKPL>. Acesso em: 8 abr. 2020.
______. Lei complementar nº 101, de 4 de maio de 2000. Estabelece normas de finanças

públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal e dá outras providências.
Brasília: 2000b. Disponível em: <https://bit.ly/2Xj1Hy2>. Acesso em: 8 abr. 2020.
______. Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3o do

art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplica-
dos anualmente pela União, estados, DF e municípios em ações e serviços públicos de
saúde; e dá outras providências. Brasília: 2012. Disponível em: <https://bit.ly/2UAxIje>.
_____. Ministério da Saúde. Glossário temático: economia da saúde. 3. ed., 1. reimpr.

Brasília: Ministério da Saúde, 2013a. Disponível em: <https://bit.ly/3dO7r8w>. Acesso
em: 8 abr. 2020.
_____. Ministério da Saúde. Financiamento público de saúde. Brasília: Ministério da Saú-

de, 2013b. (Série Ecos – Economia da Saúde para a Gestão do SUS; Eixo 1, v. 1). Dispo-
nível em: <https://bit.ly/34i7m8J>. Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Ministério da Saúde. Base de cálculo e aplicação mínima pelos entes federados
em ações e serviços públicos de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível
em: <http://bit.ly/2MU9Nah>. Acesso em: 8 abr. 2020.
______. Emenda Constitucional nº 86, de 17 de março de 2015. Altera os arts. 165, 166 e
198 da Constituição Federal, para tornar obrigatória a execução da programação orça-
mentária que especifica. Brasília: 2015. Disponível em: <https://bit.ly/2yrzc6E>. Acesso
em: 8 abr. 2020.
66
_____. Emenda Constitucional nº 93, de 8 de setembro de 2016. Altera o Ato das Dispo-
sições Constitucionais Transitórias para prorrogar a desvinculação de receitas da União
e estabelecer a desvinculação de receitas dos Estados, Distrito Federal e Municípios.
Brasília: 2016. Disponível em: <https://bit.ly/3bMba4T>. Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Conta-satélite de saúde Brasil: 2010

– 2017. Rio de Janeiro: IBGE, 2019. Disponível em: <https://bit.ly/3c2DWyi>. Acesso em:
8 abr. 2020.
_____. Senado Federal. Orçamento público. Brasília: Senado Federal, 2020a. Disponível
em: <https://bit.ly/2UP1XTM>. Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Câmara dos Deputados. LDO - Lei de Diretrizes Orçamentárias. Brasília: Câmara
dos Deputados, 2020b. Disponível em: <https://bit.ly/3dYlFnj>. Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Controladoria-Geral da União. Orçamento público. Brasília: Controladoria-Geral da

União, 2020c. Disponível em: <https://bit.ly/2UQ5ukN>. Acesso em: 8 abr. 2020.
CAMBRAIA, T. Orçamento da Seguridade Social. Brasília: Câmara dos Deputados, 2019.

(Estudo Técnico n. 10). Disponível em: <https://bit.ly/3c2uB9u>. Acesso em: 8 abr. 2020.
CONSELHO NACIONAL DOS SECRETÁRIOS DE SAÚDE – CONASS. A gestão financeira

e o fundo de saúde. Brasília: Conass, 2016. Disponível em: <https://bit.ly/2VcBm1B>.
CONTROLADORIA-GERAL DA UNIÃO – CGU. Auditoria interna governamental. Brasília:

CGU, 2020a. Disponível em: <https://bit.ly/3bRPCDU>. Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Controle social. Brasília: CGU, 2020b. Disponível em: <https://bit.ly/3bRQLLI>.

COSTALDELLO, A. C. Tribunais de Contas no Brasil. São Paulo: Pontifícia Universidade

Católica, 2017. (Tomo Direito Administrativo e Constitucional, Edição 1, abril de 2017).
Disponível em: <https://bit.ly/2y2490X>. Acesso em: 8 abr. 2020.
DINIZ, B.P.C. et al. Gasto das famílias com saúde no Brasil: evolução e debate sobre
gasto catastrófico. In: Silveira, F.G. et al. (Org.). Gasto e consumo das famílias brasilei-
ras contemporâneas. Brasília, Ipea, vol. 2, 2007. Disponível em: <https://bit.ly/2VaunX3>.
EC – EUROPEAN COMMISSION et al. System of National Accounts 2008. New York: EC;
67
IMF; OECD; UN; WB, 2009. Disponível em: <http://goo.gl/mqJ6mp>. Acesso em: 8 abr.
2020.
ESCOREL, S. Efetivar a reforma sanitária por meio da participação social. Cad. Saúde
Pública [on-line], 2013, vol.29, n.10 [cited 2013-11-05], p. 1938-1940 . Available from:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102->
FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. PSF [Programa de Saúde da Família]: contradições de um

programa destinado à mudança do modelo assistencial. Campinas-SP: 1999. 34p. [mi-
meo] e PSF: contradições e novos desafios. Disponível em: <http://www.datasus.gov.br/
cns>. 8p. [versão resumida]
FUNCIA, F. R. Estimativas da perda de recurso de Sistema Único de Saúde (SUS) como

decorrência da Emenda Constitucional 95/2016. Domingueira, Campinas, n. 10, 2020.
Disponível em: <https://bit.ly/2UFjFsJ>. Acesso em: 8 abr. 2020.
GUIZARDI, F. L. e col. Participação da comunidade em Espaços Públicos de Saúde:

uma análise das Conferências Nacionais de Saúde, Physis: Rev. Saúde Coletiva, Rio de
Janeiro, 14(1): 41-65, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=s-
ci_arttext&pid=S010373312004000100003&lng=pt&nrm=isso>
MARINHA DO BRASIL. Controle interno e externo. Brasília: Marinha do Brasil, 2020. Dis-
ponível em: <https://bit.ly/2JSgrvA>. Acesso em: 8 abr. 2020.
MARQUES, R. M.; MENDES, A. A problemática do financiamento da saúde pública brasi-

leira: de 1985 a 2008. Economia & Sociedade, Campinas, v. 21, n. 2, p. 345-362, 2012. Dis-
ponível em: <https://bit.ly/34i7m8J>. Acesso em: 8 abr. 2020.
MATTA, G. C. Princípios e Diretrizes do Sistema Único de Saúde In: Políticas de Saúde:

Organização e operacionalização do Sistema Único de Saúde. 1. ed. Rio de Janeiro:
EPSJV/FIOCRUZ, 2007, v.3, p. 61-80. (Disponível no site da EPSJV, no link da coleção
“Educação Profissional e Docência em Saúde”, ao lado direito da tela).
MERHY, E. E. Um dos grandes desafios para os gestores do SUS: apostar em novos mo-
dos de fabricar os modelos de atenção. In: EMERSON, E. M. et al. O trabalho em saúde:
olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2003.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundo Nacional de Saúde. Sobre o FNS. Brasília: Ministério da

Saúde, 2014. Disponível em: <https://bit.ly/39U6GYq>. Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA). Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
68
Disponível em: <https://bit.ly/3aRdWFZ>. Acesso em: 8 abr. 2020.
_____. Plano de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: <https://bit.
ly/2RoxauR>. Acesso em: 8 abr. 2020.
OLIVEIRA JUNIOR, A. C. R. et al. Gestão dos recursos da saúde: fundo de saúde. Brasí-
lia: 2013. Disponível em: <https://bit.ly/2XgVum3>. Acesso em: 8 abr. 2020.
PAIM, J. S. A. Constituição Cidadã e os 25 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Cad.

Saúde Pública [on-line], 2013, vol.29, n.10 [cited 2013-11-05], p. 1927-1936. Available
from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102->
PIOLA, S. F. et al. Financiamento público da saúde: uma história à procura de rumo.

Rio de Janeiro: Ipea, 2013. (Texto para Discussão, n. 1846). Disponível em: <https://bit.
ly/2JO4lUp>. Acesso em: 8 abr. 2020.
RIBEIRO, I. R.; SALVADOR, E. S. Hegemonia e políticas sociais no Brasil: contribuições ao

debate sobre vinculação orçamentária. Revista Katálysis, Florianópolis, v. 21, n. 1, p. 76-
85, 2018. Disponível em: <https://bit.ly/2JQs7yY>. Acesso em: 8 abr. 2020.
SCHNEIDER, E. C. et al. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws

and Opportunities for Better U.S. Health Care. Washington: The Commonwealth Fund,
2017. Disponível em: <https://bit.ly/3aUhKWL>. Acesso em: 8 abr. 2020.
VIEIRA, F. S.; PIOLA, S. F.; BENEVIDES, R. P. S. Vinculação orçamentária do gasto em

saúde no Brasil: resultados e argumentos a seu favor. Brasília: Ipea, 2019. (Texto para
Discussão n. 2516). Disponível em: <https://bit.ly/3c2F98O>. Acesso em: 8 abr. 2020.
TEIXEIRA, C. A. mudança do modelo de atenção à saúde no SUS: desatando nós, criando

laços. In: TEIXEIRA, C. F.; JORGE, P. S. Modelo de atenção à saúde: Promoção, Vigilância
e Saúde da Família.
Sites importantes
http://www.conass.org.br/
http://conselho.saude.gov.br/
69
70

Direito A Saude SUS e A Seguridade Social

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Catalogação na fonte: Biblioteca Luciana Borges Abrantes dos Santos

E19 Economia da Saúde para Todos / Organizadores Fabíola Sulpino

ISBN 978-65-88180-17-4 (online).

1. Economia da saúde. 2. Saúde Pública. 3. Sistema

Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização dessa obra,

Coordenação Geral Capa e Diagramação

Coordenação de Produção & Designer Imagens

CONSIDERAÇÕES PARA REFLETIR 63

Ilustração 1 - Regras de cálculo para a aplicação mínima no SUS pelos

Ilustração 2 - Modelos de vinculação da aplicação mínima no SUS . . 29

Ilustração 3 - Despesas que podem ser consideradas com ASPS e que

não são com ASPS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Fonte: Brasil (2012). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Ilustração 4 - Ciclo do orçamento público. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Fontes: Brasil (1988; 2020a; 2020b; 2020c). Elaboração própria.. . . . 38

Ilustração 5 - Estágios ou fases da despesa.. . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Fontes: Brasil (1964). Elaboração própria.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Ilustração 6 - Restos a pagar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Fontes: Brasil (1964). Elaboração própria.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Ilustração 7 - Verificação se o gasto com o SUS do ente da Federação

no ano cumpriu o que determina a Constituição Federal de 1988.. . 48

Ilustração 8 - Participação das esferas de governo no gasto total com o

Ilustração 9 - Participação das despesas de consumo final no Produto

Interno Bruto (2000 - 2019). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Ilustração 10 - Gasto público per capita com saúde de países

Ilustração 11 - Representação de contextos, atores e potenciais fatores

que influenciam o financiamento em saúde nos países.. . . . . . . . . 57

Tabela 1 - Fontes de financiamento do SUS. . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Tabela 2 - Exemplo de Cálculo da aplicação mínima em saúde de um

município X no ano YYYY.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Tabela 3 - Gasto com o SUS por esfera de governo.. . . . . . . . . . . . 49

Tabela 4 - Despesas de consumo final de bens e serviços de saúde

Tabela 5 - População, Extensão territorial, Produto Interno Bruto (PIB),

Índice de Gini e Salário-Mínimo na Alemanha, no Brasil e nos Estados

Unidos da América (EUA).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Tabela 6 - Expectativa de vida populacional, proporção de idosos e

taxas de mortalidade na Alemanha, no Brasil e nos Estados Unidos da

Tabela 7 - Indicadores dos recursos financeiros gastos em Saúde,

segundo origem e valores per capita.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

No Capítulo 1, apresentaremos os conteúdos introdutórios relacionados

Em seguida, no Capítulo 2, você será apresentado ao conteúdo sobre o

Com esse percurso de leituras, esperamos contribuir para a compreen-

Para seguir e compreender a proposta do e-book é importante partir da

Portanto, os aspectos aqui discutidos visam estimular o cidadão e a cidadã

Nossa perspectiva é que ao final da leitura do material você tenha muitas

Desejamos uma ótima Leitura!

Islândia Carvalho Sousa

DIREITO À SAÚDE, SUS E

Quando queremos saber mais sobre alguém buscamos compreender em

Se você nasceu depois da década de 90, não teve a possibilidade de vi-

O contexto no qual o SUS foi implantado

Ainda na década de 70 começou o movimento de Reforma Sanitária Bra-

intelectuais que junto às representações sociais e aos movimentos populares

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polí-

O SUS foi regulamentado pelas Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90 com o ob-

nascer, já nascia sem a infraestrutura necessária (dinheiro, profissionais capaci-

Pense no seu município e reflita: Quem defende e quem não defende o

Universalidade: todas as pessoas têm direito ao atendimento, independen-

Equidade: todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme

Integralidade: as ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao

As diretrizes organizativas: descentralização, regionalização, financia-

A ideia da descentralização é que nos municípios quanto mais perto do