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Insper Centro de Estudos em Negcios

Equipe IESS
Luiz Augusto Carneiro - Superintendente Executivo
Amanda Reis - Pesquisadora

Paulo Furquim de Azevedo


Silvia Fga de Almeida
Nobuiuki Costa Ito
Vanessa Boarati
Caroline Raiz Moron
William Inhasz
Fernanda Rousset

Natalia Lara - Pesquisadora


Elene Nardi - Pesquisadora
Bruno Minami - Pesquisador

Agradecimentos
A presente pesquisa foi desenvolvida sob responsabilidade e coordenao independente do Insper e contou com
o apoio financeiro do Instituto de Estudos de Sade Suplementar - IESS. O Insper agradece ao IESS e refora que o
contedo desta pesquisa e seus eventuais erros e omisses so de responsabilidade exclusiva dos autores.

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So Paulo
2016

SUMRIO
LISTA DE FIGURAS..................................................................................................................................... 5
SUMRIO EXECUTIVO............................................................................................................................... 8
INTRODUO............................................................................................................................................. 9

1. REFERENCIAL TERICO........................................................................................................................... 12

1.1 Assimetria de informao...................................................................................................................... 12

1.2 Externalidades......................................................................................................................................... 15

1.3 Poder de mercado.................................................................................................................................. 16

2. METODOLOGIA DE PESQUISA............................................................................................................... 27

3. UMA VISO GERAL SOBRE SADE NO BRASIL..................................................................................... 29

4. A CADEIA DE SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL................................................................................. 35

4.1 Beneficirios............................................................................................................................................ 36

4.2 Operadoras de Planos de Sade........................................................................................................... 43

4.3 Ambiente Regulatrio............................................................................................................................. 52

4.4 Prestadores de Servios......................................................................................................................... 54

4.4.1. Hospitais................................................................................................................................................... 55
4.4.2. Laboratrios e Medicina Diagnstica................................................................................................... 59
4.4.3. Mdicos.................................................................................................................................................... 60
4.4.4 Fornecedores de Medicamentos........................................................................................................... 61
4.4.5 Fornecedores e Distribuidores de Equipamentos e Materiais Mdicos.......................................... 63

5. RELAES CONTRATUAIS E FALHAS DE MERCADO............................................................................ 67

5.1 Relaes entre Beneficirios e a Sade Suplementar........................................................................ 68

5.1.1 Relaes entre Beneficirios e Operadoras de Planos de Sade (OPS)........................................... 69


5.1.2 Relaes entre Beneficirios e Prestadores de Servios de Sade (Mdicos e ...................................
Estabelecimentos de Sade).................................................................................................................. 76

5.2 Relaes entre Operadoras de Planos de Sade (OPS) e os Prestadores de Servio de Sade....... 81

5.2.1 Ausncia de incentivos para qualidade e eficincia no modelo contratual mdico-OPS e ...............
agravamento da relao pela remunerao extra recebida dos fornecedores.............................. 81
5.2.2 Contrato OPS e Estabelecimentos de Sade (Hospitais, Laboratrios, etc): incentivo ao .................
desperdcio e perdas para a cadeia de sade suplementar.............................................................. 87

5.3 Relaes entre Prestadores de Servio de Sade e Fornecedores................................................... 97

5.3.1 Relaes entre Mdicos e Fornecedores: incentivos perversos da remunerao paga aos .............
mdicos.................................................................................................................................................... 98
5.3.2 Relaes entre Prestadores de Servios de Sade e Fornecedores............................................... 104

6. PROPOSTAS............................................................................................................................................ 107

6.1 Agenda de Propostas Apresentao................................................................................................ 107

6.2 Propostas Apresentadas nas Entrevistas........................................................................................... 107

CONCLUSES......................................................................................................................................... 110
APNDICES............................................................................................................................................. 111

LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Operadoras de planos privados de sade em atividade (Brasil - 2001-2013)...............................22
Figura 2: Despesas em Sade (%PIB), ano de 2014...........................................................................................29
Figura 3: Despesas em Sade Per Capita, ano de 2014....................................................................................30
Figura 4: Despesas e Cobertura do SUS e Sade Suplementar, 2009 a 2014................................................31
Figura 5: Gastos com Sade por Domiclio nas Regies Brasileiras, 2014.....................................................32
Figura 6: Distribuio dos Estabelecimentos de Sade por Regio e Estados, 2015....................................34
Figura 7: Mapa da Cadeia da Sade Suplementar.............................................................................................35
Figura 8: Envelhecimento da populao.............................................................................................................37
Figura 9: Pirmide etria brasileira em 2015 e em 2030..................................................................................38
Figura 10: Mortalidade brasileira por faixa etria em 1990 e em 2011..........................................................39
Figura 11: Mortalidade brasileira por causas em 1990 e em 2011.................................................................40
Figura 12: Produto Interno Bruto (PIB) per capita do Brasil.............................................................................41
Figura 13: Variao absoluta no nmero de empregos formais versus beneficirios de planos de sade............... 42
Figura 14: Crescimento absoluto e em porcentagem.......................................................................................43
Figura 15: Relao entre planos individuais ou familiares e coletivos no Brasil...........................................44
Figura 16: Reajuste ANS, IPCA Sade e IPCA Geral de 2000 at 2014.............................................................45
Figura 17: Taxa de sinistralidade mdia dos planos de sade........................................................................46
Figura 18: Participao dos Planos de Sade por Modalidade........................................................................48
Figura 19: Receitas totais das operadoras de planos de sade por modalidade..........................................49
Figura 20: Margem de lucro lquida das operadoras de planos de sade por modalidade........................50
Figura 21: Operadoras de planos de sade por porte......................................................................................51

Figura 22: Receitas e despesas das operadoras de planos de sade por porte...........................................52
Figura 23: Composio das Despesas Totais das Operadoras, 2014..............................................................55
Figura 24: Distribuio Geogrfica dos Hospitais, 2015...................................................................................56
Figura 25: Total de Leitos por Mil Habitantes, 2005 a 2012.............................................................................57
Figura 26: Evoluo do Nmero de Leitos e Crescimento da Populao, 2005 a 2012................................57
Figura 27: Leitos por Mil Habitantes, 2015.........................................................................................................58
Figura 28: Distribuio Geogrfica dos Laboratrio e Estabelecimentos de Medicina Diagnstica...........60
Figura 29: Mdicos por Mil Habitante, 2015.......................................................................................................61
Figura 30: Crescimento e Tamanho do Mercado, 2010 a 2015.......................................................................62
Figura 31: Ranking dos Maiores Competidores no Mercado Brasileiro.........................................................62
Figura 32: Gasto com Materiais e Equipamentos, 2013....................................................................................64
Figura 33: Participao dos Dispositivos Mdicos nos Gastos Totais com Sade.........................................65
Figura 34: Ultrassom por 100 Mil Habitantes, 2015..........................................................................................66
Figura 35: Ressonncia Magntica por 100 Mil Habitantes, 2015...................................................................66
Figura 36: A Cadeia de Cadeia de Sade - Relaes entre Beneficirios e os Prestadores de Servio.......69
Figura 37: Decises CADE em processos administrativos referentes a adoo de tabelas mdicas
(jun/1996-maio/2015)............................................................................................................................................83
Figura 38: Reduo de Custos OPS Bradesco Seguros com a Compra Direta com Fornecedores.............94
Figura 39: A Cadeia de Cadeia de Sade - Relaes entre Prestadores de Servio de Sade e Fornecedores...97
Figura 40: Preo Final Prtese de Joelho e a Remunerao Recebida pelo Mdico...................................99

INTRODUO
Este estudo tem o objetivo de mapear o funcionamento da Sade Suplementar e identificar as
principais falhas de mercado do sistema, bem como propor polticas para mitigar tais problemas.
O sistema de Sade Suplementar composto por uma cadeia de atividades que faz a ligao entre
insumos e usurios finais. Os fornecedores de materiais mdicos, equipamentos e medicamentos
entregam seus produtos por meios prprios ou distribuidores. Os prestadores de servios de sade,
compostos por mdicos, clnicas, hospitais, laboratrios e estabelecimentos de medicina diagnstica,
recebem os insumos e servios, criando a infraestrutura para ateno sade. Os pacientes tm
acesso ao sistema por meio das Operadoras de Plano de Sade (OPS), ou seja, os pacientes so
beneficirios de planos de sade. Esta cadeia composta por atividades sequenciais claras, mas os
esquemas de contratao e a organizao das relaes entre os elos da cadeia , na verdade, um
conjunto complexo de arranjos, cujos efeitos econmicos no so triviais.
As relaes complexas entre os agentes, no caso estudado, so caracterizadas por situaes
peculiares, dentre elas: (1) alguns pagamentos monetrios no ocorrem de acordo com o
consumo do servio, pois a relao entre beneficirio e prestadores intermediada pelas OPS;
(2) muitas decises so tomadas por agentes que no arcam com os custos, isto , o pedido
de exames ou procedimentos no tm impacto financeiro para prestadores ou, em algumas
situaes, beneficiam os prestadores. Esta complexa rede de relaes contratuais, portanto, gera
incentivos que podem distorcer as decises dos agentes. Em outras palavras, os mecanismos
de mercados so, por vezes, insuficientes para coordenar a alocao de recursos nesta cadeia,
provocando as chamadas falhas de mercado.
Para o objetivo proposto, esta pesquisa exploratria vale-se de mtodos qualitativos de pesquisa.
Inicialmente, o mapeamento da cadeia oferece a situao conjuntural da Sade Suplementar para,
ento, por meio de entrevistas com agentes-chave do sistema, identificar as principais fontes de
desperdcios e problemas. A teoria econmica desempenha papel fundamental na anlise do
contedo das entrevistas e, tambm, para elaborao de propostas de poltica para o setor. a
teoria econmica a lente utilizada para interpretao do contedo das entrevistas.
Em alguns setores, o mercado e o sistema de preos conseguem alocar os recursos disponveis de
maneira eficiente. Isto , em situao de concorrncia os agentes econmicos conseguem ter no
preo um sinalizador do quanto um bem valorado pela sociedade, seja pelos custos envolvidos em
sua produo, seja pelo benefcio adicional de seu consumo. Este, contudo, no o caso da cadeia
de sade. Diversas falhas de mercado fazem com que o mecanismo preo no funcione de forma
eficiente. Tais falhas presentes no setor estudado so causadas, em primeiro lugar, pela diversidade
de informaes que os tomadores de deciso possuem. Em outras palavras, um tomador de
deciso pode deter mais informaes que outras partes tambm afetadas pela deciso, problema
conhecido como assimetria de informao. Em segundo lugar, outra falha de mercado ocorre
quando um agente pode realizar aumentos ou diminuies de preos sem sofrer as consequncias
da concorrncia, conhecido como poder de mercado.

No sistema de Sade Suplementar, estas falhas de mercado aparecem em diversos momentos


da escolha dos beneficirios, das operadoras de planos, dos prestadores de servios e de
fornecedores. A consequncia a ineficincia no atendimento de sade, com aumento de preos,
apropriao de valores, limitaes no acesso aos servios e, tambm, perda de qualidade no servio
para o beneficirio. No decorrer do estudo, as relaes entre os agentes sero caracterizadas
e as principais falhas descritas detalhadamente. A teoria econmica, novamente, permite fazer
proposies para mitigar essas falhas com vistas ao crescimento sustentvel do setor.
Este estudo est organizado em seis captulos, incluindo esta introduo. O segundo captulo
descreve os procedimentos metodolgicos adotados. O terceiro captulo faz uma reviso de
literatura sobre falhas de mercado nos sistemas de sade. O quarto captulo apresenta o
mapeamento conjuntural da Sade Suplementar no Brasil, identificando os principais componentes
da cadeia. O quinto captulo contm os resultados das entrevistas realizadas, identificando as
principais falhas de mercado. No sexto capitulo so apresentadas propostas de mudanas nos
modelos de contratao, remunerao e no aumento da transparncia das variveis de preo e
qualidade. O stimo captulo, por fim, apresenta as consideraes finais.

1. METODOLOGIA DE PESQUISA
Para a investigao sobre as ineficincias do sistema de Sade Suplementar, o primeiro passo
definir as fronteiras do sistema analisado. Para isso, a descrio da cadeia foi apresentada para
especialistas no setor, buscando um formato que comunique os elementos mais relevantes
na cadeia, mas que seja de fcil entendimento. A formulao do desenho da cadeia da Sade
Suplementar foi, ainda, refinada no processo de entrevistas a ser descrito.
Definido o desenho, buscam-se dados secundrios que possibilitem uma caracterizao geral de
cada elo presente na cadeia de Sade Suplementar. Foram coletados dados de diferentes fontes,
tais como: Euromonitor, Organizao Mundial da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar,
Datasus, Aliana Brasileira da Indstria Inovadora em Sade, Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica e IMS Health do Brasil.
Realizado o mapeamento da cadeia, possvel iniciar a anlise das falhas de mercado. Ainda que
o estudo abarque todo o sistema, identificao das falhas de mercado coloca a relao especfica
entre dois elos como unidade de anlise bsica. Em outras palavras, analisa-se, por exemplo, a
relao entre prestadores de servio e distribuidores de materiais isoladamente. Desta forma,
as diversas relaes sequenciais entre agentes so quebradas em relaes especficas, que so
analisadas luz da teoria econmica.
Para a coleta de informaes no disponveis nas bases de dados existentes, foram realizadas
entrevistas semiestruturadas com participantes de todos os elos da cadeia produtiva de sade
suplementar. A entrevista semiestruturada um tipo de conversao guiada, em que o pesquisador
tem a responsabilidade de conduzir a conversa e escutar o significado do discurso realizado pelo
entrevistado (Warren, 2002). A entrevista semiestruturada possibilita maior amplitude no estudo
do fenmeno, pois baseada em roteiro de entrevistas (Apndice 1) contendo apenas tpicos
gerais que o pesquisador deseja abordar. Assim, este tipo de entrevista tem carter flexvel, com a
finalidade de entender um comportamento complexo sem definio prvia de todas as categorias
de contedo (Fontana e Frey, 2005).
Foram realizadas entrevistas com representantes de todos os elos da cadeia, ou seja, com
produtores materiais mdicos e equipamentos, produtores de medicamentos, distribuidores,
gestores de hospitais, mdicos e membros do ambiente regulatrio (ANS e CADE). No total, foram 18
entrevistas, perfazendo aproximadamente 24 horas e 60 pginas de relatrios. As entrevistas foram
realizadas em duplas e registradas conforme grandes tpicos relacionados s potenciais falhas de
mercado levantadas na reviso de literatura.

2. REFERENCIAL TERICO
O setor de sade suplementar marcado por diferentes falhas que dificultam que os mecanismos
de livre mercado resultem em alocaes eficientes. Na sequencia, discutem-se as principais falhas
identificadas assimetria de informao, externalidades e poder de mercado e respectivos efeitos
sobre o funcionamento do mercado.

2.1 Assimetria de informao


Uma importante falha de mercado a assimetria de informao na relao entre os diversos agentes
desta cadeia: operadoras, beneficirios, mdicos e demais prestadores de servios de sade.
Os beneficirios possuem informaes sobre suas condies gerais de sade, mas apenas os
mdicos e profissionais da rea esto em condies de avaliar e prescrever precisamente os
possveis exames e tratamentos necessrios. Neste contexto, as operadoras tm dificuldades
para obter informao sobre efetiva possibilidade de um determinado beneficirio adoecer, ou
mesmo avaliar se os procedimentos demandados pelos pacientes e/ou prescritos pelos mdicos
so efetivamente necessrios. H que se considerar ainda que, na relao entre operadora e
consumidor, este ltimo no tem condies, nem capacidade tcnica de compreender todos os
dispositivos do contrato e de estimar ou avaliar se os produtos disponveis compreendem as suas
necessidades atuais e futuras em termos de assistncia sade (Arajo, 2004).
Diante de tais assimetrias de informao, h espao para comportamento oportunista por parte dos
agentes que atuam neste setor, merecendo destaque os seguintes problemas:
Seleo adversa: agentes mais propensos a utilizar os servios so os que tendem a procurar
por planos de sade, ou seja, a demanda tende a ser mais concentrada em grupos que, na
mdia, utilizam mais intensamente os servios de sade em relao a populao em geral
(Babinotto et alli, 2004). Assim, as carteiras podem vir a selecionar pacientes de maior risco e os
parmetros referentes utilizao de servios de assistncia sade da populao em geral no
so referncia para e efetivo perfil de beneficirios que compem a carteira de planos de sade.
Da decorre a necessidade de seleo de risco, com criao de mecanismos para obteno de
informao sobre os consumidores com vistas a elaborar parametrizao mais apropriada. Por
isso, importante a elaborao de arranjos contratuais que incentivem os beneficirios a revelar
as informaes relevantes para que se construam parmetros mais prximos da realidade,
permitindo s OPS ajustar a receita aos custos efetivos.

10

Risco moral: como o tomador de deciso sobre o consumo no o mesmo agente que arca
com os custos, h incentivo sobreutilizao dos servios, que por vezes pode ser desnecessria
(Gaynor e Vogt, 1999; Macera e Saintive, 2004; Hsiao, 1995). E, como os mdicos e prestadores
de servio possuem mais informao que os as instituies financiadoras, aqueles primeiros
podem induzir maior utilizao dos servios relacionados sade. A solicitao de maior nmero
de procedimentos, inclusive os de maior complexidade, seria motivada pela busca de concluses
mais rpidas, reduzindo tempo da consulta1. Neste sentido, Noll (2005) argumenta que:

Physicians can be required to accept a certain number of patients,


but the quantity and quality of service they provide can be only
imperfectly observed, which creates an opportunity to take
opportunistic advantage (p. 23)

Ao mesmo tempo, o custo marginal do uso efetivo dos servios contratados no plano para o
beneficirio baixo (ou prximo de zero), estimulando a demanda por servios de assistncia de
forma mais frequente que a necessria. Assim, nas palavras de Stiglitz (2000):

There is considerable evidence that much of medical care expenditures


may in fact be inappropriate. (p. 320)

O problema da sobreutilizao dos servios o aumento de custos ao longo da cadeia,


impulsionando tambm os preos. Como resultado, parcela dos consumidores podem no
apresentar mais condies de continuar adquirindo planos de sade:

Uma das implicaes do risco moral na utilizao dos servios de


sade no sistema suplementar que os preos praticados nesse setor
estariam acima do nvel timo, gerando perdas de bem-estar. Nesse
caso alguns indivduos no adquirem plano devido a sua restrio
oramentria, comprometendo a eficincia na alocao dos recursos.
(Maia et al., 2004, p. 19).

1 H que se considerar, contudo, que no h, na verdade, garantias que tal estratgia implique necessariamente
diagnstico mais gil e preciso que possa beneficiar o consumidor.

11

Com vistas a dirimir os efeitos decorrentes do risco moral, as OPS buscam criar mecanismos
de monitoramento, reavaliando e, por vezes, limitando os pedidos de procedimentos
prescritos pelos mdicos.
Os efeitos da assimetria de informao, portanto, pressionam os custos das operadoras, seja
porque o comportamento oportunista (seleo adversa e risco moral) aumentam o uso efetivo de
servios, seja porque as OPS, para atenuar este problema, precisam criar mecanismos de seleo de
risco e de monitoramento.

12

2.2 Externalidades
O setor de sade tambm marcado pela presena de externalidades positivas2. Os efeitos do
servio de assistncia sade vo alm do bem-estar do agente que teve acesso ao tratamento:
indivduos saudveis, com acesso rpido a tratamento eficaz e a cuidados preventivos, reduzem a
probabilidade de o restante da comunidade ser contaminado ou ser afetada de alguma forma pelos
indivduos enfermos.
H que se considerar tambm que indivduos saudveis so mais produtivos. Formalmente,
entende-se que a sade uma das dimenses do capital humano (Strauss e Thomas, 1995), que
deve determinar a produtividade de determinada sociedade (Becker, 1993).
Assim, quanto maior o acesso sade, menor a chance de disseminao de enfermidades e maior
o capital humano acumulado pelos indivduos, ampliando sua produtividade (Almeida, 2009).
importante, assim, criar a estrutura de incentivo apropriada para evitar que as operadoras, ao no
considerar no seu clculo privado as externalidades positivas sobre o bem-estar geral da populao,
acabe por realizar investimentos sub-timos nos servios de assistncia sade.

2.3 Poder de mercado


H diferentes elementos no setor de sade suplementar que, ao mesmo tempo em que contribuem
para o aumento da eficincia e reduo de custos, favorece a concentrao de mercado. Ou seja,
este mercado tende a ser mais eficiente na presena de nmero reduzido de empresas de maior
porte e mais integradas verticalmente.
Conforme j apresentado, a prpria assimetria de informao demanda mecanismos para evitar a
seleo adversa e o risco moral, o que acaba por favorecer a concentrao de mercado. Com vistas a
evitar a seleo adversa e buscando compor uma carteira rentvel de beneficirios, importante criar
mecanismos para identificar com a maior preciso possvel os efetivos custos que determinado grupo
de beneficirios pode gerar para as operadoras de planos de sade. Nas palavras de Stiglitz (2000):

2 Mas-Colell et. al (1995) definem externalidades da seguinte forma:An externality is present whenever the wellbeing of a consumer or the production possibilities of a firm are directly affected by the actions of another agent
in the economy (p. 352). Os autores complementam esclarecendo que seriam os efeitos efeitos no intermediados
pelo sistema de preos. Dito noutras palavras, as externalidades podem ser entendidas como os resultados no obtidos pelos
mecanismos de mercado efeitos non-marketability (Papandreou, 1998). As externalidades podem ser positivas,
quando h benefcios para os demais agentes, ou negativas, quando os efeitos implicam custos indivduos. Em:
MAS-COLELL, A., WHINSTON, M. D., GREEN, J. R. (1995) Microeconomic Theory, Oxford University Press.

13

In practice, it is costly to identify good risks, and insurance firms spend


considerable resources attempting to do so. Indeed, an insurance
companys profits can be increased as much through better ways of
identifying good risks from bad risks as they can be by improving the
efficiency and quality of overall service provided. If private insurance
firms cannot discriminate among individuals by level of risk, quite
another problem arises. (p. 361)

J no caso do risco moral, com vistas e melhor administrar o uso efetivo por parte dos beneficirios,
mecanismos de monitoramento devem ser criados, implicando ampliao da estrutura e das
despesas administrativas com a organizao de uma equipe de profissionais de sade com o
objetivo de avaliar (e limitar) os pedidos de procedimentos prescritos pelos mdicos.
Ademais, tambm relacionado assimetria de informao, h incerteza por parte dos beneficirios
associada efetiva competncia dos prestadores de servios de sade. Em decorrncia disso, e
mesmo pela necessidade de diferenciao dos servios ofertados ao mercado, a constituio de
reputao da marca das operadoras acaba sendo um importante mecanismo de sinalizao de
que os prestadores de servios de sade credenciados a determinada seguradora oferecem um
servio de qualidade. As operadoras, portanto, necessitam realizar investimentos irrecuperveis na
constituio de uma marca de reputao. E, como este tipo de dispndio configura custo fixo, este
representa mais um elemento que, ao favorecer a presena de economias de escala, aumenta a
eficincia das empresas de maior porte (Almeida, 2009).
Em complemento, de forma relacionada incerteza sobre qual doena ou acidente pode vir a
acontecer e s peculiaridades do relacionamento entre mdicos e pacientes necessrio que as
OPS ofertem variedade de especialidades de tratamento e opes de profissionais, o que demanda
investimentos irrecuperveis para constituir uma rede eficiente de provedores de qualidade (Duclos,
2005). Este configura mais um custo fixo no desprezvel, que ser mais diludo quanto maior
nmero de beneficirios para fazer uso deste amplo leque de opes.
Os avanos tecnolgicos representam outro fator relevante que favorece empresas de maior porte.
Diferentemente do se verifica na maioria dos mercados, no setor de sade as novas tecnologias
representam uma fonte de aumento de gastos, e no de reduo de custos. Distintos motivos
explicam este resultado. Com base nos trabalhos de Barbash & Glied, (2010) e Goyen & Debatin
(2008), possvel depreender os possveis principais motivos:
Avanos tecnolgicos podem implicar aumento de custos simplesmente porque o novo
tratamento mais complexo e mais custoso;
Permite que nmero mais amplo de pacientes possa ser tratado;
Inovaes podem permitir tratamento de doenas antes incurveis;

14

Permitem descoberta e/ou tratamento de doenas secundrias e efeitos colaterais das


enfermidades que antes no eram assistidas;
Permite avanos no tratamento preventivo de doenas;
Amplia o tempo de tratamento das doenas justamente por permitir maior longevidade do paciente;
Avanos clnicos, com tratamentos que antes extrapolavam as fronteiras mdicas e passam a ser
incorporados na rotina de tratamento do paciente (doenas mentais, por exemplo).
verdade que alguns dos elementos que implicam aumento de custos no curto prazo podem
resultar em reduo de custos ao longo do tempo. Por exemplo, avanos em tratamentos
preventivos podem reduzir custos com doenas mais srias, que deixaro de se desenvolver e
no atingiro estgios mais avanados que podem demandar procedimentos mais complexos
e custosos. Mesmo com este possvel efeito de mais longo prazo, o fato que, no agregado, os
avanos tecnolgicos tendem a ampliar os custos de assistncia sade. Neste sentido, Goyen &
Debatin (2008) argumentam que:

While a particular new technology may either increase or decrease


short-term healthcare spending, experts agree that, taken together,
advances in medical technology are the major contributor to healthcare
expenditure increases. (p.2)

Complementando este cenrio, no setor de sade suplementar, constata-se que a mera existncia
de um mercado de planos de sade j poderia estimular os avanos tecnolgicos, pois haveria
alguma garantia de demanda:

The presence of health insurance provides some assurance to


researchers and medical suppliers that patients will have the resources
to pay for new medical products, thus encouraging research and
development. At the same time, the promise of better health through
improvements in medicine increases the demand for health insurance as
consumers look for ways to ensure access to the highest level of medical
care. (Goyen & Debatin, 2008. p. 3).

15

inegvel que h benefcios relacionados aos avanos tecnolgicos sobre o bem-estar da


populao. Contudo, especialmente sob a tica de formulao de poltica pblica, devem-se
considerar tambm os efeitos em termos de custos ao longo da cadeia da sade suplementar.
Estudos indicam que, em decorrncia do conjunto de fatores aqui apresentados, cerca de 50% ou
mais dos aumentos dos custos no setor de sade devem ser atribudos ao avano tecnolgico:

Most experts believe that medical technology advances account for


half to two-thirds of annual spending increases. By all measures it is
apparent that new medical technology is the dominant driver of increases
in healthcare costs and hence insurance premiums. (Goyen & Debatin,
2008. p. 1).

H, portanto, mais um elemento que favorece empresas de maior porte, que no s apresentam
melhores condies financeiras para investir nas novas tecnologias, diluindo custos, como esto
mais preparadas para acomodar e monitorar o uso e os custos da introduo de novas tecnologias.
De fato, o monitoramento mais eficiente do uso dos servios e dos respectivos custos ganha
especial importncia neste setor. Conforme j apresentado, diversos elementos contribuem para
que esta cadeia opere com custos fixos relevantes seleo adversa e risco moral, importncia de
constituio de marca, inovaes tecnolgicas , elementos que por si s j favorecem economias
de escala. O problema no reside apenas na existncia de tais custos fixos, mas tambm no fato
de que as despesas com assistncia dos beneficirios podem variar drasticamente diante de uma
epidemia ou surgimento de tratamento revolucionrio, por exemplo. Assim, a projeo de custos
realizada com base em expectativas e probabilidades bastante volteis e os dispndios podem
superar, e muito, o inicialmente previsto.
Planos de sade envolvem riscos diferentes de outros tipos de seguros. No caso de automveis, por
exemplo, h limites mais claros sobre o custo mximo que cada cliente pode impor seguradora no
momento da contratao do seguro. Contudo, no setor de sade, os custos das OPS podem sofrer
fortes desvios em relao ao custo mdio (em geral, para cima) por questes associadas ao risco aos
quais os beneficirios esto expostos, fora do controle das operadoras e, por vezes, dos prprios
consumidores. Mesmo uma empresa bem gerida pode se deparar com custos que no poderiam
ser totalmente previstos inicialmente, no sendo possvel mensurar com exatido o custo mximo
gerado por cada beneficirio.
O problema est no cenrio em que determinada operadora passa a enfrentar dificuldades
financeiras para seguir honrando seus compromissos e, no limite, precisa encerrar suas atividades.
Os beneficirios podem ficar subitamente sem acesso assistncia sade, realidade especialmente
problemtica para aqueles com enfermidades mais srias e que esto no meio de algum tratamento.

16

Neste contexto, empresas de maior porte esto em melhores condies de contornar de maneira
mais bem-sucedida possveis desequilbrios de natureza atuarial (Ock-Reis, 2006) - operadoras
menores, com carteira de beneficirios mais limitada, possuem menor volume de capital e, portanto,
condies mais restritas de garantir suas operaes. Alm disso, empresas de maior porte esto
em melhores condies de diluir custos, no s pelas economias de escala j mencionadas, mas
tambm porque, quanto mais ampla a carteira de beneficirios, maior a diluio da sinistralidade3,
facilitando a acomodao dos custos relacionados aos eventos inesperados.
importante, portanto, minimizar a volatilidade da taxa de sinistralidade para que a remunerao
seja mais consistente com as receitas ao longo do tempo, sendo que escala de operao das OPS
importante para reduzir a volatilidade dos custos associada a eventos no esperados (Given, 1996).
H, assim, um trade-off entre grau de concentrao e risco de insolvncia: algum nvel de
concentrao pode ser benfico como forma de favorecer que as operadoras estejam em melhores
condies de garantir suas operaes (Almeida, 2009).
H tambm evidncias de que este mercado tende a ser concentrado. De acordo com Almeida
(2009), entre 2003 e 2006, cerca de 75% dos municpios brasileiros apresentavam elevados ndice de
concentrao de mercado.
E no h indcios de que este mercado tenha se desconcentrado ao contrrio, como a
necessidade de escala de operao implica barreiras entrada e dificulta que empresas de menor
porte persistam no mercado, houve reduo do nmero de OPS ativas. Os dados da ANS indicam
importante reduo do nmero de operadoras de planos de sade ao longo dos ltimos anos.
A Figura 1 mostra o nmero de operadoras de planos privados de sade em atividade no Brasil
entre 2001 e 2013.

3 Taxa de sinistralidade: razo entre a despesa assistencial e a receita de contraprestaes das operadoras.

17

18

alternativas de rede credenciada de prestadores. Essa alterao e possveis perodos de carncia


podem implicar custos, especialmente no caso de paciente tiver que interromper ou alterar
determinado tratamento, o que pode comprometer sua sade. Caso os prestadores de servios
de sade deixem de ser credenciados a determinada OPS, h perda de parte considervel dos
pacientes, no sendo trivial recomposio da carteira de clientes de forma rpida (Duclos, 2005)4.
Destaca-se ainda que, no que se refere sade, as preferncias dos consumidores so bastante
heterogneas e a qualidade dos servios uma dimenso crucial na deciso de consumo. Diante
da assimetria de informao, so necessrios mecanismos de sinalizao de qualidade e reputao
(como constituio de marca), havendo elevada diferenciao de produto e baixo grau de
substitutibilidade entre OPS e os diferentes prestadores de servios mdicos (Gaynor e Vogt, 1999).
Ou seja, somado aos custos de mudana, a sensibilidade dos consumidores a preo tende a ser
reduzida e os beneficirios tendem a tolerar algum nvel de aumentos de preos ou de reduo de
qualidade antes de optar por migrar de operadora.
Logo, estes elementos, em conjunto, favorecem o exerccio de poder de mercado por parte das
OPS a montante e a jusante na cadeia. Portanto, no setor de sade suplementar, h tendncia
para que o mercado seja mais eficiente se houver nmero mais restrito de empresas de maior
porte, resultando em concentrao de mercado. Verificam-se tambm elementos que favorecem o
exerccio de poder de mercado traduzido em aumento de preos ou reduo de qualidade nas
regies onde h nmero mais restrito de OPS.
De todo o exposto, verifica-se a existncia de importantes falhas que comprometem o eficiente
funcionamento do mercado, justificando a interveno na economia via regulao. De fato, na
presena de falhas de mercado, [...] the first-best solution is not achieved in the absence of
regulation. (Viscusi et al., 2000. p. 316)
Ainda que a regulao seja motivada para ampliar a eficincia de mercado, verifica-se que o
prprio marco regulatrio do setor implica elementos que favorecem aumento de custos e
concentrao de mercado (Almeida, 2009). Conforme j apresentado, foram criadas diversas
regras que, apesar de serem pr-consumidor, implicou aumento de custos para as OPS, com
efeitos perversos ao longo da cadeia.
O estabelecimento de cobertura mnima, com o estabelecimento de Rol de Procedimentos, favorece
o consumidor ao contornar em grande parte o problema de assimetria de informao entre OPS
e beneficirio. Contudo, o outro resultado o aumento da estrutura de custos e da sinistralidade
das operadoras, o que decorre dois seguintes motivos. Em primeiro lugar, o prprio processo de

4 Destaca-se, neste sentido, que o tempo do prestador de servios de sade perecvel: por exemplo, quando
um mdico deixa de atender um paciente em um dia, por exemplo, esse tempo no pode ser recuperado.
Em: DUCLOS, M.T., Atos de Concentrao, Poder de Monopsnio e Restries Verticais no Mercado de Sade
Suplementar. Mtodos Quantitativos em Defesa da Concorrncia. Cap.9, Tomo II. Coordenadores Eduardo P. S.
Fiusa. Secretaria de Direito Econmico Ministrio da Justia, IPEA e ANPEC. Rio de Janeiro. 2006.

19

incluso de procedimentos no referido Rol pode implicar despesas mais elevadas, especialmente se
envolver novas tecnologias, exames e tratamentos mais complexos e custosos. Em segundo lugar, a
cobertura mnima favorece o risco moral, havendo um conjunto mais amplo de servios que podem
ser utilizados desnecessariamente. Por fim, eliminado um importante elemento de seleo de
risco que dirimia a seleo adversa: sem cobertura mnima, cada beneficirio poderia indicar, antes
da contratao, os servios que intencionava utilizar. Tais elementos, em conjunto, acabam por
impactar a estrutura de risco das operadoras, aumentando custos (Vianna, 2003).
Alm da presso sobre custos, h regulao de preos, que, no caso dos planos individuais e coletivos
at 30 vidas, limita a possibilidade de repasse de custos para os consumidores. H o benefcio de o
consumidor de tais planos no se deparar com reajustes de preos elevados. Contudo, justamente por
restringir os repasses de custos, especialmente operadoras de menor porte podem ter dificuldades
para preservar o equilbrio econmico-financeiro e seguir operando no mercado.
Estes elementos, somados necessidade de as OPS comprovarem garantias de financiamento
acabam por dificultar permanncia e entrada de operadoras, especialmente as de menor porte.
Mendes (2001), apud Ock-Reis (2006) conclui que:
A existncia de uma regulao estatal, com estabelecimento de regras mnimas, determinou
modificaes qualitativas e quantitativas no mercado, dentre elas, a concentrao (Mendes, 2001,
apud Ock-Reis, 2006, p.1)

20

3. UMA VISO GERAL SOBRE SADE NO BRASIL


A sade, no Brasil, direito do ser humano e dever do Estado. Este acesso universal buscado por
significativas despesas realizadas no sistema de sade, que atingiu cerca de R$ 557 bilhes, em
2014, equivalente 10,1% do Produto Interno Bruto (PIB). As despesas com sade no Brasil so
expressivas e, em termos absolutos, equivalem soma dos PIB de Uruguai, Bolvia e Peru5. Dessa
forma, possvel indicar que o Brasil faz um esforo relevante, no tocante desembolso total de
recursos, para promover a sade. Quando este esforo comparado aos outros pases, na Figura
2, verifica-se que o Brasil despende uma parcela maior do PIB do que a mdia de seus vizinhos na
Amrica do Sul, bem como tem percentual compatvel com alguns pases desenvolvidos, tais como
Frana e Alemanha.

Figura 2: Despesas em Sade (%PIB), ano de 2014


Fonte: Euromonitor

5 O valor das despesas com sade em R$ no Brasil foi calculado a partir do PIB e das despesas com
sade como porcentagem do PIB, extradas do Euromonitor. Para comparao entre pases, utilizou-se a
converso feita pelo Euromonitor em moeda corrente para dlar. Dados para 2014.

21

Embora o montante de recursos empregados seja significativo, as despesas per capita no seguem
a mesma tendncia. Segundo a Figura 3, quando verificadas as despesas per capita, o Brasil
no est distante dos demais Pases Sul-americanos e percebe-se que os pases desenvolvidos
apresentam maiores despesas. Dessa forma, o Brasil um pas grande, o que gera valores absolutos
elevados, mas que no necessariamente promove um gasto comparado com pases desenvolvidos.
Comparando aos pases dos BRICs6, em contrapartida, o Brasil apresenta despesas per capita
superiores maioria dos pases componentes.

Figura 3: Despesas em Sade Per Capita, ano de 2014


Fonte: Euromonitor

Como dever do Estado, a esfera pblica est presente de forma determinante no sistema de sade
brasileiro. Neste contexto, o Sistema nico de Sade (SUS) financiado por recursos da Unio,
Estados, Distrito Federal e Municpios, e oferece atendimento de sade aberto e gratuito para cerca
de 74% da populao brasileira7. Na esfera privada, o Sistema de Sade Suplementar constitudo
primordialmente pelos Operadores de Plano de Sade (OPS), atendendo os demais 26% dos
brasileiros8. Ainda que trs em cada quatro pessoas residentes no Brasil contem com o SUS, menos

6 Acrnimo comumente utilizado para designar um grupo de pases de economias emergentes, formado
por Brasil, Rssia, ndia, China e frica do Sul.
7 Dados para 2014.
8 Dados para 2014.

22

de 50% das despesas com sade so incorridas na esfera pblica. Conforme a Figura 4, a esfera
privada, em 2014, foi responsvel por 53% das despesas para atender 26% da populao.

Figura 4: Despesas e Cobertura do SUS e Sade Suplementar, 2009 a 2014.


Fonte: Euromonitor (despesas com sade) e ANS (populao coberta por plano de Sade).

A anlise de dados agregados para todo o Pas, entretanto, no capaz de captar as idiossincrasias
de cada regio. De fato, o Brasil um pas continental e h heterogeneidade regional do
atendimento de sade. Considerando o fato de que os pacientes tm limitaes de deslocamento
para receber assistncia, entender as especificidades regionais pode ser mais relevante que
avaliar os dados nacionais. Assim, o sistema de sade analisado de forma mais precisa quando
considerada regies geogrficas ou mesmo estados ou regies geogrficas mais relevantes9. A
Figura 5 denota que os gastos com sade por domiclio so significativamente distintos entre as
regies brasileiras.

9 H estudos que sugerem a anlise de polos ou clusters, reunindo municpios que deveriam compor o mesmo
mercado relevante: ANDRADE, Mnica; GAMA, Marina; RUIZ, Ricardo; MAIA, Ana Carolina; MODENESI, Bernardo;
TIBURCIO, Daniel. Estrutura de Mercado do Setor de Sade Suplementar no Brasil. CEDEPLAR. Belo Horizonte, 2010.

23

Figura 5: Gastos com Sade por Domiclio nas Regies Brasileiras, 2014.
Fonte: Euromonitor

Assim, caractersticas sociais, econmicas e demogrficas de Estados e Regies brasileiras podem


influenciar a organizao do atendimento de sade. Estas nuances refletem em investimentos
privados e nas polticas pblicas adotadas. Quando verificados os dados sobre estabelecimentos
de sade no Brasil, a evidncia da heterogeneidade regional reforada, especialmente no que
se refere s participaes do Estado e a iniciativa privada. Por exemplo, como mostra a Figura 6,
nos estados do Norte e Nordeste, os estabelecimentos pblicos representam a metade do total,
enquanto que no Sul e Sudeste, os estabelecimentos privados tm participao de 80%. Mesmo
dentro das regies, h diferenas significativas, como observa-se em Rondnia, onde 70% dos
estabelecimentos so privados, o que aproxima da estrutura do Centro-Oeste.

24

TOTAL

77.732

27,58% 204.097 72,42%

Figura 6: Distribuio dos Estabelecimentos de Sade por Regio e Estados, 2015.


Fonte: Fonte: elaborado a partir de informaes do Cadastro Nacional de Sade Suplementar,
dados para agosto de 201510.

10 A categorizao entre pblico e privado foi realizada pelo seguinte critrio: (1) Pblico: 01 ADMINISTRACAO
DIRETA DA SAUDE (MS,SES e SMS); 02 ADMINISTRACO DIRETA DE OUTROS ORGAOS (MEC,MEx,Marinha,etc);
03 ADMINISTRACAO INDIRETA AUTARQUIAS; 04 ADMINISTRACAO INDIRETA - FUNDAO PUBLICA; 05
ADMINISTRACAO INDIRETA - EMPRESA PUBLICA; 06 ADMINISTRACAO INDIRETA - ORGANIZACAO SOCIAL
PUBLICA; e Privado: 07 EMPRESA PRIVADA; 08 FUNDACAO PRIVADA; 09 COOPERATIVA; 10 SERVIO SOCIAL
AUTONOMO; 11 ENTIDADE BENEFICENTE SEM FINS LUCRATIVOS; 12 ECONOMIA MISTA; 13 SINDICATO.

25

Dessa forma, verifica-se que o Brasil realiza um esforo de destinao de recursos para a rea de
sade. Estes recursos so vultosos, quando comparados riqueza produzida no Pas, mas limitados
para atender uma grande populao dispersa em regies com diferentes caractersticas. Assim,
devido s caractersticas estruturais das regies brasileiras e das especificidades do atendimento de
sade, h heterogeneidade na organizao do sistema de sade. As participaes pblica e privada
na oferta de servios de sade combinam-se de diversas formas. No h competio direta entre
recursos do SUS e Sade Suplementar, mas h um dimensionamento distinto. A combinao tima
para constituio de um sistema de sade no trivial, entretanto, o foco deste estudo recai sobre a
participao da Sade Suplementar.

26

4. A CADEIA DE SADE SUPLEMENTAR NO BRASIL


A Sade Suplementar constitui um sistema privado de servios de sade por meio de convnios
ou planos de sade. A razo de ser da Sade Suplementar, no Brasil, o cidado (beneficirio)
que, embora tenha acesso ao sistema pblico e possa continuar a us-lo livremente, decide
desembolsar um fluxo monetrio contnuo para manter acesso servios de sade. Ao revelar
esta demanda por pagamento de servios privados de sade, o beneficirio inicia a criao de
uma longa cadeia de atividades para seu atendimento. Os agentes que compem esta longa
cadeia, ento, estabelecem relaes que, muitas vezes, evoluem para complexos arranjos
organizacionais. Assim, tendo em vista o levantamento de falhas de mercado, a primeira tarefa
crtica mapear a Cadeia de Sade Suplementar.
O mapeamento de uma cadeia consiste no levantamento das atividades realizadas em um sistema
de fornecimento, iniciando nos insumos bsicos at o cliente final. No caso do sistema de Sade
Suplementar, a Figura 7 mostra as principais atividades realizadas para os atendimentos dos
beneficirios das OPS. A descrio contida neste captulo no pretende ser exaustivas, mas apenas
elucidar as caractersticas relevantes para a anlise das falhas de mercado.

Figura 7: Mapa da Cadeia da Sade Suplementar


Fonte: elaborado pelos autores.

27

Os insumos seguem pela cadeia, em geral, por meio de distribuidores ou ofertados diretamente
pelos fornecedores de materiais, equipamentos mdicos e medicamentos (MatMed). Os
prestadores de servios so os hospitais, os laboratrios, os estabelecimentos de medicina
diagnstica e os mdicos, isto , os responsveis pelo atendimento ao paciente. Os pacientes, por
sua vez, tm acesso ao sistema por meio das Operadoras de Planos de Sade (OPS), que podem ser
contratados individualmente, mas, na maior parte, so acessados por meio de entidades coletivas
(por exemplo, empesas e sindicatos). Todo o sistema, em especial os OPS, opera em um ambiente
regulado por vrios agentes, tais como a ANS, o Poder Judicirio, os Conselhos e Associaes (e.g.
Conselhos Regionais de Medicina), o CADE, a Anvisa e o Ministrio da Sade.
Normalmente, este mapeamento indica um fluxo de trocas comerciais em que o movimento de
bens e servios coincide com o pagamento, mas no sentido inverso. No entanto, este fluxo ordinrio
no ocorre no sistema de Sade Suplementar, pois, frequentemente, os agentes que decidem
por um procedimento ou que demandam por um servio no so os mesmos que arcam com as
consequncias financeiras. Por exemplo, um beneficirio, ao marcar uma consulta no desembolsa
valores monetrios para consumir o servio mdico, pois j realizou o pagamento do acesso a toda
rede credenciada da OPS, quando realizou a contratao do plano. Assim, a Figura 7 tambm distingue
um fluxo de recursos financeiros, indicado pelas setas verdes, e um fluxo de produtos e servios,
nas setas azuis. Esta caracterstica peculiar introduz complexos arranjos entre os agentes, havendo
potenciais falhas dos mecanismos de mercado no funcionamento do sistema. Antes de descrever as
falhas de mercado na cadeia, importante descrever de forma geral cada elo dessa cadeia.

4.1 Beneficirios
A anlise dos principais determinantes da demanda por planos de sade indicam que a renda o
principal vetor da demanda por sade, em particular, por planos individuais (Cameron et al., 1988;
Propper, 1989, Andrade e Maia, 2006). O vnculo empregatcio formal afeta a demanda por planos
coletivo (Andrade e Maia, 2006).
Segundo estudos, a idade, sexo e condio de cobertura por plano de sade tambm afetam a
demanda (Paraiso, 2005). As mulheres tendem a apresentar gasto mdio com sade superior ao
dos homens (Van de Vem, 2000), sendo possvel inferir que este seria um indcio que as mulheres
teriam maior propenso a demandar planos de sade. Alm disso, famlias que possuem crianas,
mulheres em idade reprodutiva e idosos apresentam maior propenso para aquisio de planos de
sade (Andrade e Maia, 2006)
Uma caracterstica dos pases desenvolvidos o envelhecimento da populao, que aumenta a
demanda por servios de sade. No Brasil, apesar de um pouco mais tardia e ainda de menor
intensidade, a situao no diferente. O ndice de Envelhecimento (IE), calculado pelo IBGE a
partir da diviso entre o nmero de idosos (com 60 anos ou mais de idade) para cada 100 jovens
(menores de 15 anos de idade), tem crescido nas ltimas dcadas, indicando que a populao
idosa tem crescido em um ritmo maior que a jovem. Enquanto em 1991 tal razo era igual a 21,
em 2001 foi para aproximadamente 30 e em 2012 apresentou um ndice superior a 44 (Figura 8). O

28

envelhecimento da populao afeta diretamente o Sistema de Sade Suplementar, alterando seu


funcionamento e atendimento aos beneficirios.

Figura 8: Envelhecimento da populao


Fonte: IBGE/Censos demogrficos (1991, 2000 e 2010), contagem populacional (1996)
e projees e estimativas demogrficas

Como consequncia da tendncia de envelhecimento da populao, a pirmide etria brasileira


tambm dever mudar nos prximos anos. Se em 2015 a faixa etria com maior nmero de
pessoas no Brasil, tanto para homens como para mulheres, era a de entre 30 e 34 anos, em 2030
ser a de entre 45 e 49 anos. Alm disso, as faixas etrias referentes s crianas e jovens diminui
de tamanho no perodo e a dos idosos (acima de 60 anos) aumenta, comprovando a tendncia de
envelhecimento da populao. Dessa maneira, possvel observar que a populao mais velha, em
especial a idosa, que tambm o grupo financeiramente mais oneroso ao sistema de sade como
um todo, ter maior participao nos planos de sade, indicando uma necessidade de adaptao
para a sustentabilidade financeira do setor, em especial o privado. A Figura 9 apresenta a pirmide
etria brasileira estimada para 2015 e 2030.

29

Figura 9: Pirmide etria brasileira em 2015 e em 2030


Fonte: Projeo da Pirmide Etria, IBGE

O envelhecimento da populao brasileira possui diversas explicaes, indo desde a melhora na


alimentao e nos medicamentos at a melhora das tcnicas e tecnologias disponveis no sistema
de sade. O Ministrio da Sade do Brasil mostra que em 1990 14% das mortes no pas foram
de pessoas entre 20 e 39 anos, em 2011 a mortalidade na mesma faixa etria caiu para 10%. Em
consonncia com a tendncia de envelhecimento e a menor mortalidade da populao adulta, em
2011 quase metade das mortes no Brasil foram de pessoas com mais de 70 anos, em 1990 essa
faixa etria da populao representou cerca de um tero das mortes. A Figura 10 mostra os ndices
para os dois anos em anlise.

30

Figura 10: Mortalidade brasileira por faixa etria em 1990 e em 2011


Fonte: Ministrio da Sade/SVS - Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM

Especificamente sobre as causas de bitos no Brasil, o Ministrio da Sade identificou que a taxa
de morte por doenas infecciosas ou parasitrias diminuiu de 1990 para 2011 enquanto as mortes
decorrentes de neoplasias, ou tumores (consistem em proliferaes celulares autnomas, com
tendncia de perpetuao, podendo ser benignas ou malignas) aumentaram (Figura 11). Os dados
sobre as causas das mortes no Brasil so um indcio de que doenas menos complexas esto sendo
prevenidas ou tratadas com maior sucesso, causando um menor nmero de mortes no pas e
permitindo que ocorra uma maior incidncia de doenas mais complexas. Doenas mais complexas,
assim como cncer, tendem a ser economicamente mais custosas, ao sistema como um todo e aos
planos de sade em particular, do que doenas menos complexas, assim como gripes e resfriados.

31

Figura 11: Mortalidade brasileira por causas em 1990 e em 2011


Fonte: Ministrio da Sade/SVS - Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM

Alm dos preos, outro fator relacionado aos beneficirios que influencia diretamente a demanda
por sade privada, incluindo os planos de sade, a sua renda; isto , o aumento da demanda
por servios de sade est associado ao aumento de renda. Aps o incio do Plano Real e da
estabilizao da economia, em 1994, o Produto Interno Bruto (PIB) per capita nominal do Brasil
cresceu em todos os anos at 2014. Entre 1995 e 2004 e entre 2005 e 2014 o crescimento do PIB
nominal brasileiro foi de aproximadamente 240%, representando mais de 600% no perodo. O valor
nominal per capita partiu de R$ 4.300 no incio do perodo e atingiu R$ 26.900 no final. A Figura 12
contm os valores anuais do PIB per capita brasileiro entre 1995 e 2014.

32

Figura 12: Produto Interno Bruto (PIB) per capita do Brasil


Fonte: Euromonitor, 2015.

Desde 2004 at o final do primeiro trimestre de 2015, dados da ANS indicaram que, em todos os
perodos, houve uma variao positiva no nmero de empregados formais no Brasil. Em decorrncia
de as empresas serem os maiores contratantes de planos de sade do pas, a Figura 13, a seguir,
mostra certo alinhamento entre as curvas da variao do nmero de empregos formais e a curva da
variao do nmero total de beneficirios. Apesar do fato de um aumento positivo no nmero de
empregos formais e beneficirios durante todo o perodo, importante ressaltar que, desde 2013
a variao tem decrescido ano aps ano. No primeiro trimestre de 2015, ano de uma crise poltica e
econmica no Brasil, a variao, tanto dos empregos formais como dos beneficirios, foi prxima de
zero, no permitindo o crescimento do setor de Sade Suplementar.

33

Figura 13: Variao absoluta no nmero de empregos formais versus beneficirios de planos de sade
Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2015.

Como resultado das caractersticas epidemiolgicas e econmicas do Brasil nos ltimos anos, o
nmero total de beneficirios dos planos de sade cresceu entre o final de 2000 e o final de 2014.
No primeiro trimestre de 2015, mesmo com a estagnao econmica do Brasil e com a estabilizao
do nmero de beneficirios, cerca de 25% da populao brasileira era assistida pela sade
suplementar, seja ela com ou sem odontologia. A Figura 14 mostra o nmero total de beneficirios
no Brasil comparado com sua taxa de crescimento anual desde dezembro de 2000.

34

Figura 14: Crescimento absoluto e em porcentagem


Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2015.

4.2 Operadoras de Planos de Sade


No Brasil, historicamente, h preponderncia dos planos de sade coletivos11 em relao aos
familiares ou individuais12. Em 2001, quando o pas tinha pouco mais de 30 milhes de beneficirios
de planos de sade, 32% deles eram provenientes de planos familiares ou individuais e 68% de planos
coletivos. Em 2014, com o aumento do nmero de beneficirios para cerca de 50 milhes, somente 10
milhes eram cobertos pelos planos familiares ou individuais, representado 20% do total. A Figura 15
mostra que o nmero de beneficirios de planos familiares ou individuais permaneceu constante no
perodo analisado e o nmero de beneficirios de planos coletivos praticamente dobrou, aumentando
de pouco mais de 20 milhes para pouco mais de 40 milhes de beneficirios.

11 Planos coletivos: (i) Com mais de 30 vidas: livre negociao. Pressuposto de que empresas e entidades coletivas
de maior porte estaro em condies mais simtricas de negociao com as OPS; e (ii) Com menos de 30 vidas:
regra vlida a partir de maio de 2013, agrupamento dos contratos e reajuste nico. Definio da metodologia de
reajuste no regulada, mas deve constar nos contratos.
12 Planos individuais e familiares: a partir de 2000, a agncia define por meio de resolues normativas
os ndices mximos de reajustes anual. Metodologia vlida desde 2001 e considera a mdia dos
percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos planos coletivos com mais de 30 beneficirios.
considerado tambm impacto econmico-financeiro decorrente de eventos exgenos e das atualizaes
do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS. A operadora depende da aprovao prvia da
ANS para aplicar o reajuste, que s pode ocorrer aps a data de aniversrio do contrato

35

Figura 15: Relao entre planos individuais ou familiares e coletivos no Brasil


Fonte: ANS Tabnet. Dados referentes ao ms de dezembro de cada ano.

Uma das explicaes da distribuio entre planos familiares ou individuais e coletivos advm do fato
de muitos dos beneficirios possurem planos de sade por este ser um benefcio oferecido pelas
empresas que os contratam, tanto funcionrios de empresas privadas como de pblicas. Outra
causa da diferena est atrelada aos reajustes dos planos, nos coletivos eles so estabelecidos de
acordo com negociaes realizadas entre operadoras e contratantes, nos familiares ou individuais
os reajustes, por outro lado, so determinados pela ANS desde 2000, com a lei 9.961/2000. A Figura
16 mostra, desde 2000 at 2014, os ndices para reajuste da ANS, IPCA Sade e IPCA Geral.

36

Figura 16: Reajuste ANS, IPCA Sade e IPCA Geral de 2000 at 2014
Fonte: Elaborao dos autores com base em dados do IBGE e ANS.

Somando-se s mudanas ocorridas nos ltimos anos em relao ao nmero de beneficirios e s


caractersticas dos planos de sade (familiares ou individuais e coletivos), a sinistralidade mdia
dos planos tambm variou. A sinistralidade a relao entre a ocorrncia de sinistros e as receitas
das operadoras, ou seja, uma sinistralidade de 80% indica que o montante gasto para atender as
diversas ocorrncias dos beneficirios, de consultas a internaes, corresponde a 80% da receita da
operadora. Especialistas do mercado de sade suplementar indicam que o nvel ideal mximo de
sinistralidade seria de 70%, os 30% restantes seriam destinados a cobrir as despesas administrativas
e de comercializao, alm de gerar lucro. Em 2005, a sinistralidade mdia era de 80,8%, caiu para
79,1% em 2006 e atingiu o ponto mais alto do perodo em 2012 e 2014, com 84,1% (Figura 17).

37

Figura 17: Taxa de sinistralidade mdia dos planos de sade


Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2014.

Alm da diviso dos planos entre familiares ou individuais e coletivos, eles tambm podem ser
classificados de acordo com sua natureza. A Resoluo de Diretoria Colegiada (2000) da ANS, no
Artigo 10, estabelece que as operadoras de planos de sade do Brasil devem ser classificadas
em uma das sete modalidades identificadas. As modalidades e suas definies, de acordo com a
Resoluo da ANS, so:
1. Administradoras: empresas que administram planos ou servios de assistncia sade, sendo
que, no caso de administrao de planos, so financiados por operadora, no assumem o risco
decorrente da operao desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada
de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos e empresas que administram exclusivamente
planos de assistncia sade, financiados pela contratante, e que no assumem, portanto,
o risco decorrente da operao desses planos, nem possuem rede prpria, credenciada ou
referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos.;
2. Cooperativas mdicas: sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme
o disposto na Lei n 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam Planos Privados de
Assistncia Sade;

38

3. Cooperativas odontolgicas: sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme


o disposto na Lei n 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos
Odontolgicos;
4. Autogestes: entidades de autogesto que operam servios de assistncia sade ou empresas
que, por intermdio de seu departamento de recursos humanos ou rgo assemelhado,
responsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistncia Sade destinado, exclusivamente, a
oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem
como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco
consanguneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes
de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes
profissionais ou assemelhados;
5. Medicinas de grupo: empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistncia
Sade, excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades contidas nas Sees I, II, IV e VII
desta Resoluo, ou seja, as administradoras, cooperativas mdicas, autogestes e filantropias;
6. Odontologias de grupo: empresas ou entidades que operam exclusivamente Planos
Odontolgicos, excetuando-se aquelas classificadas na modalidade contida na Seo III desta
Resoluo, ou seja, excetuando-se as cooperativas odontolgicas;
7. Filantropias: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistncia
Sade e tenham obtido o certificado de entidade beneficente de assistncia social emitido
pelo Ministrio competente, dentro do prazo de validade, bem como da declarao de
utilidade pblica federal junto ao Ministrio da Justia ou declarao de utilidade pblica
estadual ou municipal junto aos rgos dos Governos Estaduais e Municipais, na forma da
regulamentao normativa especfica vigente.
De acordo com a ANS, a modalidade preponderante no pas, tanto em junho de 2010 como em
maro de 2015, a de cooperativas mdicas, com 36% e 38% de participao, respectivamente. Logo
em seguida, aparecem as medicinas de grupo, no incio com 36% e depois de cinco anos com 34%
do mercado. Em ambos os perodos analisados, as cooperativas mdicas e as medicinas de grupo,
em conjunto, representaram mais de dois teros do mercado de planos de sade. A participao das
autogestes e seguradoras variou entre 12% e 15% no perodo. Os planos de entidades filantrpicas
representaram 2% do mercado em junho de 2010 e 3% em maro de 2015 (Figura 18).

39

Figura 18: Participao dos Planos de Sade por Modalidade


Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2015.

A ANS indica que, em 2014, a receita total das operadoras de planos de sade no Brasil superou
R$ 124 bilhes. Apesar de as cooperativas mdicas e as medicinas de grupo serem as maiores
detentoras de receitas, 35% e 29%, respectivamente, a proporo entre as demais modalidades no
acompanha exatamente a proporo de beneficirios, evidenciando tickets mdios diferentes entre
as modalidades. As seguradoras foram as responsveis por 23% do total da receita do perodo, ou
seja, mais de R$ 28 bilhes, as autogestes por aproximadamente R$ 15 bilhes, ou 12% do total, e
as entidades filantrpicas por 2%, o que equilave a cerca de R$ 2 bilhes (Figura 19).

40

Figura 19: Receitas totais das operadoras de planos de sade por modalidade
Fonte: ANS. Dados Consolidados Sade Suplementar, agosto de 2015.

Em decorrncia, entre outros, das diferenas na distribuio de beneficirios e receitas entre


as modalidades de planos de sade, a margem de lucro lquida mdia tambm variou entre as
modalidades nos ltimos anos. Entre 2013 e 2015, a margem de lucro lquida mdia variou de
aproximadamente zero at pouco menos de 7% em todas as modalidades. Apesar da constante
queda no perodo, as seguradoras foram as que tenderam a ter maiores margens mdias e as
medicinas de grupo as menores, aproximando-se de zero em 2014. No primeiro trimestre de 2015,
a margem mdia de todas as modalidades estava entre 1,1% nas medicinas de grupo e 3,9% nas
filantropias e seguradoras (Figura 20).

41

Figura 20: Margem de lucro lquida das operadoras de planos de sade por modalidade
Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2015.

Por fim, as operadoras tambm podem ser divididas em trs grupos de acordo com o seu porte:
pequeno (at 20.000 beneficirios), mdio (de 20.000 at 100.000 beneficirios) e grande (acima de
100.000 beneficirios). No Brasil, em 2013, 70% das operadoras eram de grande porte, evidenciando
a tendncia de concentrao do mercado que pode ser impulsionada, entre outras, por economias
de escala Figura 21.

42

Figura 21: Operadoras de planos de sade por porte


Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2014

Corroborando essa tendncia de concentrao do mercado, dados da ANS para o ano de 2013
revelaram que apenas as operadoras de grande porte tiveram receitas maiores que despesas no
ano. No caso das operadoras de pequeno porte, a diferena foi maior que 10%, fragilizando essa
categoria. As receitas e despesas das operadoras por tamanho esto na Figura 22.

43

Figura 22: Receitas e despesas das operadoras de planos de sade por porte
Fonte: ANS. Caderno de Sade Suplementar, Junho de 2014.

4.3 Ambiente Regulatrio


A presente pesquisa identificou alguns agentes que influenciam diretamente o Sistema de Sade
Suplementar como um todo, alm do Ministrio da Sade, que atua na Sade Suplementar
indiretamente, principalmente por meio da Agncia Nacional de Sade - ANS e da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria - Anvisa.
O agente citado com maior frequncia neste relatrio foi a ANS. A agncia foi criada a partir da
Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000. A ANS a agncia reguladora vinculada ao Ministrio da
Saderesponsvel pelosetor de planosde sade no Brasil (ANS, 2015). Com sede no centro da
cidade do Rio de Janeiro, a ANS atende os consumidores do setor atravs da internet, telefone e
ncleos fsicos presentes em algumas capitais do pas.
A Anvisa, sediada em Braslia/DF, foi criada por meio da Lei n 9.782 de 26 de janeiro de 1999 e
uma autarquia que atua em todos os setores da economia relacionados sade dos brasileiros.
Ou seja, uma agncia reguladora caracterizada pela independncia administrativa, estabilidade
de seus dirigentes durante o perodo de mandato e autonomia financeira (Anvisa, 2015). A
agncia atua tanto na regulao sanitria como na regulao econmica dos setores envolvidos,

44

alm disso coordena o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS). A Anvisa faz parte do SUS
e est vinculada ao Ministrio da Sade. O Ministrio da Sade tem atuao fundamental para o
SUS, entretanto, muitas decises tomadas neste mbito afetam a Sade Suplementar, tais como
aprovao ou regsitro de equipamentos, incluso de novas tecnologias, entre outras.
Outro agente muitas vezes citado foi o Conselho Administrativo de Defesa Econmica - CADE,
autarquia federal, vinculada ao Ministrio da Justia, com atribuies de defesa da concorrncia,
descritas na Lei n 12.529/2011 (CADE, 2015). O CADE atua na atua em todos os setores da
economia, mas no mercado de sade suplementar, em particular, atua na anlise de atos de
concentrao entre os agentes do mercado e condutas praticadas pelas empresas e associaes de
classe. O CADE atua em trs focos: preventivo (analisar previamente aes que possam prejudicar a
livre concorrncia, assim como fuses e aquisies), repressivo (investigar e julgar aes que esto
prejudicando a livre concorrncia, assim como cartis) e educacional ou pedaggico (ensinar a todos
sobre condutas que possam prejudicar a livre concorrncia).
Os conselhos e associaes foram muito citados ao longo das entrevistas, pois suas decises
influenciam, direta ou indiretamente, a cadeia de sade suplementar como um todo. Usualmente,
os conselhos e as associaes so organizaes que objetivam defender um determinado grupo
de profissionais ou da sociedade. Alm dos Conselhos de medicina (regionais e federal), foram
citados as seguintes associaes, a AMB (Associao Mdica Brasileira), a Abramge (Associao
Brasileira de Medicina em Grupo), a Anahp (Associao Nacional de Hospitais Privados), a Abraidi
(Associao Brasileira de Importadores e Distribuidores de Implantes), Abimed (Associao Brasileira
da Indstria de Alta Tecnologia de Produtos de Sade) e a Abradilan (Associao Brasileira de
Distribuio e Logstica de Produtos Farmacuticos).
Por fim, h o sistema judicirio, cujas decises impactam todos os agentes que atuam no mercado
de sade suplementar. H centenas de milhares de aes judiciais que tem efeitos variados
sobre a cadeia produtiva, sobretudo na alocao de gastos, utilizao de procedimentos o no
estabelecimento de regras que disciplinam a interao entre as partes. A atuao do judicirio,
portanto, interfere no desenho final da poltica pblica de sade, bem como na forma de
contratao entre os agentes da cadeia de sade suplementar.
Em sntese, o ambiente regulatrio descrito acima, formado por este conjunto de rgos
pblicos e de interesse coletivo, influencia diretamente o setor de sade suplementar por definir
as regras do jogo, ou seja, as estruturas de incentivo e controle para atuao dos agentes
econmicos em cada elo da cadeia.

4.4 Prestadores de Servios


Nos prestadores de servio o elo em que a atividade finalstica ocorre, isto , o atendimento de
sade do beneficirio. Os prestadores de servios so responsveis pelas atividades de consultas,
exames, diagnsticos e tratamentos. Em 2014, conforme dados da ANS, as operadoras registraram
mais de R$ 107 bilhes em despesas assistenciais, o que corresponde a 75% das despesas totais.

45

Em relao composio das despesas, indicada na Figura 23, 41% dos gastos so destinados
internaes, 21% com exames e 18% com consultas. Assim, no sistema de Sade Suplementar, a
prestao de servios ocorre por meio de hospitais, mdicos, laboratrios e estabelecimentos de
medicina diagnstica, descritos a seguir.

Figura 23: Composio das Despesas Totais das Operadoras, 2014.


Fonte: ANS

4.4.1. Hospitais
Trata-se de segmento heterogneo, com diferentes formatos de unidades hospitalares:
Hospitais pblicos e privados; Hospitais gerais: estruturado para ofertar conjunto completo de
servios mdicos; Hospitais especializados: focado em uma ou poucas especialidades mdicas.
Ex: maternidade, hospital de cardiologia; e Hospitais-dia e clnicas: formato simplificado, para
procedimentos mais simples . Este elo da cadeia no diretamente regulado pela ANS, havendo
negociao livre com as OPS e os pacientes

46

A demanda deste elo da cadeia geralmente guiada pelo mdico e condicionada cobertura
do plano de sade. Por vezes os Hospitais incluem Servio de Apoio Diagnstico e Teraputico,
especialmente para consumo cativo. Os exames de imagem e grficos so realizados no prprio
hospital, mas tendem a funcionar como posto de coleta para exames laboratoriais, com anlise
terceirizada para outros laboratrios.
Em agosto de 2015, o Brasil apresentava um total de 6.690 hospitais. A Figura 24 mostra a
distribuio geogrfica destes hospitais no Brasil. A distribuio de hospitais pelo territrio brasileiro
segue a distribuio da populao, exceto para o Sudeste que apresenta 41% da populao e 35%
dos hospitais e o Centro-Oeste que abriga 7,5% da populao e 12% dos hospitais.

Figura 24: Distribuio Geogrfica dos Hospitais, 2015.


Fonte: Ministrio da Sade/SAS - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES).

Como mostra a Figura 25 e Figura 26, ao longo do tempo, a quantidade de leitos por mil habitantes
apresenta tendncia de queda, para ndices abaixo do recomendado pelo Ministrio da Sade (=
2,5 leitos por mil habitantes). Observa-se tambm que a participao da esfera privada ao longo
do tempo diminui. A diminuio da proporo de leitos por mil habitantes tem, de fato, dois
componentes. O crescimento da populao contribui para a diminuio, mas h tambm diminuio
no nmero total de leitos.

47

Figura 25: Total de Leitos por Mil Habitantes, 2005 a 2012


Fonte: Ministrio da Sade/SAS - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)

Figura 26: Evoluo do Nmero de Leitos e Crescimento da Populao, 2005 a 2012


Fonte: Ministrio da Sade/SAS - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e IBGE/Censos
demogrficos (1991, 2000 e 2010), contagem populacional (1996) e projees e estimativas demogrficas

48

A reduo da proporo de leitos por mil habitantes pode apresentar efeitos ambguos. Por
um lado, os dados de diminuio de leitos podem indicar a realizao de ganhos de eficincia,
por meio de maiores taxas de ocupao. Assim, a diminuio dos nmero de leitos pode estar
relacionado com melhoria de gesto dos hospitais, pela busca de reduo de capacidade ociosa de
leitos e, assim, aumento da lucratividade. A subutilizao das instalaes fsicas implica elevados
custos para as empresas:
Underutilization of hospitals, in particular, hurts the financial stability of the institutions. Hospitals
need to have a steady bed occupancy rate greater than about 80% to remain solvent over the long
run. (Jekel, JF; Elmore, JG; Katz, DL. 2007)
Por outro lado, , a diminuio da disponibilidade de leitos tem potencial efeito sobre a perda de
qualidade pela falta de atendimento, o que afeta o bem-estar. Ressalta-se que pelos dados disponveis,
no possvel avaliar os efeitos positivos e/ou negativos da tendncia apresentada pelo ndice.
Ademais, h de se avaliar destacar o comportamento dos dados em cada sistema, SUS e Sade
Suplementar. A Figura 27 evidencia a situao dos leitos por mil habitantes no SUS e fora do SUS.

Figura 27: Leitos por Mil Habitantes, 2015


Fonte: Ministrio da Sade/SAS - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e IBGE/
Censos demogrficos (1991, 2000 e 2010), contagem populacional (1996) e projees e estimativas
demogrficas13.

13 Considerados leitos para internao e leitos complementares.

49

Ao analisar os leitos no SUS e fora do SUS percebe-se o sistema de Sade Suplementar atende s
especificaes do Ministrio da Sade (MS) em todas as regies do Brasil. Em relao ao SUS, apenas
a regio Sul atende a recomendao de 2,5 leitos por mil habitantes, ficando abaixo dos padres
recomendados nas demais regies. Assim, no possvel afirmar que a reduo de leitos significa
necessariamente reduo da qualidade do atendimento na Sade Suplementar, tendo em vista
que os critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade so atendidos. Todavia, considerando a
heterogeneidade regional do sistema de sade, possvel encontrar diferentes realidades pelo Pas,
isto , diferentes resultados advindos da diminuio dos leitos.

4.4.2. Laboratrios e Medicina Diagnstica


As atividades que envolvem diversas especialidades mdicas para realizao de exames e
diagnsticos clnicos so realizadas nos laboratrios e nos estabelecimentos de medicina diagnstica
(caracterizando os Servios de Apoio Diagnstico e Teaputico SADT).
Coforme Santos (2008), este elo da cadeia pode ser agrupado em quatro grandes agrupamentos:
(i) Anlises laboratoriais (que abrangem anlises clnicas e de anatomia patolgica e citopatolgica):
hematolgicos, qumicos, endocrinolgicos, imunolgicos, microbiolgicos, citolgicos, entre
outros;
(ii) Apoio a outros laboratrios: determinado laboratrio envia material colhido em seu posto de
coleta para anlise em estabelecimento concorrente;
(iii) Diagnstico por imagem: imagens de rgos humanos - tomografia, colposcopia, Doppler,
densitometria ssea, mamografia, raio X e ultrassonografia
(iv) Diagnstico por mtodos grficos: baseado na mensurao de impulsos eltricos no corpo
humano - ecocardiograma, eletrocardiograma, eletroencefalograma, monitoramento de presso
arterial (MAPA), holter, entre outros
Os Servios de Apoio Diagnstico e Teaputico SADT no so diretamente regulados pela ANS:
negociao livre com demais elos da cadeia. O setor caracterizado por oferta heterognea em
termos de formato de laboratrios:
(i) Empresas de maior porte, em condies de ampla oferta de exames (one-stop-shop): exames
laboratoriais e conjunto de exames de imagem e grfico
(ii) Laboratrios de menor porte, especializados em conjunto mais restrito de exames: por vezes,
ofertando apenas um dos grupos de exames ou focado em uma especialidade mdica (ex:
exames ginecolgicos).

50

A escala de operao um fator importante no mercado. As empresas de maior porte tendem a


concentrar anlises dos exames laboratoriais no Ncleo Tcnico Operacional, estando em condies
de processar exames de outros laboratrios e hospitais, viabilizando existncia de players de menor
porte. Assim, como nos hospitais, a demanda dos SADT, condicionada pela indicao mdica e
cobertura do plano de sade.
A Figura 28 mostra a distribuio geogrfica dos estabelecimentos deste elo cadeia, que segue um
padro semelhante distribuio dos hospitais. Assim, h um balanceamento entre populao
residente em uma regio geogrfica e o nmero de estabelecimentos de servio de diagnose
e terapia. Este setor diretamente influenciado pela disponibilidade de materiais mdicos e
equipamentos, especialmente equipamentos de imagem e de uso em laboratrios.

Figura 28: Distribuio Geogrfica dos Laboratrio e Estabelecimentos de Medicina Diagnstica


Fonte: Ministrio da Sade/SAS - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES).

51

4.4.3. Mdicos
O mdico tem papel central no sistema de sade como um todo, e na sade suplementar, em particular,
embora no se pretenda aqui realizer uma anlise detalhada das caracteristicas deste elo, importante
sua caracterizao em razo do papel determinante nas transaes da cadeia, objeto da seo 5.
O mdico o responsvel por atender o paciente e utilizar o conhecimento para diagnosticar e
tratar doenas, ele tambm aciona os demais elementos da cadeia. Ao pedir exames, internaes,
cirurgias ou medicamentos, o mdico movimenta todos os demais elos, a fim de atender s
necessidades dos pacientes. Dessa forma, assim como os leitos, desejvel que existam mdicos
disponveis para atender pacientes com qualidade, mas tambm o excesso de mdicos leva ao
aumento excessivo de custos.
Este elo da cadeia bastante pulverizado e heterogneo. H diversas especialidades mdicas e
diferenciao dos servios, dentre outros, pela elevada importncia da reputao do profissional.
O mdico detem o poder na conduo do tratamento do paciente (ato mdico), havendo elevada
deferncia em toda a cadeia ao conhecimento do mdico e restries a interferncias em seu
trabalho, mesmo que da parte de outros mdicos decises.
Assim como o mdico aciona os demais elos da cadeia, para a maioria deles h dificuldade para
prestao de servios sem o intermdio de uma OPS, sendo que somente 20% dos mdicos no
trabalham para OPS (Falco 2006). Isto porque o acesso direto aos pacientes dificultado pela
necessidade do profissional de sinalizar reputao e qualidade.
A Figura 29 mostra que, em agosto de 2015, a quantidade de mdicos por mil habitantes no sistema
de Sade Suplementar atendia s recomendaes da OMS, em todas as regies do pas. No sistema
pblico, por seu turno, a recomendao da OMS era seguida apenas no Sul, Sudeste e Centro-Oeste.

52

Figura 29: Mdicos por Mil Habitante, 2015.


Fonte: Ministrio da Sade - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade do Brasil CNES14 e IBGE/
Censos demogrficos (1991, 2000 e 2010), contagem populacional (1996) e projees e estimativas
demogrficas.

4.4.4 Fornecedores de Medicamentos


O mercado de Medicamentos marcado por grandes empresas multinacionais e elevados
investimentos em Pesquisa e Desenvolvimento. Trata-se de mercado elevada complexidade e as
informaes trazidas nessa seo objetivam apenas identificar dados gerais sobre a relevncia
desse elo que, juntamente com os fornecedores de insumos e equipamentos hospitalares, so
classificados como fornecedores de MatMed.
No Brasil, este mercado apresenta crescimento consistente nos ltimos cinco anos, atingindo o
tamanho de mercado de R$ 70 bilhes em 2015, como mostra a Figura 30. A Figura 31 apresenta o
ranking dos 10 maiores competidores no mercado brasileiro, a partir do faturamento.

14 Para o clculo do ndice de mdicos no sistema privado, foram utilizadas as categorias: filantropo,
privado, sindicato e no informado.

53

Figura 30: Crescimento e Tamanho do Mercado, 2010 a 2015.


Fonte: Auditoria de Mercado Pharmaceutical Market Brazil (PMB), IMS Health do Brasil, 2015

Figura 31: Ranking dos Maiores Competidores no Mercado Brasileiro


Fonte: Auditoria de Mercado Pharmaceutical Market Brazil (PMB), IMS Health do Brasil, 2015

54

4.4.5 Fornecedores e Distribuidores de Equipamentos e Materiais Mdicos


O funcionamento do sistema de Sade Suplementar depende, por fim, de uma variada gama de
insumos, equipamentos e servios, que muitas vezes devem seguir procedimentos especficos.
Em geral, estes produtos e servios podem ser classificados em quatro categorias: (1) dispositivos
mdicos, artigos, instrumentos, aparatos ou maquinrios utilizados na preveno, diagnstico
ou tratamento de sintoma ou doena (ABIIS, 2015, p. 20); (2) equipamentos mdicos, utilizado
com o objetivo de diagnosticar ou tratar um problema de sade; (3) diagnstico in vitro, qualquer
reagente ou instrumento usado in vitro para examinar amostras provenientes do corpo humano; e
(4) e-Sade, que consiste no emprego da tecnologia da informao e comunicao para prestao
de servio de sade, tambm conhecido como telemedicina ou telessade (ABIIS, 2015). A Figura 32
mostra a participao dos tipos de materiais e equipamentos nos gastos totais, para o ano de 2013.

Figura 32: Gasto com Materiais e Equipamentos, 2013.


Fonte: Sade 4.0, ABIIS, 2015.

55

No Brasil, h uma participao maior na distribuio dos dispositivos mdicos, dado que os
maiores produtores so empresas estrangeiras. Outro fator que influencia a participao
expressiva dos distribuidores a prpria geografia do Brasil. Como pas continental, os
distribuidores desempenham o papel central de oferecer capilaridades para os produtos,
garantindo a qualidade e cumprimento de normas sanitrias. Alm disso, os distribuidores,
sob orientao dos fabricantes, podem oferecer servios de consultoria chegando, at mesmo,
assessorar equipes mdicas dentro de centros cirrgicos.
Segundo o relatrio Sade 4.0, o Brasil possui 14.482 empresas no setor de dispositivos mdicos,
das quais 28% so fabricantes e outros 72% so responsveis pela comercializao. Em relao ao
tamanho, o relatrio Sade 4.0 indica que, em 2013, o mercado correspondia R$ 12,1 bilhes, o
que correspondia 2,35% dos gastos totais em sade. Comparado pases desenvolvidos, esta
participao pequena, dado que Japo e Alemanha chegam a alcanar valores superiores 6%,
como mostra a Figura 33.

Figura 33: Participao dos Dispositivos Mdicos nos Gastos Totais com Sade
Fonte: Sade 4.0, ABIIS, 2015.

56

Embora a participao do tamanho do mercado de materiais e equipamentos mdicos no


gasto total seja baixa, a disponibilidade de equipamentos no Brasil apresenta-se acima do
recomendado pelas agncias de sade. A Figura 34 e a Figura 35 apresentam a existncia de
equipamentos de ultrassom e ressonncia magntica por 100 mil habitantes, respectivamente.
Observa-se que tanto o sistema privado quanto o sistema pblico tm excesso de
equipamentos, quando comparado recomendao do Ministrio da Sade, exceto para os
equipamentos de ressonncia magntica no Centro-Oeste.

Figura 34: Ultrassom por 100 Mil Habitantes, 2015.


Fonte: Ministrio da Sade - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade do Brasil CNES15 e IBGE/
Censos demogrficos (1991, 2000 e 2010), contagem populacional (1996) e projees e estimativas
demogrficas.

15 Clculo realizado pelo somatrio de Ultrassom Convencional, Ultrassom Doppler Colorido e Ultrassom Ecgrafo. Perodo:
Agosto, 2015.

57

Figura 35: Ressonncia Magntica por 100 Mil Habitantes, 2015.


Fonte: Ministrio da Sade - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade do Brasil CNES e IBGE/Censos
demogrficos (1991, 2000 e 2010), contagem populacional (1996) e projees e estimativas demogrficas.

58

5. RELAES CONTRATUAIS E FALHAS DE MERCADO


Concluda a apresentao dos elos que compem a cadeia de sade suplementar16 passaremos a
analisar o sistema de contrataes existente entre esses agentes e as principais falhas de mercado
identificadas ao longo das entrevistas. Como se ver, existe um conjunto complexo de transaes,
elevados custos de transao, contratos incompletos e assimetria de informao entre os agentes
econmicos, implicando problemas de incentivos e comportamentos oportunistas.
Os mecanismos de mercado no funcionam de maneira eficiente e a regulao setorial tem se
mostrado insuficiente para corrigir as falhas de mercado existentes. H, por outro lado, a percepo
de que a regulao por controle de preos e restrita s operadoras de planos de sade, pode gerar
efeitos adversos ao mercado.
A elevada inflao mdica um problema grave na viso do mercado de sade suplementar e h
consenso de que o modelo no economicamente sustentvel no mdio e longo prazo. O aumento
de preos decorre de uma elevao significativa dos custos ao longo da cadeia. Parte desse aumento
justificada pelo ganho de qualidade dos servios prestados e elevao da renda17. Contudo,
parte significativa desse aumento decorre de falhas no mercado, em particular, a estrutura de
incentivos induz a desperdcios, excessos de procedimentos e incorporao de tecnologia que no
atende a critrios de custo-eficcia. H, ademais, condutas que podem comprometer a qualidade
do tratamento, aumentando o risco para a sade e piorando a qualidade. Por exemplo, verificase a adoo de procedimentos mais invasivos de maneira desnecessria, motivados por ganhos
financeiros dos agentes responsveis por tomar as decises.
A consequncia um servio de sade sistematicamente mais caro e muitas vezes de menor
qualidade. H, em algumas situaes, at mesmo o potencial de risco para a sade do paciente
e menor eficcia do tratamento. O problema estrutural, complexo, mas parece ter se agravado
nos ltimos anos. H convergncia entre os agentes de que o modelo comercial precisa ser
reestruturado com novas modalidades de remunerao e o desenvolvimento de contratos que
incentivem a eficincia e o aumento da qualidade nos servios prestados ao consumidor final.
Nas prximas sees sero apresentadas as relaes existentes ao longo da cadeia de sade
suplementar e as principais falhas de mercado. A identificao dessas falhas, bem como propostas
de solues, ser feita com base nas entrevistas realizadas durante a pesquisa, apoiadas pela
literatura econmica.

16 Beneficirios, Mdicos, Operadores de Planos de Sade, Hospitais, MatMed, Distribuidores e Ambiente


Regulatrio.
17 Estudo do Centro de Pesquisas em Estratgia (CPE) do Insper Evoluo Custos na Sade
Suplementar, maio 2015.

59

5.1 Relaes entre Beneficirios e a Sade Suplementar


A relao entre beneficirios, consumidores finais dos servios de sade suplementar, e prestadores
de servio atuantes na cadeia ocorre em dois momentos distintos: (i) a contratao do plano, em
que os agentes envolvidos so os beneficirios e os planos de sade; e (ii) utilizao do plano
que envolve a relao entre o beneficirio (nesse momento paciente) e os mdicos, hospitais,
laboratrios etc. (estabelecimentos de servios de sade). A representao da relao entre
beneficirios e prestadores de servios est na Figura 36.

Figura 36: A Cadeia de Cadeia de Sade - Relaes entre Beneficirios e os Prestadores de Servio
Fonte: elaborado pelos autores.

60

5.1.1 Relaes entre Beneficirios e Operadoras de Planos de Sade (OPS)


No primeiro momento o consumidor, individualmente18 ou por meio de uma entidade coletiva19,
escolhe o plano de sade, entre as ofertantes do mercado. Os critrios de deciso envolvem a
qualidade da OPS, mas principalmente o preo do plano e a qualidade da rede credenciada.
A agncia reguladora dos planos de sade (ANS) define critrios em relao ao Rol de
procedimentos mnimos, qualidade dos servios realizados pelas OPS20, classes de planos,
regras de reajustes21, transparncia de preos22, regras sobre carncia23, adaptao do plano e
portabilidade entre operadoras de planos de sade. Em relao s regras de portabilidade, vale
destacar, a ANS24 regulamenta as situaes nas quais o beneficirio ficar dispensado de cumprir
novos perodos de carncia j cumpridos no plano de origem.
A regulao setorial restrita aos planos de sade e no h informaes pblicas sobre a qualidade
da rede credenciada (mdicos e estabelecimentos de sade). A escolha do plano, nesse sentido,
realizada em um ambiente com pouca transparncia, dificultando a escolha do consumidor.

18 Planos de Sade Individuais


19 Planos de Sade Coletivos (contratados por empresas - CNPJ) e Planos de Sade por Adeso (classe
profissional, dentre outros)
20 A avaliao de desempenho das operadoras realizada atravs do ndice de Desempenho da Sade
Suplementar IDSS, calculado a partir de indicadores definidos pela ANS. Os indicadores so
agregados em quatro dimenses: (i) 40% para a dimenso Ateno Sade; (ii) 20% para a dimenso
Econmico-financeira; (iii) 20% para a dimenso Estrutura e Operao; (iv) e 20% para a dimenso
Satisfao do Beneficirio.
21 No caso de planos individuais.
22 Informaes disponveis no stio da ANS: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/
espaco-do-consumidor; visitado em outubro 2015.
23 A carncia o tempo que o beneficirio precisa aguardar, aps a contratao do plano, para utilizar
determinado servio e/ou procedimento. A ANS regulamenta os prazos mximos e os procedimentos
sujeitos a regras de carncia e cobertura parcial temporria.
24 Segundo informaes no sitio da ANS, h as seguintes modalidades de portabilidade: (i) Portabilidade de
carncias: troca de plano de sade, por alguma insatisfao ou inadequao do plano de sade atual,
sem cumprir carncia no plano novo; (ii) portabilidade especial: adotada em casos em que a OPS
teve o registro cancelado pela ANS ou esteja em processo de falncia, casos em que o dependente
perdeu seu vnculo com o plano, seja por falecimento do titular, ou em decorrncia de perda da
condio para continuar no plano como e em casos de demisso (planos coletivos); e (iii) portabilidade
extraordinria: decretada em casos excepcionais em que houve interveno judicial. H, ainda, regras
para migrao de planos anteriores a Lei 9.656 a planos novos e regras de adaptao em que so
alteradas algumas caractersticas do plano inicialmente contratado. Ver: http://www.ans.gov.br/planosde-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/troca-de-plano-de-saude-sem-cumprir-carencia;
visitado em maro 2016

61

A assimetria de informao representa uma importante falha de mercado e h iniciativa da ANS


para mitigar esse problema25, mas o esforo se mostra insuficiente. A rede credenciada, a qualquer
operadora, envolve um conjunto amplo e distinto de diferentes prestadores de servios de sade
que no so regulados pela agncia.
Diante deste cenrio, no momento da contratao, h a figura do corretor de seguros, agente que
atua com uma carteira diversificada de operadoras/produtos. O corretor tem como papel fornecer
informao ao consumidor, permitindo uma deciso com a melhor relao custo x benefcio,
conforme o perfil de risco, renda, qualidade exigida, dentre outros. Dessa forma, a atuao do
corretor acaba por ampliar a concorrncia entre os players do mercado, facilitando o acesso e
entendimento do consumidor aos diferentes planos e operadoras.
Concluda a aquisio do plano, e vencidas as regras contratuais de carncia26 e cobertura parcial
temporria, o consumidor torna-se o beneficirio e a relao com a OPS passa a ser financeira,
com o pagamento das prestaes mensais do plano de sade contratado. A partir desse momento,
segundo o modelo de contrato dominante no mercado, o beneficirio tem acesso irrestrito a todos
os prestadores disponveis na rede credenciada a seu plano.
O beneficirio, vencida as regras de carncia ou cobertura parcial temporria, na maioria dos casos,
busca maximizar a utilidade do produto adquirido com o mximo possvel de utilizao da rede
credenciada. Essa deciso gera efeitos de segunda ordem relacionados a desperdcios e aumento de
custos que, no momento do reajuste contratual, afetam o preo do plano, como se ver a seguir.

5.1.1.1 Acesso irrestrito no mercado de consumo: desperdcios e aumento


de custos
O modelo contratual vigente faz com que a utilizao do plano de sade siga a lgica de um
mercado de consumo, que induz a uma sobreutilizao dos servios. Na tica do beneficirio, dado
o modelo de contratao de planos de sade, o racional fazer uso do recurso considerando que o
custo marginal na utilizao de um procedimento adicional tende a ser zero.
O beneficirio, portanto, no tem incentivo a se preocupar com o custo x benefcio do tratamento
mdico que demanda. Ao contrrio: o incentivo de utilizar o plano de maneira excessiva, mesmo
que envolva desperdcios de recursos.
Conforme se depreende de entrevistas, os planos de sade no conseguiram conscientizar os
consumidores finais de seguros de sade, o conceito de mutualidade existente na lgica do mercado
de seguros como um todo. Os consumidores no entendem que, pelo funcionamento dos planos de
seguros de sade, ao longo do tempo, sero eles mesmos que pagaro pelo uso excessivo do plano,
atravs de reajustes mais elevados.

25 Resoluo Normativa ANS n 364/2014.


26 Os procedimentos e prazos mximos de carncia so regulamentados pela ANS.

62

Foram citados diversos exemplos de utilizao excessiva dos planos, por parte dos beneficirios.
Dentre eles, o elevado percentual de ausncias nas consultas mdicas e percentual de exames
realizados que no so retirados pelos beneficirios. Segundo a ANS, 30% dos exames efetuados
no so sequer retirados, considerando, como visto na seo anterior que o gasto com exames
corresponde a aproximadamente 16 bilhes, uma reduo de 30% para 5% corresponderia a uma
economia de quatro bilhes por ano.27
Outro desperdcio mencionado o fato de no haver banco de dados que consolide o histrico
do paciente. O sistema de sade, como um todo, gera muita informao, dado que exames so
informaes sobre o paciente. Entretanto, esta informao adquirida , na maioria das vezes,
desperdiada. No h estoque, tampouco compartilhamento das informaes sobre o paciente.
Segundo citado, a soluo para esse desperdcio seria um sistema unificado de registro dos exames
realizados para que os mdicos encontrassem o histrico do paciente e que possibilitasse a reduo
de prescrio de novos exames.
As regras de utilizao do plano tambm foram apresentadas como fonte relevante de desperdcios
e ineficincias. No modelo contratual vigente sempre o beneficirio quem escolhe a especialidade
mdica que acredita ser a mais adequada para resolver seu sintoma. Em outros termos, diante de
um determinado sintoma/doena, o beneficirio (que no possui as informaes necessrias para
escolher a especialidade mdica mais correta) quem decide a que mdico ir. Essa deciso feita
sem qualquer orientao prvia especializada, por exemplo, de um clnico geral ou geriatra.
A busca pela especialidade correta pode se revelar uma verdadeira peregrinao entre diferentes
mdicos, sendo, que, em cada consulta, uma srie de exames so solicitados. Segundo dados da
entrevista, j h OPS operando com modelos de contratos distintos, mas a experincia restrita
e existe muita resistncia por parte dos beneficirios e certo risco jurdico. Nesses contratos, o
beneficirio primeiro orientado por um clnico e, aps esse exame prvio, tratado ou orientado a
procurar a especialidade mdica correta. O resultado, em termos de reduo de custos, uma taxa
de sinistralidade 30% menor, com reduo de preos do plano.
No modelo contratual com previso de coparticipao ou franquia os incentivos utilizao
excessiva do plano se reduzem, pois, o preo aumenta com o maior nvel de utilizao. Ou seja, a
utilizao do plano implica nus adicional ao beneficirio no acesso aos prestadores de servios de
sade e procedimentos em geral. O beneficirio que adquire um plano de sade com coparticipao
de 20%, arca com esse percentual no valor total, por exemplo, de uma consulta mdica.
Os mecanismos de coparticipao e franquias, contudo, geram questionamentos entre os
beneficirios. H a percepo de duplo pagamento operadora de plano de sade. No entanto,
as entrevistas revelaram, em um dos poucos aspectos em que houve convergncia de opinies,
que esses mecanismos, caso bem estruturados e devidamente compreendidos pelos beneficirios,
podem vir a ser importantes aliados no controle do desperdcio, do aumento dos custos e,
consequente, do elevado reajuste de preos.

27 Item 4.4

63

5.1.1.2 O controle do reajuste de preos dos contratos OPS-beneficirios


A ANS realiza controle de preos28 nos planos de sade. A literatura econmica e mesmo a
experincia brasileira com controles de preos no permitem qualquer dvida quanto aos efeitos
perversos dessa poltica ao mercado como um todo e, ao final, aos agentes que se pretendiam
proteger. O controle de preos resulta em escassez de oferta e reduo da qualidade dos servios
prestados e no seria diferente no atual cenrio do mercado de sade suplementar vivido no pas.
Da perspectiva das OPS, essa poltica de controle de preos praticados, sem controle de custos
incorridos, tem levado a reduo das margens das operadoras de planos de sade e at a reduo
da oferta da modalidade de planos individuais, pois resultariam em prejuzos financeiros para as
empresas. Haveria, ainda, segundo relatado, impacto sobre viabilidade financeira de operadoras
de menor porte (50% das operadoras fecharam na ltima dcada) ou que atuavam de maneira
significativa na modalidade de planos individuais.
De outro lado, do ponto de vista do beneficirio, como exposto na seo anterior 4.2, Figura 15, h
preponderncia dos planos de sade coletivos em relao aos familiares ou individuais. Em 2014,
somente 20% dos beneficirios (10 milhes) eram cobertos pelos planos familiares ou individuais,
acarretando problema de acesso a esses produtos, pois as operadoras no possuem interesse em
vender esse produto, situao agravada para os idosos, com maior nvel de sinistralidade, mas cujo
valor do plano no pode exceder 6 (seis) vezes o valor do plano da categoria mais jovem29.
A despeito desse controle de preos imposto pela ANS o reajuste considerado pelos beneficirios
como excessivo. Isto porque, apesar do controle sobre operadoras de planos de sade, o aumento
tem sido sistematicamente superior inflao oficial, o que decorre da inflao mdica, conforme
identificado no estudo CPE-Insper (abr/2015) a respeito dos custos da sade suplementar.
No caso dos planos coletivos com mais de 30 vidas a regra de reajuste dos planos de sade
realizada com base na utilizao passada. Assim, a deciso individual do beneficirio, hoje, do uso
do plano de sade no afeta o preo atual, mas afetar, sim, o reajuste e, portanto, o preo futuro

28Planos individuais e familiares - a partir de 2000, a agncia define por meio de resolues normativas
os ndices mximos de reajustes anual. Metodologia vlida desde 2001 e considera a mdia dos
percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos planos coletivos com mais de 30 beneficirios.
considerado tambm impacto econmico-financeiro decorrente de eventos exgenos e das atualizaes
do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS. A operadora depende da aprovao prvia da
ANS para aplicar o reajuste, que s pode ocorrer aps a data de aniversrio do contrato.

Planos coletivos com menos de 30 vidas: regra vlida a partir de maio de 2013, agrupamento dos
contratos e reajuste nico. Definio da metodologia de reajuste no regulada, mas deve constar nos
contratos. (Resoluo Normativa - RN N 309, de 24 de outubro de 2012

29 Em razo da regra do Estatuto do Idoso a ANS editou a Resoluo Normativa n 63, publicada em
dezembro de 2003, determinando, que o valor fixado para a ltima faixa etria (59 anos ou mais) no pode ser
superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).

64

do plano. No h, ademais, vantagens aos beneficirios com menor nvel de utilizao, posto que o
custo da carteira igualmente diludo para todos os participantes.
Assim, o reajuste dos preos particularmente sensvel para os beneficirios e operadoras de
planos de sade. Nos planos individuais, o reajuste determinado pela agncia reguladora e h
enorme insatisfao com os percentuais permitidos e reduo da oferta de planos individuais no
mercado. A escassez de produtos na modalidade de contratao individual apresentada como
uma das principais evidncias de falhas na regulamentao do setor, na viso dos operadores de
planos de sade.
Nos planos coletivos, pressupe-se maior equilbrio na negociao entre contratantes do plano
(empresas e entidades coletivas) e OPS. Isso implica em margens reduzidas30 da OPS e maior
rotatividade da carteira. Tais resultados parecem refletir os efeitos benficos de um ambiente
competitivo. Contudo, foram citados, em entrevista com mais de um elo da cadeia, como prejudicial
ao mercado de OPS.
A existncia de dois mecanismos de reajustes, um controlado pela ANS e outro pelas regras de
mercado, considerada pelo representante dos beneficirios como desrespeito ao cdigo defesa do
consumidor e j existem casos em que o Judicirio determinou a aplicao do reajuste da ANS para
contratos coletivos. Por outro lado, conforme mencionado pelas operadoras, o controle de preos
dos planos individuais afeta a negociao dos planos coletivos e resulta em uma situao que esses
preos seriam, em certa medida, parcialmente controlados tambm pela agncia.
Por fim, vale mencionar que o descontentamento dos beneficirios com os reajustes de preos
tem sido to significativo que h demandas no judicirio para controlar esse aumento. No h,
entretanto, informaes claras sobre o volume de processos dessa natureza, tampouco os efeitos
concretos sobre a cadeia de sade suplementar.
A judicializao da sade e seus efeitos sobre a cadeia de sade suplementar constitui tema
complexo, de extrema relevncia, e que ainda merece maior aprofundamento de pesquisa. Nesse
momento, cumpre destacar apenas algumas impresses colhidas nas entrevistas como a avaliao
de que a Judicializao tem elevado impacto de custos para o setor (pblico e privado) e carter
regressivo, tendo em vista que o acesso ao judicirio restrito aos agentes com mais renda.
Segundo a avaliao de parte dos agentes da cadeia a percepo comum de que a sade no
tem preo, interfere na forma de deciso dos juzes, que tendem a conceder liminares sem
consideraes de custo e benefcio ou de consistncia com a poltica pblica. Dessa forma, comum
dar ganho de causa ao beneficirio para tratamento que: (i) no consta no contrato ou fora da rede
contratada; (ii) no determinado no ROL ANS; e (iii) no foi sequer registrado pela Anvisa.

30 Apresentao IESS Luis Augusto Carneiro Efeitos da Regulao sobre a Sade Suplementar,
setembro/2015, a margem do setor 0,01%; disponvel em www.iess.gov.br; visitado em outubro 2015.

65

Por outro lado, segundo os beneficirios, a prpria existncia do rol de procedimentos da ANS seria
questionvel, pois o no estaria previsto na Lei 9.656 e objetivo na aquisio de um plano seria o
acesso integral sade, no a parte dela.
Conforme se depreende das entrevistas, a posio do juiz determinadada pelo sofrimento da
pessoa e o risco a vida, com menor peso para as regras do contrato entre as partes. Alm disso,
o juiz no mdico e incapaz de realizar uma avaliao sobre sua a real necessidade ou carter
de urgncia, com isso normalmente concede o tratamento solicitado. Segundo entrevistados, o
resultado de tais decises o aumento de custos e da judicializao no mercado de sade como um
todo, sade suplementar e o SUS.
A soluo para esse problema, em uma anlise preliminar, seria a existncia de cmaras tcnicas
para auxiliar o juiz. Tendo em vista que, em razo da complexidade do tema, o juiz poder ser levado
a expedir liminar baseado em informao equivocada ou em uma falsa alegao de risco a vida.
Segundo as entrevistas, cerca de 90% dos pedidos de liminares seriam baseadas em questes em
que no h efetivo risco de vida. No h, entretanto, estudos completos sobre o tema.
Por outro lado, a proposta de soluo por meio de cmaras tcnicas de apoio ao judicirio no
unnime na cadeia, h os que advogam pela importncia da total independncia e liberdade do
Judicirio, seja para decidir sobre regras de reajustes, seja quanto a impedir quaisquer restries
a procedimentos, como aqueles no previstos no ROL31 da ANS, ou no aprovados pela Conitec
(SUS)32 ou mesmo pela Anvisa33.

31 O Rol de Procedimentos consiste na cobertura obrigatria mnima para os beneficirios de planos de sade e
revisto pela ANS a cada 2 anos.
32 Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS
33 A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria a responsvel por todo o processo de registro de medicamento e
equipamento no mercado de sade

66

5.1.2 Relaes entre Beneficirios e Prestadores de Servios de Sade


(Mdicos e Estabelecimentos de Sade)
No segundo momento - utilizao do plano a relao passa a ser entre o beneficirio, denominado
agora como paciente e os prestadores de servios sade, em particular, mdicos, hospitais,
laboratrios. Nesse momento a relao mdico-paciente tem papel central. A escolha inicial, como
visto, livremente feita pelo paciente com base em critrios, como especializao, disponibilidade para
consulta e percepo de qualidade, tendo em vista a ausncia de informaes pblicas confiveis.
O paciente livre para escolher dentre todas as especialidades disponveis e no h orientao inicial
para esse processo. Todos os mdicos, hospitais ou laboratrios, sob a perspectiva do paciente,
possuem exatamente o mesmo preo que tende a zero, j que aps a contratao do plano, na
maior parte dos contratos, a mensalidade fixa, independentemente do nvel de utilizao. A escolha,
portanto, no possui restrio de preo, as maiores limitaes estariam relacionadas disponibilidade
de horrio para consultas, exames e disponibilidade de leito para a internao.
A relao entre o paciente e os estabelecimentos de sade sempre intermediada pela deciso do
mdico. Mesmo em uma situao em que a escolha do paciente seja procurar o pronto socorro de
determinado hospital, ao invs da clnica de um mdico; ao final, as decises sobre o tratamento so
sempre tomadas pelo mdico.

5.1.2.1 Relao Mdico-Paciente: confiana, assimetria de informao


e incentivos financeiros inadequados
No momento em que o paciente escolhe o mdico, ele quem ir determinar todos os
procedimentos que devero ser realizados, sendo esta relao marcada por forte assimetria de
informao nessa relao. Quanto maior a complexidade do tratamento envolvido, maior tender
ser a assimetria de informao entre os agentes, como nos casos de procedimentos cirrgicos
de maior complexidade. Importante notar que a relao mdico-paciente, em regra, no sujeita
a contratos formais, mas sim a uma relao de confiana construda ao longo do tempo ou pela
reputao conhecida no mercado de um determinado mdico. No h, ademais, conforme se
depreende de parte das entrevistas realizadas, regras claras de procedimentos que o mdico deve
seguir e enforcement das regras existentes no cdigo de tica.
A deciso do mdico para o tratamento de seu paciente tende a ser sempre guiada, na melhor
das hipteses, exclusivamente pela qualidade, sem qualquer considerao a respeito dos custos
envolvidos. Alm disso, algumas decises podem afetar seu esforo no trabalho, como o tempo
de consulta, o que pode levar alguns mdicos a fazer escolhas em prejuzo sade do paciente.
Este efeito de distoro da deciso do mdico ainda mais grave quando a sua deciso resultar
em ganho financeiro conforme o uso de determinado material ou equipamento. Por sua
importncia na cadeia produtiva, este tema retomado na seo 5.3.1 que trata das relaes
entre mdicos e fornecedores.

67

O mdico guiado pelo objetivo de atender ao paciente com a mxima qualidade, contudo o
incentivo financeiro pode distorcer seus incentivos. O mdico credenciado ao plano que realiza uma
consulta de melhor qualidade no ir receber um valor maior por seu trabalho. Pelo contrrio, o
maior tempo gasto com cada paciente traduz-se, ao final, em um nmero menor de pacientes que
podem ser atendidos em cada dia e, portanto, em um menor ganho. Ao mesmo tempo, as decises
que o mdico toma em relao a exames e procedimentos complementares no se traduz em nus
financeiro para ele, mas sim para a operadora de plano de sade. H muitas situaes em que
esse custo implica vantagens financeiras para o mdico que as requisita, como a realizao desses
procedimentos complementares ao longo da consulta. Assim, ainda que o mdico se preocupe
como a qualidade do seu atendimento se refletir na sade do paciente e na sua reputao
profissional, o formato de remunerao acaba criando incentivos para que, por vezes, o resultado
seja piora na assistncia sade e custos mais elevados ao sistema.
Segundo relato, um terceiro fenmeno ajuda a explicar, em parte, o comportamento dos mdicos
em relao aos pedidos excessivos de exames e procedimentos, que seria a proteo contra eventual
processo de erro mdico. O mdico, diante de um quadro clnico aparentemente simples, caso no
conhea o histrico do paciente, pode ser levado a pedir um conjunto amplo de exames, no apenas
para descartar qualquer risco ao paciente, mas para se proteger contra eventual processo.
O receio do mdico que, caso seu diagnstico no se confirme e o paciente apresente algum
tipo de complicao, poder vir a ser processado. Segundo relatado, essa preocupao maior,
quanto menor vinculo mdico-paciente, como na situao de uma consulta em pronto socorro.
No PS o mdico no conhece o histrico do paciente e se sente obrigado a pedir todos os exames
disponveis, pois uma dor no abdominal, por exemplo, poderia ser algo muito simples ou algo
muito grave. Ele no possui certeza e mesmo que seu diagnstico o leve a concluir que se trata
de algo simples, na dvida, requer todos os exames, pois o risco de sofrer um processo por erro
mdico seria elevado.
A situao conhecida no mercado como a indstria do erro mdico, sendo comum os mdicos
terem seguro para exercer a profisso. Diante desse cenrio, h uma tendncia solicitao de um
nmero excessivo de exames, muitas vezes desnecessrios para o diagnstico que esto realizando.
Assim, a existncia desse ganho financeiro adicional e a ausncia de nus pelas decises que
toma, resulta em uma falha de alinhamento de incentivos na cadeia. Embora no haja estudos
quantitativos sobre o problema, houve um conjunto significativo de entrevistados que relataram o
problema da demanda induzida no mercado de sade. O aumento da demanda, nesse caso, ocorre
no por uma necessidade real do paciente, mas to somente por indicao do mdico, imbudo de
interesse: custo menor com consulta mais simples/rpida e potencial de ganho financeiro.
A maior parte dos entrevistados relatou problemas decorrentes desse modelo contratual. H
convergncia de que o modelo atual de remunerao no premia o mdico que realiza uma
consulta com maior qualidade e possui maior preocupao quanto aos custos decorrentes do
pedido de excessos de exames. O modelo contratual e de remunerao existente no mercado
resulta em menor comprometimento com o custo total do tratamento do paciente. Em certa

68

medida, o mdico, preocupado com custos e mesmo com os efeitos colaterais de exames
desnecessrios, acaba sendo prejudicado nesse modelo de remunerao nico que paga valor
adicional apenas quando h novo procedimento.

5.1.2.2. Relao Mdico-Paciente: impacto do desgaste da relao


conflituosa entre OPS e Mdicos
O desgaste da relao mdico e operadora de sade ao longo dos ltimos anos, em que o tema
central foi sempre o valor dos honorrios mdicos, contribui para a grave situao em que se
encontra o modelo contratual e ser melhor analisado no prximo item. Por enquanto, cumpre
analisar os efeitos desse problema na relao paciente e mdico conveniado ao plano de sade.
A relao mdico-paciente baseada em confiana e alto grau de deferncia. H, entretanto, crticas
aos servios prestados pelos mdicos nas consultas realizadas por meio de convnios, em especial,
pelo tempo exguo da consulta e mesmo pela dificuldade em se conseguir agendar uma consulta por
convnio. Os mdicos, por sua vez, justificam os excessos de pacientes agendados e a priorizao
das consultas particulares, por conta dos honorrios mdicos recebidos e o grande percentual
de cancelamentos e ausncias dos pacientes de planos de sade. Segundo relato das entrevistas,
haveria especialidades que os mdicos, de maneira independente, estariam evitando ou restringido
de maneira significativa o atendimento a consultas de planos de sade.
A dificuldade de acesso a consulta mdica resultou em regulamentao da ANS que obriga a
operadora a prazos mximos definidos, conforme a especialidade mdica, e varia de sete dias
teis para consultas bsicas a 21 dias teis para procedimentos de alta complexidade34. O
descumprimento desses prazos resulta em pontos e, a depender da pontuao recebida pela
operadora em cada ciclo, h penalizaes, como a proibio de comercializao de planos, multas e
prejuzo da imagem da operadora no mercado.
Segundo as operadoras, os critrios de penalizao, somado a todas as demais exigncias
existentes, seriam excessivamente elevados e caracterizariam uma situao de grave assimetria
regulatria, em que apenas as operadoras incorrem no nus da regulao. Voltaremos a analisar
esse tema no prximo item. A ttulo de concluso, nesse momento, fica claro, mais uma vez, que
o maior afetado o beneficirio final, com a restrio ao acesso s consultas e que a regulao,
embora bem-intencionada, no resolve a falha de mercado, mas apenas penaliza parte dos agentes
envolvidos na transao.

34 Informaes disponveis no stio da ANS: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/


espaco-do-consumidor/prazos-de-espera-para-usar-o-plano-de-saude-e-prazos-maximos-deatendimento; visitado em outubro 2015.

69

Assim, os problemas contratuais e de incentivos existentes levam a uma situao paradoxal de


desperdcios de recursos e escassez de oferta, onde o mecanismo disponvel, da perspectiva do paciente
(usurio final) a abertura de uma reclamao ou processo contra sua operadora de planos de sade.

5.2 Relaes entre Operadoras de Planos de Sade (OPS) e os Prestadores


de Servio de Sade
A relao entre OPS e os prestadores de servio de sade envolve um grande conjunto de agentes e
contratos e ocorre em duas grandes categorias: (i) OPS e Mdicos; e (ii) OPS e estabelecimentos de
sade (hospitais, laboratrios, etc).
A relao entre OPS e mdicos fundamental para a cadeia. Contudo, historicamente, marcada
por um conjunto de acusaes mtuas e descontentamento entre as partes. O conflito nessa relao
ficou evidente ao longo da pesquisa. A maior parte dos entrevistados era formado em medicina,
mas a depender do papel que desempenhava na cadeia, possua uma avaliao distinta sobre os
principais problemas existentes no mercado.
A principal convergncia entre os entrevistados a prpria existncia de graves problemas no
mercado e que os mesmos vm se agravando nos ltimos anos. Em todo o resto, h posies muito
distintas, at mesmo conflitantes.

5.2.1 Ausncia de incentivos para qualidade e eficincia no modelo


contratual mdico-OPS e agravamento da relao pela remunerao extra
recebida dos fornecedores
A relao entre os agentes caracterizada por contratos que, em regra, constituem apenas
credenciamento rede de servios da OPS. O mdico, conveniado a um determinado plano de
sade, possui como interesse atender aos pacientes da carteira daquele determinado plano. A OPS,
por seu lado, tem como interesse ampliar sua rede credenciada de mdicos para ser capaz de atrair
o mximo possvel de beneficirios, tendo em vista que a maior opo de mdicos percebida pelo
beneficirio como um valor si.

70

A OPS funciona como uma plataforma e o valor de seus produtos aumenta medida que consegue
ampliar a rede credenciada (atrai mais beneficirios) e o total de vidas (atrai mais prestadores de
servios). O total de vidas detido por determinada operadora importante para a negociao com
os prestadores de servios, em particular, hospitais e laboratrios, pois quanto maior a base, maior
o potencial de demanda envolvido e, portanto, melhores so as negociaes de preos35.
H diferentes perfis de operadoras no mercado e os contratos, conforme se depreende das
entrevistas, possuem algumas especificidades. Em regra, o valor recebido pela consulta fixo e
determinado em uma tabela de preos, ao qual o mdico adere no momento em que se torna um
conveniado. Aparentemente, a maior diferena refere-se aos valores pagos para as consultas de
uma mesma especialidade mdica. Segundo relato, o valor bruto de um mesmo tipo de consulta/
especialidade, em 2015, variava em at 130% (de R$ 35,00 a R$ 80,00).
O valor dos honorrios mdicos historicamente o ponto de grande atrito entre OPS e Mdicos.
A assimetria existente entre o profissional liberal versus a operadora levou a um movimento de
coordenao dos mdicos negociar os honorrios com as operadoras. Especificamente, em diversas
localidades, os mdicos tm se organizado em cooperativas para, conjuntamente, negociar a
remunerao de seus servios junto s OPS.
Os efeitos dessa dinmica de negociaes de preos tm sido muito analisados pelo rgo de
defesa da concorrncia (CADE). Ao longo dos anos, o entendimento da autoridade antitruste que
a coordenao entre mdicos, que podem ser considerados concorrentes, pode ser entendido
como formao de cartel que, ao ampliar a remunerao dos seus servios, deve implicar maiores
custos ao longo da cadeia, impactando negativamente o consumidor. Ainda que mais recentemente
exista algum reconhecimento da legitimidade de os mdicos buscarem maior equilbrio de poder na
negociao junto s OPS, criando poder compensatrio36, esta conduta coordenada segue sendo
investigada e, por vezes, condenada pelo CADE: dos 20 casos analisados, 4 foram arquivados, 8
condenados e 8 envolveram acordo entre autoridade e representadas (DEECADE -Departamento de
Estudos Econmicos do CADE, 2015).
Neste contexto de alinhamento de conduta dos mdicos, verificam-se tambm o estabelecimento
de tabelas de preos dos procedimentos. A compreenso do CADE que os mdicos podem adotar
tabelas sugestivas de honorrios elaboradas por entidades representativas, para negociar com os
demais agentes do mercado (operadoras de planos de sade, hospitais, etc.). Contudo h restries
significativas, sendo que em mais de 90% dos processos analisados houve condenao da conduta.
A Figura 37 mostra as decises do CADE.

35 Formalmente, este poderia ser caracterizado como um mercado de dois lados e, para auferir maiores
ganhos, a empresa deve procurar atrair o maior nmero de clientes nos dois lados do mercado.
Conforme definem ROCHET e TIROLE (2006): Two-sided (or, more generally, multi-sided) markets are
roughly dened as markets in which one or several platforms enable interactions between end-users,
and try to get the two (or multiple) sides on board by appropriately charging each side. (p.645).
36 Galbraith (1952) apresenta o conceito de poder compensatrio como a possibilidade de ganhos com a
criao de poder de mercado que equilibra uma assimetria de poder de negociao entre os agentes de
dois elos da cadeia produtiva.

71

Figura 37: Decises CADE em processos administrativos referentes a adoo de tabelas mdicas
(jun/1996-maio/2015)
Fonte: Departamento de Estudos Econmicos

Segundo esse estudo, elaborado pelo DEE-CADE, 2015, a condenao ocorreu, especialmente
nos movimentos que buscavam impor as tabelas como referncia nas relaes contratuais. As
estratgias adotadas coletivamente pela classe mdica (sob coordenao de suas entidades
representativas) e consideradas abusivas, da perspectiva do CADE foram, por exemplo: (i)
coero (ou divulgao sobre possibilidade de punio) dos mdicos no aderentes tabela ou
ao seu movimento de negociao conjunta; (ii) recusas de negociao desproporcionais, como
paralisaes por tempo indeterminado para forar a negociao de tabelas de preo ou ameaa de
descredenciamento em massa.
Embora o tema honorrios mdicos tenha sido mencionado como um problema, no incio de
algumas entrevistas, a anlise mais aprofundada, relativizava essa importncia e o tema autonomia
do ato mdico x medicina baseada em evidncias foi recorrentemente citado.
O mdico possui autonomia irrestrita para decidir sobre o tratamento do paciente e na maior parte
dos casos utiliza esse poder da maneira adequada. H, contudo, convergncia nas entrevistas, de
que essa autonomia irrestrita no seria adequada e deveria haver a adoo de protocolos mdicos
e medicina baseada em evidncias cientificas. Ou seja, as entrevistas convergiram na importncia
de que a medicina seja exercida com base em evidncias e resultados mensurados, no apenas na
opinio pessoal do profissional.

72

Foi destacado, por exemplo, que embora a medicina no seja uma cincia exata, essencial a
adoo de medicina baseada em evidncias, conhecidos como diretrizes ou protocolos mdicos. Os
diferentes elos da cadeia advogam para necessidade de que seja incentivado a tomada de deciso
mdica aderindo s diretrizes. H, contudo, controvrsia sobre quem deveria elaborar tais diretrizes,
tampouco se deveria haver monitoramento da ao dos mdicos.
A autonomia, em um ambiente de forte assimetria de informao e altas margens de lucro no
setor de Dispositivos Mdicos Implantveis, leva a uma indicao excessiva desses procedimentos,
com riscos ao paciente e altos custos ao mercado como um todo37. Trata-se de casos criminosos,
veiculados recentemente pela imprensa no episdio conhecido como a mfia das prteses e que
culminou na criao de uma CPI no Senado e a criao de GTI.38
A remunerao extra, bola, propina, como mencionado por todos os entrevistados, no algo
recente no Brasil e h relatos de desvios em outros pases. Hoje, essa remunerao extra recebida
pelos mdicos em torno de 20 a 40% do faturamento dos Distribuidores de Dispositivos Mdicos
Implantveis (DMI). Esse problema ser melhor analisado na anlise das relaes existentes na
cadeia de sade suplementar entre mdicos e fornecedores de materiais e medicamentos (MatMed).
Outro aspecto discutido ao longo das entrevistas, especfico ao modelo de remunerao, o fato de
que o mdico s recebe caso a consulta seja efetivamente realizada. O beneficirio, por outro lado,
no incorre em nenhum custo caso falte ou cancele a consulta, comportamento que aparentemente
muito comum. Embora no haja estatsticas oficiais, nas entrevistas foi citado que algo como 1/3
das consultas no se realizam.
O mdico, conforme modelo de contratao padro, recebe por procedimentos e consultas. Do
ponto de vista financeiro, portanto, ele incentivado a atender ao mximo possvel de pacientes
e procedimentos. Esse modelo de remunerao, somado a valores de honorrios que so muito
criticados pelos mdicos, agravariam o problema. Haveria uma situao de sobrecarga de trabalho,
pois o mdico tem que atender muitos pacientes para obter uma remunerao adequada; e
consultas de tempo muito curto com baixa qualidade, na qual no h o tempo necessrio para o
mdico realizar um diagnstico completo.

37 Contexto com Cirurgias de Coluna que levou criao do Programa de Segunda Opinio pelo Einstein:
(i) aumento significativo nos ltimos 10 anos com utilizao de implantes de alto custo; (ii) forte
crescimento das despesas do Sistema de Sade com cirurgias de coluna, com impacto no Sistema
nico de Sade (SUS), nas pessoas jurdicas que oferecem benefcio sade, nos titulares de planos
individuais e nos pacientes particulares; (iii) percepo de indicaes desnecessrias; e (iv) percepo
do aumento do nmero de complicaes cirrgicas (Fonte: Apresentao Hospital Israelita Albert
Einstein Segunda Opinio em Cirurgia de Coluna; 2015; destaques inseridos pelos autores)
38Matria do Fantstico (TV Globo), veiculada em 4/01/2015, denunciou um esquema criminoso
envolvendo mdicos e empresas fornecedoras de prteses. Segundo a reportagem, os mdicos
recebiam comisses para usar os materiais de determinados fornecedores, recomendando, aos
pacientes, cirurgias muitas vezes desnecessrias, e recorrendo, por meio de escritrios de advocacia
tambm envolvidos, as liminares para forar os planos de sade e o SUS a autorizarem a utilizao dos
materiais de determinados fornecedores, com preos superfaturados.

73

Outro problema decorrente do modelo contratual adotado o fato de que o mdico recebe
o mesmo valor independentemente de sua qualificao, tampouco em relao ao grau de
complexidade do paciente. A analogia com o mercado de ensino simples. H reclamaes em
relao aos salrios dos professores, mas os mais qualificados (doutorado, especializaes) recebem
salrios maiores. Os professores de ps-graduao, da mesma forma, recebem salrios mais
elevados, pois a complexidade da aula bastante superior ministrada na graduao.
No caso dos mdicos, contudo, o modelo dominante uniformizao de valores. Situao que acaba
levando os mdicos mais qualificados e com maior experincia a atender exclusivamente pacientes
particulares. Mesmo o profissional que decide atender a planos de sade e, concomitantemente,
realiza consultas particulares, o atendimento, neste ltimo caso, tende a dedicar mais tempo e,
portanto, ser de qualidade superior. Por outro lado, os mdicos no incorrem em nenhum custo
relacionado s suas decises sobre o tratamento. Todo o custo recai sobre as OPS, no modelo atual.
O mdico no arca nem com o custo de um procedimento em que ele errou. Pelo contrrio, ele
pode at ganhar. Por exemplo, o mdico que cometer um erro ao realizar uma determinada
cirurgia e ter de refaz-la, ser remunerado duas vezes, afinal, no modelo atual ele ganha para cada
procedimento realizado, independentemente do desfecho clnico.
Em sntese, o problema do valor do honorrio mdico, em nossa avaliao, no seria resolvido com
um reajuste de 100% dos valores atualmente praticados e, embora relevante, apenas uma das
questes a serem enfrentadas. O problema passa pelos incentivos existentes, a adoo de tabelas
uniformes de preos desestimula o bom profissional e aquele melhor qualificado. A remunerao
exclusiva por nmero de consultas estimula o agendamento de um nmero excessivo de pacientes.
Assim, o modelo de remunerao mdica, agravado, em parte, pelo valor atual praticados por parte
das OPS, intensifica as falhas de mercado existentes e piora o atendimento ofertado ao paciente. A
falha no modelo de contratao entre OPS e Mdicos exige a negociao efetiva entre as partes com
o compartilhamento de receitas e riscos. A atuao por meio do controle de reajustes de preos com
interveno da ANS, como sinaliza a Lei 13.003/14, apenas agravar os problemas de incentivos,
atualmente existentes.

5.2.2 Contrato OPS e Estabelecimentos de Sade (Hospitais, Laboratrios,


etc): incentivo ao desperdcio e perdas para a cadeia de sade
suplementar
Os contratos celebrados por OPS e estabelecimentos de sade so caracterizados por expectativa de
demanda e geralmente so pagos na modalidade conta aberta (fee for service). Em outras palavras,
a OPS no contrata atendimentos, mas ao credenciar um determinado hospital sua rede, negocia
o potencial de demanda com base no total de vidas que possui em sua carteira de beneficirios.

74

H riscos inerentes nesse modelo de contrato, da perspectiva da OPS, o valor final a ser pago
incerto, pois o preo final do atendimento de cada paciente depender de quais procedimentos
foram realizados ao longo do atendimento/internao. Da perspectiva dos hospitais, por sua vez, o
contrato com a OPS no garante demanda, apenas sinaliza um potencial de pacientes.
A concorrncia entre os hospitais em um ambiente com ausncia de indicadores de qualidade,
resultaria em um problema adicional, que impactaria nos custos, segundo relatado. Os hospitais,
com o objetivo de se diferenciar, da perspectiva do consumidor, teriam o incentivo a aumentar
os gastos com equipamentos mais avanados (e caros). Dessa maneira, quando uma tecnologia
instalada em um hospital ela incentiva com que seu concorrente tambm a incorpore. Ainda que
esta concorrncia via introduo de novas tecnologias possa trazer benefcios para o paciente, no
se deve ignorar outro efeito perverso: quando h excesso de oferta de tecnologia, pode haver uso
desnecessrio, sendo que os estabelecimentos tendem a incentivar o uso da nova tecnologia com
vistas a remunerar o investimento. Ou seja, a disponibilidade da tecnologia pressiona os custos do
sistema, pois os agentes precisam remunerar o ativo.
No modelo de remunerao vigente, quanto maior e mais caro forem os procedimentos
realizados, maior ser o ganho do hospital. No h pagamento por qualidade dos servios
prestados, tampouco desfecho clnico do paciente. O mecanismo de pagamento incentiva
o desperdcio e a utilizao de procedimentos de maior custo, pois o hospital recebe uma
porcentagem. Quanto mais caro o procedimento, maior o ganho. Situao que leva a decises
dispendiosas ou, no limite, com maior risco ao paciente, como a indicao de cirurgias
desnecessrias. Na estrutura de despesa do hospital os medicamentos e materiais representam
30% dos custos, mas representam 50% da receita. Situao gera comportamento de sempre
recorrer aos mais caros, mesmo que no sejam os melhores.
H perfis e estruturas distintas de hospitais. Ao longo das entrevistas, no foram relatados
problemas especficos em relao ao poder de mercado dos hospitais, mas sim a fatores
relacionados ao modelo de gesto existente hoje no mercado. Os hospitais podem se diferenciar
pela escala, grau de especializao, perfil do corpo clnico (fechado ou aberto), dentre outros.
H heterogeneidade tambm em relao aos resultados econmicos oriundos, principalmente,
da dependncia em relao aos pagamentos do SUS, pois os valores recebidos so muito
baixos, e o perfil do hospital, em termos de escala e produtividade. Entretanto, o modelo de
remunerao predominante a conta aberta (fee for service) e, nesse sentido, os resultados
tendem a ser muito parecidos quanto a utilizao excessiva de recursos e mesmo a priorizao
por procedimentos de custo mais elevado.
Conforme pesquisa citada (CPE-Insper, abr/2015), o item despesas e internao teve um crescimento
real de 52%, entre 2007 e 2014. A parte significativa desse aumento explicada pela adoo de
procedimentos por vezes desnecessrios, excessos de tratamentos (sem diferena relevante no
desfecho clnico) e uso indevido ou sem critrio tcnico de materiais e medicamentos de alto custo.
Na presente pesquisa, por meio das entrevistas, corroboramos os resultados anteriores de que h
pouca ateno aos custos e benefcios dos procedimentos e podemos entender que o modelo de
remunerao vigente tem papel decisivo em toda essa distoro de incentivos.

75

5.2.2.1 Remunerao por conta aberta, a prtica do faturamento em custos


e insumos hospitalares e as tabelas de referncias de preos mximos
O modelo de remunerao dominante no mercado (mais de 90%) modalidade de conta aberta
fee for service, em que a OPS paga ao hospital por todos os servios prestados ao paciente. A
negociao dos contratos historicamente sempre parou na clausula do reajuste, pois o contrato
entre as partes nunca previu como seria o reajuste. O setor de sade suplementar foi constitudo
em um ambiente de espiral inflacionria e a ausncia da regra de reajuste impactava fortemente
o fluxo de caixa dos prestadores de servios. Segundo relatado nas entrevistas, os prestadores de
servio comearam a buscar fontes externas que no dependiam de negociao com as operadoras
materiais, insumos, medicamentos e equipamentos. Isto porque os planos pagavam o valor
publicado nas tabelas de referncia desses produtos (CMED39, SIMPRO40, BRASINDICE41) e havia
liberdade de preos e reajustes). Com o tempo (mesmo aps a estabilizao da economia) essa
dinmica de cobrana foi mantida. Hospitais tm incentivo em adotar os materiais mais caros;
quanto mais caro, maior ser o ganho.
Ou seja, o Hospital cobra do plano usando a tabela SIMPRO mais uma margem (margem percentual
em cima do valor da tabela) pelos servios internos, tais como: estoque, esterilizao, separao.
Contudo, o valor de tabela no o valor efetivamente pago pelo hospital ao fornecedor e cada
hospital faz a sua negociao, pois o preo de lista apenas referncia de mercado.
A adoo do modelo de conta aberta e adoo de tabelas de preos de referncia mximos, como
valores para a realizao de cobranas so utilizadas no mercado, levou a um quadro em que parte
significativa do faturamento dos hospitais decorre dos custos gerados pela prpria instituio
assim, quanto maior o custo, maior o faturamento
As tabelas de preos divulgadas so referncias de preos mximos ao mercado. Entretanto,
so comumente utilizadas pelos hospitais como preo de cobrana da conta hospitalar, o
preo efetivamente pago, contudo, desconhecido, ao menos para as OPS no verticalmente
integradas, e essa falta de transparncia nos preos efetivos que acaba resultando em
margens excessivas com a adoo de procedimentos de alto custo. Segundo as entrevistas, os
hospitais pressionariam os fornecedores/distribuidores para reduzirem os preos, mas depois
cobram dos planos os preos de tabela.

39 Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED) - Preos mximos de medicamentos por


princpio ativo.
40 Tabela SIMPRO Referencial de preos de materiais hospitalares e medicamentos, direcionado para
compras, anlise e auditoria de contas mdico-hospitalares. As informaes so enviadas pelos
fornecedores de produtos.
41 Guia Farmacutico- BRASNDICE

76

Especificamente no caso de tabelas de preos envolvendo medicamentos, o CADE j analisou os


efeitos das tabelas de preos no mercado, mas arquivou os processos pelo fato de serem apenas
referncias de preos mximos e a divulgao ser uma obrigao regulatria (CMED):
Na Consulta 83/2002 (Consulente Abifarma), no Processo Administrativo
08012.012395/99-15 (CPI vs ABCFarma e Brasndice)48 e no Processo
Administrativo 08012.004869/2008-61 (CMED VS Laboratrios B.Braun
S/A, Halex Istar Indstria Farmacutica Ltda. e Baxter Hospitalar Ltda.), o
Cade concluiu que a publicao dos preos mximos da CMED no pode
configurar uma conduta anticompetitiva, j que (i) a tabela da CMED feita
por um rgo pblico e regulador do setor, que estipula um preo mximo
de medicamentos e (ii) h a obrigao regulatria de divulgao dos preos
mximos autorizados pela CMED, nos pontos de venda [farmcias], para
que os consumidores saibam quais so os seus direitos.
Contudo, conforme informao obtida ao longo das entrevistas, pode-se verificar que essas tabelas
so utilizadas como mecanismo de cobranas dos hospitais em relao s OPS. Na prtica, as
tabelas so usadas como preos mnimos, pois bastante comum que os hospitais pratiquem uma
margem percentual fixa em cima do valor de referncia da tabela, sob a justificativa de despesas de
armazenagem, esterilizao e outros servios.
Assim, no processo de negociao entre OPS e Hospitais, ainda que exista negociao na
dimenso preo, no se verificam reflexos na reduo dos custos. Ocorre que os itens de maior
custo esto fora de negociao, pois se referem a preos de tabela divulgados pela indstria de
MatMed. Ao longo dos anos, os hospitais, de maneira generalizada, buscaram fontes alternativas
de receita, como a adoo de margens em materiais e medicamentos. E, em certa medida,
passaram tambm a ser refns desse modelo de negcio que premia o desperdcio. Hoje,
segundo relatos de agentes distintos da cadeia, cerca de 45% do faturamento dos hospitais
decorre de materiais e medicamentos.
No modelo de pagamento por conta aberta, quanto maior o gasto do hospital, maior ser o ganho
final. H incentivos, nesse sentido, para que os mdicos prescrevam medicamentos de alto custo
e realizem procedimentos mais complexos, exatamente porque so mais caros. O resultado
um grave quadro de demanda induzida, com sobreutilizao de procedimentos, desperdcios e
podendo at envolver riscos ao paciente; por exemplo, no caso de cirurgias desnecessrias. A ANS
reconhece o problema e, em 2013, criou uma gerencia para discutir a relao entre prestadores e
planos de sade e lanou um projeto piloto sobre remunerao hospitalar42. Contudo, no houve
implementao e a ANS no tem poder regulatrio para alterar o modelo de remunerao vigente.
Assim, o problema persiste e o sistema de sade onerado a partir da ideia de que quanto mais
produzido (realizado), mais se fatura, no caso dos hospitais, quanto mais se gasta mais se ganha. A

42 ANS lana projeto piloto sobre remunerao hospitalar; <http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-denoticias-ans/operadoras-e-servicos-de-saude/2061-ans-lanca-projeto-piloto-sobre-remuneracaohospitalar>; visitado em outubro/2015

77

reduo desse desperdcio, contudo, esbarra em um problema de incentivo: implica perda de receita
para o hospital. O modelo de pagamento no premia a eficincia e melhoria da gesto. Caso um
determinado hospital melhore sua poltica de compras e adote regras de transparncia em relao
aos seus custos efetivos com materiais e medicamentos, ser penalizado no modelo atual, pois ir
receber valores menores que seus concorrentes que seguirem atuando motivados a operar com
custos elevados e de forma ineficiente.

5.2.2.2 Mecanismos de controle de custos das despesas hospitalares:


custos administrativos, ineficincia econmica, aumento do desgaste da
relao e solues apenas paliativas
O modelo de pagamento por conta aberta obriga um detalhamento exaustivo de todos os
procedimentos realizados, resultando em elaboraes de contas hospitalares com elevada
complexidade. A cobrana de cada item de custos utilizado no tratamento do paciente obriga o
hospital e estruturar contas hospitalares longas e complexas. Esse trabalho obriga o hospital a
possuir uma equipe administrativa significativa e, segundo relato, cerca de 10% dos funcionrios dos
hospitais so alocados para construir contas hospitalares.
A verificao das contas hospitalares passou a ser um trabalho complexo, consome parte
significativa dos recursos das OPS e resulta em atrasos significativos nos pagamentos aos hospitais.
Os atrasos nos pagamentos so um elemento de grande desgaste na relao entre OPS e todos
os fornecedores da Cadeia de Sade Suplementar. Isto porque, enquanto o hospital no recebe, a
maior parte dos fornecedores tambm no paga.
Da perspectiva das OPS, os atrasos ocorrem pela complexidade e abusos cometidos pelos hospitais
nas contas hospitalares. Os demais agentes alegam que esse atraso seria excessivo e, na verdade,
seria uma estratgia das OPS para ganhar tempo e controlar seus nveis de alavancagem, a fim de
cumprir as exigncias determinadas pela ANS quanto ao grau de solvncia.
A verificao das contas tornou-se o melhor mecanismo para o controle de custos das OPS.
Tanto assim que comum a presena de auditores das OPS dentro dos hospitais para uma
verificao mais detalhada dos servios efetivamente realizados ao longo do tratamento
do paciente, porque os documentos do paciente no podem sair do hospital (documento
hospitalar). O custo de monitoramento , portanto, muito elevado. As OPS possuem hoje, alm
de toda a estrutura para verificao das contas recebidas, equipes de auditores nos principais
hospitais utilizados pelos seus beneficirios.
As OPS relatam muitos abusos por parte dos hospitais e realizam cortes e cancelamentos,
comumente conhecidos como glosas. Os hospitais, por outro lado, alegam que a glosa, em mdia,
de 20 a 30% da conta hospitalar e que haveria comportamento oportunista por parte das OPS
e que parte dessas glosas no se justificaria e seria apenas uma forma de postergar ainda mais o
pagamento dos servios realizados. Segundo relatos, esse comportamento oportunista poderia ser
verificado em condutas de glosas com percentual linear, praticados por parte das operadoras.

78

Tais condutas retratam a desconfiana entre os agentes, que gera custos que no se traduzem
em melhoria para o tratamento do paciente. Ou seja, as equipes nos hospitais e operadoras no
agregam em nada a qualidade do servio custo da desconfiana. Segundo relatado nas entrevistas,
estima-se que o custo da estrutura da conta hospitalar, da perspectiva do hospital, seja de 6 a 8% e
haveria hospitais com mais de 100 pessoas trabalhando na montagem da conta. A complexidade
da conta, todo o perodo de anlise e mesmo a glosa de determinados procedimentos pode ser
usada, por ambos, como oportunidade para condutas oportunistas.
Os excessos praticados, custos de monitoramento, atrasos e cancelamentos de servios deterioram
a relao entre OPS e Hospitais diretamente e, indiretamente, com os demais fornecedores da
cadeia de sade suplementar.
As solues encontradas por parte dos players do mercado no resolvem o problema. Conforme ser
detalhado a seguir, (i) a soluo estrutural por meio da verticalizao apenas reproduz internamente
os problemas existentes no mercado e (ii) a soluo por via contratual, em que a OPS passa a adquirir
diretamente os itens (MatMed) mais significativos, em termos de custos, apenas adia o ajuste necessrio
do mercado e factvel apenas para as maiores OPS, e mesmo assim em apenas parte dos hospitais.
Sobre a primeira possvel soluo, de verticalizao entre OPS e hospitais para que exista maior
controle de custos e despesas assistenciais, apesar da literatura econmica reconhecer que em
mercados com custos de transao relevantes a verticalizao e amplia a eficincia do mercado,
segundo relato, h exemplos corroborado por agentes de ambos os elos, essa prtica no tem
apresentado xito efetivo, pois o problema do gerenciamento da conta hospitalar continua a existir
e no h incentivo para a eficincia e melhoria da gesto. Os problemas de ausncia de alinhamento
de incentivos, portanto, permanecem.
A verticalizao de mercado, em regra, permite maior controle de custos. Contudo, no mercado de
sade, a assimetria de informao e a presena de um agente independente que toma todas as
decises que impactam em custos o mdico limita efetivamente qualquer estratgia de reduo
de custos por verticalizao de mercado. O relato dos entrevistados, nesse sentido, ao contrrio
das expectativas iniciais, demonstra que a verticalizao no mercado de sade suplementar no
capaz efetivamente de controlar custos com despesas assistenciais. Os hospitais verticalizados aos
Planos, segundo relato de um grupo verticalizado, possuem exatamente os mesmos problemas de
alinhamento e excessos existentes nos hospitais em geral.
No que se refere soluo por via contratual, a poltica de compra direta pela OPS ou a negociao
direta OPS com as empresas de MatMed, considerando a margem praticada nos hospitais em
MatMed, resulta evidentemente em expressiva reduo de custos. A Bradesco Seguros possui
informaes pblicas que demonstram as vantagens financeiras da adoo dessa poltica, como se
observa na Figura 38, a compra direta nos hospitais Projeto OPME permitiu uma reduo mdia de
custos de quase 50%:

79

Figura 38: Reduo de Custos OPS Bradesco Seguros com a Compra Direta com Fornecedores
Fonte: Apresentao Bradesco Sade - Marcio Coriolano Presidente da Bradesco Sade.

A reduo de custos expressiva, pois o preo final desses produtos embute uma srie de margens
ao longo da cadeia. No modelo atual, a OPS paga o preo de referncia desses produtos, conforme
divulgao de tabelas de preos (CMED, SIMPRO, BRASINDICE), mas o preo efetivamente pago
definido em cada negociao e cada hospital pode pagar, pelo mesmo produto, diferentes preos;
exatamente porque no existe transparncia nos preos de mercado efetivamente praticados. A
anlise das margens na cadeia ser melhor desenvolvida no prximo item, que avaliar a relao
entre prestadores de servio de sade e os fornecedores do mercado.
Essa reduo de custos decorre de uma distoro existente no mercado, mas no a reduz do
ponto de vista da cadeia de sade suplementar. Essa poltica est disponvel a todas as OPS, mas
economicamente vivel apenas aos maiores players do mercado, e mesmo para esses agentes, h
restries relacionados aos MatMed em que sero adotadas, apenas os de maiores custos, e nas
localidades em que sero implementadas.

80

Trata-se de uma poltica com custos significativos, pois exige que a OPS realize a negociao
diretamente com um grande conjunto de fornecedores. H, ainda, ineficincias relacionadas
gesto de compra e estoques.
A reduo de custos decorrentes das compras diretas, dessa forma, provm das ineficincias
e distores da cadeia. O modelo de remunerao por conta aberta, em que a maior parte da
remunerao ocorre em cima dos custos realizados, distorce as decises e leva os hospitais a
preferir itens de maiores custos, impactando o preo total do tratamento, sem que haja ganhos
qualidade do tratamento do paciente.
Nesse sentido, as solues existentes hoje para lidar com os problemas de excessos de gastos e
desperdcios no mercado vm agravando o desgaste da relao entre OPS e Hospitais e se mostram
ineficazes para resolver efetivamente o problema. A despeito das estratgias de verificao de
contas, auditoria nas contas dentro dos hospitais, verticalizao, compra direta, dentre outros; as
despesas de internao tm aumentado de maneira significativa nos ltimos anos.
No h sustentabilidade no sistema e a relao atual entre OPS e hospitais um caso de jogo com
soma negativa. As OPS perdem por aumentos de custos e despesas extras para buscar controlar os
excessos praticados pelos hospitais. Os hospitais perdem com os desperdcios internos e os atrasos
nos pagamentos. H, por fim, demanda induzida por procedimentos mais complexos, que podem
implicar maior risco ao paciente. Ou seja, h tendncia de aumento de custos, sem que isso se
traduza em melhoria na qualidade.
A gravidade do problema consenso entre todos os agentes entrevistados, assim como a
inadequao do modelo de pagamento atual. No h previsibilidade, tampouco compartilhamento
de riscos na cadeia de sade suplementar. No modelo atual de conta aberta, o nus da deciso no
recai sobre quem decide. H mecanismos alternativos como a remunerao pelo sistema de DRG,
captacion, pay per performance, dentre outros.
Ao longo das entrevistas o modelo de remunerao mais mencionado foi o Diagnosis Related
Groups (DRG), que consiste na compra de servios e gerenciamento de custos hospitalares por
procedimentos gerenciveis (pacotes). A metodologia de elaborao do DRG, segundo relatado,
envolve uma anlise detalhada das informaes de internao de pacientes, que, ao final, permite
a elaborao de pacotes ou produtos para a compra de servios hospitalares. A metodologia foi
desenvolvida nos Estados Unidos, em 1983, e foi considerada revolucionria a poca (Fetter, 1991).
Hoje o DRG adotado na maior parte dos pases, com particulares especificas (Quentin et. al, 2003).
A complexidade do mercado de sade exige um mix de modelos de remunerao. O sistema
de remunerao precisa induzir os agentes a tomar decises baseadas em custo-eficcia.
Nenhum sistema de remunerao deve ser usado de maneira exclusiva; mesmo o fee for service,
to criticado ao longo das entrevistas, pode ser adequado para casos especficos de maior
complexidade e alto risco.

81

Assim, fica claro que os atuais sistemas de pagamentos no esto criando as estruturas de
incentivos mais eficientes para o funcionando no mercado. O problema no falta de recursos, mas
sim a alocao desses na cadeia. As solues adotadas aumentam a ineficincia econmica e criam
novas distores. As propostas de solues tm problemas de execuo e [novamente] requerem
alinhamento de incentivos entre os agentes.

5.3 Relaes entre Prestadores de Servio de Sade e Fornecedores


A relao entre Prestadores de Servio de Sade e Fornecedores apresentada com a seguinte
classificao: (i) restrita a fluxo de informao no que se refere aos mdicos e fornecedores para o
conhecimento dos produtos; e (ii) fluxo financeiro e de servios na relao entre estabelecimentos
de servios de sade (hospitais, laboratrios, etc.) e fornecedores. A Figura 39 mostra,
esquematicamente, como so as relaes entre prestadores de servio de sade e fornecedores.

Figura 39: A Cadeia de Cadeia de Sade - Relaes entre Prestadores de Servio de Sade e Fornecedores
Fonte: elaborado pelos autores.

82

5.3.1 Relaes entre Mdicos e Fornecedores: incentivos perversos da


remunerao paga aos mdicos
H contato direto de mdicos com os revendedores e fornecedores para conhecimento dos
produtos MatMed. Essa relao importante e contribui para a atualizao tcnica do mdico.
Contudo, em alguns casos, essa relao envolve tambm uma transao financeira, com previso
de remunerao aos mdicos como recompensa ou contrapartida pela escolha de determinado
fornecedor/produto. A remunerao de carter informal. H, ainda, casos de remunerao
formais, mas igualmente perniciosos, pagos pelos fornecedores aos mdicos, como o pagamento de
contratos de consultoria.
Nesse sentido, embora o controlar da remunerao dos mdicos seja fundamental, os agentes
encontraro outros mecanismos, inclusive, formais. Segundo relatado nas entrevistas, trata-se
de um problema mundial, talvez mais grave, no Brasil, pela ausncia de regras. Assim, todos os
pases esto buscando lidar com essa questo e a experincia dos EUA com Sunshine Act pode
ser um exemplo importante a ser seguido no Brasil. O Sunshine Act dos EUA obriga a indstria a
destacar todo e qualquer pagamento aos mdicos e hospitais, inibindo condutas ilcitas e levando a
transparncia na relao entre os agentes da cadeia.43
A existncia de ganho financeiro altera os incentivos dos mdicos e os induz a adotar maior
nmero de procedimentos mais complexos, sem que sejam necessariamente a melhor alternativa
de tratamento. Trata-se de um comportamento oportunista, tendo em vista que a escolha do
mdico para o seu paciente no ser pelo produto com melhor qualidade, mas sim pelo produto
com melhor margem.
A existncia de incentivo financeiro para a adoo de procedimentos mais complexos um caso
grave, mas comum no mercado brasileiro de sade. Estudo realizado pela Delloite, na anlise do
preo final de uma prtese de joelho, abaixo apresentado, mostra que o valor da margem recebida
pelo mdico (R$ 3.500,00) quase 70% maior que o valor inicial do produto, praticado pela indstria
(R$ 2.096,00). A margem paga ao mdico, simplesmente por seu poder de deciso sobre qual o
produto ser utilizado no procedimento cirrgico, representa cerca 20% do preo final produto (R$
18.362,00). A Figura 40 mostra como compost o preo final de uma prtese de joelho.

43 Projeto de lei de reforma da sade no EUA que, dentre outras mudanas, exige que empresas da rea
mdica informem anualmente todos os pagamentos diretos e indiretos feitos aos medicos. A informao
publicada e disponvel em um banco de dados federal, desde setembro 2014 (http://cms.gov/
openpayments/)

83

Figura 40: Preo Final Prtese de Joelho e a Remunerao Recebida pelo Mdico
Fonte: Deloitte com base em pesquisas primrias. Citado em na apresentao da Bradesco Sade Marcio
Coriolano Presidente da Bradesco Sade.

A remunerao do mdico no cria incentivo qualidade, ao contrrio, pode favorecer


sobreutilizao e maiores custos para o sistema como um todo. O mdico no presta servio aos
fornecedores de prteses de joelho ou a outro ofertante de MatMed. O mdico presta um servio ao
paciente e, em razo disso, remunerado pela OPS. No h relao financeira entre fornecedores e
mdicos, sob pena de haver graves prejuzos ao tratamento do paciente e aumento de custos para
toda a cadeia de sade suplementar.
O valor da remunerao dos mdicos pelas OPS no justifica recebimento de valores por parte dos
fornecedores, independentemente de quem efetua esse pagamento indstria ou distribuidores
de MatMed. Assim, tal remunerao no deve ocorrer, sob risco de induzir o mdico, que quem
possui todo o poder de deciso sobre o tratamento do paciente, a indicao de procedimentos
desnecessrios e mais caros.
Os resultados, portanto, so negativos e afeta todo o mercado de sade. No h dados pblicos que
estimem o impacto total dessa conduta em todos os insumos MatMed. A ttulo de exemplo, segundo
relatos das entrevistas, a margem do mdico fica em torno de 20 a 40% do faturamento total com
a distribuio de equipamentos DIM (dispositivos mdicos implantveis). Considerando que o
faturamento total do mercado de dispositivos mdicos, em 2014, foi de R$ 19,7 bilhes e que os DIM
representaram cerca de R$ 4 bilhes, estima-se que apenas a remunerao ilegal recebida pelos
mdicos nos DIM varie entre R$ 800 milhes a R$ 1,5 bilho ano.

84

5.3.1.1 Remunerao paga aos mdicos: o escndalo da mfia das prteses


A remunerao paga ao mdico leva a um grave quadro de demanda induzida de procedimentos
cirrgicos, excessos de procedimentos, desperdcios, custos elevados e at riscos ao paciente. O
problema amplamente conhecido no mercado e todos os agentes tm pleno conhecimento de
sua existncia, segundo constatado na pesquisa. Contudo, a comprovao do ilcito de difcil
realizao, pela prpria caracterstica da medicina que no uma cincia exata, seja pela forte
assimetria de informao e pela baixa adeso dos mdicos diretrizes mdicas.
O mdico possui total autonomia para decidir qual o melhor tratamento para seu paciente.
o mdico que toma todas as decises, contudo, havendo motivao financeira, h grave risco
ao paciente, pois o tratamento pode no ser o mais adequado, mas sim o que resultar em
maior ganho ao mdico.
Todo esse quadro foi levado a conhecimento pblico no episdio da mfia das prteses44 e
obrigou o governo imediatamente a criar um Grupo Interministerial de Trabalhos (GTI)45, formado
por membros do Ministrio da Sade, Fazenda e Justia, entidades vinculadas, alm do Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sade (CONASEMS). O relatrio com cerca de 700 pginas, publicado em julho de 2015, realiza um
detalhado diagnstico sobre o setor e prope medidas para a sua reestruturao, com o intuito
corrigir as graves distores existentes no mercado e de condutas irregulares praticadas pelos
profissionais da rea de sade, em particular, os mdicos46.
Ao longo da cadeia logstica dos dispositivos mdicos implantveis ocorre a agregao excessiva de
margens na comercializao desses produtos fazendo com que o preo final de rteses e prteses
seja majorado em muitas vezes em relao ao seu custo original
Determinadas margens agregadas ao longo da cadeia produtiva e de distribuio de dispositivos
mdicos implantveis so consideradas irregulares. Esse o caso da comisso do mdico que
possui vedao tica para o recebimento de vantagens pela indicao ou uso de rteses, prteses
e materiais especiais. (...) No setor suplementar, os profissionais mdicos so frequentemente
procurados e assediados pelos fabricantes e distribuidores de dispositivos mdicos para que os
especialistas utilizem exclusivamente seus produtos. Muitas vezes, esses fornecedores possuem
funcionrios atuando nos centros cirrgicos dos hospitais, oferecendo aos profissionais os materiais
que facilitem o seu trabalho cirrgico, sem, no entanto, trazer a confirmao de sua eficcia para o
paciente. (Fonte: Relatrio Final GTI-OPME, p.7 e 8).

44 Matria do Fantstico (TV Globo), veiculada em 4/01/2015 que denunciou um esquema criminoso
envolvendo mdicos e empresas fornecedoras de prteses.
45 Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre rteses, prteses e materiais especiais (GTI-OPME) institudo pela
Portaria Interministerial n 38, de 8 de janeiro de 2015
46 A anlise da conduta dos hospitais ser analisada no item a seguir.

85

As concluses do relatrio no deixam dvidas quanto gravidade do problema nessa relao


financeira envolvendo os fornecedores (indstria, distribuidores etc.) e mdicos. Essa relao
tem impactado em significativo aumento de custos na sade que, no caso dos planos de sade,
explica parte significativa da inflao mdica, em que o reajuste de preos tem ocorrido de forma
sistematicamente maior que a inflao em geral. H, ainda, riscos ao paciente com a indicao
excessiva de procedimentos de alta complexidade e maior risco, bem como a priorizao de
equipamentos com maior margem de lucro, no os efetivamente melhores ao paciente.
O escndalo das prteses levou a outras mobilizaes polticas, com destaque para a CPI na
Cmara47, tambm publicado em julho de 2015, que produziu, a partir de audincias pblicas com
dezenas de agentes da cadeia, um relatrio de mais de 220 pginas e proposies de projetos de Lei.
O pagamento ao mdico distorce suas decises e o quadro agravado pela ausncia de punies
mais duras e reduzido nmero de processos de investigao. Conforme relato na CPI48, no
CFM, entre 2004 a 2014, houve 28 casos de cassao, 26 de suspenso do exerccio profissional
e 140 casos de aplicao de penas pblicas para mdicos exercendo a Medicina por interao
com farmcia ou utilizao de rtese e prteses. H, portanto, um nmero restrito de cassaes,
considerando a percepo generalizada de um problema que afeta todo o mercado.
Os elevados ganhos dessa relao fornecedor-mdico resultaram em outros desdobramentos, como
mencionado nas entrevistas, embora no haja uma quantificao precisa desse impacto. O principal
deles a indstria das liminares, em que o Judicirio induzido a decidir em favor desses agentes,
em prejuzo ao prprio paciente, que pensa proteger, e ao sistema como um todo pelo impacto nos
custos dos planos a todos os beneficirios.
Os relatos indicam tambm que o Poder Judicirio usado sistematicamente para chancelar e
legalizar ilcitos dessa natureza, fazendo uso de pessoas necessitadas, usando uma estrutura de
advogados e de mdicos e colocando o juiz a dizer, em outras palavras: certifico e dou f que est
tudo correto (CPI Cmara, Dr. Joo Barcelos de Souza Jnior, Desembargador do Tribunal de Justia
do Rio Grande do Sul (7 Audincia Pblica - 19/5/2015).
Nesse relatrio, corroborando ao longo das entrevistas realizadas com os agentes da cadeia,
conclui-se que problemas apontados especificamente para o mercado de rteses e prteses so, em
muitos casos, muito parecidos com os enfrentados no mercado de insumos hospitalares em geral.
Dentre as propostas, destaca-se:
O primeiro projeto prope a alterao da Lei n 10.742, de 6 de outubro de 2003, para alterar a
denominao e as competncias da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos CMED.

47 Requerimento n 7, de 2015, de iniciativa do Senhor Deputado GERALDO RESENDE e subscrito por duzentos e
vinte e cinco Deputados.
48 Sr. Florentino de Arajo Cardoso Filho, Presidente da Associao Mdica Brasileira AMB (2 Audincia 22/4/2015)

86

A Cmara passaria, assim, a ser responsvel pela regulao de preos tambm no mercado de DIM.
A justificativa dessa medida seria que os ilcitos e distores existentes decorrem, primariamente
e em grande parte, da falta de transparncia que ocorre nesse mercado, essa decorrente de uma
frouxido na sua regulao.
O segundo projeto prope a criao do Sistema de Educao Permanente em Tecnologia e
Dispositivos Mdicos, por meio da alterao a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para
dispor sobre a criao do Sistema de Educao Permanente em Novas Tecnologias e Dispositivos
Mdicos no mbito do Sistema nico de Sade SUS. A proposta, segundo alegam, reduziria os
elos que vinculam os profissionais de sade s empresas e liberariam estes ltimos de custear
os treinamentos, com reduo de custos. Essa reduo, somada ao aumento da transparncia de
preos com a ampliao da atuao da CMED teriam o como impacto final a reduo do preo de
venda dos dispositivos.
O terceiro projeto consiste na tipificao criminal penal das condutas perpetradas pela Mfia
das rteses e Prteses, dentre elas: a vantagem financeira para a escolha de determinado DMI
(corrupo privada); fraude mdica nos tratamentos desnecessrios, reutilizao indevida e
superfaturamento com os dispositivos mdicos implantveis; patrocnio da fraude teraputica.
A justificativa a adequada punio de todos os atores envolvidos no esquema, fabricantes,
distribuidoras, profissionais da sade e da rea jurdica.
O quarto projeto disciplina a concesso de tutela de urgncia em demandas judiciais que envolvam
o fornecimento de medicamentos e dispositivos mdicos. A justificativa a constatao de que o
poder judicirio tem sido usado como meio para a perpetrao dos atos fraudulentos e criminosos. O
objetivo do PL subsidiar o juzo com informaes, bem como exigir, sempre que possvel, a oitiva dos
gestores pblicos e de operadoras de planos de sade antes da concesso de tutelas de urgncia.
Por fim, em razo da abundncia de relatos e evidncias de prticas incompatveis com os princpios
da profisso mdica, instam os Conselhos de Medicina49 a adotar providncias para valorizar e
ampliar a atuao das referidas Comisses de tica, de modo que possam representar efetivamente
o papel para o qual foram criadas.
Por fim, em 30 de novembro do mesmo ano, o CADE, com a ajuda da Polcia Federal, realizou
busca e apreenso com o objetivo de investigar o cartel no mercado de prteses e rteses,
simultaneamente em oito municpios de quatro estados. As informaes sobre o processo, quando
da elaborao do presente relatrio, ainda so confidenciais, mas segundo informaes veiculadas
no site do CADE h indcios de combinao de preos entre concorrentes em licitaes, visando a
divises de mercado e a fixao de preos.

49 O Conselho de Odontologia tambm relacionado.

87

5.3.2 Relaes entre Prestadores de Servios de Sade e Fornecedores


A relao entre os estabelecimentos de sade hospitais com os revendedores e fornecedores
envolve um conjunto amplo de modalidades de contratos, tais como: terceirizao (ex. setor
de imagens e diagnsticos), compra direta, compra por meio de distribuidores, fornecimento
em comodato etc. H um grande conjunto de itens adquiridos, com diferentes nveis de
complexidade e custos.
No hospital h reas que so terceirizadas e outras que o hospital oferta diretamente. Em geral,
segundo relatado, o hospital terceiriza as reas mais caras como imagens e ultrassom, evitando
incorrer no risco com investimento em equipamento prprio.
No fornecimento de MatMed, os clientes da indstria so os estabelecimentos de sade. O
atendimento a estes clientes muitas vezes realizado por meio de distribuidores terceirizados,
acompanhados de perto pelas indstrias. No caso da comercializao de DMI, por exemplo,
exigido que o distribuidor observe aspectos especficos no transporte, estocagem do produto e
treinamento para oferecer servios acessrios venda dos equipamentos de assessoramento no
manuseio e utilizao do produto.
Assim, as indstrias costumam definir um distribuidor para cada regio. Segundo as entrevistas,
isso decorre de economias de escala e de reduo de custos de transao. Em outras palavras, a
indstria precisa investir no distribuidor para treinar os agentes e monitorar o correto manuseio.
Em contrapartida, a rede de distribuio necessita capilaridade, o que dificultaria toda a equipe de
vendas ser verticalmente integrada indstria.
A multiplicidade de agentes e transaes com desenho timo a depender da caracterstica do bem
transacionado, exige modelos distintos de contratos. H assimetria de informao, complexidade
dos produtos, falta de transparncia de qualidade e pagamento extra para compradores.
A maior parte dos contratos envolvem ganhos financeiros ao comprador (ou mesmo para quem
escolheu o procedimento/produto) parte do faturamento dos fornecedores margem dos hospitais.
No existe transparncia no preo efetivamente praticados pelos fornecedores/distribuidores.
As consequncias, de primeira ordem, que a flexibilidade de contratos permite transaes
com maior eficincia entre prestadores de servio e fornecedores. Contudo, o pagamento aos
compradores (hospitais) distorce as decises dos agentes envolvidos na compra e escolha. O
pagamento de margem ao hospital incentiva o comportamento oportunista em que a escolha no
ser pelo produto com melhor relao custo/benefcio, mas sim pelo produto com melhor margem
para o comprador.
Dessa forma, ainda que exista concorrncia entre fornecedores, ser escolhido quele que tende
gerar maior margem ao hospital, e no necessariamente o que comercializa o melhor produto.
Assim, o sistema de remunerao acaba mascarando o ganho de eficincia da variao tecnolgica.

88

H unanimidade em todos os elos da cadeia quanto s vantagens do avano tecnolgico para a


qualidade dos servios de sade. H divergncia, entretanto, quanto aos impactos em termos
de custo-efetividade e resolutividade, pois parte desses avanos teriam um impacto muito
grande em custo, mas um ganho pequeno em termos de aumento da qualidade. Ou seja, no
modelo atual toda melhoria tecnolgica ser incorporada, independentemente dos custos
e das vantagens reais que proporciona ao tratamento do paciente. O resultado final que
o avano tecnolgico na rea da sade no Brasil e em outros pases , pode ter explicado
cerca de metade de todo o aumento de gastos nas ltimas dcadas e induz a indstria a um
comportamento de aumentar a qualidade a qualquer preo
Assim, por vezes, as novas tecnologias so incorporadas sem anlise de custo-efetividade, o que
pode acarretar em incorporaes tecnolgicas muito caras e com pouco ou sem retorno para a
sade da sociedade. Na Gr-Bretanha, por exemplo, h um teste de eficcia clnica para novas
tecnologias e depois uma anlise de se o governo poder custear todos que demandem tal nova
tecnologia. fundamental que uma nova tecnologia produza resultados clnicos positivos e que
possa ser custeada pela sociedade. Nesse sentido, a sociedade brasileira ainda deve discutir e
estabelecer quando uma nova tecnologia deve ser implementada.
As consequncias de 2 ordem que as margens dos Prestadores (Compradores) somado a
remunerao fee for service potencializa os prejuzos ao mercado o hospital no tem incentivo a
ser mais eficiente.
Outro efeito, com consequncias ao paciente, o aumento do nmero de procedimentos indicados
aos mesmos e a escolha pelos procedimentos de maior custo/complexidade medicamentos de alto
custo. Nesse ambiente a motivao financeira do hospital passa a determinar suas escolhas, no
o tratamento mais adequado. Nesse sentido, alm de naturalmente escassos, os recursos so mal
alocados e utilizados para finalidades que no so as mais apropriadas.

89

6. PROPOSTAS
O objetivo das propostas enfrentar o problema do desalinhamento de incentivos entre os agentes
da cadeia de sade suplementar. As propostas envolvem mudanas nos modelos de contratao,
remunerao e adoo de transparncia em relao as variveis de preo e qualidade.
A pauta proposta no exaustiva e merece ser compreendida como um primeiro esforo em
sistematizar uma agenda de recomendaes de mudanas para um mercado que vem enfrentando
sinais de graves problemas estruturais. Problemas estes que, como visto ao longo do trabalho,
tendem a se agravar nos prximos anos, em particular, pela transio demogrfica vivida no pas.

(i) Modelos de Contratao e Remunerao dos Prestadores


de Servio de Sade

Situao Atual: o sistema de pagamentos praticamente todo realizado por conta aberta (fee
for service) e a contratao por potencial de demanda da rede credenciada. Todos reconhecem
a inadequao desse modelo nico, visto que este a principal explicao para o descasamento
entre a deciso de uso dos servios mdicos e o nus dessa deciso. Deste afastamento decorrem
diversas distores na cadeia de sade suplementar, com a sobreutilizao de servios e a demanda
por tecnologias que no atendam a critrios de custo-efetividade. O modelo gera, adicionalmente,
elevados custos de monitoramento, incorridos por planos de sade, e de prestao de contas,
incorridos pelos prestadores de servio. Conforme depreendido da anlise da cadeia produtiva, a
estrutura de monitoramento e de prestao de contas absorve parcela substancial de recursos.
Proposta: adoo de mecanismos alternativos de contratao e de remunerao dos agentes
que reduzam distores na deciso sobre uso de servios mdicos, por meio do alinhamento dos
interesses coletivos (custos e benefcios sociais da deciso) aos dos responsveis pela deciso
(hospitais e mdicos). Deve haver ampliao do uso de mecanismos de remunerao por pacotes,
dirias globais, DRG (Diagnosis-Related Groups) e captation, dentre outros, conforme as caractersticas
de cada servio. O DRG, em particular, ao definir uma remunerao fixa por tipo de interveno,
transfere ao hospital e equipe mdica o incentivo para que levem em considerao tambm os
custos financeiros decorrentes de sua deciso sobre procedimentos e utilizao de materiais.
Modelos como o DRG no devem, contudo, ser utilizados para todas as espcies de interveno.
O valor fixo no recomendado em intervenes em que h baixa previsibilidade com relao
aos procedimentos necessrios e custo de materiais. Nesses casos, ainda necessrio trabalhar,
ainda que parcialmente, com o modelo fee for service. Este se beneficiaria pela imposio de
limites mximos, de tal modo que o risco da imprevisibilidade seria dividido entre prestadores e
beneficirios (por intermdio dos planos de sade).
O que se espera? Aumento da eficincia e da produtividade dos prestadores de servios de sade,
visto que o modelo deve reduzir distores na escolha da intensidade de uso do servio de sade.

90

Alm disso, a mudana de um modelo baseado em monitoramento para um baseado em incentivo


permite a reduo de custos das OPS com o monitoramento dos hospitais, tais como estruturas de
anlise de conta hospitalar internas, auditorias nos hospitais e estruturas para realizao de compras
de insumos (compras diretas), bem como a reduo dos custos de prestao de contas, por parte dos
prestadores de servio. Tambm se espera uma melhora da relao entre os agentes da cadeia, com
alinhamento de incentivos para a prestao de servio de maior qualidade com menor preo.

(ii) Regras de Transparncia e Responsabilizao dos Agentes


Situao Atual: Prestadores de servios recebem remunerao pela escolha de determinados
procedimentos/materiais, seja de modo direto, seja de modo velado, sem contratao formal.
O incentivo financeiro distorce decises e resulta em desperdcios, aumento de custos e riscos
ao paciente. No h dados precisos sobre o tamanho da distoro, mas h indcios de que
elemento importante na inflao mdica. Alm disso, o incentivo financeiro modifica a deciso
mdica, afastando de seu propsito fundamental: a sade do paciente. A distoro grave e
ocorre no mercado h pelo menos 30 anos. O problema parece ter se agravado por conta do
crescimento a atuao da sade suplementar, que j atende 25% da populao, e pela percepo
de ausncia de riscos aos infratores.
Proposta: Para mitigar esse problema, trs medidas so propostas. A primeira de ordem legal,
impedindo que mdicos e hospitais recebam pela indicao de materiais e uso de exames. Tais
medidas isoladamente podem no ser eficazes, pois no trivial a identificao de eventual
ilcito, mesmo porque parte dessas negociaes so veladas e informais. Por isso devem ser
complementadas com medidas que modificam as formas de relacionamento entre ofertantes de
materiais, de um lado, e mdicos e hospitais, de outro. Isso pode ser feito de duas maneiras. A
primeira a responsabilizao da empresa de materiais sobre prticas comenciais utilizadas por
seus distribuidores, tendo ela ou no relaes contratuais formais com eles. Essa medida faz com
que as empresas internalizem os riscos associados a essas prticas e, por isso, tomem medidas de
treinamento e controle sobre distribuidores a fim de mitigar tais riscos. Adicionalmente, sugerese a adoo de contratos de fixao de preo mximo de revenda (resale price maintanance) por
parte dos fornecedores de materiais. Essa prtica, quando estabelece preo mximo, tolerada
pelas autoridades antitruste (ao contrrio da fixao de preo mnimo ou constante) e retira
a possibilidade de o distribuidor inflar o preo do material para, com isso, gerar recursos que
poderiam ser utilizados para distorcer a deciso de mdicos ou da rea de compra de hospitais.
O que se espera? Reduo de distores nas escolhas de materiais, seja pela escolha entre
fornecedores, seja pela intensidade de uso de materiais. As medidas propostas tambm aumentam
a transparncia e responsabilizao, servindo para reduzir conflitos e desconfianas existentes entre
os agentes na cadeia. As medidas sero to mais eficazes, quanto mais se resolver os problemas
de incentivo para frente na cadeia produtiva. Se hospitais internalizarem os custos de uma compra
ineficiente (i.e de produtos mais caros e/ou de menor qualidade), estaro menos propensos
a modificar sua deciso conforme a remunerao que poderiam receber de distribuidores de
materiais e equipamentos.

91

(iii)Modelos de Contratao de Planos de Sade e Transparncia nos


Indicadores de Qualidade
Situao Atual: Beneficirios de planos de sade ou, no caso de planos coletivos, entidades
coletivas contratantes dispe de poucas informaes sobre a qualidade da rede credenciada de
cada plano ofertado, em particular de hospitais e mdicos. A ausncia de informaes sobre a
qualidade da rede retira incentivos para que hospitais mais eficientes em custo tambm invistam
em qualidade, o que criaria uma presso para que os hospitais de maior notoriedade reduzissem
seus custos. Do mesmo modo, como no h boas informaes sobre o histrico de mdicos e
suas qualificaes, os benefcirios no podem basear a sua escolha de plano de sade nesses
indicadores. Uma consequncia que h pouco espao para que mdicos mais qualificados e
diligentes tenham uma carreira promissora dentro do sistema de planos de sade, retirando
incentivos para um trabalho de qualidade.
Proposta: Sistematizao e divulgao de indicadores de qualidade sobre a rede credenciada.
Aperfeioamento das regras de portabilidade. As regras atuais buscam proteger o beneficirio de
novo perodo de carncia, mas no incentivam a concorrncia entre OPS. Flexibilizao das regras de
descrendenciamento da rede conveniada, sob superviso da ANS. Trata-se, portanto, de um conjunto
de trs medidas, voltadas a tornar o mercado de aquisio de planos de sade mais eficiente.
O que se espera? A primeira medida tem o papel de oferecer aos contratantes maior informao
sobre a qualidade do plano de sade a ser contratado. A segunda medida reduz os custos de
mudana (switching costs) de contratantes, o que tem por efeito aumentar a presso competitiva
sobre as OPSs. Finalmente, a terceira medida reduz os custos de mudana entre OPSs e
prestadores de servio, de tal modo que a presso competitiva exercida sobre as primeiras
possa ser transmitida para trs na cadeia produtiva, at os prestadores de servio. Dessa forma,
hospitais teriam incentivos para investirem na reduo de custos e aumento da qualidade, uma
vez que tais esforos se traduziriam em maior demanda e maior disposio a pagar por parte dos
beneficirios (ou entidades coletivas). Com essas trs medidas, o mercado tenderia a ser mais
eficiente, sobretudo por incentivar os prestadores de servio a buscar maior qualidade e menores
custos para o servio que prestam.

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CONCLUSES
A relevncia da cadeia de sade suplementar ultrapassa o seu j insubstituvel papel na oferta
de servio to essencial populao, como o caso da sade. Trata-se de setor de importncia
econmica indiscutvel e crescente, absorvendo cada vez mais uma parcela substancial de
beneficirios e de prestadores de servio. Sua trajetria, contudo, est em cheque. A elevao dos
custos, observada e projetada, pressiona as condies de financiamento do sistema e, por isso,
revela a necessidade de medidas para o aumento da eficincia desta cadeia produtiva.
Se, de um lado, o sistema est pressionado pelo aumento de custos, por outro, h grande potencial
de ganhos de eficincia. Os problemas de alinhamento de interesses entre os participantes, com
evidncias de desperdcios de recursos, abusos e excessos de procedimentos indica haver espao
para aes que, ao alinhar incentivos, mitiguem ou eliminem essas perdas. A reduo dessas
ineficincias permitir o desenvolvimento de um mercado de sade suplementar com maior
diversidade de agentes e produtos, maior concorrncia e sustentvel no mdio e longo prazo.
Os problemas enfrentados pelo mercado exigem a adoo de uma agenda de reformas, com impactos
sobre todos os participantes da cadeia de sade suplementar. As reformas passam necessariamente
pela reviso do modelo de contratao e remunerao ao longo da cadeia produtiva, bem como
pela transparncia de preos e disponibilizao de indicadores de qualidade, medidas voltadas a
premiar e, portanto, incentivar os prestadores de servio mais eficientes e com maior qualidade.
Nessa agenda, h medidas que requerem a participao do legislativo, como a responsabilizao de
empresas de materiais mdicos por prticas comerciais que induzam decises que prejudiquem a
sade do beneficirio, outras que podem vir a ser objeto da ao da autoridade regulatria, como a
disponibilizao de indicadores de qualidade de prestadores de servio, e, finalmente, aquelas que so
de responsabilidade dos prprios participantes, como o modelo de remunerao.
O momento de aprofundamento e discusso de cada uma dessas propostas, como um meio de criar
as condies para o contnuo crescimento sustentvel da cadeia produtiva da sade suplementar, com
eficincia no controle de custos e qualidade sade de um nmero crescente de beneficirios.

93

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APNDICES
Apndice 01 Roteiro de Entrevista Geral
1. Conte um pouco sobre a atuao de sua empresa (associao) no mercado de sade
suplementar, incluindo as principais dificuldades enfrentadas nos ltimos anos.
2. Como voc avalia a qualidade do servio de sade suplementar ofertado no Brasil? Na sua
opinio, quais seriam os elementos que afetam (de forma positiva e negativa) a qualidade dos
servios de sade suplementar?
3. Especificamente sobre as discusses a respeitos dos gastos excessivos com sade (excesso
de procedimentos, superfaturamento, ineficincia, desperdcio), quais seriam os principais
responsveis? Voc enxerga alternativas para reduzir o problema?

a. Como sua empresa (associao) vem atuando para enfrentar esses problemas? H exemplos
de aes concretas?

4. Em sua opinio, a qualidade dos servios de sade suplementar tem melhorado com os avanos
tecnolgicos? Voc poderia citar exemplos. Como ocorre a deciso de implantao de uma nova
tecnologia (custo vs benefcios)? Como o processo de incorporao de uma nova tecnologia?
5. Fale um pouco sobre como a relao com seus principais fornecedores na cadeia? Quem
so? Como ocorre a negociao de preos e avaliao de qualidade dos produtos? Quais so os
principais desafios enfrentados no dia a dia?
6. Agora fale um pouco sobre quem seu cliente direto no mercado de sade suplementar? De que
forma voc conquista seu cliente? H relao de fidelidade?
7. Como voc avalia a atuao dos rgos pblicos (ANS, Judicirio, CADE, Leis existentes) no
mercado de sade suplementar? Houve avanos ou retrocessos nos ltimos anos? Voc poderia
citar exemplos? Voc teria alguma sugesto de aprimoramento?
8. Em sua opinio, quais so os principais desafios e oportunidades do setor para os prximos anos:
(i) para sua empresa (associao); e (ii) mercado de sade suplementar como um todo?
Propostas de solues a serem implementadas:

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