ADCS-ADL – Questionário sobre as Atividades da Vida Diária

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A informação foi obtida através de: Consulta com o informante

Instruções: Para cada pergunta, utilize o nome do paciente quando {P} aparecer.
Antes de começar, leia o guia de utilização do questionário para o informante.

1. Com relação a comer:

O que melhor descreve o desempenho habitual de {P} durante as últimas
4 semanas?
3 comeu sem auxílio físico e usou faca
2 para comer, usou garfo e colher, mas não faca
1 usou os dedos para comer
0 {P} foi alimentado/a, geralmente ou sempre, por alguém

2. Com relação a andar (ou circular em uma cadeira de rodas), durante as últimas
4 semanas, o que melhor descreve seu melhor desempenho:

3 movimentou-se fora de casa sem auxílio físico

2 movimentou-se dentro do quarto sem auxílio físico
1 transferiu-se da cama para a cadeira sem auxílio
0 necessitou de auxílio físico para andar ou se transferir

3. Com relação ao controle do intestino e da bexiga no banheiro, o que melhor

descreve seu desempenho habitual durante as últimas 4 semanas:

3 fez todo o necessário sem supervisão ou auxílio

2 precisou de supervisão, mas não de auxílio físico
1 precisou de auxílio físico, e foi habitualmente continente (capaz de
controlar o intestino e a bexiga)
0 precisou de auxílio físico, e foi habitualmente incontinente (não foi
capaz de controlar o intestino e a bexiga)

Galasko, D., Bennett, D., Sano, M., Ernesto, E., Thomas, R., Grundman, M., and Ferris, S.
Alzheimer’s Disease and Associated Disorders, 1997. 11:S33-S39.
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4. Com relação a tomar banho, durante as últimas 4 semanas, o que melhor

descreve seu desempenho habitual:
3 tomou banho sem ser lembrado/a ou sem auxílio físico
2 sem auxílio físico, mas necessitou de supervisão ou de ser lembrado/a
para tomar um banho completo
1 precisou de pequeno auxílio físico (p. ex., para lavar o cabelo) para tomar
um banho completo
0 precisou que lhe dessem banho

5. Com relação aos cuidados pessoais, durante as últimas 4 semanas, o que melhor
descreve seu melhor desempenho:
3 limpou e cortou as unhas das mãos sem auxílio físico
2 escovou e penteou os cabelos sem auxílio físico
1 manteve o rosto e as mãos limpas sem auxílio físico
0 precisou de auxílio para cuidar dos cabelos, rosto, mãos e unhas da mão
Não
Sim Não sei
6. Com relação a se vestir, durante as últimas 4 semanas:
A) {P} escolheu as primeiras roupas do dia?
0 0
Se a resposta for sim, o que melhor descreve seu desempenho habitual:
3 sem supervisão ou auxílio
2 com supervisão
1 com auxílio físico

B) Com relação ao ato físico de vestir-se, o que melhor descreve seu

desempenho habitual durante as últimas 4 semanas:
4 vestiu-se completamente sem supervisão ou auxílio físico
3 vestiu-se completamente com supervisão, mas sem auxílio
2 precisou de auxílio físico somente para os botões, fechos, ou laços de sapato
1 vestiu-se sem auxílio porque só usou roupas que não precisavam ser
amarradas ou abotoadas
0 sempre precisou de auxílio, independentemente do tipo de roupa
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Não
Sim Não sei
7. Durante as últimas 4 semanas, {P} usou o telefone?
Se a resposta for sim, o que melhor descreve seu mais alto nível de desempenho:
0 0
5 fez ligações depois de procurar o número na lista telefônica ou nas
páginas amarelas, ou de ligar para a telefonista de auxílio
4 fez ligações somente para números já conhecidos, sem consulta à
caderneta ou lista de telefones
3 fez ligações para números já conhecidos, utilizando uma caderneta ou
lista de telefones
2 atendeu o telefone; não fez ligações
1 não atendeu o telefone, mas falou quando colocado/a no telefone
Não
Sim Não sei 8. Durante as últimas 4 semanas, {P} assistiu televisão?
Se a resposta for sim, faça todas as perguntas:
0 0
a) {P} habitualmente escolheu ou pediu para assistir diversos programas ou sua
1 0 0 novela favorita?
b) {P} habitualmente falou sobre o conteúdo de um programa enquanto o assistia?
1 0 0
c) {P} falou sobre o conteúdo de um programa dentro do período de um dia
1 0 0
(24 horas) após assisti-lo?
Sim Não Não
sabe
Sim Não sei
9. Durante as últimas 4 semanas, {P} alguma vez pareceu prestar atenção a

0 0
conversas ou bate-papos durante pelo menos 5 minutos?
Observação: {P} não precisou iniciar a conversa.
Se a resposta for sim, o que melhor descreve seu grau habitual de participação:
3 habitualmente disse coisas que estavam relacionadas ao assunto

2 habitualmente disse coisas que não estavam relacionadas ao assunto

1 falou raramente ou nunca

Não
Sim Não sei
10. Durante as últimas 4 semanas, {P} retirou os pratos da mesa depois de uma
refeição ou de um lanche?
0 0
Se a resposta for sim, o que melhor descreve seu desempenho habitual:
3 sem supervisão ou auxílio

2 com supervisão

1 com auxílio físico

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Não
Sim Não sei
11. Durante as últimas 4 semanas, {P} habitualmente conseguiu encontrar seus
pertences pessoais em casa?
0 0
Se a resposta for sim, o que melhor descreve seu desempenho habitual:
3 sem supervisão ou auxílio
2 com supervisão
1 com auxílio físico
Não
Sim Não sei 12. Durante as últimas 4 semanas, {P}, preparou ou pegou uma bebida quente ou fria
para ele/ela? (Uma bebida fria inclui um copo de água.)
0 0
Se a resposta for sim, o que melhor descreve o seu mais alto nível de desempenho:

3 preparou uma bebida quente, habitualmente sem auxílio físico

2 preparou uma bebida quente, habitualmente se alguém esquentou a água
1 pegou uma bebida fria, habitualmente sem auxílio físico
Não
Sim Não sei
13. Durante as últimas 4 semanas, {P} preparou ele/ela mesmo/a uma refeição ou um
lanche em casa?
0 0
Se a resposta for sim, o que melhor descreve seu mais alto nível de preparação
de alimentos:
4 cozinhou ou esquentou comida no fogão ou no microondas, com pouco ou
nenhum auxílio
3 cozinhou ou esquentou comida no fogão ou no microondas, com grande
auxílio
2 misturou ou combinou alimentos para uma refeição ou lanche, sem
cozinhar ou utilizar o microondas (p. ex., fez um sanduíche)
1 obteve comida sozinho/a, sem misturá-la ou cozinhá-la
Não
Sim Não sei 14. Durante as últimas 4 semanas, {P} colocou o lixo no lugar apropriado ou na lata
de lixo em casa?
0 0
Se a resposta for sim, o que melhor descreve seu desempenho habitual:

3 sem supervisão ou auxílio

2 com supervisão
1 com auxílio físico
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Não
Sim Não sei
15. Durante as últimas 4 semanas, {P} deu uma volta fora de sua casa (ou viajou)?
Se a resposta for sim, o que melhor descreve o seu melhor desempenho:
0 0
4 sozinho/a, foi a no mínimo 1 quilômetro de casa
3 sozinho/a, mas permaneceu a menos de 1 quilômetro de casa
2 somente quando acompanhado/a ou supervisionado/a,
independentemente da viagem
1 somente com auxílio físico, independentemente da viagem

Não
Sim Não sei 16. Durante as últimas 4 semanas, {P} alguma vez saiu para fazer compras?
Se a resposta for sim, faça as perguntas A e B:
0 0
A) O que melhor descreve como {P} habitualmente escolheu suas compras:
3 sem supervisão ou auxílio físico?
2 com supervisão ou auxílio físico?
1 não escolheu, ou escolheu principalmente de forma aleatória ou coisas
inapropriadas?

B) {P} habitualmente pagou as compras sem supervisão ou auxílio físico?

1 0 0

Não
Sim Não sei 17. Durante as últimas 4 semanas, {P} cumpriu compromissos ou encontros com
outras pessoas, tais como parentes, médico, cabeleireira, etc.?
0 0
Se a resposta for sim, o que melhor descreve sua consciência de que tinha um
compromisso:
3 habitualmente se lembrou, pode ter precisado de lembretes escritos,
p. ex., anotações, agenda, ou calendário
2 só se lembrou dos compromissos depois de ser lembrado/a verbalmente
no próprio dia
1 habitualmente não se lembrou, apesar de ter sido lembrado/a verbalmente
no próprio dia
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Observação: 1. Não faça a pergunta 18 se {P} estiver institucionalizado, marque aqui

ao lado
2. Freqüentar uma internação diurna (hospital-dia) ou ter um companhante
em casa não significa ser deixado/a sozinho/a.

Não
Sim Não sei
18. Durante as últimas 4 semanas {P} foi alguma vez deixado/a sozinho/a?

0 0 Se a resposta for sim, faça todas as perguntas:

{P} foi deixado/a:

1 0 0
a) fora de casa, por 15 minutos ou mais, durante o dia?
b) em casa, por uma hora ou mais, durante o dia?
1 0 0

c) em casa, por menos de 1 hora, durante o dia?

1 0 0

Não
Sim Não sei
19. Durante as últimas 4 semanas, {P} falou sobre acontecimentos atuais? (Quer

0 0 dizer, acontecimentos ou incidentes ocorridos durante as últimas 4 semanas.)

Se a resposta for sim, faça todas as perguntas:
{P} falou sobre acontecimentos:
a) que ele/ela ouviu, leu ou viu na TV, mas não participou?
1 0 0
b) dos quais ele/ela participou fora de casa envolvendo a família, amigos ou vizinhos?
1 0 0
c) que ocorreram em casa e dos quais ele/ela participou ou assistiu?
1 0 0

Não
Sim Não sei
20. Durante as últimas 4 semanas, {P} leu uma revista, jornal ou livro por mais de

0 0 5 minutos consecutivos?
Se a resposta for sim, faça todas as perguntas:
{P} habitualmente:
a) falou sobre detalhes do que estava lendo ou do que tinha acabado de ler
1 0 0
(< de 1 hora após a leitura)?
b) falou sobre o que leu 1 hora ou mais após a leitura?
1 0 0
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Não
Sim Não sei 21. Nas últimas 4 semanas, {P} escreveu alguma coisa?
Observação: Se {P} escreveu coisas somente após encorajamento ou com auxílio,
0 0
a resposta ainda assim deve ser “sim”.
Se a resposta for sim, o que melhor descreve as coisas mais complicadas que
ele/ela escreveu:

3 cartas ou longas anotações que outras pessoas compreenderam

2 pequenas anotações ou mensagens que outras pessoas compreenderam
1 sua assinatura ou nome
Não
Sim Não sei 22. Durante as últimas 4 semanas, {P} teve um passatempo ou “hobby”, ou participou
de um jogo?
0 0
Se a resposta for sim, quais foram os passatempos que ele/ela teve:

Pergunte sobre todas as atividades a seguir, e marque com um “X” todas que
se aplicam:
jogos de carta ou de tabuleiro (inclusive buraco, xadrez, damas)
bingo palavra cruzada trabalhos manuais
instrumento musical tricotar costurar
leitura jardinagem correr
jogar bola pequenos consertos pescar
outros ____________________

Observação: Caminhar NÃO é considerado como um passatempo para esta avaliação.

Se {P} tem passatempos somente durante a internação diurna (hospital-

dia), marque um “X” aqui ao lado.

Se a resposta for sim, de que forma {P} habitualmente realizou seus passatempos
mais comuns:
3 sem supervisão ou auxílio
2 com supervisão
1 com auxílio
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Não
Sim Não sei 23. Durante as últimas 4 semanas, {P} usou um eletrodoméstico para fazer tarefas
domésticas?
0 0

Pergunte sobre todos os eletrodomésticos a seguir, e marque com um “X” os

que foram utilizados:

máquina de lavar roupa máquina de secar roupa aspirador de pó

lava-louças torradeira forninho
fogão microondas liquidificador
outros ____________________

Se a resposta for sim, para os aparelhos utilizados com maior freqüência, o que
melhor descreve como {P} os utilizou habitualmente:

4 sem auxílio, quando necessário utilizou mais do que o botão liga/desliga

3 sem auxílio, mas utilizou somente o botão liga/desliga
2 com supervisão, porém sem auxílio físico
1 com auxílio físico

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Número de respostas “Não sei”