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PAULO - RRAS6
Alexandre Padilha
Secretário Municipal de Saúde
Elaboração:
Área Técnica da Saúde da Pessoa com Doenças Crônicas Não Transmissíveis e Saúde do Homem
Marcia Maria Gomes Massironi
Luis Fernando Pracchia
César Augusto Inoue
Introdução
As ações da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) buscam romper os obstáculos que
impedem os homens de frequentar os serviços de saúde. Avessos à prevenção e ao autocuidado, é comum que
protelem a procura de atendimento, permitindo que os quadros se agravem, com alguma intervenção possível
somente nas fases mais avançadas da doença. A PNAISH, formulada para promover ações de saúde que
contribuam para a compreensão da realidade masculina em seus diversos contextos, foi instituída no âmbito do
SUS pela Portaria MS nº 1944, de 28 de agosto de 2009. Com o princípio de promover ações de saúde que
contribuam significativamente para a compreensão da realidade singular masculina nos seus diversos contextos
socioculturais e político-econômicos, tem o objetivo de facilitar e ampliar o acesso com qualidade da população
masculina às ações e aos serviços de assistência integral à saúde da Rede SUS, sob a perspectiva de gênero,
contribuindo de modo efetivo para a redução da morbidade, da mortalidade e a melhoria das condições de
saúde.
A PNAISH está estruturada em cinco eixos temáticos (Acesso e Acolhimento, Paternidade e Cuidado, Saúde Sexual
e Reprodutiva, Prevenção de Violência e Acidentes e Principais Agravos/Condições Crônicas). No último desses,
recomenda-se que seja estruturada a linha de cuidado dos principais agravos urológicos. No Município de São
Paulo, em virtude da relevância das queixas trazidas pela população masculina aos serviços de saúde, foram
elencadas as seguintes situações na elaboração deste eixo temático:
Hiperplasia prostática benigna (HPB)
Disfunção erétil
Varicocele
Hidrocele
Devido à alta prevalência populacional da HPB, a Linha de Cuidado da Hiperplasia Prostática Benigna será a
primeira das Linhas de Cuidado do eixo Principais Agravos/Condições Crônicas da PNAISH a ser implantada no
Município de São Paulo.
A Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo orienta a utilização da Linha de Cuidado da Hiperplasia Prostática
Benigna, contida neste documento.
I) Hiperplasia Prostática Benigna – Considerações Técnicas
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição prevalente em homens acima dos 50 anos, caracterizada
pelo aumento benigno da glândula prostática, com sintomas relacionados à obstrução infravesical de diferentes
magnitudes, através de mecanismos estáticos e/ou dinâmicos. Embora a HPB e o Câncer de Próstata (CAP)
representem condições neoplásicas independentes, com nenhuma relação casual identificada entre os seus
desenvolvimentos, eles comumente estão presentes no mesmo paciente e sua incidência e prevalência
aumentam progressivamente com a idade. A prevalência de HPB entre homens de 31 a 40 anos de idade é de
somente 8%. Após esse período, há um rápido aumento na percentagem da doença, na sétima década (61 a 70
anos) a prevalência de HPB aumenta para mais de 70%. Na nona década, a prevalência de HPB patológica pode
chegar a 90%. É importante salientar que tanto o crescimento benigno quanto o maligno da próstata podem
apresentar a mesma sintomatologia, sendo necessário diagnóstico diferencial entre estas patologias por médico
especialista (urologista) para todos os pacientes sintomáticos.
II) Definição das responsabilidades, ações e procedimentos específicos das Estruturas Operacionais que compõe
a Linha de Cuidado da HPB
Devido à alta prevalência populacional, a necessidade de diagnóstico diferencial com CAP e a necessidade de
terapias de Média e Alta Complexidade, a Linha de Cuidado da HPB deve contemplar todas as Estruturas
Operacionais de Atenção à Saúde, garantindo integralidade no tratamento dos pacientes. São recomendações
para a linha de cuidado da HPB nos diferentes níveis de Atenção à Saúde e Sistemas de Apoio (Assistencia
Farmacêutica e Assistência Laboratorial e Regulação).
II.a) Atenção Básica - as ações voltadas à atenção integral à saúde do homem na Atenção Básica, porta de
entrada preferencial do SUS e referência para a estruturação dos sistemas de saúde, devem objetivar mais que a
oferta de uma clínica especializada para erradicação de doenças. Deve-se oportunizar, quando o homem procura
o serviço com uma queixa específica, a inclusão do mesmo no atendimento e atividades individuais ou em grupo
nas unidades de saúde, por meio da qual ele será incentivado a refletir sobre temas relacionados à masculinidade,
gênero, hábitos saudáveis de vida, saúde sexual e reprodutiva, paternidade e cuidado, prevenção de violência e
acidentes.
São competências da Atenção Básica na estruturação da linha de cuidado da hiperplasia prostática benigna:
Ações em atenção à saúde necessárias no nível de Atenção Básica: Consulta médica em atenção básica, Consulta
de enfermagem, prescrição médica de medicamento sintomático (bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos).
Procedimentos SIGTAP necessários às ações da Atenção Básica, específicos para a linha de cuidados da hiperplasia
prostática benigna:
02.02.05.001-7 - ANÁLISE DE CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS E SEDIMENTO DA URINA
02.02.08.008-0 - CULTURA DE BACTÉRIAS P/ IDENTIFICACAO
03.01.10.004-7 - CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO
03.01.10.005-5 - CATETERISMO VESICAL DE DEMORA
Ações em atenção à saúde necessárias no nível de Média Complexidade: Consulta médica em atenção
especializada, Consulta de enfermagem, prescrição médica de medicamento sintomático (bloqueador dos
receptores α1-adrenérgicos) e específico (inibidor da 5α-redutase).
Os critérios de estratificação de risco estão descritos no Protocolo Clínico para o manejo da Hiperplasia
Prostática Benigna (HPB) na Atenção Básica (Anexo I).
ANEXO I
PROTOCOLO CLÍNICO PARA O MANEJO DA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB) NA ATENÇÃO BÁSICA –
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
I. INTRODUÇÃO
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição prevalente em homens acima dos 50 anos, caracterizada
pelo aumento benigno da glândula prostática, com sintomas relacionados à obstrução infravesical de diferentes
magnitudes, através de mecanismos estáticos e/ou dinâmicos. Embora a HPB e o Câncer de Próstata (CAP)
representem condições neoplásicas independentes, com nenhuma relação casual identificada entre os seus
desenvolvimentos, eles comumente estão presentes no mesmo paciente e sua incidência e prevalência
aumentam progressivamente com a idade. A prevalência de HPB entre homens de 31 a 40 anos de idade é de
somente 8%. Após esse período, há um rápido aumento na percentagem da doença, na sétima década (61 a 70
anos) a prevalência de HPB aumenta para mais de 70%. Na nona década, a prevalência de HPB patológica pode
chegar a 90%. É importante salientar que tanto o crescimento benigno quanto o maligno da próstata podem
apresentar a mesma sintomatologia, sendo necessário diagnóstico diferencial entre estas patologias por médico
especialista (urologista) para todos os pacientes sintomáticos.
II. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DAS DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-
10)
N40 HIPERPLASIA DA PRÓSTATA
2) Exame físico: O exame físico deverá ser iniciado por inspeção do abdômen e genitália, buscando as
seguintes alterações: globo vesical palpável, anomalias genitais, dermatite amoniacal, secreção uretral. É
necessária a realização de toque retal para avaliação da consistência prostática e busca de nódulos
prostáticos em todos os pacientes.
3) Estratificação de risco segundo a gravidade dos sintomas – classificar de acordo com os seguintes
critérios:
Sintomatologia leve e sem complicações associadas - BAIXO RISCO
Sintomatologia moderada - nictúria maior ou igual a 5 vezes por noite ou necessidade de
sondagem vesical de alívio – RISCO INTERMEDIÁRIO
Sintomatologia grave ou fortemente sugestiva de neoplasia maligna de próstata – necessidade de
sondagem vesical de demora, sintomas obstrutivos associados à hematúria micro ou
macroscópica (na ausência de infecção urinária ativa) – ALTO RISCO
IV. TRATAMENTO
Muitos homens com sintomas leves do trato urinário inferior não referem prejuízo significativo da qualidade de
vida e podem ter conduta expectante, caso não apresentem complicações associadas. À medida que os sintomas
se tornam mais relevantes e com impacto mais significativo na qualidade de vida (o que pode ser considerado
como preditor para a falha do manejo expectante), deve ser considerada a possibilidade da abordagem
farmacológica. Por tratar-se de doença progressiva, poderá evoluir para retenção urinária aguda ou complicar-se
com insuficiência renal e litíase; deve-se manter, então, a monitorização clínica periódica, com orientações sobre
educação e estilo de vida, evitando a ingestão noturna de líquidos e a redução do uso de substâncias diuréticas
como a cafeína e o álcool.
A prescrição médica de bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos deve ser considerada para todos os pacientes
sintomáticos. Os bloqueadores dos receptores α1-adrenérgicos agem através do antagonismo dos receptores
adrenérgicos responsáveis pelo tônus muscular liso dentro da próstata e da vesícula seminal, e promovem alívio
dos sintomas de forma relativamente rápida. A prescrição do bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos tem
como objetivo o alívio dos sintomas até que o indivíduo seja avaliado na Atenção Ambulatorial Especializada.
V. FÁRMACO
Doxazosina (classe: bloqueador dos receptores α1-adrenérgicos)
Modo de ação: Ao relaxar a musculatura lisa, diminui a resistência ao fluxo urinário e ocorre melhora dos
sintomas, já observada nos primeiros dias de tratamento.
Indicações: São principalmente indicados para pacientes com próstata de pequeno tamanho, que necessitam de
alívio rápido dos sintomas. Constituem a primeira linha para o tratamento de HBP, mas não têm efeito sobre o
volume prostático e o PSA e nem previnem o crescimento da próstata.
Efeitos adversos: hipotensão, ortostatismo, síncope (pode ser reduzida com aumento progressivo da dose e
administração à noite).
Posologia: a dose inicial recomendada de Doxazosina é de 1 mg (meio comprimido de 2 mg) administrado em
dose única diária noturna, a fim de minimizar a potencial ocorrência de hipotensão postural e/ou síncope.
Conforme a resposta sintomatológica da HPB a dose pode ser aumentada após 1 ou 2 semanas de tratamento
para 2 mg e, assim, a intervalos similares para 4 mg e 8 mg, sendo esta a dose máxima recomendada.
I. PROCEDIMENTOS:
02.05.02.010-0 - ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA POR VIA ABDOMINAL
02.05.02.011-9 - ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL)
V. CRITÉRIOS CLÍNICO-LABORATORIAIS
Paciente deve ter a presença de um ou mais critérios abaixo:
Toque retal alterado na suspeita de Hiperplasia da Próstata ou Câncer de Próstata
Investigação de Infertilidade masculina
Investigação de infecções prostáticas e de vesícula seminal
VI. REFERÊNCIA:
ACR–AIUM–SRU Practice parameter for the performance of ultrasound evaluation of the prostate (and
surrounding structures). American College of Radiology. 2014.
ANEXO III
V. CRITÉRIOS CLÍNICO-LABORATORIAIS
Paciente deve ter a presença de um ou mais critérios abaixo:
Presença de nódulo prostático detectado no toque retal
Níveis elevados de PSA total (acima de 4,0 ng/mL) e velocidade de PSA maior que 0,75 ng/ml/ano
Proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP) em biópsia anterior
VI. REFERÊNCIA:
Diretrizes de Câncer de Próstata/ Marco F. Dall’Oglio;Alexandre Crippa, Eliney Ferreira Faria, Gustavo Franco
Cavalhal, et al., 2011.