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\, TA A A DE MISl'RICOllDIA E IIOSPrt AL SAO VI FNIFOE PAULO E•moil sru11acasaportc1rmhota'hotmn1I com

TEL. (038)3831-1255/l933

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Rua Odo Honzomc. I 000 OnirroOuro Oranco- Cl:P 39 520-000 P0t1cirinh• • MO
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LA DO PARA SOLICITACAO OE AUTORIZACAO DE I TERNACAO IIOSPITALAR

-
IDEi'fflFICAC,\O DO ESTAUELECII\IENTO DE SAUDE
12-CNES
I •1-O\!E00 ESTAllELECIMEl-'TOSOLICITANTE I
I 4 - CNES 2205971
• '-1O\\E 00 ESTAllfU:CI\IENTO E\ECUTANTE S"' A CASA DE MISERIC0RIJIAE IIOSl'ITALSAO VICFJ'fft; DE PAULO I

IOENTIFICAC,\0 DO PACIENTE
S- NOME DOPACn:NTE 0051 - ERICA AGUIAR PEREIRA 6 - PRONTUARJO
7• CARTAO SUS 70060040J291762 8. NASCIMENTO 06/02/1988 9-SEXO FI 10. RACNCOR PARDO
11 NO\ffi DA MAE APARECIDA DE LOURDESAGUIAR PEREIRA 12. TELEFONE DECONTATO (0J8)99100-7805
14 - TELEFONEDO RESPONSAVEL
13 NOME DORESPONSAVD..
IS El-'DERECO. N', BAIRRO: RllA DENJAMIMCO1'STANT, 532, CENTRO
17-COD IDGE MUNICIPIO
16- MUNICIPIODE RESID!\NCIA l'ORTEIRINIIA 1
291940!>-LICINIO DE ALMEIDA 18-UF MG J 19 -CEP J9520--000

JUSTIFICATIVA DA INTERNACAO
20 - PRINCIPAISSINAIS ESINTOMASCLINICOS
A'\AM;\ESF./EXAME FSICO:
n:sn:.
RESLLTADO EXAM ES:

E\'OLL :

CO:',DIJTA:
I. MEDICA<;:AO.

21 - CONDlc;OESQUEJUSTIFICAMA INTERNACAO
n - PRINCIPAIS RESULTAOOSDE PROVAS DIAGN6STICAS(RESULTADO DEEXAMES REALIZAl)()S)
2J- DIAGN6STICO INICIAL j 24 -CID10 PRINCIPAL I 2s-c1D 10 SECIJNDARIO 26- CID 10CAUSAS ASSOCIADAS

PROCEDIMENTO SOLICITADO
27 -DESCRJ<;AO DOPROCEDIMENTOSOLICITADO 28- CODIGODOPROCEDIMENTO

29 CLINICA I )0-CARATER DA JNTERNACAO I JI- DOCUMENTO

(XICRM
)2 - N' (CRM) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE/ASSISTENTE
C l-MG 56596
JS -ASSINATURA ECARINBO(N" DO REGISTRO DO CONSELIIO)
JJ . NOME DOPROFISSJONALSOLICITANTE/ ASSISTENTE 34-DATADASOLJCITACAO
APOLINARIOSILVEIRAAGUJAII
I 22/01/l0H • 10:59

PREENCIIER EM CASO DE CAUSAS EXTERNAS /ACIDENTES OU VIOLENCIAS

)6 - ( ) ACIDENTI:
DETRANSITO )9 -CNPJ DA SEGURADORA 40- N' DO BILIJETE 41-S£RJE
)7• ( ) ACIOENTE TRABALIJOTlPICO 43- CNAE DA!:.\!PRESA
42- CNP/ EMPRESA 4-1-COOR
)1-( )ACIDENTE TRABALHO I RAJETO
4S VJI\CUI.OCOM A PREVJDLNCIA
( lEMPREGAOO ( l EMPREGAOOR ( lAUT6NOMO I l DESEMPREGAOO t ) APOSENTADO t \ NAO SEGURADO

AUTORIZACAO
S2 - N" DA AUTORIZACAO DE11','TERNA!;'AO

4l
-1'0 ,ff DO PROFJSSJO AL AUTORllADOR
DOCUMENT◊
I
7 COD ORGAO
EMISSOR
JJOSPITALAR

149 N' DOCUMENTO(CNS CPF) 00 PROFISSIONAL AUTORJZAl)()R

I )('),;S I ICl'f
SO DATA DA AU IORllA!;'AO
I 51 ASSINA1 URA E CARIMOO(N' 00 REGISTRO 00 CONSELI10)
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