Fundação Saúde Itaú

R CURITIBA , 689 - 11º - Centro

CEP: 30170-120 BELO HORIZONTE / MG
DEMONSTRATIVO DE REEMBOLSO () -

BENEFICIÁRIO PLANO CARTÃO

MILENA CIFUENTES DE OLIVEIRA ESPECIAL I - NC 4448846604071955

Prezado Beneficiário, analisamos os documentos apresentados e estamos enviando o demonstrativo do cálculo referente ao valor abaixo apresentado, conforme Condições Gerais da sua família de reembolso de
despesas médico-hospitalares.

DADOS DO CÁLCULO
Valor Valor
Dep. Evento Protocolo Dt. Crédito Categoria Prestador
Reemb. (R$) Inform. (R$)

1 MILENA CIFUENTES DE OLIVEIRA

SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10050750 17/06/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 245,00
SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10066172 23/06/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 245,00
SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10011566 02/06/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 245,00
SESSAO DE TERAPIA POR PSICOLOGO 10032352 09/06/2020 Terapias Complementares Ana Lucia Belarmino 217,08 245,00

VALOR TOTAL DO REEMBOLSO (R$) 868,32

ANS - Nº 31212-6 Emitido em: 08/06/2021 22:07:55 Pág: 1 de 1