TGMD-2

Seção I. Informações de Identificação

Nome __________________________________________________________ Escola ___________________________________________________________
Masculino Feminino Série ___________________________________ Referido por _______________________________________________________
Data do Teste _____ _____ _____ Razão da indicação _________________________________________________
Data de Nascimento _____ _____ _____ Examinador _______________________________________________________
Idade _____ _____ _____ Profissão do Examinador ____________________________________________

Seção II. Registro dos Escores

Primeiro Teste Segundo Teste
Escore Escore Idade Escore Escore Idade
Bruto Padrão Percentil Equivalente Bruto Padrão Percentil Equivalente
Locomotor Locomotor _____ _____ _____ _____
Controle de Objeto Controle de Objeto _____ _____ _____ _____

Soma dos Escores Padrão Soma dos Escores Padrão _____

Quociente de Escore Bruto Quociente de Escore Bruto _____ _____
_____ _____
Seção III. Condições do Teste Seção V. Relatório dos Escores Padrão
A. Lugar testado ______________________________________________

__________
_____________________________________________________________

Quociente de
Controle de

Quocientes

Quocientes
Locomotor

Motricidade
Interferindo Não Interferindo

Escores

Escores
Padrão

Padrão
Objeto

Grossa
B. Nível de Ruído 1 2 3 4 5
C. Interrupções 1 2 3 4 5
D. Distrações 1 2 3 4 5 20   20 150   150
E. Luz 1 2 3 4 5 19   19 145   145
18   18 140   140
F. Temperatura 1 2 3 4 5
17   17 135   135
G. Anotações e outras considerações 16   16 130   130
15   15 125   125
_____________________________________________________________ 14   14 120   120
13   13 115   115
_____________________________________________________________
12   12 110   110
_____________________________________________________________ 11   11 105   105
Seção IV. Valores de outros testes 10 _____ _____ 10 100 _____ _____ 100
9   9 95   95
Nome do teste Data Escore Equivalência 8   8 90   90
Padrão TGMD-2 7   7 85   85
6   6 80   80
________________________ ___________ ___________ __________   
5 . 5 75 75
4   4 70   70
3  . 3 65 .  65
2   2 60   60
1   1 55   55