c^txÀ FoRMULÁRro DE soLtctrAçÃo opvnr

Escolha o (s) tipo(s) da inde n ização(ões)

I DAMS -
Despesas de Assistência Médica e Suplemêntares
r lnvalidez Permanente

I Morte

1 - No do Protocolo 2-CPFda
Vítima:

3 - Nome completo da vÍtima:

DADos Do vEÍcuLo RELActoNADo Ao EvENTo

Assinale com um "X" o(s) tlpo(s) de Veicuto(s) retacionado(s) ao actdentê
( ) Categorla 1-automóveis particulares
( ) Categoria 2 - táxis e carros de aluguet ê aprendizagem
( ) Categoría 3 - ônibus, micro-ônibus e lotação com cobrança dê frete (urbanos, interurbanos,
rurais e inle restad u ais );
( ) categoria 4 - micro-ônibus com cobrança de frêtê, mas com lotação não superior a 10 (dez)
passageiros 6 ônibus, micro-ônlbus e lotações sem cobrança de fr6te (urbanos,
interurbanos, rurais e interestaduais);
( ) CategoriaS-ciclomotores;
( ) Categoria 9-molocicletas, motonetas esimilares;
( ) Categoria 10 - caminhões, caminhonetas tipo'pick-up" de até i.SOO Kg de carga, máquinas
de terraplanagem e equipamonlos móveis em geral (quando licenciados) e outros veÍculos.
( ) Outros. Quais?

REGISTRO DE INFORMAÇÔES DO ACIDENTE

VÍtima ou BêneÍiciário ou Represêntante legal - Circular SUSEP no 445120,12

4 - Data 5 - Horário

6 - Endereço

7 - Bairro 8 - [/u nicÍpio 9. UF

Versáo 001 'I i 6

 CATXA FoRMULÁRto DE soLlcrrAçÃo opvar
REGISTRo DE INFoRMAçÔES CADASTRAIS
vítima ou Boneficiário ou Rêprosêntante legar - circurar susEp n. 44512012

10 - Nome Completo

11 - CPF 12 - Documento de ldentidade

13 - Nacionalidade 14 - No de ldentificação Fiscal (US TtN)

(Aponâs pâra Pos§oâ Nort.-Am€rtc6na)

15 - ProÍissão 16 - Nome da mãe

17 - Endereço 18 - CEP

19 - Bairro 20 - Município 21 .UF 22 - T elelone

23- E-mail

Dêclaro, para os devidos fins. de direito, residir no endereço acima informado, conforme
comprovantê anexo (ANEXAR CÔPlA)

24. RENDA MENSAL DO BENEFICIÁRIO:

RS

25. PATRIMÔNIO DO BENEFICIÁRIO:

RS

I 26 - POSSUO VEÍCULO AUTOMOTOR Ano/Nlodeto do VeÍcuto Automotor I

Carro Motocicleta Caminhão
Ônibus Outro

DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL (PAIS, TUTOR OU CURADOR)

Para vítima/beneÍiciário menor entre 0 a 15 anos ou incapaz com curador
27 - Nome Completo do Representante Legal

28 - ProÍissão do Representante Legal 29 - No do CPF do Representante Legal

Versáo 001 2t6

 CA/.xA FoRMULÁRto DE soLtctrAçÃo opver

DECLARAçÃO DE AUSÊNCtA DE LAUDO DO tML

Preenchimento excl usrvo ara cobertura lnvalidez Permanente
30 - lnformação sobre inexistência de laudo do IML:
I oeclaro..sob as pênas da Lei, que estou impossibililado de âpresentar
o laudo
Legal (lML)' pera Íins de requerimento de indenização ao ságuio DpvAT (Leido
lnstituto Médico
vez que:
;o ô.iffid:-JÃ;
a) Nãotrá IML que atenda à região do acidente ou da minha rêsidência;
b) o IML que atende à região do acidsnte ou da minha residênià não reariza pêrícias para
fins do
seguro DPVAT;
o^Iú! quo aten-ds à r€gião do acidente ou da minha residência realiza psricia
"l a 90 (noventâ) dias do psdido.
com prazo superior

solicito o prossêguimento da análise do meu pedido de ind€nização do seguro DPVAT, por

permanonlo, com baso nâ documontação médica apresentsda ssm invalidêz
o Laudo dó lML, concordando, desde
já, em me submetêr à análise médica, caso necessária, às cusias do Seguro oevÃr paã
veitiicaçao oa
existência ou quantificação das lesões permanenles decorrentes de aiidente ae transiio ãàriaoo po1.
veículo automotor, conforme disposto na Lei no 6.194124.
D e cl a o q U e e S a a u to z ç a o n ã o
s n iÍi c a p vi a c o n co d a n c a c o m I U tu a a va a ç à o m é d câ o u n u nc a
a o d e to d e co o e S a a a va a a o m e d ca c a S o d S c o rd e d o S e U co n te u d o

DEcLARAçÃo oe úHtcos geuertctÁntos

Preenchimênto exclusivo ara cobertura Morte

31 - Marque com um 'X" o Estado Civil da Vítima

Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(â )
Casado(a) (no Civil) Separado(â) judicialmentê

32 - Grau de parentesco com a vílima

33 - Vítima deixou companheiro(a)? Sim Não

34 - Se a vÍtima deixou
companheiro(a), informe o nomg
complsto:

35 - Vítima tinha filhos? Se a vÍtima tinha filhos, informar:

Sim Nâo
Quantidade de filhos: Vivos Falecidos

Vílima deixou nascituro? (vai nasceÍ) Sim Não

36 - Em relagão aos pais da vÍtima, informar:

Quantidade de pais: Vivos Falecidos

37 - Em relação aos avós da vÍtima, informar:

Quantidade de avós: Vivos Falecidos

38 - Vítima tinha irmãos? Se a vÍtima tinha irmãos, informar:

Sim Não Quantidade de irmãos: Vivos Falecidos

Versão 00í
3/6
 CAIXA FoRMULÁRro DE soLrclrAçÃo opvnr

DADos DE úNrcos BENEFtctÁRtos

Preênchimento exclusi vo ara cobertura Morte
39 - lnforme os dados dê todos os beneficiários informados na Declaração
de únicos Bonsficiárlos

r
CPF NOM E
c F P A

tlffi
I
In
L,
[I-T-
[T-I
[[[

[T-
ffi
ffillll
+#
ll
t-l-T-t-l

c-Côn U e F - Filho ou F ilha P - Pai ou Mãe A - AvÔ ou Avó I - lrmão ou lrmã

Versão 00'1
4t6
 CAIXA FoRMULÁRto DE soLtctrAçÃo opvnr

E3tou cl€nte de que a calxa Econômlca Fedêral pagará, caso dsvidã, a indenizagáo
pública do. seguro DPVAT por morte àqueles benoficiários quã relativa à polÍflca
sa apresentarem ê provarêm 6sta condição,
-foJ"ião
êstando- cients, ainda, dê que quaisquer omissõês ou decraraçóes nao
veraaâeiras 9"r* u
obrigação de ressarcir o valor recobido, além da respon saoiiioão e criminai,
prevista no artigo 299 do Código penal. em- ãipeãúi1-ipiricaçao
Autorizo a caixa Econômica Foderal ã procêder a abertura de conta digital cAlxA
creditaÍ ou, se já existente,
conta digital cAlxA, de minha titularidade, o rátoi a" minh; indenizaÇâããu iJemoorso
-em.
seguro DPVAT a que eu tiver direito, reconhêcendo e dando, oesae ao
crédito, quitação total do valor recebido.
ia e soÀã"tããpo. ã eiãiivaçao ao
caso o valoÍ da indenização ou reembolso do seguro DPVAT exceda o limte da conta
requeiro a ampliação do limite total dê ingressos -para o valor nêcessário ao respectivo digital cAlxA,
termos do Art. 20, Vl da Lêi 14.075, de 15 de junho dâ 2020.
àãfàsito, nos

E s to u c e n e d e q U e e e nt U a p a a m n o d e n d e n za
s çã o m c a S o d d efe m e n lo d a S o c ta ç a o tá
c o n d o n a d o a Í a n s le re n a d os r e c u rs o s d o D P T a C AI XA

de de
Local/Data

,9 atura da vÍtima / beneficiário (declarante)

4í - Assinatura do Rêpresenlante Legal (se houver)

42 - Assinatura do Procurador (se houver)

NÂO ALFABETIZADo

TESTEMUNHAS

Nome legível de quem asslna a pedido

(s rogo) 1o noms:

C PF:

Assinatura
lmpressão digital
da vÍtima ou CPF de quem assina a pedido
beneficiário não (a rogo)
alfabelizado 2o nomo:

CPF:

Assinatura

Assinatura a pêdido
(â rogo)

VeÍsão 001 s/6

 CA,,XA FORMULÁRIO DE SOLICtTAçÃo DPVAT

VIA OO SOLICITANTE
Preenchimento ela CAIXA
Agência: Data da Sollc ltãção:

r
Ti oda lndenização Solicitada
DAMS - Dêspesas de Assistência Médica ê Suplementares
I lnvalidez Permanente

r Morte

No do Protocolo CPF do Solicitante:

Nome completo do solicitantê:

A Caixa Econômicâ Federal pagará, caso devida, a indenizaçáo relativa à política pública do Seguro DPVAT
por morte àqueles bêneficiários que ss âpres€ntarem € provarsm esta condiçáo. Quaisquer o-missóes ou
declarações náo verdadeiras pod€ráo gerar a obrigação dB ressarcir o valor recebido, além da
responsa bilidad e criminal, em espêcial a tipificação prevista no artigo 299 do Código penal.
Eventual pagamento de indenizaçáo, em caso de dêferimento da solicitação, êstá condlclonado à
transfeíêncla do6 rêcuraos do DPVAT para a Caixa Econômica Fsdsrã|.

Versão 00í
6i6