QUADRO lll

ACIDENTE C/ VÍTIMA___________________________________________________________________ DATA DO MAPA: 30/01/2008

RESPONSÁVEL: ASS____________________________________

Índice da
Nº Absoluto c/ Nº Absoluto c/ Nº Absoluto Índice relativo
Dias/Homens Taxa de avaliação
Setor Nº Absoluto afastamento < afastamento > sem total de Óbitos
perdidos Freqüencia de
15 dias 15 dias afastamento empregados
gravidade

6 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

8 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

11 1 0 1 0 9.09 39.56 41.20 - 39.56

7 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

5 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

5 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

6 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

2 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

32 2 2 0 0 6.25 19.62 28.33 - 9.81

6 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

1 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

2 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

3 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

7 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

55 2 3 0 0 3.64 10.30 16.48 - 5.15

16 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

4 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

8 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

16 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

8 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

3 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

12 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 - 0.00

TOTAL 223 6 5 1 0 2.69 69.48 12.19 0 11.58

ESTABELECIMENTO
 QUADRO IV
DOENÇAS OCUPACIONAIS______________________________________________________________ DATA DO MAPA: 30/01/2008

RESPONSÁVEL: ASS____________________________________

SETORES DE Nº RELATIVOS DE Nº DE TRABALHADORES Nº DE TRABALHADORES

TIPO DE Nº ABSOLUTO Nº DE
ATIVIDADES DOS CASOS (% TOTAL TRANSFERIDOS DEFINITIVAMENTE
DOENÇA DE CASOS ÓBTOS
PORTADORES (*) EMPREGADOS) P/ OUTRO SETOR INCAPACITADOS

_ _ _ _ _ _ _

(*) - Codificar no verso. Por exemplo: 1 - setor embalagens; 2 - setor montagem

 QUADRO V
INSALUBRIDADE___________________________________________________________________________DATA DO MAPA: 30/01/2008

RESPONSÁVEL: ASS_____________________________________

INTENSIDADE OU Nº DE TRABALHADORES
SETOR AGENTES IDENTIFICADOS
CONCENTRAÇÃO EXPOSTOS

_ _ _ _
 QUADRO VI
ACIDENTES SEM VITIMA ____________________________________________________________________D ATA DO MAPA: 30/01/2008

RESPONSÁVEL: ASS_____________________________________

PERDA MATERIAL AVALIADA ACID. S/ VÍTIMA

SETOR Nº DE ACIDENTES OBSERVAÇÕES
(R$ 1.000,00) ACID. C/ VÍTIMA

_ _ _ _ _

TOTAL DO
ESTABELECIMENTO