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PESQUISA

Mantendo níveis de ruído reduzidos em um recém-nascido com recursos limitados


Unidade de Terapia Intensiva por Condicionamento Operante

*A RAMESH , SB DENZIL, R LINDA, PK JOSEPHINE, #M NAGAPOORNIMA, PN SUMAN RAO E A SWARNA REKHA Dos Departamentos
de *Otorrinolaringologia, #Audiologia e Fonoaudiologia e Departamento de Pediatria, St John's Medical College and Hospital, Bangalore , Índia.

Correspondência para: Dr. A Ramesh, Professor Associado, Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, St John's
Medical College Hospital, Koramangala, Bangalore 560 034, Índia. rameshbangalore.a@gmail.com Recebido em 30 de junho de 2011; Revisão
inicial: 4 de agosto de 2011; Aceito: 19 de outubro de 2011.

Objetivo: Avaliar a eficácia do condicionamento operante na manutenção de Resultados: O condicionamento operante por 6 meses mantém os níveis de
níveis reduzidos de ruído na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) ruído reduzidos para dentro de 62 dB (A) na sala de ventilação (IC 95%: 60,4 –
62,2) e na sala de isolamento (IC 95%: 55,8 – 61,5). Na sala de pré-termo, o
ruído pode ser mantido dentro de 52 dB (A) (IC 95%: 50,8 – 52,6). Este efeito é
Desenho: Estudo quase experimental sobre qualidade do cuidado.
estatisticamente significativo em todos os quartos aos 18 meses (P = 0,001).
Local: UTIN de nível III de um hospital universitário no sul da Índia. Aos 24 meses pós-condicionamento há um rebote significativo dos níveis de
Participantes: 26 funcionários da UTIN. (7 Médicos, 13 Técnicos de Enfermagem ruído de 8,6, 6,7 e 9,9 dB (A) no ventilador, isolamento e sala de pré-termo,
e 6 Auxiliares de Enfermagem). respectivamente (P = 0,001).

Intervenção: Condicionamento operante da atividade da equipe por 6 meses.


Este método envolve reforço positivo e negativo para condicionar o pessoal a Conclusão: O condicionamento operante por 6 meses foi eficaz na manutenção
modificar as atividades geradoras de ruído. dos níveis de ruído reduzidos. Aos 18 meses pós-condicionamento, os níveis de
ruído foram mantidos dentro de 62 dB (A), 60 dB (A) e 52 dB (A) no ventilador,
Principais medidas de resultado: Comparação dos níveis de ruído em decibéis:
isolamento e sala de pré-termo, respectivamente. O condicionamento precisa
A ponderado [dB (A)] antes do condicionamento com os níveis de 18 e 24 meses
ser repetido aos 12 meses na sala de ventilação e aos 18 meses nas outras
após o condicionamento. Decibel: Um ponderado é responsável pelo ruído que salas.
é audível aos ouvidos humanos.
Palavras-chave: Índia, Ruído, UTIN, Condicionamento Operante.

Publicado online: 17 de janeiro de 2012. SII : S097475591100561-1

procurar métodos menos dispendiosos e menos trabalhosos


ponderado [dB (A)] na unidade neonatal intensiva para sustentar a redução do ruído. Realizamos um estudo para
unidade de saúde (UTIN) tem uma forte correlação com avaliar o efeito de um método simples e de baixo custo
Níveis de ruído contínuostaquipnéia
taquicardia, superiores ae 50 dB - Ano
hipóxia empregando condicionamento operante por 6 meses na
neonato, após ajuste para outros fatores de confusão [1].manutenção de níveis reduzidos de ruído na UTIN aos 18 e 24
A exposição a níveis de ruído superiores a 70 dB (A) está meses pós-condicionamento.
associada a um risco duas vezes maior de desenvolver perda
auditiva leve, retardo do desenvolvimento da inteligência, MÉTODOS

hemorragia periventricular e leucomalácia em comparação com Um estudo quase experimental de qualidade de atendimento foi
aqueles em uma UTIN de baixo ruído [2]. Em vista desses riscos, realizado em uma UTIN nível III do sul da Índia de junho de
os níveis médio e de pico de ruído em unidades de terapia 2008 a outubro de 2010. O estudo foi realizado nas salas de
intensiva neonatal (UTIN) não devem exceder 50 dB (A) e 70 dB ventilação, isolamento e pré-termo. As dimensões destas salas
(A), respectivamente [3]. Os protocolos de redução de ruído (comprimento x largura x altura em pés) são as seguintes - sala
foram capazes de reduzir os níveis de ruído para dentro de 60 de ventilação: 41,3 × 19,9 × 8, sala de isolamento: 12,8 × 13,7
dB (A) em UTINs durante o período de implementação [4, 5]. É × 8 e sala de pré-termo: 29,5 × 41,3 × 8. Divisórias de alvenaria
fundamental que os níveis de ruído reduzidos sejam mantidos rebocada subindo 4 pés do nível do chão e continuado por
por um longo período de tempo após a implementação desses painéis de vidro até o teto separam os quartos uns dos outros.
protocolos. Um único estudo relatou redução sustentada do ruído O número médio de neonatos em um determinado momento em
da UTIN ao final de 1 ano, usando alarmes de luz com sensor de cada uma dessas salas é o seguinte - sala de ventilação: 10
ruído [6]. Essas técnicas são caras e aumentarão o custo dos (variação: 11-13), sala de isolamento: 3 (faixa 2-4), sala
termo:
de pré-
15
( faixa: 13-20).
cuidados em ambientes com recursos limitados de nações em desenvolvimento. Existe uma necessidade

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As diretrizes descritas em Standards for Quality Improvement Reporting não esperava que isso influenciasse significativamente os resultados.
Excelle2nce (SQUIRE) são usadas para relatar este estudo [7]. O O nível de ruído foi medido entre setembro de outubro de 2010 (18
conselho de ética institucional aprovou o estudo. O consentimento meses) e março-abril de 2011 (24 meses). Nesse período não houve
informado por escrito foi obtido da equipe da UTIN. reforço.

O medidor de nível de pressão sonora EQ-8852 [instrumentos HTA,


Protocolo de redução de ruído Bangalore, faixa de medição: 30-130 dB (A), precisão: 1,5 dB] foi calibrado
usando sons padrão. Isso garantiu a validade da medição. Uma
De maio a junho de 2007, um protocolo de redução de ruído foi
calculadora baseada em software calculou a média geométrica
estabelecido para atingir um nível de ruído dentro de 60 dB (A) na sala
de ventilação e 54 dB (A) na sala de isolamento e pré-termo [5]. As
principais modificações comportamentais implementadas foram falar em Análise estatística: foram coletadas 5.18.400 amostras de ruído. Esse

tom baixo, evitar gritar do outro lado da sala, exceto durante uma tamanho de amostra garante a detecção de diferenças de pelo menos 4

emergência, realizar discussões em uma sala separada, manusear dB (A) nas medições repetidas com poder de 99% em nível de significância

bandejas e objetos metálicos com cuidado, desligar o sistema de rádio de 5%. O desvio padrão da ocupação média em cada quarto durante o

FM, manter o volume do telefone no mínimo e ajustar volumes de alarme período de estudo foi de 2,1. Isso garantiu uma amostragem representativa.

usando um medidor de nível de pressão sonora para emitir um máximo


de 55 dB. Os alarmes da bomba de seringa eram imutáveis, então eles
foram adiados o mais rápido possível após a retificação do erro. As
A média geométrica juntamente com o erro padrão (EP) foi usada
principais mudanças ambientais foram a adaptação de todos os pés dos
para calcular as medidas de resumo. As suposições de normalidade foram
móveis com sapatas de borracha, substituição das pastas metálicas por
testadas usando os testes de Kolmogorov Smirnov antes de resumir
plásticas, lubrificação das rodas dos equipamentos móveis e reformulação
usando média e SE. Os níveis médios de ruído foram comparados entre
de toda a UTIN durante os meses de janeiro a maio de 2008.
os seguintes quatro momentos: Antes do condicionamento (linha de base),
Durante o condicionamento, 18 meses após o condicionamento e 24
meses após o condicionamento.
Todo o layout da UTIN foi alterado para isolar as áreas de utilidades
geradoras de ruídos como sala de limpeza, sala de entrega de roupa e
depósito das áreas de prestação de serviços. Ficavam no centro da UTIN, Medidas repetidas ANOVA (análise de variância) foram usadas para

no desenho anterior. testar a significância da diferença nas medidas. A redução dos níveis de
ruído para 60 dB (A) ou menos foi considerada clinicamente significativa.
A diferença de 4 dB (A) ou mais entre as médias de dois conjuntos de
Na UTIN renovada, de 1 a 30 de junho de 2008, os níveis de ruído
leituras foi considerada clinicamente significativa, pois uma redução de 4
foram medidos. O protocolo de medição de som consistiu em um medidor dB (A) mostrou alterações clinicamente relevantes no neonato [8]. P<0,05
de nível de pressão sonora com capacidade de armazenamento de dados foi considerado estatisticamente significativo. Intervalos de confiança de
de 32.000 registros de ruído foi usado para registrar o nível médio 95% foram calculados para a mudança nos níveis de ruído em diferentes
integrado no centro da sala, a cada minuto durante todo o dia durante 2 pontos de tempo de medição. O pacote estatístico para ciências sociais
meses. (SPSS16) e o software n-master foram utilizados para análise.

Protocolo de condicionamento operante

Durante 6 meses, a partir de agosto de 2008 até janeiro de 2009, os


RESULTADOS
níveis de ruído foram registrados. Todas as semanas, os níveis médios
de ruído eram exibidos em um quadro. Em reuniões semanais de equipe, A Tabela I mostra as medidas do nível de ruído no ventilador, isolamento
uma equipe sênior reforçou a necessidade de manter as modificações de e sala de pré-termo, respectivamente. O nível de ruído basal aumentou
comportamento conforme o protocolo. 8,9, 1,2 e 2,6 dB (A) acima dos níveis alcançados durante a fase de
Não adicionamos novos ventiladores ou equipamentos durante o período implementação do protocolo de redução de ruído no ventilador, isolamento
do estudo. Quatro funcionários (2 médicos e 2 enfermeiros) que mudaram e sala de pré-termo, respectivamente. O alto rebote de ruído na sala de
durante o período do estudo em diferentes momentos (tempo médio: 1 ventilação pode ser devido à não adesão da equipe às modificações de
ano) foram condicionados no momento da adesão e reforçados durante atividade do protocolo. O reforço pelo condicionamento operante reduziu
as reuniões semanais de equipe realizadas todas as sextas-feiras. O o nível para 60 dB (A) no ventilador e na sala de isolamento. Na sala de
tempo de condicionamento dos novos funcionários pode ter aumentado pré-termo, os níveis foram reduzidos para dentro de 50 dB (A). Esses
os níveis de ruído durante a fase de transição, mas esse aspecto é muito resultados foram altamente significativos (P < 0,001).
difícil de quantificar, pois os funcionários mudaram em diferentes períodos
de tempo. Como o fluxo era muito pequeno,

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O QUE JÁ SE SABE?

• Os protocolos de redução de ruído reduziram os níveis de som durante a fase de implementação intensiva em
Unidades de Terapia Intensiva Neonatais.

O QUE ESTE ESTUDO ADICIONA?

• O condicionamento operacional da atividade da equipe por um período de 6 meses repetido a cada 12 meses na sala de ventilação e a cada 18 meses na sala de
Isolamento e Pré-termo pode manter os níveis de ruído reduzidos.

Aos 18 meses após o condicionamento, o nível de ruído na sala de O alarme demonstrou redução de ruído sustentada ao longo de um

ventilação foi mantido dentro de 62 dB (A). período de um ano, que é semelhante ao condicionamento operante [6].
(P<0,001). O efeito foi menos acentuado na sala de isolamento em 1,2 Essas ferramentas, se empregadas, aumentarão o custo dos cuidados
(P<0,001). Isso provavelmente se deve à diferença nos níveis de atividade em ambientes com recursos limitados de nações em desenvolvimento
entre essas salas. Na sala de pré-termo, os níveis de ruído foram [5]. Em nosso estudo, a técnica de empregar o condicionamento operante
marginalmente elevados em 1,7 dB (A) acima dos 50 dB (A) recomendados. em que o feedback é dado durante as reuniões semanais e exibindo os
Em um tamanho de efeito de 3,2 e P < 0,001, o efeito do condicionamento níveis médios ao longo de uma semana é eficaz na manutenção dos
operante na manutenção dos níveis de ruído reduzidos é mais eficaz na níveis de ruído reduzidos.
sala de pré-termo. Aos 24 meses, os níveis de ruído aumentaram 8,6, 6,7
Aos 18 meses de pós-condicionamento, os níveis de ruído se
e 9,9 dB(A) acima do que foi alcançado durante o condicionamento, no
recuperaram parcialmente em todos os quartos. O maior rebote foi na
ventilador, isolamento e sala de pré-termo, respectivamente. Aos 24
sala de ventilação com 5 dB (A) acima dos 50 dB (A) recomendados e
meses de pós-condicionamento, o efeito foi reduzido, justificando outra
menor na sala de isolamento.
fase de condicionamento.
Resultados semelhantes foram demonstrados na UTIN usando alarmes
de luz com sensor de ruído ao longo de 12 meses. Nestes estudos o
reforço foi contínuo. Aos 24 meses pós-condicionamento, os níveis de
DISCUSSÃO ruído se recuperaram significativamente.
Não há estudos sobre os resultados a longo prazo da manutenção dos
Neste estudo, o condicionamento operante por 6 meses foi bem sucedido
níveis de ruído reduzidos na UTIN. Nosso estudo demonstra claramente
em manter o nível de ruído reduzido em 18 meses após o condicionamento.
a extinção do condicionamento aos 24 meses.
Com um bom tamanho de efeito no ventilador e na sala de pré-termo, os
Isso garante outra fase de condicionamento operante.
resultados podem ser generalizados para outras UTINs similares da Índia.
Uma das limitações das medições pode ser o efeito Hawthorne, que é a Concluímos que os níveis de ruído reduzidos alcançados na UTIN

equipe ficar quieta durante o período de medição [9]. O viés devido a por protocolos de redução de ruído podem ser mantidos dentro de 62, 60
esse efeito foi limitado pelo emprego de medições automatizadas e 52 dB(A) no ventilador, sala de isolamento e sala de pré-termo,
contínuas ao longo de dois meses. A redução de ruído em 5 dB foi respectivamente, aos 18 meses após o condicionamento operante. Em
demonstrada pela educação da equipe em outros estudos [10, 11]. Esses ambientes com recursos limitados, um período de 6 meses de
estudos não mencionaram a sustentabilidade dessas medidas. Um estudo condicionamento operante, a ser repetido a cada 12 meses na sala de
recomendou a constituição de uma equipe de controle de qualidade que ventilação e 18 meses na sala de isolamento e pré-termo, é uma
garanta a manutenção dos níveis de ruído dentro dos limites alternativa viável aos caros sistemas de alarme de ruído visual.
recomendados [4]. Mas a eficácia a longo prazo dessas medidas não foi
documentada. Uso da luz do sensor de ruído
Agradecimentos: Dr. Balasubramanyam, Chefe do Departamento de
Otorrinolaringologia e Dr. George D'Souza, Superintendente Médico, St John's
Medical College pelo apoio administrativo.

TABELA I NÍVEIS DE RUÍDO (dB-A PESADO, RESPOSTA LENTA ) EM TODOS OS QUARTOS DA UTIN

Níveis de ruído: Média (95% CI) Sala de ventilação Divisão para isolamento Quarto pré-termo

Antes do condicionamento 68,9 (67,1-70,8) 56,2 61,2 (59,0-63,4) 56,4 56,6 (55,7-57,5) 47,3

Durante o condicionamento (52,8 -59,6) 61,3 (52,1-60,6) 58,7 (46,2-48,4) 51,7

18m pós-condicionamento (60,4-62,2) (55,8-61,5) (50,8-52,6)

24 m pós-condicionamento 64,8 (64,2-65,4) 63,1 (62,2-64,0) 57,2 (56,7-57,7)

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Colaboradores: RA e SA conceberam e projetaram o estudo e também aplicar os resultados da pesquisa ao cuidado clínico. Jt Comm J Qual
revisaram o manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante. Improv. 1997;23:93-101.
A RA atuará como garantidora do estudo. DSB,LR e JPK coletaram dados 5. Ramesh A, Suman Rao PN, Sandeep G, Nagapoornima M, Srilakshmi
e redigiram o artigo.NM desenhou a análise acústica e interpretação. O V, Dominic M, et al. Eficácia de um protocolo de baixo custo na
SRPN concebeu e monitorou o condicionamento operante. O manuscrito redução dos níveis de ruído na unidade de terapia intensiva neonatal.
final foi aprovado por todos os autores. Indian J Pediatr. 2009;76:475-8.
6. Chang YJ, Pan YJ, Lin YJ, Chang YZ, Lin CH. Um alarme de luz do
Financiamento: Sociedade de Pesquisa do St John's Medical College; sensor de ruído reduz o ruído na unidade de terapia intensiva
Interesses concorrentes: Nenhum declarado. neonatal. Am J Perinatol. 2006;23:265-71.
7. Davidoff F, Batalden P, Stevens D, Ogrinc G, Mooney S.
REFERÊNCIAS
Diretrizes de publicação para melhoria da qualidade em saúde:
1. Bremmer P, Byers JF, Kiehl E. Ruído e o prematuro: efeitos evolução do projeto SQUIRE. Cuidados de Saúde Qual Saf. 2008;17:
fisiológicos e implicações práticas. J Obstet Gynecol Enfermeiras i3-i9.
Neonatais. 2003;32:447-54. 8. Slevin M, Farrington N, Duffy G, Daly L, Murphy JF.
2. Li H, Steyger PS. Ototoxicidade sinérgica devido à exposição ao ruído Alterando a UTIN e medindo as respostas dos bebês. Acta Pediatra.
e antibióticos aminoglicosídeos. Saúde do Ruído. 2009;11:26-32. 2000;89:577-81.
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construídos ou reformados. O Grupo de Estudo de Som do Centro sobre o ruído na UTIN. Cuidados Neonatais Adv. 2008;8:S5-10.
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