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PESQUISA

Mantendo níveis de ruído reduzidos em um recém-nascido com recursos limitados

Unidade de Terapia Intensiva por Condicionamento Operante

*A RAMESH , SB DENZIL, R LINDA, PK JOSEPHINE, #M NAGAPOORNIMA, PN SUMAN RAO E A SWARNA REKHA Dos Departamentos
de *Otorrinolaringologia, #Audiologia e Fonoaudiologia e Departamento de Pediatria, St John's Medical College and Hospital, Bangalore , Índia.

Correspondência para: Dr. A Ramesh, Professor Associado, Departamento de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, St John's
Medical College Hospital, Koramangala, Bangalore 560 034, Índia. rameshbangalore.a@gmail.com Recebido em 30 de junho de 2011; Revisão
inicial: 4 de agosto de 2011; Aceito: 19 de outubro de 2011.

Objetivo: Avaliar a eficácia do condicionamento operante na manutenção de
níveis reduzidos de ruído na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)
Desenho: Estudo quase experimental sobre qualidade do cuidado.
Local: UTIN de nível III de um hospital universitário no sul da Índia.
Participantes: 26 funcionários da UTIN. (7 Médicos, 13 Técnicos de Enfermagem
e 6 Auxiliares de Enfermagem).
Resultados: O condicionamento operante por 6 meses mantém os níveis de
ruído reduzidos para dentro de 62 dB (A) na sala de ventilação (IC 95%: 60,4 –
62,2) e na sala de isolamento (IC 95%: 55,8 – 61,5). Na sala de pré-termo, o
ruído pode ser mantido dentro de 52 dB (A) (IC 95%: 50,8 – 52,6). Este efeito é
estatisticamente significativo em todos os quartos aos 18 meses (P = 0,001).
Aos 24 meses pós-condicionamento há um rebote significativo dos níveis de
ruído de 8,6, 6,7 e 9,9 dB (A) no ventilador, isolamento e sala de pré-termo,
respectivamente (P = 0,001).

Intervenção: Condicionamento operante da atividade da equipe por 6 meses.

Este método envolve reforço positivo e negativo para condicionar o pessoal a
modificar as atividades geradoras de ruído.
Principais medidas de resultado: Comparação dos níveis de ruído em decibéis:
A ponderado [dB (A)] antes do condicionamento com os níveis de 18 e 24 meses
após o condicionamento. Decibel: Um ponderado é responsável pelo ruído que
é audível aos ouvidos humanos.
Conclusão: O condicionamento operante por 6 meses foi eficaz na manutenção
dos níveis de ruído reduzidos. Aos 18 meses pós-condicionamento, os níveis de
ruído foram mantidos dentro de 62 dB (A), 60 dB (A) e 52 dB (A) no ventilador,
isolamento e sala de pré-termo, respectivamente. O condicionamento precisa
ser repetido aos 12 meses na sala de ventilação e aos 18 meses nas outras
salas.
Palavras-chave: Índia, Ruído, UTIN, Condicionamento Operante.

Publicado online: 17 de janeiro de 2012. SII : S097475591100561-1

procurar métodos menos dispendiosos e menos trabalhosos

ponderado [dB (A)] na unidade neonatal intensiva para sustentar a redução do ruído. Realizamos um estudo para
unidade de saúde (UTIN) tem uma forte correlação com avaliar o efeito de um método simples e de baixo custo
Níveis de ruído contínuostaquipnéia
taquicardia, superiores ae 50 dB - Ano
hipóxia empregando condicionamento operante por 6 meses na
neonato, após ajuste para outros fatores de confusão [1].manutenção de níveis reduzidos de ruído na UTIN aos 18 e 24
A exposição a níveis de ruído superiores a 70 dB (A) está meses pós-condicionamento.
associada a um risco duas vezes maior de desenvolver perda
auditiva leve, retardo do desenvolvimento da inteligência, MÉTODOS

hemorragia periventricular e leucomalácia em comparação com Um estudo quase experimental de qualidade de atendimento foi
aqueles em uma UTIN de baixo ruído [2]. Em vista desses riscos, realizado em uma UTIN nível III do sul da Índia de junho de
os níveis médio e de pico de ruído em unidades de terapia 2008 a outubro de 2010. O estudo foi realizado nas salas de
intensiva neonatal (UTIN) não devem exceder 50 dB (A) e 70 dB ventilação, isolamento e pré-termo. As dimensões destas salas
(A), respectivamente [3]. Os protocolos de redução de ruído (comprimento x largura x altura em pés) são as seguintes - sala
foram capazes de reduzir os níveis de ruído para dentro de 60 de ventilação: 41,3 × 19,9 × 8, sala de isolamento: 12,8 × 13,7
dB (A) em UTINs durante o período de implementação [4, 5]. É × 8 e sala de pré-termo: 29,5 × 41,3 × 8. Divisórias de alvenaria
fundamental que os níveis de ruído reduzidos sejam mantidos rebocada subindo 4 pés do nível do chão e continuado por
por um longo período de tempo após a implementação desses painéis de vidro até o teto separam os quartos uns dos outros.
protocolos. Um único estudo relatou redução sustentada do ruído O número médio de neonatos em um determinado momento em
da UTIN ao final de 1 ano, usando alarmes de luz com sensor de cada uma dessas salas é o seguinte - sala de ventilação: 10
ruído [6]. Essas técnicas são caras e aumentarão o custo dos (variação: 11-13), sala de isolamento: 3 (faixa 2-4), sala
termo:
de pré-
15
( faixa: 13-20).
cuidados em ambientes com recursos limitados de nações em desenvolvimento. Existe uma necessidade

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PEDIATRIA INDIANA
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RAMESH, et ai.
As diretrizes descritas em Standards for Quality Improvement Reporting
Excelle2nce (SQUIRE) são usadas para relatar este estudo [7]. O
conselho de ética institucional aprovou o estudo. O consentimento
informado por escrito foi obtido da equipe da UTIN.
Protocolo de redução de ruído
De maio a junho de 2007, um protocolo de redução de ruído foi
estabelecido para atingir um nível de ruído dentro de 60 dB (A) na sala
de ventilação e 54 dB (A) na sala de isolamento e pré-termo [5]. As
principais modificações comportamentais implementadas foram falar em
tom baixo, evitar gritar do outro lado da sala, exceto durante uma
emergência, realizar discussões em uma sala separada, manusear
bandejas e objetos metálicos com cuidado, desligar o sistema de rádio
FM, manter o volume do telefone no mínimo e ajustar volumes de alarme
usando um medidor de nível de pressão sonora para emitir um máximo
de 55 dB. Os alarmes da bomba de seringa eram imutáveis, então eles
foram adiados o mais rápido possível após a retificação do erro. As
principais mudanças ambientais foram a adaptação de todos os pés dos
móveis com sapatas de borracha, substituição das pastas metálicas por
plásticas, lubrificação das rodas dos equipamentos móveis e reformulação
de toda a UTIN durante os meses de janeiro a maio de 2008.
Todo o layout da UTIN foi alterado para isolar as áreas de utilidades
geradoras de ruídos como sala de limpeza, sala de entrega de roupa e
depósito das áreas de prestação de serviços. Ficavam no centro da UTIN,
no desenho anterior.
Na UTIN renovada, de 1 a 30 de junho de 2008, os níveis de ruído
foram medidos. O protocolo de medição de som consistiu em um medidor
de nível de pressão sonora com capacidade de armazenamento de dados
de 32.000 registros de ruído foi usado para registrar o nível médio
integrado no centro da sala, a cada minuto durante todo o dia durante 2
meses.
Protocolo de condicionamento operante
Durante 6 meses, a partir de agosto de 2008 até janeiro de 2009, os
níveis de ruído foram registrados. Todas as semanas, os níveis médios
de ruído eram exibidos em um quadro. Em reuniões semanais de equipe,
uma equipe sênior reforçou a necessidade de manter as modificações de
comportamento conforme o protocolo.
Não adicionamos novos ventiladores ou equipamentos durante o período
do estudo. Quatro funcionários (2 médicos e 2 enfermeiros) que mudaram
durante o período do estudo em diferentes momentos (tempo médio: 1
ano) foram condicionados no momento da adesão e reforçados durante
as reuniões semanais de equipe realizadas todas as sextas-feiras. O
tempo de condicionamento dos novos funcionários pode ter aumentado
os níveis de ruído durante a fase de transição, mas esse aspecto é muito
difícil de quantificar, pois os funcionários mudaram em diferentes períodos
de tempo. Como o fluxo era muito pequeno,
PEDIATRIA INDIANA
REDUZINDO OS NÍVEIS DE RUÍDO NA UTIN
não esperava que isso influenciasse significativamente os resultados.
O nível de ruído foi medido entre setembro de outubro de 2010 (18
meses) e março-abril de 2011 (24 meses). Nesse período não houve
reforço.
O medidor de nível de pressão sonora EQ-8852 [instrumentos HTA,
Bangalore, faixa de medição: 30-130 dB (A), precisão: 1,5 dB] foi calibrado
usando sons padrão. Isso garantiu a validade da medição. Uma
calculadora baseada em software calculou a média geométrica
Análise estatística: foram coletadas 5.18.400 amostras de ruído. Esse
tamanho de amostra garante a detecção de diferenças de pelo menos 4
dB (A) nas medições repetidas com poder de 99% em nível de significância
de 5%. O desvio padrão da ocupação média em cada quarto durante o
período de estudo foi de 2,1. Isso garantiu uma amostragem representativa.
A média geométrica juntamente com o erro padrão (EP) foi usada
para calcular as medidas de resumo. As suposições de normalidade foram
testadas usando os testes de Kolmogorov Smirnov antes de resumir
usando média e SE. Os níveis médios de ruído foram comparados entre
os seguintes quatro momentos: Antes do condicionamento (linha de base),
Durante o condicionamento, 18 meses após o condicionamento e 24
meses após o condicionamento.
Medidas repetidas ANOVA (análise de variância) foram usadas para
testar a significância da diferença nas medidas. A redução dos níveis de
ruído para 60 dB (A) ou menos foi considerada clinicamente significativa.
A diferença de 4 dB (A) ou mais entre as médias de dois conjuntos de
leituras foi considerada clinicamente significativa, pois uma redução de 4
dB (A) mostrou alterações clinicamente relevantes no neonato [8]. P<0,05
foi considerado estatisticamente significativo. Intervalos de confiança de
95% foram calculados para a mudança nos níveis de ruído em diferentes
pontos de tempo de medição. O pacote estatístico para ciências sociais
(SPSS16) e o software n-master foram utilizados para análise.
RESULTADOS
A Tabela I mostra as medidas do nível de ruído no ventilador, isolamento
e sala de pré-termo, respectivamente. O nível de ruído basal aumentou
8,9, 1,2 e 2,6 dB (A) acima dos níveis alcançados durante a fase de
implementação do protocolo de redução de ruído no ventilador, isolamento
e sala de pré-termo, respectivamente. O alto rebote de ruído na sala de
ventilação pode ser devido à não adesão da equipe às modificações de
atividade do protocolo. O reforço pelo condicionamento operante reduziu
o nível para 60 dB (A) no ventilador e na sala de isolamento. Na sala de
pré-termo, os níveis foram reduzidos para dentro de 50 dB (A). Esses
resultados foram altamente significativos (P < 0,001).
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RAMESH, et ai.
O QUE JÁ SE SABE?
• Os protocolos de redução de ruído reduziram os níveis de som durante a fase de implementação intensiva em
Unidades de Terapia Intensiva Neonatais.
O QUE ESTE ESTUDO ADICIONA?
• O condicionamento operacional da atividade da equipe por um período de 6 meses repetido a cada 12 meses na sala de ventilação e a cada 18 meses na sala de
Isolamento e Pré-termo pode manter os níveis de ruído reduzidos.
Aos 18 meses após o condicionamento, o nível de ruído na sala de
ventilação foi mantido dentro de 62 dB (A).
(P<0,001). O efeito foi menos acentuado na sala de isolamento em 1,2
(P<0,001). Isso provavelmente se deve à diferença nos níveis de atividade
entre essas salas. Na sala de pré-termo, os níveis de ruído foram
marginalmente elevados em 1,7 dB (A) acima dos 50 dB (A) recomendados.
Em um tamanho de efeito de 3,2 e P < 0,001, o efeito do condicionamento
operante na manutenção dos níveis de ruído reduzidos é mais eficaz na
sala de pré-termo. Aos 24 meses, os níveis de ruído aumentaram 8,6, 6,7
e 9,9 dB(A) acima do que foi alcançado durante o condicionamento, no
ventilador, isolamento e sala de pré-termo, respectivamente. Aos 24
meses de pós-condicionamento, o efeito foi reduzido, justificando outra
fase de condicionamento.
DISCUSSÃO
Neste estudo, o condicionamento operante por 6 meses foi bem sucedido
em manter o nível de ruído reduzido em 18 meses após o condicionamento.
Com um bom tamanho de efeito no ventilador e na sala de pré-termo, os
resultados podem ser generalizados para outras UTINs similares da Índia.
Uma das limitações das medições pode ser o efeito Hawthorne, que é a
equipe ficar quieta durante o período de medição [9]. O viés devido a
esse efeito foi limitado pelo emprego de medições automatizadas
contínuas ao longo de dois meses. A redução de ruído em 5 dB foi
demonstrada pela educação da equipe em outros estudos [10, 11]. Esses
estudos não mencionaram a sustentabilidade dessas medidas. Um estudo
recomendou a constituição de uma equipe de controle de qualidade que
garanta a manutenção dos níveis de ruído dentro dos limites
recomendados [4]. Mas a eficácia a longo prazo dessas medidas não foi
documentada. Uso da luz do sensor de ruído
TABELA I NÍVEIS DE RUÍDO (dB-A PESADO, RESPOSTA LENTA ) EM TODOS OS QUARTOS DA UTIN
Níveis de ruído: Média (95% CI) Sala de ventilação
Antes do condicionamento 68,9 (67,1-70,8) 56,2
Durante o condicionamento (52,8 -59,6) 61,3
18m pós-condicionamento (60,4-62,2)
24 m pós-condicionamento 64,8 (64,2-65,4)
PEDIATRIA INDIANA
REDUZINDO OS NÍVEIS DE RUÍDO NA UTIN
O alarme demonstrou redução de ruído sustentada ao longo de um
período de um ano, que é semelhante ao condicionamento operante [6].
Essas ferramentas, se empregadas, aumentarão o custo dos cuidados
em ambientes com recursos limitados de nações em desenvolvimento
[5]. Em nosso estudo, a técnica de empregar o condicionamento operante
em que o feedback é dado durante as reuniões semanais e exibindo os
níveis médios ao longo de uma semana é eficaz na manutenção dos
níveis de ruído reduzidos.
Aos 18 meses de pós-condicionamento, os níveis de ruído se
recuperaram parcialmente em todos os quartos. O maior rebote foi na
sala de ventilação com 5 dB (A) acima dos 50 dB (A) recomendados e
menor na sala de isolamento.
Resultados semelhantes foram demonstrados na UTIN usando alarmes
de luz com sensor de ruído ao longo de 12 meses. Nestes estudos o
reforço foi contínuo. Aos 24 meses pós-condicionamento, os níveis de
ruído se recuperaram significativamente.
Não há estudos sobre os resultados a longo prazo da manutenção dos
níveis de ruído reduzidos na UTIN. Nosso estudo demonstra claramente
a extinção do condicionamento aos 24 meses.
Isso garante outra fase de condicionamento operante.
Concluímos que os níveis de ruído reduzidos alcançados na UTIN
por protocolos de redução de ruído podem ser mantidos dentro de 62, 60
e 52 dB(A) no ventilador, sala de isolamento e sala de pré-termo,
respectivamente, aos 18 meses após o condicionamento operante. Em
ambientes com recursos limitados, um período de 6 meses de
condicionamento operante, a ser repetido a cada 12 meses na sala de
ventilação e 18 meses na sala de isolamento e pré-termo, é uma
alternativa viável aos caros sistemas de alarme de ruído visual.
Agradecimentos: Dr. Balasubramanyam, Chefe do Departamento de
Otorrinolaringologia e Dr. George D'Souza, Superintendente Médico, St John's
Medical College pelo apoio administrativo.
Divisão para isolamento Quarto pré-termo
61,2 (59,0-63,4) 56,4 56,6 (55,7-57,5) 47,3
(52,1-60,6) 58,7 (46,2-48,4) 51,7
(55,8-61,5) (50,8-52,6)
63,1 (62,2-64,0) 57,2 (56,7-57,7)
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RAMESH, et ai.
Colaboradores: RA e SA conceberam e projetaram o estudo e também
revisaram o manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante.
A RA atuará como garantidora do estudo. DSB,LR e JPK coletaram dados
e redigiram o artigo.NM desenhou a análise acústica e interpretação. O
SRPN concebeu e monitorou o condicionamento operante. O manuscrito
final foi aprovado por todos os autores.
Financiamento: Sociedade de Pesquisa do St John's Medical College;
Interesses concorrentes: Nenhum declarado.
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