A Eficácia Clínica da Técnica de Microsutura Combinada com Terapia de Voz em

Pacientes com Edema de Reinke

Introdução

O edema de Reinke continua sendo uma causa de disfonia crônica que é difícil de
gerenciar. Suas principais características clínicas incluem o acúmulo lento de
fluido tecidual e o preenchimento do espaço de Reinke, e uma prega vocal de base
ampla, suave e translúcida. As manifestações clínicas incluem rouquidão e
diminuição da voz, dispneia de diferentes graus pode ocorrer em casos graves. Está
fortemente associado ao tabagismo, frequentemente com uso indevido/abuso vocal e,
ocasionalmente, com refluxo lar-ingofaríngeo.

A cirurgia é o principal tratamento para o edema grave de Reinke, as camadas de

reinke com uma formação cicatricial grave resultante em seu último estágio, o que
não é propício para a recuperação da voz. Portanto, garantir a integridade da
estrutura e morfologia do epitélio das pregas vocais é a chave para obter uma boa
fonação após a cirurgia. Nos últimos anos, a tecnologia de microsutura foi
introduzida para tratar o edema de Reinke. Depois de remover o tecido gelatinoso
submucoso, a sutura de contraposição da mucosa da prega vocal aparada pode cobrir
completamente o epitélio da mucosa da ferida na área de operação em grande medida,
levando à apresentação e restauração da integridade e continuidade da mucosa das
pregas vocais. Muitos estudos relataram que a técnica de microsatura pode melhorar
significativamente a qualidade da fonação removendo a mucosa doente. Após a
cirurgia, a cessação do tabagismo, a supressão de ácido e outros tratamentos podem
reduzir a taxa de recorrência. No entanto, não há Relata a eficácia da terapia de
voz na função de voz após a cirurgia de edema de Reinke.

Portanto, este estudo teve como objetivo tratar o edema de Reinke através da
técnica de microsutura combinada com terapia de voz para explorar a eficácia do
tratamento abrangente acima na recuperação da voz e fornecer algumas sugestões para
o tratamento desta doença

Método

População do estudo

46 pacientes com dados completos diagnosticados com edema de Reinke da prega vocal
e que foram submetidos a cirurgia entre abril de 2017 e agosto de 2021 foram
selecionados como participantes do estudo e divididos aleatoriamente em um grupo
cirúrgico simples e grupo de terapia combinada. Todas as pacientes eram do sexo
feminino com idades entre 28 e 64 anos. A duração da doença foi de 10 meses a 12
anos. Todos os pacientes tinham um histórico de tabagismo de 10 a 25 anos. O edema
de Reinke foi classificado de acordo com o padrão de graduação clínica de
Yonekawa.8 O diagnóstico patológico em ambos os grupos após a operação foi o edema
de Reinke.

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hebei Eye Hospital. Todos os
sujeitos enviaram consentimento informado por escrito de acordo com a Declaração de
Helsinque.

Procedimento cirúrgico

Todos os pacientes estavam sob anestesia geral, e um tubo endotraqueal de pequeno-

calibre foi usado para intubação. Um laringoscópio de suporte (Karl Storz) foi
introduzido pela boca, a glote foi exposta e o microescopo operacional (Zeiss,
distância da lente objetiva = 400 mm) foi ajustado e usado para explorar o limite
do edema de Reinke. Pacientes com edema difícil de expor foram operados por
manipulação externa da garganta, exposição segmentar e outros métodos. A técnica de
microsutura envolveu o corte A mucosa da superfície superior da prega vocal
longitudinalmente com microtesoura laríngea, virando para cima o retalho da mucosa
e aspirando o fluido de edema viscoso no espaço de Reinke. O excesso de mucosa foi
então aparado e redefinido, e os instrumentos de micro-atuação foram usados para
fazer 2-3 suturas usando a sutura Prolene 8-0 para costurar o coto
intermitentemente com a borda cortada da mucosa lateral da prega vocal.
Notavelmente, durante a cirurgia, a perturbação no espaço de Reinke foi minimizada
para evitar danos à ligação acústica. Após a cirurgia, o algodão tratado contendo
1:1000 de adrenalina foi aplicado na ferida local para parar o sangramento.

Tratamento de rotina

Todos os pacientes foram tratados com antibióticos dentro de 48h após a operação,
atomização ultra-sônica inalação de suspensão de budesonida (1mg) suplementada por
inalação duas vezes ao dia durante 3-5 dias. Os pacientes foram instruídos a fazer
sons imediatamente após a cirurgia. No processo de acompanhamento, os pacientes
seguiram rigorosamente o conselho do médico e se abstiveram de fumar e beber,
orientaram a aplicação de medicamentos supressores de ácido na população com doença
do refluxo.

Procedimento de terapia de voz

Os participantes foram instruídos neste procedimento e receberam recomendações de

higiene vocal. A terapia de voz foi implementada por médicos e enfermeiros no 14o
dia pós-operativo, eles tinham experiência clínica anterior em voz. Um protocolo de
terapia de voz padronizado foi seguido. 1. Treinamento respiratório. O paciente foi
feito para relaxar naturalmente em todo o corpo, adotar o método de respiração
abdominal, inalar profunda e naturalmente, expirar suavemente, persistentemente e
ritmicamente, e evitar a elevação e depressão do tórax e a elevação do ombro. 2.
Treinamento de relaxamento. Incluindo relaxamento muscular tireoidiano, relaxamento
muscular cricotireoidiano e treinamento de relaxamento da garganta. 3. Treinamento
de fonação. Use principalmente o método de vibrato e o treinamento do tubo de
respiração (Lax Vux)10,11 no método vocal do trato vocal semi-fechado. 4. Exercício
de ressonância.9 Pede ao paciente que pronuncie vow- els /a:/ com tons diferentes
para encontrar a posição e o tom corretos de ressonância vocal. Na sessão seguinte,
todos os exercícios anteriores foram repetidos e revisados. Esperava-se que os
participantes repetissem seus exercícios duas vezes por dia (manhã e noite) todos
os dias, e os fundamentos corretos da ação de fonação foram assegurados por vídeo.
Os pacientes foram supervisionados e instados a concluir a terapia de voz através
do Software WeChat.

Avaliação de voz

Os pacientes nos grupos de terapia cirúrgica simples e combinada foram avaliados

simultaneamente subjetivamente e objetivamente no pré-operatório e em 2 semanas, 1
mês e 3 meses após a operação. A escala GRBAS12 desenvolvida pela Japa- nese Speech
Correction and Speech Association foi usada para pontuar a pontuação total de nota
(G), rugosidade (R) e Respiração (B). Os pontos 0-4 representam a gravidade da
rouquidão de anormalidade normal a grave. Simultaneamente, a gravidade dos
distúrbios da voz foi avaliada usando a versão chinesa do índice de Deficiência de
Voz-10 (VHI-10). Inclui três dimensões: Função, Fisiologia e Emo- ção. Cada
dimensão tinha 10 perguntas, e cada pergunta tinha uma pontuação de 0-4 pontos.
Quanto maior a pontuação, maior o distúrbio da voz. As gravações de voz dos
participantes foram feitas pela PHILIPS VTR8080 em uma sala silenciosa com o
microfone posicionado a 10 cm dos lábios das calças participantes. A análise
acústica foi concluída usando fonação /i/ sustentada. A análise das amostras de voz
foi conduzida usando programas de software de análise acústica PRAAT. A vogal
natural e estável /a:/ foi pronunciada por aproximadamente 3-5 s, e o segmento
relativamente estável foi selecionado para análise acústica. O teste foi repetido
três vezes consecutivas, e o valor médio dos três valores registrados foi obtido
como resultado final. Os parâmetros do paciente, como frequência fundamental (F0),
perturbação de frequência fundamental (jitter), perturbação de amplitude (braça) e
razão harmônica de ruído (NHR), foram obtidos, e o paciente foi solicitado a
respirar profundamente e, em seguida, fazer um som /i:/ de forma constante até que
nenhum som pudesse ser feito. Isso foi repetido três vezes consecutivas, com um
descanso de 15s após cada teste. A maior duração da fonação entre os três testes
foi tomada como o tempo máximo de fonação (MPT).

Métodos estatísticos

Os dados foram analisados estatisticamente usando o Software SPSS (Versão 19.0). Os

parâmetros acústicos de voz foram testados quanto à normalidade para confirmar que
estavam em conformidade com a distribuição normal e tinham variância homogênea. Os
dados foram descritos como média § desvio padrão. Os resultados da análise acústica
de voz antes e depois do tratamento no grupo surical e no grupo de terapia
combinada no mesmo período foram comparados usando o teste de amostra independente
e o teste t emparelhado. A análise de variância de medição repetida foi usada para
avaliar o efeito abrangente de uma intervenção, e o teste de soma de classificação
ou teste de qui-quadrado foi usado para comparação entre grupos. P < 0,05 foi
considerado estaticamente significativo.

RESULTADOS

Características básicas dos sujeitos do estudo

O grupo cirúrgico simples era composto por 24 pacientes, que tinham uma duração de
doença que variava de 2 a 12 anos, e só receberam técnica de microsutura e
tratamento de rotina após a cirurgia. O grupo de terapia combinada compreendia 22
pacientes, com uma duração de doença variando de 10 meses a 10 anos, e foi
submetido à técnica de microsutura e terapia de voz 2 semanas após a operação com
base no tratamento pós-operatório de rotina. Além disso, entre as causas comuns do
edema de Reinke, como tabagismo excessivo, bebida e refluxo gastroesofágico, não
houve diferença significativa Entre o grupo cirúrgico simples e o grupo ther- apy
combinado (Tabela 1).

Após a cirurgia, um total de 20 pacientes no grupo cirúrgico simples se abstiveram

de fumar, nove pacientes se abstiveram de álcool e 19 pacientes receberam
medicamentos anti-refluxo. Um total de 17 pacientes no grupo de terapia combinada
se abstiveram de fumar, oito se abstiveram de álcool e 21 pacientes receberam
medicamentos anti-refluxo. Não houve significância estatística nos três aspectos
acima entre os dois grupos (P >0,05).

Avaliação subjetiva da função da voz em diferentes momentos antes e depois da

operação nos grupos de terapia cirúrgica e combinada simples

Vários questionários de pacientes foram validados para fornecer aos médicos uma
visão sobre a deficiência de voz de um paciente. A escala VHI-10 e GRBAS é
amplamente utilizada para avaliações subjetivas da qualidade da voz. Os resultados
mostram que não houve diferenças significativas entre os dois grupos nos índices de
avaliação subjetiva da voz, como o escore GRBAS e o VHI-10 pré-operatório. No
entanto, 3 meses após a cirurgia, os escores G e R, as escalas VHI-10 do grupo de
terapia combinada foram menores do que as do grupo de cirurgia simples (P < 0,05).
Houve diferenças estatisticamente significativas nos escores G e R entre os dois
grupos de pacientes 3 Meses após a intervenção, e teve uma melhora significativa em
comparação com os parâmetros de voz pré-operatórios (P < 0,05) (Tabela 2).

Avaliação objetiva da função da voz em diferentes momentos antes e depois da

operação nos grupos de terapia cirúrgica e combinada simples
O resultado, semelhante às avaliações subjetivas, indicou que não houve diferenças
significativas entre os índices de avaliação acústica da voz, como jitter, shimmer,
F0, NHR e MPT (P > 0,05). No entanto, 3 meses após a sur- geria, esses importantes
parâmetros acústicos objetivos, F0 e MPT, mudaram significativamente no grupo de
terapia combinada, jitter e os parâmetros acústicos MPT do grupo de terapia
combinada foram menores do que os do grupo de cirurgia simples (P < 0,05) (Tabela
3).

Este estudo também mostra o estado pré-operatório do edema de Reinke e da

morfologia das pregas vocais em diferentes estágios após a terapia combinada
(Figura 1).

DISCUSSÃO (DISCUSSÃO

É um estudo preliminar que teve como objetivo descobrir a eficiência da técnica de

microsutura combinada com terapia de voz em pacientes com edema grave de Reinke. É
um estudo importante, já que não há outro estudo profissional sobre Reinke Edema
das pregas vocais para determinar a eficiência da terapia combinada. Descobrimos
que a técnica de microestatura combinada com a terapia de voz melhorou
significativamente a qualidade da voz de pacientes com edema de Renke após a
cirurgia.

O objetivo do tratamento é a melhoria sintomática da disfonia, com ênfase primária

na remoção de fatores etiológicos. A intervenção cirúrgica é a primeira linha de
tratamento quando um paciente apresenta dispneia, comprometimento das vias aéreas
ou desconforto respiratório. A intervenção cirúrgica para o edema de Reinke pode
ser realizada com a técnica de aço frio ou com a ajuda do laser de dióxido de
carbono. No entanto, as técnicas de microflap são importantes para restaurar o
movimento da camada epitelial sobre o ligamento, bem como para evitar o
desenvolvimento de cicatriz. Não apenas facilita a recuperação funcional vocal, mas
também fornece estrutura e função tecidual básica para terapia de voz o mais rápido
possível com alta qualidade. Independentemente da técnica cirúrgica, a disfonia
melhora, mas não se normaliza completamente. Portanto, os pacientes pré-operatórios
devem ser aconselhados de que, apesar da intervenção cirúrgica, a normalização da
voz é rara. O edema de Reinke se desenvolve a partir de danos crônicos nas pregas
vocais, levando às alterações fisiopatológicas do caminho. Tavaluc et al,
descobriram que a maioria dos pacientes que foram submetidos à cirurgia de voz
ainda tem disores de voz até certo ponto, indicando que a cirurgia de voz tem uma
eficácia limitada na recuperação da voz em alguns pacientes. Uma possível razão
para isso é que o uso excessivo da voz também pode contribuir para o
desenvolvimento e o agravamento do edema de Reinke, e a fonação deficiente pós-
operatória é mantida, o que leva a A falha do som pós-operatório em retornar
completamente ao normal. Portanto, a terapia da voz como tratamento primário da
patologia laríngea benigna mostrou fornecer aos pacientes uma abordagem para
reconstruir e reequilibrar todos os subsistemas da voz (respiração, fonação e
ressonância) e melhorar a deficiência da voz e os resultados gerais.

A avaliação conjunta subjetiva e objetiva da voz tem boa sinergia, e a avaliação da

função da voz dos pacientes é mais abrangente, fornecendo uma base de referência
para a melhoria da voz. Este estudo avaliou a qualidade da voz dos pacientes usando
medidas subjetivas e objetivas. Os resultados mostraram que os parâmetros de voz
subjetivos e objetivos da cirurgia combinados com o grupo de terapia de voz após o
tratamento são melhores do que os do grupo de cirurgia simples, indicando que
pacientes com edema de pregas vocais também podem se beneficiar da terapia de voz,
o que facilita a recuperação adicional da voz pós-operatória. No entanto, a terapia
da voz não pode ser usada como o principal tratamento para o edema de Reinke. Só
pode ajudar a melhorar o comportamento vocal defeituoso dos pacientes através da
respiração e da prática vocal após a cirurgia de edema de Reinke, melhorando assim
a qualidade da fonação e prevenindo a recorrência do edema de Reinke.

Uma das limitações deste estudo foi o número de participantes. Outra limitação foi
que o edema de Reinke tem uma etiologia complexa, por isso é necessário incluir
mais populações de pesquisa e estudos de acompanhamento devem ser realizados.

Conclusão

O edema de Reinke é muitas vezes resultado da superposição de várias causas. A

técnica de microsutura é preferível para eliminar feridas cirúrgicas de pregas
vocais e promover a recuperação da mucosa, e combinada com a terapia de voz é mais
útil para melhorar de forma abrangente a qualidade da fonação.

Revelação

Os dados subjacentes aos resultados apresentados no estudo estão disponíveis no

manuscrito. Não há potencial conflito de interesse em nosso artigo.