TERMO DE RETIFICAÇÃO Identificação: REG.TOX.

006
Emissão: 01/09/2018
Exame Toxicológico de Larga Janela de Detecção Revisão: 00 - 01/09/18

segunda-feira, 17 de maio de 2021.

Pelo presente instrumento, fica(m) retificada(s) a(s) informação(ões) preenchidas no Formulário de

Cadeia de Custódia abaixo descrita.
A Unidade de Coleta com o consentimento do Doador abaixo descrito, solicita que seja realizada as
correções das informações no Formulário de Cadeia de Custódia:

Etiqueta: 2100397719 CPF: 290.030.756-20

Doador: CELSO CAETANO DE SOUZA
Unidade de coleta: SAO MARCOS (CENTRO III) - BELO HORIZONTE/MG
CNPJ: 16.740.086/0094-28

Informações a serem retificadas

Campo Onde se lê Deverá ser lido

AMOSTRA COLETADA: Pelo Perna

Motivo da correção:

Ficam mantidas as demais informações preenchidas no referido documento, como se aqui estivessem
transcritas e assinam como cientes e confirmam como verídicas as alterações deste presente
instrumento.
Por ser verdade, firmo o presente requerimento para que surte seus efeitos legais.
Data da assinatura: / /
Responsavel Técnico (PCL)
CPF: Assinatura
:

Doador:
Assinatura:

CENTRAL DE RELACIONAMENTO 0800 777 8547 | sodretox.com.br

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