NOTIFICAÇÃO DE SEGURANÇA

Notificamos o(a) Sr(a) __________________________________________________________,

Registro ____________, por verificarmos que durante a inspeção de Segurança realizada nesta
data, às ____:___ horas, no local ____________________________________, apesar dos
treinamentos e orientações recebidos, V.Sª:
⃝ não usava ⃝ usava incorretamente
os seguintes Equipamentos de Proteção Individual e/ou acessório(s):
⃝ Proteção auditiva ⃝ Luvas ⃝ Óculos de segurança
⃝ Avental ⃝ Proteção respiratória ⃝ Calçado de segurança
⃝ Uniforme ⃝ Outro: ________________
⃝ Transgredia norma/ legislação de Segurança na seguinte situação:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Caso deseje V.Sª poderá justificar por escrito, assinar no verso deste documento e entregá-lo
para o responsável do Departamento Pessoal.
Data: Funcionário: Liderança: Segurança do Trabalho:

____/____/_______