TERMO DE ADESÃO AO PLANO DE BENEFÍCIOS

ANEXO I
Dados Beneficiário(a) Titular
Matrícula: Nome completo:
3828-4 Mariza da Silva Guimarães
Dados Beneficiário(a) Dependente Legal Menor de 18 anos
Nome completo: Data nascimento:
Pedro Augusto João Davi Monteiro Guimarães 15/07/2008
CPF: 117.728.649-19 Nº Cartão SUS: 898004077233838

Endereço: Silvio Américo Sasdelli Nº 4180

Complemento: Cond. Leonardo da Vinci Bairro: Três Bandeiras Cidade: Foz do Iguaçu UF: PR CEP: 85869-743
Tipo de Dependente: Filho
Dados Beneficiário(a) Dependente Legal Menor de 18 anos
Nome completo: Helena Valentina Beatriz Monteiro Guimarães Data nascimento: 07/07/2014
CPF: Nº Cartão SUS:
117.728.569-08 898004623678832
Endereço: Silvio Américo Sasdelli Nº 4180

Complemento: Cond. Leonardo da Vinci Bairro: Três Bandeiras Cidade: Foz do Iguaçu UF: PR CEP: 85869-743
Tipo de Dependente: Filho

Inclusão de Dependente(s) e Consentimento para uso de dados pessoais

Solicito a inclusão do(s) dependente(s) listados acima como beneficiário(s) do Plano de Benefícios da ITAIPU BINACIONAL,
declarando serem as informações prestadas expressão da verdade, sob pena de responsabilização pessoal por declarações falsas.
Estou ciente das condições necessárias para utilização destes serviços, bem como da forma com que serão tratados os dados
pessoais fornecidos durante sua utilização e autorizo o tratamento dos dados pessoais de meus dependentes menores de 18 anos,
dos quais afirmo ser o representante legal. Estou ciente, ainda, de que a revogação deste consentimento de utilização de dados,
impede ITAIPU de ofertar a cobertura destes benefícios aos beneficiários.

Local: Data:
_________________________________________
ASSINATURA DO TITULAR

Para uso da ITAIPU

Pedido deferido a partir de: / /