Equipamento:

SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL GA:

Mês: Ano:
CHECK-LIST DE LIXADEIRA
DIAS
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ITENS
Chave liga/desliga ou botão de acionamento em bom
estado de funcionamento?

Plug da tomada em perfeitas condições de uso?

Proteção esta em boas condições?

Cabos de alimentação isentos de deformações/cortes

(emendas)?

O equipamento esta limpo?

Cabos de alimentação com identificação de voltagem?

Equipamento Identificado (TAG)?

Carcaça do equipamento esta Integra?

A base esta em perfeita condiçoes para instalar lixa?

A lixa esta em perfeitas condiçoes para uso?

LEGENDA: C: CONFORME N.A: NÃO SE APLICA N.C: NÃO CONFORME

Nota: Na identificação de irregularidade que impeça a liberação de uso do equipamento, o responsável deve tomar as providências para programar a correção e impedir o uso do mesmo

Assinatura do Responsável e matricula

Ao final do mês, entregar este documento na área de segurança do trabalho.

Nome Dia
 Equipamento:
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL GA:
Mês: Ano:
CHECK-LIST DE LIXADEIRA
Nome Dia
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
CHECK-LIST DE LIXADEIRA
Quem Registrou Data do Registro Anomalia Ação
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