SISTEMA DE GESTÃO INTEGRADO

Revisão: 00
FORMULÁRIOS Data: 02/2021
CHECK LIST DIÁRIO - AMBULANCIA IDENTIFICAÇÃO: FORM.SGI.94.1
GERAL
Equipamento: AMBULANCIA Modelo | Fabricante: Identificação Interna: Mês:

RESPONSÁVEL PELO CHECK-LIST:

Dias do Mês
N° ITENS VERIFICADOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Sinalizador óptico e acústico;

2 Equipamento de rádio comunicação;
3 Maca com rodas e articulada;
4 Dois suportes de soro;
5 Cadeira de rodas dobrável;
6 Instalação de rede portátil de oxigênio;
7 Respirador mecânico de transporte;
8 Oxímetro não-invasivo portátil;
9 Monitor cardioversor com bateria;
10 Bomba de infusão com bateria e equipo;
11 Prancha longa para imobilização da coluna;
12 Desfibrilador portátil
13 Máscaras laríngeas e cânulas endotraqueais de vári
14 Cateteres de aspiração;
15 Adaptadores para cânulas;
16 Cateteres nasais;
17 Seringa de 20ml;
18 Ressuscitador manual adulto com reservatório;

19 Sondas para aspiração traqueal;

20 Luvas de procedimentos;
21 Máscara para ressuscitador adulto;
22 Lidocaína geleia e “spray”;
23 Cadarços para fixação de cânula;
24 Laringoscópio infantil/adulto
25 Estetoscópio;
26 Esfigmomanômetro adulto;
 Dias do Mês
N° ITENS VERIFICADOS
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27 Cânulas orofaríngeas adulto/infantil;

28 Fios -guia para intubação;
29 Pinça de Magyll;
30 Bisturi descartável;
31 Cânulas para traqueostomia;
32 Material para cricotireoidostomia;
33 Conjunto de drenagem torácica;
34 Tala para fixação de braço;
35 Luvas estéreis;
36 Recipiente de algodão com anti-séptico;
37 Pacotes de gaze estéril;
38 Esparadrapo;
39 Material para punção de vários tamanhos
40 Garrote;
41 Equipos de macro e microgotas;
42 Cateteres específicos para dissecção de veias;
43 Tesoura, pinça de Kocher;
44 Cortadores de soro;
45 Lâminas de bisturi;
46 Seringas de vários tamanhos;
47 Torneiras de 3 vias;
48 Equipo de infusão de 3 vias;
49 Soro fisiológico, ringer lactato e soro glicosado;
50 Caixa completa de pequena cirurgia;
51 Maleta de parto;
52 Sondas vesicais;
53 Coletores de urina;
54 Protetores para eviscerados ou queimados;
55 Espátulas de madeira;
56 Sondas nasogástricas;
57 Eletrodos descartáveis;
58 Equipos para drogas fotossensíveis;
59 Equipo para bombas de infusão
 Dias do Mês
N° ITENS VERIFICADOS
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60 Circuito de respirador estéril de reserva;

61 Filme metálico( manta térmica)
62 Campo cirúrgico fenestrado;
63 Almotolias com anti-séptico;
64 Conjunto de colares cervicais;
Legenda: C- Conforme | NC - Não Conforme - (Requer Ação Imediata) | NA - Não Aplicável
NÃO CONFORMIDADES
Data: Hora: Item:
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AÇÕES IMEDIATAS
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AÇÕES PREVENTIVAS / CORRETIVAS
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ASSINATURAS