CÓD: FO.

010-SMS

REV: 04

PT- PERMISSÃO DE TRABALHO PÁGINA 1 de 5

NÚMERO: ___________

CONTATO DE EMERGÊNCIA
*Em caso de acidente com os envolvidos na atividade, esta permissão perderá sua validade imediata.
____________________
Hora da Emissão Hora Limite de Início Hora de Validade

Data:

Nome da Empresa: Localização:

DIVERSOS

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Movimentação de Manutenção Gases, Altura e/ou Demolição e Eletricidade Trabalho à Local Outro
carga
explosivos e/ou Telhados, níveis Escavações quente confinado ___________
líquidos elevados Preencher PET
___________
inflamáveis
Descrição da Atividade:

Mão de obra: Fim de Semana / Feriado: Área Restrita:

( ) Interna ( ) Externa ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

PERIGOS POTENCIAIS
( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Projeção de partículas ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Radiação não ionizante

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Contato com Inflamáveis ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Exposição a fumos metálicos

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Choque elétrico ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Manuseio de produtos inflamáveis
(fogo, explosões)
( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Ruído Excessivo ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Explosão

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Calor ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Exposição a poeiras

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Queda sem diferença de nível ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Exposição a gases e vapores

Queda com diferença de nível

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Tombamento do equipamento
(Trabalho em altura)
Queda com diferença de nível Rompimento de cabos, cintas e
( ) Sim ( ) Não ( ) N/A ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A
(Menor que dois metros) acessórios

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Piso escorregadio ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Queda da carga içada

Contato de produto químico com a

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Esmagamento/ pensamento
pele

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Queda de objetos em geral ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Movimentação de máquinas

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Animais Peçonhentos ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Uso de veículo – atropelamento
Contato com ferramentas,
( ) Sim ( ) Não ( ) N/A equipamentos e peças com cantos ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Trabalho em Espaço Confinado
vivos e rebarbas
( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Postura Inadequada ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Trabalhos noturnos

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Desabamento ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Expor terceiros a perigos

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Queda de escada ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Corte de lenhas/madeira

( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Queda de andaimes ( ) Sim ( ) Não ( ) N/A Outros:_______________________