PERMISSÃO DE TRABALHO- PT

Nº O.S: 01
DATA: Hora: Até: Hora:

( ) ( ) ( ) GASES, ( ) ALTURA ( ) ( )
MOVIMENTAÇÃO INSTALAÇÃO/ EXPLOSIVOS E/OU DEMOLIÇÃO E ELETRICIDADE
COM USO DE MANUTEÇÃO DE E/OU LÍQUIDOS TELHADOS, ESCAVAÇÕES
GUINCHOS, GERADOR INFLAMÁVEIS NÍVEIS
PALTAFORMAS ELEVADOS
MÃO-DE-OBRA FIM DE SEMANA /
FERIADO
( ) INTERNA ( ) SIM

( ) EXTERNA ( ) NÃO

( ) N.º DE
FUNCIONÁRIOS: .........
( ) ÁREA RESTRITA ( ) SIM ( x ) NÃO
( ) TRABALHO A ( ) LOCAL DESMONTAGEM
QUENTE CONFINADO MONTAGEM DE
PREENCHER PET TUBULAÇÃO

NOME DA EMPRESA: NOME(S) DO(S) ENCARREGADO(S):

LOCAL DE TRABALHO: EQUIPAMENTO/LINHA:

DESCRIÇÃO DO TRABALHO:

PERIGOS POTENCIAIS:
( ) PROJEÇÃO DE PARTÍCULAS ( ) LEVANTAMENTO/TRANSPORTE DE ( ) DETONAÇÕES
PESO
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS ( ) EXPLOSÃO
( ) CHOQUE ELÉTRICO ( ) DEMOLIÇÃO ( ) EXPOSIÇÃO A POEIRAS
( ) RUÍDO EXCESSIVO ( ) ESCAVAÇÃO/DESMORONAMENTO ( ) EXPOSIÇÃO A GASES E VAPORES
( ) QUEDA DIFERENÇA NÍVEL - TRABALHO EM ( ) QUEDA DE ESCADA ( ) MANUSEIO DE EQUIPAMENTO DE
ALTURA GUINDAR
( ) PISO ESCORREGADIO ( ) QUEDA DE ANDAIMES ( ) MOVIMENTAÇÃO DE MÁQUINAS
( ) CONTATO DE PRODUTO QUÍMICO COM A ( ) RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE ( ) USO DE VEÍCULO -
PELE ATROPELAMENTO
( ) QUEDA DE OBJETOS EM GERAL ( ) EXPOSIÇÃO A FUMOS METÁLICOS ( ) TRABALHO EM ESPAÇO
CONFINADO
( ) TRABALHO SOBRE TELHADO ( ) TRABALHO A QUENTE ( ) EXPOR TERCEIROS A PERIGOS
( ) CONCENTRAÇÃO DE VAPORES ORGÂNICOS ( ) TRABALHO A QUENTE OU PROJEÇÃO ( ) OUTROS
– INCÊNDIO, EXPLOSÃO FAÍSCAS EM ÁREAS COM RISCO DE
EXPLOSÃO
( ) CONTATO FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS ( ) MANUSEIO PRODUTOS INFLAMÁVEIS ( ) OUTROS
E PEÇAS COM CANTOS VIVOS, REBARBAS (FOGO, EXPLOSÕES)
( ) OUTROS ( )

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL NECESSÁRIOS

EPI EPI OUTROS
( ) ÓCULOS DE SEGURANÇA INCOLOR ( ) PERNEIRA ( ) GUARDA CORPO
( ) ÓCULOS DE SEGURANÇA LENTE ESCURA ( ) SAPATO C/ BIQUEIRA ( ) LINHA DE VIDA MÓVEL
( ) CAPACETE PARA ELETRICISTA ( ) SAPATOS/ BIQUEIRA ( ) LINHA DE VIDA FIXA
( ) PROTETOR FACIAL – ESCUDO ROSTO ( ) SAPATO DE ELETRICISTA ( ) PLACAS SINALIZAÇÃO
( ) MÁSCARA DE SOLDADOR - ESCUDO ( ) LUVA NITRÍLICA ( ) ISOLAMENTO DE ÁREA
( ) ESCUDO DE PROTEÇÃO CONTRA ARCO ( ) LUVA LÁTEX ( ) TAPUME PARA SOLDA
ELÉTRICO
( ) PROTETOR AURICULAR PLUG ( ) LUVA PVC ( ) TAPETE ISOLANTE
( ) PROTETOR AURICULAR CONCHA ( ) LUVA MALHA ( ) COBERTURAS ISOLANTES
( ) CAPACETE ( ) LUVA VAQUETA ( ) CONJUNTO FERRAMENTAS
ISOLADAS
( ) CAPACETE COM JUGULAR - TRABALHO ( ) LUVA RASPA ( ) CONES SINALIZAÇÃO
ALTURA
( ) UNIFORME PARA ELETRICISTA ( ) LUVA ISOLANTE CLASSE 2 ( ) FITAS SINALIZAÇÃO
( ) RESPIRADOR PARA POEIRAS, NÉVOAS E ( ) LUVA ISOLANTE CLASSE O ( ) ESCORAMENTO
FUMOS
( ) RESPIRADOR PARA VAPORES ORGÂNICOS ( ) AVENTAL DE PVC ( ) TAPUMES
( ) RESPIRADORES PARA GASES ÁCIDOS ( ) AVENTAL DE RASPA ( ) OUTROS
( ) RESPIRADOR COM FILTROS COMBINADOS ( ) MACACÃO DE TYVEC
( ) CINTO TIPO PARAQUEDISTA ( ) MACACÃO DE PINTOR
( ) TALABARTE Y OU 2 TALABARTES ( ) MANGOTE RASPA
( ) OUTRO ( ) OUTRO

( ) ANALISAR O AMBIENTE ANTES DE INICIAR O
TRABALHO
( ) MANTER ÁREAS SINALIZADAS OU ISOLADAS
( ) INFORMAR PESSOAL DA ÁREA E ARREDORES
( ) COLOCAR ANTEPAROS/TAPUMES
( ) MANTER ESCAVAÇÃO DEVIDAMENTE
ESCORADA/ TAPUMES
( ) MANTER FERRAMENTAS EM BOAS
CONDIÇÕES DE CONSERVAÇÃO
( ) DEZENERGIZAR AS REDES
( ) SINALIZAR EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS COM
CARTÕES/CADEADOS/CHAVES...
( ) TRABALHADOR QUE REALIZARÁ
DESLIGAMENTO E /OU LIGAÇÃO DA PARTE
ELÉTRICA LEGALMENTE HABILITADO
( ) ATENDER NR-10
( ) CUIDADOS COM PARTE ELÉTRICA, CABOS E
EXTENSÕES
( ) UTILIZAR ILUMINAÇÃO À PROVA DE EXPLOSÃO
( ) EMBALAR/AMARRAR PEÇAS PARA
TRANSPORTE
( ) MANTER DISPOSITIVOS MOVIMENTAÇÃO
MATERIAL EM CONDIÇÕES ADEQUADAS
( ) AFASTAR AS MÃOS DA ZONA DE AÇÃO DE
EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS
( ) ARMAZENAR MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
ADEQUADAMENTE
( ) USAR ESCADA COM PÉ DE BORRACHA/
ANTIDERRAPANTE
( ) EXAMES DE ACORDO COM AS DIRETRIZES DA
NR 35
MEDIDAS PREVENTIVAS
( ) USAR ESCADAS MADEIRA OU FIBRA EM ( ) NÃO MOVIMENTAR ANDAIME COM
BOM ESTADO PESSOAS EM CIMA
( ) PRENDER ESCADA EXTENSÍVEL ( ) ANCORAR ANDAIME SEMPRE
( ) NO USO DE MAÇARICO, ÓCULOS COM ( ) USO DE GUARDA-CORPO E RODAPÉ
LENTE ESCURA NO ANDAIME
( ) EQUIPAMENTO DE SOLDA COM ( ) COLOCAR ESCADA DE ACESSO NO
VÁLVULA CONTRA RETROCESSO DE ANDAIME
CHAMA
( ) MANTER FOGO E FAÍSCAS AFASTADOS ( ) ANDAIMES COM FORRAÇÃO
DE INFLAMÁVEIS COMPLETA
( ) ACENDER SOMENTE COM ACENDEDOR ( ) ANDAIMES COM RODAS E
DE MAÇARICO ELEMENTOS TRAVADOS
( ) MANTER CILINDROS GÁS NA VERTICAL, ( ) COLOCAR DIAGONAIS NO ANDAIME
AMARRADOS, LOCAL SEGURO, PARA EVITAR A TORÇÃO
AFASTADOS DE COMBUSTÍVEIS
( ) ACOMPANHAMENTO DEFESA INTERNA ( ) DESENERGIZAR REDE ELÉTRICA,
TEMPO INTEGRAL TUBULAÇÕES, ETC PRÓXIMAS AO
ANDAIME
( ) PROTEGER LÍQUIDOS INFLAMÁVEIS E ( ) NÃO UTILIZAR PTA PARA
MATERIAIS COMBUSTÍVEIS INSTALAÇÕES ENERGIZADAS
( ) CONDUTOR/OPERADOR DE VEÍCULO ( ) TUBULAÇÕES E REDES FORAM
DEVE SER HABILITADO DESLIGADAS E ISOLADA
( ) DIRIGIR EM VELOCIDADE ADEQUADA ÀS ( ) ARMAZENAR INFLAMÁVEL EM LOCAL
CONDIÇÕES DA VIA ADEQUADO
( ) OPERADOR CAPACITADO E TREINADO ( )
(COM CERTIFICADO)
( ) EMPREGADOS TREINADOS E
HABILITADOS PARA TRABALHOS EM
ALTURA
( ) UTILIZAR LINHA DE VIDA
( ) MANTER SEGURO O TRANSPORTE
DE FERRAMENTAS E MATERIAIS PARA O
TOPO
( ) TRABALHO EM ALTURA EM ÁREA
EXTERNA, VERIFICAR CONDIÇÕES
CLIMÁTICAS FAVORÁVEIS
( ) NÃO FICAR OU PASSAR EMBAIXO DE
CARGAS SUSPENSAS
( )

PESSOAS LIBERADAS PARA TRABALHAR ASSINATURA OBSERVAÇÕES

1.
2.
3.
4.
5.
Assinatura do responsável da Assinatura do Responsável da Área
Contratada
Tecnico de segurança do Trabalho
MTE 003834/RO