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ANAMNESE – AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA\ADOLESCENTE:
DATA: __________

NOME:-_____________________________________________________________________

TEM APELIDO? ( ) S ( )N QUAL? _______________________ELE (A) GOSTA? ( ) S ( ) N

POR QUE TEM ESSE APELIDO? _________________________________________________

DATA DE NASC ___/____/___ I DADE _____ ANOS

SEXO ( ) M ( ) F

NATURALIDADE:-_____________________________

ENDEREÇO _____________________________________________________________________

BAIRRO:- _________________ CIDADE:- ______________________ CEP:_________________

FONE:- ___________________E-MAIL:_______________________________________________

PERÍODO QUE ESTUDA_______________________________ SÉRIE ___________________

PROFESSORA:- ________________________________________________________________

COORDENADOR (A) :- __________________________________________________________

FAMÍLIA
NOME DO PAI:- _______________________________________________________

IDADE:-________

ESTUDOU ATÉ; _____________________

TEVE DIFICULDADE? ( ) S ( ) N SE FORMOU ( ) S ( ) N

PROFISSÃO:- ________________________________________________________________________

ENDEREÇO:-_________________________________________________________________________

NOME DA MÃE:- __________________________________________________________

IDADE:- ____

ESTUDOU ATÉ __________________

TEVE DIFICULDADE? ( ) S ( ) N SE FORMOU? ( ) S ( ) N

PROFISSÃO:- ____________________________________

ENDEREÇO:-____________________________________________________________________

IRMÃOS (NOME E IDADE)

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QUEIXA:

NA ESCOLA:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

INDICADO POR

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

EM QUE ACHA QUE O PROFISSIONAL PODERÁ AJUDÁ-LO (A) ?

_____________________________________________________________________________________

MOTIVO DA AVALIAÇÃO
HÁ QUANTO TEMPO VEM APRESENTANDO O PROBLEMA?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS HISTÓRIA DE VIDA/FAMILIA

CONCEPÇÃO:

COMO ERA COMPOSTA A FAMÍLIA NA ÉPOCA DA CONCEPÇÃO DA CRIANÇA?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

E ATUALMENTE?

_____________________________________________________________________________________

FILHO BIOLÓGICO ( )

FILHO ADOTIVO ( )

FILHO(A) DESEJADO (A) ( ) SIM ( ) NÃO

VOCÊ QUERIA ENGRAVIDAR ? ( ) SIM ( ) NÃO

FOI ACIDENTAL? ( ) SIM ( ) NÃO

PERTURBOU A VIA DO CASAL OU DE UM DOS PAIS? ( ) SIM ( ) NÃO

COMO FOI A GESTAÇÃO? (CUIDADOS PRÉ-NATAIS, DOENÇAS, SINTOMAS,

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ALIMENTAÇÃO):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

COMO FOI O PARTO?

NORMAL ( )

CESÁRIA ( )

FÓRCEPS ( )

PREMATURO ( ) COM QUANTOS MESES:- 9 MESES

PESO: ................ KG. ALTURA:................

REAÇÕES:- CHOROU LOGO .....................................

VIDA SOCIAL DA FAMÍLIA: (AMIGOS, FESTAS, PASSEIOS, MORADIA, NÍVEL

ECONÔMICO...)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO
ALIMENTAÇÃO:

MAMOU NO PEITO? ( ) SIM ( ) NÃO

BOA SUCÇÃO?

BOA MASTIGAÇÃO:-

BOA DEGLUTIÇÃO?

ENGASGAVA-SE MUITO?

INICIOU A MAMADEIRA COM QUE IDADE?

ACEITOU BEM A PASSAGEM PARA O SÓLIDO?

ACEITOU BEM O ALIMENTO SALGADO?

COMO É A ALIMENTAÇÃO HOJE?

ATÉ QUANDO RECEBEU AJUDA NA ALIMENTAÇÃO?

HOJE TEM HORA PARA COMER ( ) SIM ( ) NÃO

COME DEPRESSA ( ) SIM ( ) NÃO

MASTIGA BEM ( ) SIM ( ) NÃO

COMEM JUNTOS ( ) SIM ( ) NÃO

CONTROLE ESFINCTERIANO E HIGIENE:

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COM QUE IDADE CONTROLOU A URINA DE DIA? ___________________________MESES

E A NOITE? _______________________________________________________________________

COM QUE IDADE CONTROLOU AS FEZES? __________________________________________

COM QUE IDADE PAROU DE USAR AS FRALDAS? ___________________________________

HOUVE DIFICULDADE NESSES CONTROLES? ________________________________________

HAVENDO DIFICULDADE,QUAL A ATITUDE

FAMILIAR?_______________________________________________________________________

TOMA BANHO SOZINHO? __________________________________________________________

FAZ SUA HIGIENE SOZINHO? _____________________________________________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
FICOU NO CERCADINHO ( ) SIM ( ) NÃO

ENGATINHOU ( ) SIM ( ) NÃO

COM QUE IDADE ANDOU ? ________________________________________________________

QUEM ENSINOU A ANDAR? ________________________________________________________

COMO APRENDEU ANDAR? ________________________________________________________

MOSTRAVA-SE CORAJOSO (A) AO SUBIR UMA ESCADA? ( ) SIM ( ) NÃO

ERA CORAJOSO AO EXPLORAR, ENGATINHAR, UM NOVO ESPAÇO? ( ) SIM ( ) NÃO

ERA INSEGURO (A) ? ( ) SIM ( ) NÃO

COM QUEM ANDAVA MELHOR? ___________________________________________________

COMO EVOLUIU A COORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS FINOS:- (SEGURAR UM

BRINQUEDO, UMA COLHER, RABISCOS QUE FAZIA)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

E DOS GRANDES MÚSCULOS? (CHUTAR UMA BOLA, CORRER) __________________________

_____________________________________________________________________________________

AMARRA LAÇOS? ___________

CORTA COM A TESOURA:- _______

( ) DESTRO ( ) CANHOTO

HOJE

É ESTABANADO(A)? ( ) SIM ( ) NÃO

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NADA? ( ) SIM ( ) NÃO

É AGITADO ( ) SIM ( ) NÃO

ANDA DE PATINS? ( ) SIM ( ) NÃO

ANDA A CAVALO? ( ) SIM ( ) NÃO

ANDA DE BICICLETA SEM RODINHA? ( ) SIM ( ) NÃO

SOBE EM ÁRVORE? ( ) SIM ( ) NÃO

FALA

COM QUE IDADE COMEÇOU A FALAR? _____

COM QUEM FALAVA MAIS? ____________________

FALAVA (M) PARA ELE(A) REPETIR? ( ) SIM ( ) NÃO

TROCAVA LETRAS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS?

FALAVA MUITO ERRADO? ( ) SIM ( ) NÃO

HOJE

TROCA LETRA? ( ) SIM ( ) NÃO

FALA MUITO/POUCO (ANSIOSO) ( ) SIM ( ) NÃO

FALA DE UMA FORMA QUE TODOS ENTENDEM? ( ) SIM ( ) NÃO

DÊ UM EXEMPLO DE COMO ELE (A) FALA

CONSEGUE DAR UM RECADO? ( ) SIM ( ) NÃO

FAZ UMA COMPRA SOZINHO (A) ? ( ) SIM ( ) NÃO

CONTA UMA HISTÓRIA/ UM CASO/ UMA NOVELA? ( ) SIM ( ) NÃO

VOCÊ ENTENDE O QUE ELE (A) CONTA? ( ) SIM ( ) NÃO

TEM COMEÇO, MEIO E FIM? ( ) SIM ( ) NÃO

SONO:
DORME SÓ OU ACOMPANHADO? _______________ COM QUANTAS PESSOAS? _________

QUANDO ACORDA VAI PARA A CAMA DOS PAIS? ( ) SIM ( ) NÃO

TEM MEDO DE DORMIR SOZINHO? ( ) SIM ( ) NÃO

UTILIZA ALGUM OBJETO PARA DORMIR? QUAL?_______________________________________

COSTUMA URINAR NA CAMA?_________________________________________________

QUANTAS HORAS DORME?_________________________________

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ACORDA À NOITE?

( ) CHORANDO ( ) ASSUSTADO ( ) FALA ( )GRITA

( ) RANGE OS DENTES ( ) SENTA NA CAMA ( ) MEXE-SE

( ) TRANSPIRA ( ) BABA ( ) PESADELOS

( ) INSÔNIA ( ) SONÂMBULO

DORME NO ESCURO:-___________________________________

QUANDO DORME FAZ RUÍDO PELA BOCA OU NARIZ?___________________________

HISTÓRIA CLÍNICA:
TEVE OU TEM ALGUMA DESSAS DOENÇAS:

( ) SARAMPO ( ) CAXUMBA ( ) CATAPORA ( ) BRONQUITE ( ) ALERGIA

( ) RUBÉOLA ( ) MENINGITE ( ) TOSSE COMPRIDA ( ) ASMA ( ) INTERNAÇÕES

( ) HEPATITE ( ) PNEUMONIA ( ) CIRURGIAS

OUTRAS DOENÇAS:

TRATAMENTOS REALIZADOS : ______________________________________

QUAL? _____________________________________________________________

FAZ USO CONTÍNUO DE MEDICAMENTOS? _________________________________

QUAL? _______________________________________________

MANIPULAÇÃO E TIQUES:
USOU A CHUPETA ATÉ QUE IDADE? ________________________________________

CHUPOU O DEDO? ____________________________________________

ARRANCA CABELOS? ___________________________________________________

BATE A CABEÇA NA PAREDE? ________________________________________

APRESENTA OUTROS TIQUES OU MANIPULAÇÕES? ________________________________

QUAL A ATITUDE FAMILAR? ___________________________________________

TOMA OU TOMOU ALGUMA MEDICAÇÃO SISTEMATICAMENTE? QUAL_________________

HOUVE COMPLICAÇÃO OU SEQUELAS DE ALGUMA DOENÇA? __________________________

APRESENTA OU APRESENTOU:

( ) FEBRE ALTA ( ) PERDA DE FOLEGO ( ) PANCADAS NA CABEÇA ( ) DESMAIOS

( ) DORES DE CABEÇA ( ) HEMORRAGIAS

QUAL A DURAÇÃO E FREQUENCIA? _________________________________________________

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JÁ FEZ CIRURGIAS? QUAIS? PRECISOU DE ANESTESIA? _______________________________

SEXUALIDADE:
APRESENTA CURIOSIDADE SEXUAL? _____________

QUAIS? __________________________

FAZ MUITAS PERGUNTAS ? _______________________________________________________

DISTÚRBIOS SENSORIAS:
TEM PROBLEMA DE VISÃO? ____________________________

JÁ CONSULTOU UM OFTALMOLOGISTA?_____________________________

USA ÓCULOS? POR QUE? _____________________________________________

JÁ TEVE OTITES?........ QUANDO? ........ FREQÜENTE? ........

JÁ FEZ AUDIOMETRIA ? ...........................................................

QUANDO? .................................... POR QUE? ............................

QUAL O RESULTADO? ..............................................................

REALIZOU ALGUNS DESSES EXAMES : NÃO.

ELETRO ENCEFALOGRAMA ( )

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( )

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( )

ESTIMULAÇÃO

A CRIANÇA TEM ACESSO A: ___________________________________________________

BRINQUEDOS PEDAGÓGICOS? ( ) SIM ( ) NÃO

JOGOS? ( ) NÃO ( ) SIM

REVISTAS? LIVROS ( ) SIM ( ) NÃO

BRINQUEDOS ELETRONICOS? ( ) SIM ( ) NÃO

DE QUE ATIVIDADE ELE (A) PARTICIPA:

MÚSICA ( ) SIM ( ) NÃO

DANÇA? ( ) SIM ( ) NÃO

ESPORTE? ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL? _____________________________________________

SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (ATRAVÉS DE ALTERAÇÕES

FAMILIARES)
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NASCIMENTO DE IRMÃO ( ) SIM ( ) NÃO

MUDANÇA ( ) SIM ( ) NÃO

MORTES ( ) SIM ( ) NÃO DE QUEM? ______________________________________

SEPARAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO

DESEMPREGO? ( ) SIM ( ) NÃO

HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA

ATITUDE DOS PAIS DIANTE DA FALTA DE LIMITE DO FILHO (A)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

COMO A CRIANÇA REAGE?

TEM ALGUÉM QUE PROTEGE ? ( ) SIM ( ) NÃO QUEM?

______________________________________

É MUITO CENSURADA? ( ) SIM ( ) NÃO

RELACIONA-SE BEM COM:

O PAI ( ) SIM NÃO ( )

PADASTRO ( ) SIM ( ) NÃO

MÃE ( ) SIM ( ) NÃO

MADASTRA ( ) SIM ( ) NÃO

IRMÃOS ( ) SIM ( ) NÃO

OS PAIS SABEM LER E ESCREVER ( ) SIM ( ) NÃO

QUEM O AUXILIA NA LIÇÃO DA CASA ?

_________________________________________________________

PROBLEMA QUE A FAMÍLIA ESTÁ PASSANDO NO MOMENTO:

COMO É O AMBIENTE DE BRINCADEIRA NO DIA A DIA? QUAIS BRINNCADEIRAS?

QUAL PREFERE? ________________________________________________________________

COMO SE RELACIONA COM OS COLEGAS? _______________________________________

É LÍDER ( ) SIM ( ) NÃO

CHORA NAS BRINCADEIRAS?

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( ) SIM ( ) NÃO

QUAL O PROGRAMA PREFERIDO NA TV? ___________________________________________

ASSUNTO OU LAZER QUE INTERESSA À CRIANÇA? ____________________________________

HISTÓRIA ESCOLAR
FREQUENTOU CRECHE? ( ) SIM ( ) NÃO

QUANDO ENTROU NA ESCOLA (IDADE) ____________________________

POR QUE? _________________________________________________________

QUEM ESCOLHEU A ESCOLA? ______________________________________________

COMO FOI ESSA ESCOLHA? ________________________________________________

CASO TENHA HAVIDO MUDANÇA, POR QUE MUDOU? _________________________________

_____________________________________________________________________________________

REPETIU ANO? ( ) SIM ( ) NÃO POR QUE? _________________________________________

HOUVE PROBLEMA COM PROFESSOR (ES) ? ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL ? ____________________________________________________________________________

COMO É A ATITUDE EM SALA DE AULA? _____________________________________________

FALTA MUITO À ESCOLA? ( ) SIM ( ) NÃO

POR QUE? _________________________________________________________________________

FAZE REFORÇO? ( ) SIM ( ) NÃO

ELE GOSTA DO REFORÇO? ( ) SIM ( ) NÃO

A FAMÍLIA PARTICIPA DA VIDA ESCOLAR DA CRIANÇAS? ____________________

ACHA QUE O DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA É COMPATÍVEL COM A SUA IDADE?

___________________________________________________

HÁ ANTECEDENTES FAMILIARES COM PROBLEMAS DE SAÚDE OU APRENDIZAGEM?

__________________________________________________________________________________

SOCIABILIDADE:
SAI SEM A FAMÍLIA? ____________________________________________________

COMO REAJE ÀS BRIGAS?

( ) CHORA ( ) AGRESSIVO ( ) RETRAI-SE

REAÇÕES HABITUAIS AO AMBIENTE:

( ) MEDROSO ( ) TÍMIDO ( ) PASSIVO ( ) DEPENDENTE ( ) NEGATIVISTA ( )

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EXISTADO ( ) OUTROS.

OBS:-

HOUVE REGRESSÕES NO COMPORTAMENTO? _________________________________________

INVENTA FATOS NÃO OCORRIDOS? ____________________________________________

A CRIANÇA DEMONSTRA MEDOS?

( ) ANIMAIS ( ) PESSOAS ( ) COISAS IMAGINÁRIAS ( ) FENÔMENOS DA NATUREZA.

BRINCADEIRES PREFERIDAS:-

A FAMÍLIA GOSTUMA FAZER VISISTAS:

É VISITADA?

COMO A CRIANÇA REAGE NESSAS OCASIÕES?

OS PAIS GOSTAM DE LER?

QUE TIPO DE HISTÓRIAS PREFERE?

GOSTA DE ANIMAIS?

POSSUI ALGUM?

QUANTO TEMPO DE TV ASSISTE NO DIA? _______________

COMPUTADOR?......... INTERNET? ......... VIDEO-GAME? .....

PRATICA ESPORTE? _____ QUAIS ATIVIDADES FORA DO HORÁRIO ESCOLAR?

FAZ AMIGOS COM FACILIDADE? _______________________

RESSENTE QUANDO MUDA DE PROFESSOR? _________________________

ELE É:

( ) INTROVERTIDO

( ) AFETUOSO

( ) OBEDIENTE

( ) RESISTENTE

( ) COOPERADOR

( ) MEDROSO

( ) INSEGURO

TEM ALGUM HÁBITO / MANIA? __________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
HÁ CASOS NA FAMÍLIA DE:

( ) ALCOOLISMO (TIO POR PARTE DA MÃE)

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( ) DEFICIENCIA MENTAL

( ) EPILEPSIA

( ) DIABETES

( ) TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO

FINALIZANDO:

O QUE VOCE MAIS GOSTA NOS EU FILHO(A) ?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

O QUE VOCE NÃO GOSTA NELE (A)?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ORIENTAÇÕES AOS PAIS;

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

ENCAMINHAMENTO:
( ) PSICÓLOGO

( ) NEUROLOGISTA

( ) FONOAUDIÓLOGA

( ) OFTALMOLOGISTA

( ) OTORRINO

( ) FONOAUDIOLOGISTA

( ) PEDIATRA

( ) OUTROS _________________________________________________________

*OBSERVAÇÕES: TODAS AS INFORMAÇÕES, COMENTÁRIOS ESPONTÂNEOS QUE

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JUGAR IMPORTANTE DEVEM SER ANOTADOS PELO ENTREVISTADOR.

INFORMANTE (GRAU DE PARENTESCO)_______________

ENTREVISTADOR (FUNÇÃO)______________________

OBSERVAÇÃO:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

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__________ de________de ____.