DESENVOLVIMENTO DO SISIEMA IMUNITRIO NO SER HUMANO

MAGDA MARIA S. CARNEIRO-SAMPAIO 1 A maior susceptibilidade das crianas de baixa idade s infeces constitui um srio problema no dia-a-dia do pediatra. A imaturidade do sistema imunitrio parece desempenhar o papel mais importante na explicao da maior incidncia, morbidade e mortalidade por infeco nesta faixa etria. Os mecanismos pelos quais o feto e o recm-nascido humanos adquirem resistncia s infeces constituem uma rea de grande significado biolgico e mdico. O conhecimento mais profundo da ontogenia e da interao destes processos oferece ao clnico a possibilidade de abordar mais correta e racionalmente estes pacientes, assim como dever contribuir para novas perspectivas teraputicas 'nesta rea. O desenvolvimento imunitrio deve ser visto como uma srie de respostas celulares adaptativas a um ambiente potencialmente hostil. Inicia-se precocemente na vida intra-uterina, sofrendo uma maior acelerao somente aps o nascimento, quando a estimulao antignica do novo ambiente se torna mais intensa. Os conceitos nesta rea vm-se aperfeioando a cada dia. Atualmente, no mais se aceita que o recm-nascido seja um ser imunologicamente nulo como se pensava at h cerca de duas dcadas, embora se saiba que imaturo, em vrios aspectos da resposta imune. Para dar uma forma didtica, a resposta imune ser assim abordada. Resposta Especfica Sistema das Clulas T Sistema das Clulas B Resposta No Especfica Fagocitos Polimorfonucleares Mononucleares Complemento Interferon
Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Unidade de Imunopatologia. f Chefe da Unidade Aceito para publicao em 13 de maro

de 1981

Sistema das Clulas T A denominao de clulas T ou linfcitos T reflete o papel essencial do timo no desenvolvimento da chamada imunidade mediada por clulas. O timo, o primeiro rgo linfide a se desenvolver, origina-se da terceira bolsa branquial (que tambm d origem s paratireides) por volta da 6.a semana de gestao. Em torno da 9.a semana, o timo comea a ser infiltrado por linfcitos e se diferencia num crtex denso contendo grande nmero de linfcitos e numa parte central, menos densa, onde predominam elementos epiteliais6. Experimentos em animais mostram que os linfcitos que vo povoar o timo se derivam de clulas mesenquimais primitivas, encontradas inicialmente no saco vitelino e posteriormente no fgado e medula ssea, que vo dar origem, por volta da 3.a semana, s clulas precursoras das linhagens eritroctica, megarioctica, granuloctica, linfoctica e monoctica30634. Estas "stem cells", em torno da 6.a semana, migrariam para o parnquima heptico em desenvolvimento e

da alcanando o timo, provavelmente sob a influncia dos elementos epiteliais tmicos, que secretariam fatores hormonais, estas clulas indiferenciadas evoluiriam at alcanarem as caractersticas do que se convencionou chamar linfcitos T. Ao contrrio de outros rgos linfides, observa-se intensa linfopoiese no timo, na vida intra-uterina, aparentemente independente de estimulao antignica 1'83e34. A imunidade mediada por clulas T parece se desenvolver muito cedo. Um trabalho com 13 fetos de idade entre 11 e 19 semanas demonstrou at 65% dos linfcitos tmicos formando rosceas com eritrocitos de carneiro. Em feto de 15 a 26 semanas, esta porcentagem chegou at 96%: usando a mesma tcnica33, August & cols, encontraram na 12.a semana de gestao linfcitos tmicos capazes de responder a PHA (fitohemaglutining), achado muito semelhante aos de outros autores426 e 34. Duas a quatro semanas depois, linfcitos responsivos ao citado mitgeno j so detectados no bao4. A competncia para responder a estmulos alognicos, demonstrada atravs de cultura mista de linfcitos unidirecional, foi observada em dois fetos de 15 e 16,5 semanas e em fgado fetal com 7,5 semanas por Stites & cois.35. Antgenos do sistema HL-A tambm so detectados cedo na vida intra-uterina devendo ser responsveis pela estimulao de anticorpos citotxicos, encontrados em grande parte nas mulheres grvidas \ O desenvolvimento precoce da imunidade celular deve ser de grande valia na defesa do feto contra leucocitos imunocompetentes maternos que podem alcanar a circulao fetal e seria de esperar que montassem uma reao de enxerto versus hospedei ro24-33e35. Portanto, ao nascimento, a criana deve possuir uma resposta imune por clulas T j bem desenvolvida. Culturas de linfcitos de cordo umbilical com PHA mostram respostas equivalentes adultos normais38. Nas culturas no estimuladas, observamse taxas elevadas de proliferao espontnea, o que dificulta um pouco a interpretao dos resultados anteriores25. A resposta dos linfcitos de cordo a clulas alognicas comparvel de adultos 24e3B. Granberg & cois, encontraram em vrios recmnascidos o mecanismo de linflise mediada por clulas, normal, tendo marcado clulas alognicas com Cr 51. A porcentagem de linfcitos T circulantes mais baixa no lactente, de acordo com a observao de vrios autores25. No entanto, em valores absolutos, o nmero de linfctos formadores de rosaceas com hematas de carneiro normal j no perodo neonatal em virtude da linfocitose prpria desta idade 12. Avaliando-se a imunidade celular atravs de testes cutneos tardios, encontrase uma acentuada depresso nesta faixa etria25 e 2. Este achado levou durante muito tempo, quando esta tcnica era utilizada quase que exclusivamente, ao conceito errneo de que o recmnascido era imunoincompetente sob o ponto de vista de clulas T. Com o advento das tcnicas In vitro este conceito se modificou e hoje se atribui imaturidade de elementos da resposta inflamatoria a deficincia da hipersensibilidade cutnea tardia do neonato25. Sistema das Clulas B Clulas precursoras de linfcitos B contendo IgM no citoplasma tm sido demonstradas em fgados fetais de 7,5 semanas de gestao, enquanto clulas com imunoglobulinas na superfcie no tm sido encontradas antes das 9,5 semanas 15-21 e31. Neste estdio precoce do desenvolvimento^ encontra-se IgM e

tambm algumas clulas contendo IgG na membrana, observandose IgA somente um pouco mais tarde, em torno de 11,5 semanas de gestao. Em virtude da escassez de linfcitos B em fetos muito jovens, no ainda possvel assegurar a seqncia ontognica de aparecimento das imunoglobulinas. Parece que a IgM a primeira a surgir, seguida da IgG e IgA34. O aparecimento de linfcitos B coincide aproximadamente com o incio da linfopoiese tmica. Embora as clulas B apaream cedo, os plasmcitos so raros, o que deve refletir a sntese extremamente baixa de anticorpos na vida intra-uterina. Provavelmente, esta etapa inicial de maturao das clulas B independente de antgeno ou estimulada por antgenos de "natureza universal" 21 e34. O estgio posterior de maturao, onde h sntese importante de imunoglobulinas, deve necessitar de estimulao antignica, ocorrendo principalmente no perodo ps-natal, podendo sofrer uma certa antecipao no caso de uma infeco intra-uterina. Examinando-se linfcitos de cordo umbilical quanto s imunoglobulinas da membrana, demonstra-se que cerca de 10% portam IgM, 8% IgG (predominantemente lgG2) e cerca de 2%, apresentam IgA34. Chama a ateno a elevada percentagem de linfcitos exibindo IgD na membrana, quando se compara com adultos normais, embora no se encontre habitualmente IgD livre no soro do recm-nascido humano20630. A IgD parece constituir um receptor de membrana, e recentemente tem sido reconhecida com o receptor das clulas sensveis a antgenos T-dependentes7. Lawton & Cooper sugerem que um possvel papel da IgD na superfcie celular se relacione com a induo de tolerncia em linfcitos B imaturos21. Existe muito pouca informao a respeito da extenso da diversidade clonal das clulas B, no recm-nato humano. Por analogia com os estudos em camundongos, provvel que o repertrio est quase, seno completamente, desenvolvido nesta fase21. Provavelmente, para compensar a baixa produo de anticorpos durante a vida intra-uterina, existe passagem transplacentria de IgG materna a partir da 15.a semana de gestao 1,6,24,25,26631 parece tratar-se de um mecanismo ativo, ligado a
caractersticas especiais do fragmento Fe da IgG. Estudos mais recentes mostram que a lgG1, lgG3 e IgG4 passam preferencialmente em relao lgG2 ]. As outras classes de imunoglobulinas no atravessam a barreira placentera. Se por um lado este fato desventajoso, sendo o dficit de IgM responsvel, pelo menos em parte, pelas graves infeces por enterobactrias do recmnascido, por outro lado benfico, pois torna o feto livre de reaginas, isoemaglutininas, leucoaglutininas, entre outros anticorpos potencialmente lesivos. No cordo umbilical da criana nascida a termo, os nveis de IgG so equivalentes aos do adulto normal (um pouco mais baixos em prematuros muito jovens), sendo a quase totalidade desta IgG de origem materna. A IgM completamente sintetizada pelo feto se encontra em valores baixos, sugerindo uma infeco congnita nveis acima de 20 mg%. Traos de IgA e IgE podem ser detectados. Quanto especificidade dos anticorpos do sangue do cordo, existem bons ttulos de anticorpos antivirais (sarampo, rubola, caxumba, poliomielite), antitoxinas, (diftrica, tetnica, eritognica), baixos ttulos de anticorpos contra 6, pertussis e H. influenza, e normalmente no se detectam anticorpos

contra os antgenos somticos (O) das enterobactrias 6. O desenvolvimento dos nveis das vrias classes de imunoglobulinas est sumarizado na figura 1. O neonato sintetiza predominantemente IgM, cujos nveis equivalentes aos do adulto normal so alcanados prococemente, j no final do primeiro ano de vida. Observa-se na criana muito jovem um prolongado intervalo entre o incio de produo de IgM e IgG. Enquanto o adulto comea a produzir IgG de 5 a 15 dias aps a imunizao, o recm-nascido requer de 20 a 30 dias, permanecendo esta caracterstica nos 6 primeiros meses de vida24. O bao parece

ser um local importante de sntese de anticorpos nos primeiros tempos de vida, assumindo os linfonodos seu papel mais posteriormente . A produo de IgG pela criana comea a se fazer de uma maneira eficaz, medida que vai sendo ca t bol iza da a de origem materna. Entre os 3 e 7 meses de vida, o lactente passa pela chamada fase de hipogamaglobulinemia fisiolgica, como se pode observar na figura 1. As diversas subclasses de IgG alcanam concentraes sricas de adulto em velocidades diferentes: lgG1 e lgG4 pelos 8 anos, lgG3 pelos 10 anos e lgG2 somente pelos 12 anos31. Ugazio & cois, detectando imunoglobulinas de membrana por imunofluorescncia, e Fleisher & cois, fazendo rosceas corn EAC (eritrocito de carneiro, anticorpo e complemento), observaram valores absolutos e percentuais de linfcitos B mais elevados nas crianas at 6 e 18 meses, respectivamente12 e 37. Quanto ao desenvolvimento dos anticorpos das secrees, as informaes disponveis ainda so escassas. A pea secretoria, sintetizada pelas clulas epiteliais, j pode ser detectada livre nas secrees do recm-nascido, muito antes do aparecimento das imunoglobulinas secretorias28. No entanto, o desenvolvimento da IgA das secrees parece se fazer de uma maneira muito mais rpida que a IgA srica. No segundo semestre de vida, detectam-se anticorpos em praticamente todas as secrees, inclusive ooproantfcorpos24. Certamente para suprir esta deficincia de Imunidade a nvel das mucosas, principalmente no trato digestivo, intensamente colonizado no perodo neonatal por enterobactrias (s quais o recm-nascido muito susceptvel petas baixas concentraes de IgM e de componentes do Sistema Complemento), a natureza desenvolveu uma espcie de "suplemento munitrio", que o colostro e o leite maternos. Q leite humano e principalmente o colostro so extremamente ricos em fatores de defesa, sendo conhecido de longa data que as crianas amamentadas ao seio apresentam uma menor incidncia de infeces, particularmente de gastroenterocolltes ***** (Ver quadro I). Os nveis de IgA no colostro chegam a alcanar 1,2 a 1,5g%, concentraes estas muito superiores s encontradas em outras secrees28. Quanto especificidade, detectam-se, no colostro, anticorpos contra vrus (poliovrus, ECHO, coxsachie, rotavrus, adenovrus, entre outros), contra antgenos bacterianos, sendo os ttulos de anticorpos antienterobactrias, muito mais elevadas que no soro da me e esto contidos principalmente na frao IgA 24e28. As imunoglobulinas do leite e do colostro praticamente no so absorvidas, sendo sua ao a nvel da mucosa digestiva basicamente. Acredita-se que existe uma ligao muito importante entre o sistema linfide do intestino e a glndula mamaria, havendo evidncias de que ocorra uma migrao das clulas imunocompetentes

do GALT ("gut associated lymphoid tissue") e provavelmente tambm do SALT ("bronchial associated lymphoid tissue") para a glndula mamaria em fase de lactao24>28e29. Goldblum & cois, imunizaram mulheres grvidas com E. Coll 083 por via oral e posteriormente encontraram no colostro linfcitos produzindo anticorpos especficos contra este sertipo de E. C oi i, utilizando a tcnica de "plaque-forming cells"13. Quanto s clulas, predominam fagocitos mononucleares, encontrando-se ainda outras clulas da resposta imune, cuja funo a nvel desta secreo ainda no est bem estabelecida.

Fagocitos Polimorfonucleares
A granulocitopoese torna-se evidente j durante o segundo ms de gestao, antes do aparecimento dos linfcitos27. Portanto, embora os granulcitos sejam clulas tardias na filogenia, so muito precoces na ontogenia humana. Os polimorfonucleares (PMN) do recm-nascido parecem apresentar um certo grau de deficincia funcional, no se sabendo, no entanto, o quanto isto contribui para a maior susceptibilidade destas crianas s infeces. No que se refere atividade quimiottica, os PMN do neonato mostram uma deficincia consistente na resposta a estmulos gerados pela incubao de S. aureus, E. coli e complexos antgeno-anticorpo, com um pool de soros frescos de adultos2. Os estudos sobre a capacidade fagoctica destas clulas mostram resultados muito interessantes. Em presena de soro de adulto em concentrao superior a 10%, os PMN do recmnascido apresentam atividade fagocitria comparvel aos PMN de adultos para microrganismos como E. coli, S. aureus, S. pyogenes, D. pneumonias. Quando a concentrao do soro reduzida, a capacidade fagoctica cai24'25626. provvel que sob condies de stress, os PMN do recm-nascido possam ser menos efetivos na fagocitose. Miller, utilizando uma metodologia muito engenhosa, tem demonstrado uma reduo na deformidade dos PMN do recmnascido humano. Seriam, portanto, clulas mais rgidas e este achado deve explicar a reduo da capacidade quimiottica e bactericida26827. Os resultados dos vrios trabalhos sobre a capacidade bactericida do PMN do neonato so contraditrios, ora demonstrando uma atividade normal, ora uma atividade deprimida. Tem sido observada uma baixa atividade bactericida destes fagocitos em septicemias, aspirao meconial, hiperbilirrubinemia, insuficincia respiratria (reviso em 26).

Fagocitos Mononucleares
Os fagocitos mononucleares desempenham um papel fundamental tanto nos mecanismos aferentes como nos mecanismos eferentes da resposta imune. Trata-se de um importante sistema de defesa contra microorganismos intracelulares, atua na remoo de clulas lesadas ou mortas, est envolvido no processamento antignico, na apresentao do antgeno para os linfcitos e ainda interage com clulas linfides na expresso das reaes imunes mediadas por clulas 35. As clulas do sistema moncito-macrfago so derivadas da mesma clula primitiva que d origem s linhagens vermelha, granuloctica, linfoctica e megacarioctica 10. No feto humano,

os moncitos podem ser inicialmente detectados no bao, em torno do 4. 5. ms de gestao30. Durante a vida intra-uterina, os macrfagos devem desempenhar papel importante na reabsoro tissular, associada ao desenvolvimento embrionrio2. Experimentos em animais de vrias espcies indicam que estas clulas podem ser um fator limitante importante na expresso de alguns tipos de respostas imunolgicas na idade precoce. No ser humano, tambm existem indicaes, na sua maioria indiretas, da imaturidade do sistema moncito-macrfago nos primeiros meses de vida. Silverstein, imunizando fetos de carneiro, demonstrou uma certa hierarquia na resposta a antgeno, isto , os antgenos testados induziam a sntese de anticorpos de uma forma seqencial (na ref. 32, o autor cita seus experimentos anteriores j publicados). Assim, anticorpos contra o bacterifago eram produzidos em idade mais precoce do que contra a ferritina e ovalbumina. Inicialmente estes achados foram interpretados como decorrentes da gerao sucessiva, ordenada de clulas produtoras de anticorpos. Havia entretanto uma hiptese alternativa envolvendo imaturidade das clulas encarregadas de processar o antgeno. Blaese, posteriormente, trabalhando com ratos recm-nascidos, observou que tambm estes animais desenvolviam a capacidade de responder a diferentes antgenos em diferentes perodos da vida8. No entanto, injetando o antgeno junto com macrfagos peritoneais de ratos adultos singnicos, havia sntese de anticorpos numa fase anterior quele em que o recm-nascido habitualmente respondia ao antgeno em questo. Obteve ainda resultados semelhantes, ativando os macrfagos do recm-nascido com endotoxinas, vacina antipertussis, BCG, alumenslica e poliA-poliU. Para comprovar que eram realmente os neonatos que formavam os anticorpos, estes foram irradiados antes da imunizao e da transferncia de clulas e nenhuma resposta foi observada. Argyris, trabalhando com camundongos C3H/He, chegou a resultados muito prximos aos de Blaese3. Estes resultados sugerem que o retardo no aparecimento da resposta humoral de recm-nascidos no conseqente falta de clulas sintetizadoras de anticorpos, mas provavelmente imaturidade de clulas encarregadas de reconhecer e processar o antgeno, na forma de macrfagos maduros ou ativados9. No que se refere ao ser humano, sabe-se, por exemplo, que o mesmo no consegue montar uma resposta humoral para vrias vacinas, quando aplicadas no perodo neonatal, passando a faz-lo aps algum tempo. Para certos antgenos, se pensa que esteja havendo interferncia de anticorpos recebidos da me, mas em relao a outros, como a vacina antipertussis, em que a passagem transplacentria desprezvel, torna-se necessrio encontrar outra explicao. No recm-nascido, no se consegue uma boa resposta ao antgeno somtico O de salmonelar obtendose produo de anticorpos, nesta idade, para o antgeno flaglelar (H). A capacidade de formar anticorpos contra o antgeno O aparece somente entre o 03 e 09 meses de vida24. A explicao para estes achados ainda no clara, podendo, no entanto, ser levantada a idia de imaturidade macrofgtca, por analogia com outras espcies. Ratos "Lewis" recm-nascidos so particularmente susceptveis s infeces fatais pela L monocytogenes. Blaese conseguiu

aumentar a resistncia destes animais ao mlcrorganismo, injetandolhes macrfagos de adultos 18, Hirsch & cois, demonstraram que macrfagos de camundongos CBA adultos protegiam recmnascidos singnicos contra a infeco pelo vrus H. implex, ao qual os animais jovens so particularmente susceptveis 1. Nos recm-nascidos humanos, as infeces por L monocytogenes, H. simples e T. gondil so bastante graves, assumindo quase sempre formas septicmicas, o que no se observa em idades mais tardias. Na resistncia a estes microrganismos, os fagocitos mononucleares parecem desempenhar um papel fundamental e sua relativa imaturidade pode explicar a maior susceptibilidade a estes agentes infecciosos. Fireman & cols, estudaram recm-nascidos de 01 e 02 dias de mes PPD positivas e negativas (citado em 24). Testaram in vivo (reao intradrmica tardia) e In vitro (estimulao blastognica), a reatividade destas crianas ao PPD, no encontrando qualquer positividade por nenhum dos mtodos. Leucocitos ou fator de transferncia de mes PPD positivas e negativas foram dados s crianas e se observou que recm-nascidos que haviam recebido leucocitos ou fator de transferncia de mes PPD positivas, mostravam reatividade in vitro, porm nenhum fez reao cutnea positiva, Estas observaes levam a pensar que a resposta dos linfcitos T ao PPD preceda o desenvolvimento das reaes cutneas tardias, que deixariam de se expressar por fatores ligados reao inflamatoria mespecfica, devendo ser. salientada a importncia do macrfago neste aspecto. Estas idias so corroboradas pelos estudos na pele de recm-nascidos humanos, usando a tcnica da janela de Roebuck, onde se demonstra que a infiltrao da rea inflamada, por fagocitos mononucleares, lenta e pouco intensa6. A capacidade quimiottica de moncitos de recm-nascidos tem sido avaliada com resultados conflitantes. Tem sido descrito que estas clulas nos neonatos se movem menos ativamente do que as de crianas maiores e adultos6 e 20. Kretscnmer & cois, estudaram o movimento de moncitos de cordo umbilical em resposta a linfocinas geradas por linfcitos de cordo e de adultos 19. Os moncitos de recm-nascidos mostraram um movimento deficiente quando estimulados por linfocinas derivadas do cordo, e normal na presena de linfocinas de adultos. Os moncitos de adultos mostraram resultados comparveis nos dois tipos de experimentos. Os autores sugerem que possa haver um fator inibtrio da quimiotaxia no sangue de cordo. Outros autores encontraram uma resposta quimiottica normal por parte dos /noncitos de neonatos26. No que se refere capacidade bactericida destes fagocitos, Kretschmer & cois., encontram valores normais no perodo neonatal w. Bellanti & cois, relatam atividade bactericida deficiente dos moncitos destas crianas6. Complemento A capacidade de sintetizar componentes do sistema complemento aparece muito cedo na vida intra-uterina14'17'18625. A frao C3 tem sido dectada em fetos com 5,5 semanas de gestao, muito antes de se dectar imunoglobulinas25. Koher demonstrou produo de C5 na 8.a semana de vida intra-uterina e, aps a 11 .a semana, C4 e C5 esto presentes em vrios tecidos 17. Pouco ou nenhuma passagem de componentes do complemento parece ocorrer no ser humano26. Isto tem sido demonstrado pela sntese de componentes do complemento em tecidos

fetais isolados, pela discordncia materno-fetal, quando existe pleomorfismo gentico (C3 e C3PA) e pelo encontro de componentes especficos do complemento em fetos e recm-nascidos de mes geneticamente deficientes naquela frao. Em recm-nascidos a termo, a atividade hemoltica total do complemento alcana nveis de aproximadamente 50% dos nveis maternos26. Os valores de C1q, C3, C4, C5 tm sido encontrados como mais baixos em sangue de cordo umbilical do que em adultos normais }. Esta deficincia do sistema complemento deve contribuir de alguma forma para os defeitos de opsonizao apresentados pelo recm-nascido. provvel que isto juntamente com os baixos nveis de IgM circulantes sejam, pelo menos em parte, responsveis pela maior incidncia das infeces por gram-negativos nesta faixa etria. Os nveis mais baixos do complemento tambm poderiam acarretar a gerao de menor atividade quimiottica. O papel do sistema complemento In tero ainda no est bem definido. Interferon No ser humano, tem sido detectada a sntese do interferon j na vida intra-uterina. Em experimentos n vitro se consegue demonstrar produo deste fator de defesa por clulas de fetos acima de 18 semanas, quando expostos ao vrus da rubola \ A quantidade de interferon produzida n vitro por linfcito permanece constante, no variando com a idade gestacional. As diferenas na quantidade de interferon por unidade de sangue, de acordo com a idade, refletem mudanas fisiolgicas no nmero de linfcitos. Sendo o interferon um fator importante na resistncia a vrus, lgico se especular uma relao causai entre sua sntese fetal antes e aps o primeiro trimestre de gestao e a modificao da susceptibilidade s infeces virais pelo humano nos vrios estgios do seu desenvolvimento. A produo de interferon pelo sangue do cordo umbilical equivalente aos valores de adulto26.