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Relato de Caso

Citomegalovirose congnita: relato de caso

Congenital cytomegalovirus infection: a case report
Patrcia de Ftima Azevedo1, Alex Sandro Rolland de Souza2, Carlos Noronha Neto3, Marcelo Marques de Souza Lima4, Alexandre Silva Cardoso5, Ana Maria Feitosa Porto6

RESUMO
A citomegalovirose congnita sintomtica entidade clnica de grande importncia devido a sua vasta sintomatologia fetal. No Brasil, o diagnstico intra-tero ainda pouco realizado, apesar do grande arsenal propedutico. Relatamos um caso de citomegalovirose congnita grave com hepatoesplenomegalia, agenesia parcial do vrmix cerebelar, calcificaes intracranianas, placentomegalia, aumento da ecogenicidade intestinal e renal, cardiomegalia, hipoplasia pulmonar, derrame pericrdico e ascite. A ressonncia nuclear magntica fetal foi utilizada para confirmao dos achados ultra-sonogrficos. A amniocentese foi realizada para anlise do lquido amnitico por meio da PCR, sendo evidenciado resultado positivo. O bito fetal foi constatado na 31a semana de gestao, sendo confirmados os achados atravs da citopatologia e estudo anatomopatolgico do natimorto. O arsenal propedutico existente, na atualidade, para diagnstico intra-tero da citomegalovirose congnita de grande importncia para confirmao diagnstica e determinao do prognstico fetal. PALAVRAS-CHAVE: Citomegalovrus; Infeces por citomegalovirus/congnito; Diagnstico pr-natal; Ultrasonografia pr-natal; Imagem por ressonncia magntica

ABSTRACT
Congenital cytomegalovirus infection is an important clinical entity, due to its sonographic symptomatology. In Brazil, in utero diagnosis is not accomplished despite the improvements in diagnostic methods. We report a congenital infection including: splenomegaly and hepatomegaly, hypoplasia of the cerebellar vermis, intracranial calcifications, hyperechoic kidneys, hyperechoic bowel, cardiomegaly, lung hypoplasia, ascites, and pericardial effusion. Fetal magnetic resonance imaging confirmed the sonographic findings. Amniocentesis was performed for cytomegalovirus PCR in amniotic fluid, which confirmed fetal infection. Fetal loss occurred in the 31st week of pregnancy. Necropsy studies confirmed the sonographic findings. The diagnostic methods have been useful to confirm congenital cytomegalovirus infection and to establish fetal outcome. KEYWORDS: Cytomegalovirus; Cytomegalovirus infections/congenital; Prenatal diagnosis; Ultrasonography, prenatal; Magnetic resonance Imaging

Introduo
A citomegalovirose congnita ocupa lugar de destaque no cenrio mundial acometendo cerca de 0,2 e 2,2% dos recm-nascidos1,2. Enquanto em alguns pases do primeiro mundo a incidncia pode ser extremamente baixa, em torno de 0,9 por 1000 recm-nascidos3, no Brasil mostrou-se incidncia de 0,5 a 6,8% 2,4,5, embora poucos estudos epidemiolgicos tenham sido realizados. Durante a gestao, a transmisso vertical do vrus pode ocorrer por passagem transplacentria, como resultado de infeco materna aguda ou por reativao de vrus endgeno. O citomegalovrus (CMV)
Centro de Ateno Mulher Setor de Medicina Fetal do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira SEMEFE -IMIP Recife (PE) Brasil. 1 Residente de Ultra-sonografia em Ginecologia e Obstetrcia do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP Recife (PE) Brasil. 2 Mdico Ginecologista e Obstetra e Especialista em Medicina Fetal do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP Recife (PE) Brasil. 3 Residente de Ginecologia e Obstetrcia do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP Recife (PE) Brasil. 4 Ps-graduando em Obstetrcia pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP) Brasil. 5 Residente de Medicina Fetal do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP Recife (PE) Brasil. 6 Coordenadora do Programa de Residncia Mdica em Ginecologia e Obstetrcia do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP Recife (PE) Brasil. Correspondncia: Alex Sandro Rolland de Souza Av. Rui Barbosa, 579, apto 406 Graas 52011-040 Recife PE Telefone: (81) 3221-7924 e-mail: alexrolland@uol.com.br
Recebido em: 17/3/2005 Aceito com modificaes em: 19/12/2005

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um herpesvrus humano que se caracteriza por apresentar latncia, no eliminado do organismo, permanecendo em seu interior, sendo possvel reativaes em diferentes circunstncias, principalmente em casos de modificao da resposta imunolgica, como: gestao, uso de drogas imunossupressoras, sndrome da imunodeficincia adquirida, entre outras2. Em termos de prevalncia, a citomegalovirose congnita inversamente proporcional ao status socioeconmico (83,5% em gestantes de nvel socioeconmico baixo, contrastando com 49,3% na classe econmica elevada) 1. Tambm se observa aumento da prevalncia com a paridade e com a faixa etria1. Calcula-se em 2,1% a incidncia de infeco aguda na gestao. Nesses casos, o risco de contaminao fetal na primoinfeco varia entre 30-40% , sendo o risco de 1 a 2,2% na infeco recorrente6. Cerca de 90% das crianas infectadas so assintomticas ao nascimento e 10% dessas desenvolvem distrbios neurossensoriais no decorrer de sua vida. Essas seqelas so mais graves e de aparecimento mais precoce quando ocorrem na primoinfeco materna em relao s crianas infectadas devido reativao. Aproximadamente 10% das crianas infectadas, ao nascimento, apresentaro sinais clnicos da infeco congnita por CMV: petquias (75%), hepatoesplenomegalia (60% ), ictercia com bilirrubina direta >2 mg/dL e TGP >80 UI/mL (80% ), trombocitopenia (77% ), anemia, microcefalia, calcificaes intracranianas e surdez neurossensorial (50% )2,6. O CMV pode ser transmitido ao feto ao longo de toda a gestao. No h influncia da idade gestacional no risco de transmisso intra-uterina, entretanto as conseqncias clnicas parecem se agravar quando a infeco ocorre antes da 20a semana de gestao7. Quando a infeco aguda ocorre no primeiro trimestre, o risco de seqelas neurossensoriais de 35-40% ; j no 2o e 3o trimestres, o risco varia de 8-25 e 0-7% , respectivamente 2. Devido alta incidncia de infeco congnita por CMV e possibilidade do desenvolvimento de seqelas fetais irreversveis durante a vida intra-uterina, h atualmente maior preocupao com o rastreamento e diagnstico desta infeco na gravidez. Entretanto, ainda no h consenso na literatura sobre a recomendao do rastreamento universal no pr-natal da citomegalovirose congnita8. No Brasil esse rastreamento ainda no recomendado, baseado na no-existncia de imunidade permanente, em no haver uma terapia eficaz que possa ser utilizada durante a gestao e na possibilidade de gerar ansiedade desne-

cessria nos pais e na equipe mdica2,9. Entretanto, alguns estudos recomendam o rastreamento, justificado principalmente pela elevada incidncia do CMV6,10. O diagnstico fetal realizado por amniocentese, sendo a reao em cadeia de polimerase (PCR) o mtodo de escolha2,6,11. Preconiza-se sua realizao a partir de 21 semanas de gestao2. Esse mtodo propedutico realizado no lquido amnitico, em decorrncia de o epitlio tubular renal fetal apresentar-se como o local de maior replicao viral. A positividade do teste confirma a infeco fetal, mas no avalia a gravidade. Nesse aspecto, a ultra-sonografia fornece informaes importantes a respeito do prognstico fetal. As alteraes ecogrficas que podem alertar o obstetra incluem: restrio de crescimento intra-tero, hiperecogenicidade intestinal, dilatao moderada/grave dos ventrculos cerebrais, microcefalia, calcificaes intracranianas, aumento da densidade placentria, hepatoesplenomegalia, ascite, oligoidrmnio ou poliidrmnio e eventualmente anasarca feto-placentria2,6,12. A ressonncia nuclear magntica durante o pr-natal ou no perodo neonatal pode ser utilizada como mtodo complementar ultrasonografia para melhor esclarecer o diagnstico das alteraes morfolgicas fetais, oferecendo informaes adicionais, principalmente as relativas ao sistema nervoso central6,13-15. At o momento, no h nenhum tratamento intra-tero para a citomegalovirose congnita16. Algum progresso tem sido atingido na preveno da infeco, no entanto o tratamento para a doena estabelecida permanece difcil e em fase experimental. Na prtica, o primeiro objetivo seria prevenir a infeco materna, por meio de medidas preventivas e de higiene, e/ou diminuir sua gravidade, uma vez que a vacinao ainda se encontra em estgio experimental; o segundo objetivo seria diminuir a taxa de transmisso materno-fetal com uso profiltico de agentes antivirais; e o terceiro, diminuir a gravidade da infeco pelo tratamento intra-tero dos conceptos infectados. Sendo assim, atualmente, tem sido considerado que o desenvolvimento de vacinas contra o CMV problema de sade pblica, devendo-se estimular pesquisas nessa rea e tambm no desenvolvimento de terapias antivirais para prevenir sintomas dos recmnascidos infectados17. O desenvolvimento de uma droga sem riscos para a me, com concentrao adequada na placenta, no lquido amnitico ou at mesmo no sangue fetal, seria o desejvel, pois permitiria reduzir, em proporo importante, a carga viral no compartimento feto-anexial. Os

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recm-nascidos com evidncia de comprometimento do sistema nervoso central tm recebido tratamento com ganciclovir18; no entanto, esta droga apresenta pouca biodisponibilidade oral e elevada toxicidade, no devendo ser usada durante a gestao, devido ao seu alto potencial teratognico. Todos estes fatores demonstram a importncia e a complexidade do estudo da citomegalovirose congnita. importante obter informaes sobre a eficcia dos mtodos diagnsticos, fontes de contaminao materna, avaliao do risco fetal e a incidncia de sintomas, bem como mtodos profilticos e teraputicos.

No mesmo dia de internao hospitalar, submeteu-se a ultra-sonografia morfolgica, na qual ficaram evidenciados: agenesia parcial de vrmix cerebelar (Figura 1), derrame pericrdico (Figura 2), sinais de insuficincia cardaca, hepatoesplenomegalia importante (Figura 3), ascite fetal leve (Figura 4), hiperecogenicidade de alas intestinais (Figuras 3 e 4) e aumento da ecogenicidade dos rins bilateralmente (Figura 5).

Relato do Caso
Todas as informaes foram obtidas aps consentimento informado da paciente, aprovao pela Comisso de tica em Pesquisa do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), seguindo as orientaes do Cdigo de tica Mdica Resoluo do Conselho Federal de Medicina 1246/1998 e observados os Princpios ticos para Pesquisa Mdica Envolvendo Indivduos Humanos descritos na Declarao de Helsinki (1964) e atualizada pela 52 Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial em Edimburgo (2000). M.L.L., 26 anos, gesta I, para 0, foi admitida no setor de medicina fetal da enfermaria de alto risco do IMIP em 22 de outubro de 2003 com 26 semanas e 6 dias (idade gestacional por ultrasonografia do segundo trimestre), data da ltima menstruao desconhecida, portando exame ultrasonogrfico com diagnstico de oligoidrmnio e mltiplas malformaes fetais. Relatava quadro de diarria aguda por volta do 3o/4o ms de gestao, sendo internada por 4 dias. O exame fsico geral na admisso no detectou anormalidades, verificando-se presso arterial de 110/70 mmHg. Ao exame obsttrico, observou-se tero de tnus normal, sem dinmica, com 27 cm de altura. Feto em situao longitudinal, apresentao ceflica com batimentos cardacos de 144 bpm. Toque vaginal apresentando colo uterino fechado. As hipteses diagnsticas, no ato do internamento, foram de gestao nica tpica de 26 semanas e 6 dias, ultra-sonografia e malformao fetal a esclarecer.

Figura 1 - Ultra-sonografia no plano transverso do plo ceflico fetal apresentando imagem anecognica na fossa posterior demonstrando agenesia parcial de vrmix cerebelar (seta cheia) e presena de imagens hiperecognicas periventriculares (seta vazia).

Figura 2 - Ultra-sonografia no plano transverso do trax fetal apresentando aumento da rea cardaca com imagem anecognica sugerindo derrame pericrdico.

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Figura 5 - Ultra-sonografia no plano longitudinal dos rins fetais apresentando aumento de sua ecogenicidade.

Figura 3 - Ultra-sonografia do abdome fetal apresentando aumento do volume heptico (seta cheia) e aumento da ecogenicidade das alas intestinais (seta vazia). A - plano transverso. B - plano longitudinal.

Foram realizados exames de rotina, alm das sorologias maternas, ecocardiografia fetal e ressonncia nuclear magntica. Foram demonstrados hemoglobina de 10,8 g% , hematcrito de 33,7% e leucograma normal. O sumrio de urina e o teste de tolerncia glicose simplificado (50 g de dextrosol) foram normais. A classificao sangunea era A, fator Rh positivo, sorologia para HIV negativa e VDRL no reagente. As sorologias maternas revelaram IgG positiva e IgM negativa para toxoplasmose e rubola, sendo IgG e IgM positivas para citomegalovrus. A ecocardiografia fetal evidenciou dilatao leve de cmaras cardacas direitas, contratilidade miocrdica preservada, presena de refluxo tricspide leve, holossistlico, e refluxo pulmonar, no sendo possvel boa definio da bifurcao do tronco pulmonar e do fluxo do canal nesta avaliao inicial, as quais foram estabelecidas como normais, posteriormente. A ressonncia nuclear magntica fetal (Figuras 6 a 8) revelou sinais de hepatoesplenomegalia importante e ascite fetal, alm de hidronefrose materna direita moderada.

Figura 4 - Ultra-sonografia no plano transverso da pelve fetal apresentando aumento da ecogenicidade das alas intestinais (seta vazia) envolta por imagem anecognica (seta cheia) demonstrando ascite. Figura 6 - Imagem em T2 de ressonncia magntica no plano transverso do trax fetal apresentando aumento do volume cardaco (seta cheia) e pulmes de dimenses reduzidas (seta vazia).

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Figura 7 - Ressonncia magntica no plano longitudinal do feto apresentando aumento do volume abdominal devido a hepatoesplenomegalia. Observe a presena de placentomegalia. A - imagem em T1. B - imagem em T2.

Em 12 de novembro de 2003 foi submetida a nova ultra-sonografia morfolgica, demonstrandose idade gestacional compatvel com 29 semanas e 6 dias, lquido amnitico diminudo (ndice de lquido amnitico de 6,0 cm), placentomegalia com sinais de placentite, hepatoesplenomegalia grave (Figura 3), derrame pericrdico (Figura 2), ascite fetal leve (Figura 4), hiperecogenicidade de alas intestinais (Figuras 3 e 4) e aumento da ecogenicidade dos rins (Figura 5). Diante de tais achados, associados aos resultados dos exames e das sorologias maternas, foi realizada a PCR no lquido amnitico, por meio da amniocentese, para diagnstico de citomegalovirose congnita, em 13 de novembro de 2003, na 30a semana de gestao, cujo resultado se revelou positivo. O ltimo estudo dopplervelocimtrico em 14 de novembro de 2003 no evidenciou comprometimento da vitalidade fetal e optou-se pela corticosteroidoterapia, para acelerao da maturidade pulmonar fetal, com betametasona, TM, 12 mg, 2 doses com intervalo de 24 horas, sendo constatado o bito fetal, pela ultra-sonografia de controle, com 31 semanas e 3 dias de idade gestacional. Foi submetida induo do trabalho de parto com ocitocina aps preparo de colo com misoprostol. Evoluiu para parto transpelviano com um natimorto do sexo feminino, pesando 1.980 g. A genitora recebeu alta hospitalar aps 24 horas do parto, sem intercorrncias clnico-obsttricas, tendo consentido com o estudo anatomopatolgico do natimorto e placenta. O estudo anatomopatolgico revelou: feto macerado com destacamento da epiderme e hiperemia, abdome globoso com petquias em tronco e membros; realizada a abertura do trax e do abdome, com inciso mediana, observaram-se hemoperitneo, hepatoesplenomegalia e alteraes hemorrgicas em alas intestinais; proporo corao/pulmes sugerindo hipoplasia pulmonar, sendo observadas petquias nas bases pulmonares; abertura bimastoidea com rebatimento do couro cabeludo foi encontrada hemorragia difusa subgaleal e cerebral. A citopatologia heptica observou epitlio dos ductos biliares contendo clulas de incluso nuclear citomeglicas, citoplasmas eosinoflicos e ncleos hipercromticos (Figura 9); nos pulmes foram observadas clulas de incluso citomeglicas no epitlio dos brnquios (Figura 10A) e rins contendo clulas de incluso no epitlio tubular proximal (Figura 10B).

Figura 8 - Imagem em T2 de ressonncia magntica no plano transverso do abdome fetal apresentando hepatoesplenomegalia. Observe a correspondncia com a foto da ultra-sonografia (Figura 3).

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Figura 9 - Microfotografia de tecido heptico enfocando a incluso do citomegalovrus no epitlio de ductos biliares e inflamao crnica do parnquima (HE 400X).

Figura 10 - Histologia do pulmo em (A) e rim em (B) presena de clulas de incluso citomeglica com ncleo hipercromtico.

Discusso
Nos pases desenvolvidos cerca de 3% dos recm-nascidos apresentam retardo mental e aproximadamente 10% desses casos so atribudos s doenas infecciosas19; entre elas, a cito-

megalovirose congnita ocupa lugar de destaque. Apenas 5 a 20% das infeces congnitas pelo CMV so sintomticas ao nascimento, podendo apresentar hepatoesplenomegalia, microcefalia, recmnascidos pequenos para a idade gestacional, entre outros sintomas. No Brasil, estudos tm mostrado que a prevalncia de anticorpos IgG anti-CMV em gestantes varia de 66,5 a 92% 5. Nos pases em desenvolvimento, a imunidade contra o CMV adquirida principalmente na infncia. A promiscuidade e o aleitamento materno possuem papel importante na imunizao dessas populaes e a transmisso viral ocorre principalmente por via oral e respiratria. Os novos hbitos de vida impostos pela sociedade tambm contribuem para o aumento da prevalncia da infeco. Grande parte das mulheres trabalha fora de casa, resultando em maior nmero de crianas em creches e escolas de tempo integral. Evidncias sugerem que entre 25 e 80% dessas crianas adquirem a infeco nesses locais e permanecem excretando o vrus na saliva e urina por perodo prolongado (>2 anos), podendo transmiti-los a suas mes. Atualmente, no Brasil no se recomenda o rastreamento universal do CMV em gestantes. Entretanto, grupos de riscos podem se beneficiar desta medida profiltica, como: enfermeiras, mdicas, trabalhadoras de creches, escolas infantis, unidades de dilise, de sade mental e aquelas que convivem com imunodeprimidos2,9, sendo prudente a avaliao sorolgica inicial destas pacientes, determinando o seu perfil sorolgico. Desta forma, em caso de suspeita de infeco fetal durante a gestao, poder-se- avaliar a gravidade da doena fetal, alm do que o rastreamento pode diminuir a incidncia de infeco aguda, uma vez que gestantes soronegativas poderiam se beneficiar de medidas profilticas e de higiene, permitindo o diagnstico precoce da doena congnita e adotando cuidados especiais aos recm-nascidos infectados com a finalidade de impedir a disseminao do vrus. Anticorpos IgM podem ser produzidos durante os episdios de reativao por perodo de at 6 a 9 meses20,21. Desta forma, caso no se saiba o perfil sorolgico da paciente fica difcil diagnosticar o momento da infeco, se recente ou recorrente, j que a transmisso do vrus ao feto ocorre como resultado da infeco materna aguda ou por reativao de vrus endgeno. Entretanto, sintomas fetais graves so observados mais freqentemente na primoinfeco materna12. Apesar de esta paciente no dispor de sorologia pr-concepcional, diante da riqueza da sintomatologia dos vrios sistemas orgnicos acometidos podemos pensar que

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esta infeco possa ter ocorrido no incio da gestao e como resultado de uma primoinfeco materna. Ainda podemos acrescentar o fato de a gestante ter apresentado quadro de infeco inespecfica (diarria aguda com internamento hospitalar) no incio da gestao, sugerindo o incio da doena materna. Apesar de estudos epidemiolgicos prvios sugerirem que os anticorpos maternos no diminuem a incidncia da infeco intra-uterina ou perinatal, os mesmos possivelmente protegem contra infeco macia com acometimento e dano sistmico grave. A contaminao fetal acontece no mnimo de 2 a 3 semanas aps a viremia materna, mas pode ser retardada em casos de transmisso por via ascendente. A viremia fetal pode ocorrer vrias semanas depois da primoinfeco materna e este atraso seria fator de bom prognstico fetal: uma passagem tardia do vrus aps a produo de anticorpos maternos diminuiria o risco de leso cerebral. Da mesma forma, a demora da resposta imunitria do feto (e recm-nascido) poder tambm agravar a situao12. Ao atingir o feto, o vrus aloja-se predominantemente no epitlio tubular renal, onde inicia sua replicao. Como conseqncia, ocorre excreo do CMV por via urinria, fazendo com que o lquido amnitico reflita a carga viral na urina fetal. Alm disso, o lquido amnitico ingerido pelo feto, permitindo que o vrus se instale e replique na orofaringe, atingindo a circulao fetal e lesando outros rgos. Foi observado o acometimento renal por meio da ultra-sonografia, com aumento da ecogenicidade renal, e confirmado pela histologia, com presena de clulas de incluso citomeglica no epitlio tubular. Outros mtodos de diagnstico materno podem ser utilizados, como o teste de avidez, que significa afinidade do anticorpo pelo antgeno: a presena de baixa avidez (<30% ) caracteriza infeco recente (<3 meses) e alta avidez (>50% ), infeco antiga. Desta forma, sua utilidade se aplica quando existe a suspeita de infeco no incio da gestao22. A determinao da viremia materna tem recebido pouca importncia devido dificuldade de isolamento do vrus. A tcnica de PCR (genoma de CMV por biologia molecular) representa o meio diagnstico mais utilizado atualmente na prtica11,12. O diagnstico fetal de escolha pela amniocentese para coleta do lquido amnitico e realizao da PCR2,6,11, j que o epitlio tubular renal o local de maior replicao viral. Tem sido preconizada sua realizao na 21a semana de gravidez2,20. Neste caso, a amniocentese diagnstica foi

realizada com 30 semanas de gestao, corroborando a literatura. A ultra-sonografia merece destaque quanto s informaes que pode nos fornecer a respeito da gravidade da leso fetal. Diante dos vrios achados ultra-sonogrficos encontrados nesta paciente, como: hepatoesplenomegalia, calcificaes intracranianas, aumento da ecogenicidade dos rins, placentomegalia (placentite), suspeita de agenesia de vrmix cerebelar, lquido amnitico diminudo, hiperecogenicidade de alas intestinais, ascite leve e derrame pericrdico, pode-se sugerir prognstico bastante reservado. A ressonncia nuclear magntica fetal, utilizada como mtodo complementar ultra-sonografia, revelou sinais de hepatoesplenomegalia importante e ascite fetal, alm de hidronefrose materna direita moderada. A cordocentese pode ser utilizada na avaliao do prognstico fetal pela coleta de sangue para anlise bioqumica e hematolgica (alteraes das enzimas hepticas, anemia e trombocitopenia). Diante dos achados ultra-sonogrficos, decidiu-se pela no-realizao da cordocentese, j que o prognstico fetal era reservado. A determinao da carga viral no lquido amnitico parece ser o mais promissor quanto avaliao do prognstico fetal. Uma carga viral maior ou igual a 105 cpias/mL demonstra o desenvolvimento de doena sintomtica no recm-nascido em todos os casos23. Embora a histria natural da infeco intrauterina pelo CMV no seja totalmente compreendida, sabe-se que alguns fetos so lesados de forma irreversvel. Essas crianas no apresentam benefcio com a terapia ps-natal, no entanto se os fetos infectados pudessem ser detectados antes que este estado irreversvel ocorresse, o tratamento intra-uterino poderia apresentar algum benefcio no curso da doena. At o momento, no h nenhum tratamento intra-uterino para a infeco congnita pelo CMV. Como o rastreamento sorolgico para CMV no faz parte da rotina pr-natal no Brasil e tambm em nosso servio, a grande maioria dos casos de infeco por CMV suspeitada pela presena de alteraes ecogrficas fetais observadas durante o pr-natal 12. Embora o exame ultrasonogrfico morfolgico normal possa fornecer certa segurana aos pais, no capaz de predizer a evoluo natural da doena intra-tero ou mesmo ps-natal. O tratamento tem alguns objetivos: primeiro, visa prevenir a infeco materna e/ou diminuir sua gravidade. Tal fato poderia ser conseguido por meio de vacinao eficaz, contudo ainda em estgio experimental. Desta forma, deve-se investir nas medidas preventivas e de higiene que re-

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duzem a primoinfeco. A segunda meta seria diminuir a transmisso vertical, de difcil realizao, j que existe grande dificuldade para o diagnstico da infeco materna, devido maioria dos casos serem assintomticos ou pauci-sintomticos, alm da dificuldade na realizao das sorologias maternas. Este argumento fundamenta-se no fato de que quatro a seis semanas so necessrias para a contaminao fetal e replicao antes de sua excreo no lquido amnitico. Ento, se o tratamento for administrado imediatamente depois da soroconverso, poder-seia diminuir a viremia materna e possivelmente a freqncia e a gravidade da infeco fetal. Finalmente, o terceiro obejtivo seria diminuir a gravidade da infeco fetal pelo tratamento intra-tero dos fetos infectados. O desenvolvimento de uma droga sem perigo para me, com concentrao adequada na placenta e lquido amnitico ou at mesmo no sangue fetal, permitiria reduzir em proporo importante a carga viral nos compartimentos feto-anexiais. Os agentes antivirais aprovados para uso no tratamento da infeco por CMV esto longe do ideal em termos de ndice teraputico, facilidade de administrao e toxicidade. Nenhum agente antiviral foi aprovado para o tratamento intra-tero da infeco congnita por CMV, contudo nos recm-nascidos sintomticos com a forma neonatal clnica tm-se administrado o ganciclovir, valganciclovir, foscarnet e cidofovir18. Recentemente, alguns estudos vm sugerindo melhores resultados com a utilizao do ganciclovir para tratamento da infeco congnita neonatal, limitando o dano ao sistema nervoso central, particularmente a perda auditiva, que tem sido menor nos pacientes tratados com o ganciclovir18,24. No Japo, foi administrada imunoglobulina hiperimune anti-CMV no abdome de um feto infectado diagnosticado com 26 semanas de gestao. Os exames fetais aps o nascimento demonstraram nveis elevados de IgG e cultura de urina positiva. A PCR do lquido asctico era negativa25. Outro estudo, administrando imunoglobulina hiperimune, por via endovenosa, mensalmente s gestantes com primoinfeco por CMV, encontrou reduo significante da incidncia de infeco neonatal, quando comparada s gestantes que no receberam a terapia16. Diferentes tipos de vacinas (imunizao ativa) tm sido estudadas em humanos e em experimentos animais, algumas com resultados satisfatrios, evidenciando diminuio da mortalidade fetal e da infeco congnita por CMV. Desta forma, centros de estudos especializados esto recomendando prioridade em estudos para desen-

volvimento de vacinas contra o CMV24. Algum progresso tem sido atingido para a preveno da infeco por CMV, no entanto o tratamento para a doena permanece difcil e em fase experimental. Na prtica, a primeira medida seria trabalhar na preveno da transmisso, na identificao de mes soronegativas e na difuso de conselhos de higiene e preveno.

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