TABELA GOLDEN CROSS – PESSOA FÍSICA

INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008
Cobertura: Ambulatorial Hospitalar
Goldental: Gratuidade Vitalícia (Apresentar Aditivo Termo de Adesão Odontológica - 007)
DESCONTO DE 20% NOS VALORES DAS 24 PRIMEIRAS MENSALIDADES (APRESENTAR ADITIVO “DECLARAÇÃO
DE RECEBIMENTO INDIVIDUAL").
ISENTO A TAXA DE INSCRIÇÃO ( ATÉ 30/11 ) - NÃO DEVERÁ SER PREENCHIDO VALOR DA TAXA !!!
VIGÊNCIA E VENCIMENTO
Assinatura do Contrato 01 à 05 06 à 10 11 à 15 16 à 20 21 à 25 26 à 30 / 31
Vigência e Vencimento 15 20 25 30 05 10
TABELA INDIVIDUAL
BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR I SUPERIOR III SUPERIOR IV
Faixas Etárias Quarto Coletivo Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular
Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc.
00 à 18 Anos 125,40 100,32 150,47 120,38 215,42 172,34 374,20 299,36 552,31 441,85 930,62 744,50
19 à 23 Anos 169,06 135,25 202,86 162,86 290,43 232,35 504,49 403,59 744,62 595,70 1.254,66 1.003,73
24 à 28 Anos 170,75 136,60 204,89 163,91 293,34 234,67 509,54 407,63 752,07 601,66 1.267,20 1.013,76
29 à 33 Anos 184,42 147,53 221,28 177,03 316,80 253,44 550,30 440,24 812,23 649,78 1.368,58 1.094,86
34 à 38 Anos 186,26 149,01 223,50 178,80 319,97 255,98 555,80 444,64 820,35 656,28 1.382,27 1.105,82
39 à 43 Anos 224,93 179,94 269,89 215,92 386,40 309,12 671,19 536,95 990,66 792,53 1.669,23 1.335,38
44 à 48 Anos 307,48 245,98 368,95 295,16 528,20 422,56 917,52 734,02 1.354,23 1.083,38 2.281,83 1.825,46
49 à 53 Anos 388,71 310,97 466,42 373,14 667,76 534,20 1.159,93 927,94 1.712,02 1.369,62 2.884,69 2.307,75
54 à 58 Anos 408,15 326,52 489,74 391,79 701,14 560,91 1.217,92 974,34 1.797,63 1.438,10 3.028,93 2.423,14
59 ou Mais 752,33 601,87 902,74 722,19 1.292,42 1.033,93 2.245,00 1.796,00 3.313,57 2.650,86 5.583,23 4.466,58
TABELA FAMILIAR I
BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR I SUPERIOR III SUPERIOR IV
Faixas Etárias Quarto Coletivo Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular
Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc.
00 à 18 Anos 106,59 85,27 127,90 102,32 183,11 146,49 318,07 254,46 469,46 375,57 791,02 632,82
19 à 23 Anos 143,70 114,96 172,43 137,95 246,87 197,50 428,82 343,06 632,92 506,34 1.066,45 853,16
24 à 28 Anos 145,14 116,11 174,16 139,33 249,34 199,47 433,11 346,49 639,25 511,40 1.077,11 861,69
29 à 33 Anos 156,75 125,40 188,09 150,47 269,28 215,43 467,75 374,20 690,39 552,31 1.163,28 930,62
34 à 38 Anos 158,32 126,66 189,97 151,98 271,98 217,58 472,43 377,94 697,29 557,83 1.174,91 939,93
39 à 43 Anos 191,19 152,95 229,41 183,53 328,44 262,75 570,51 456,41 842,05 673,64 1.418,83 1.135,06
44 à 48 Anos 261,35 209,08 313,61 250,88 448,98 359,18 779,89 623,91 1.151,09 920,87 1.939,54 1.551,63
49 à 53 Anos 330,40 264,32 396,46 317,17 567,60 454,08 985,94 788,75 1.455,21 1.164,17 2.451,97 1.961,58
54 à 58 Anos 346,92 277,54 416,28 333,03 595,98 476,78 1.035,23 828,18 1.527,97 1.222,38 2.574,57 2.059,66
59 ou Mais 639,48 511,59 767,33 613,87 1.098,56 878,85 1.908,25 1.526,60 2.816,51 2.253,21 4.745,70 3.796,56
Inclusão Obrigatória do Beneficiário Titular + 01 ou mais Dependentes (Cônjuges, Filho(s), Irmão(s), Pai e Mãe).
TABELA FAMILIAR II - NOVO DESCONTO
BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR I SUPERIOR III SUPERIOR IV
Faixas Etárias Quarto Coletivo Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular Quarto Particular
Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc. Normal 20% Desc.
00 à 18 Anos 100,32 80,26 120,38 96,30 172,34 137,87 299,36 239,49 441,84 353,47 744,49 595,59
19 à 23 Anos 135,25 108,20 162,30 129,84 232,35 185,88 403,59 322,87 595,68 476,54 1.003,72 802,98
24 à 28 Anos 136,60 109,28 163,92 131,14 234,67 187,74 407,63 326,10 601,64 481,31 1.013,75 811,00
29 à 33 Anos 147,53 118,03 177,03 141,63 253,45 202,76 440,24 352,19 649,77 519,82 1.094,85 875,88
34 à 38 Anos 149,01 119,21 178,80 143,04 255,98 204,78 444,64 355,71 656,27 525,02 1.105,80 884,64
39 à 43 Anos 179,94 143,95 215,92 172,74 309,12 247,30 536,95 429,56 792,51 634,01 1.335,37 1.068,30
44 à 48 Anos 245,98 196,78 295,17 236,13 422,57 338,06 734,01 587,21 1.083,37 866,70 1.825,45 1.460,36
49 à 53 Anos 310,97 248,77 373,15 298,52 534,21 427,37 927,94 742,35 1.369,59 1.095,67 2.307,74 1.846,19
54 à 58 Anos 326,52 261,21 391,81 313,45 560,92 448,74 974,34 779,47 1.438,07 1.150,46 2.423,12 1.938,50
59 ou Mais 601,87 481,49 722,22 577,77 1.033,95 827,16 1.796,00 1.436,80 2.650,80 2.120,64 4.466,55 3.573,24
Inclusão Obrigatória do Beneficiário Titular + Cônjuge + 02 ou Mais Filhos até 21 Anos de Idade.
DESTAQUES
> Todos os Planos com Cobertura Nacional.
> Cobertura de Assistência 24 Horas Sem Custo Adicional.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
> Proposta de Admissão e TODOS os seus respectivos Aditivos devidamente Preenchidos, Assinados e Sem Rasuras.
> Anexar Cópias dos Seguintes Documentos: RG, CPF, Comprovante de Residência e Certidão de Nascimento e/ou Casamento.
> Para admissão de beneficiário com idade de 00 (Zero) à 03 (Três) anos (Inclusive), e desde que não haja um beneficiário adulto na
proposta (acima de 18 anos), será Obrigatória a realização da Perícia Médica.
Reg. ANS.: 403911
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INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008
BENEFÍCIO OPCIONAL
Golden Med: Após o término da gratuidade (09 meses iniciais), com o Custo Mensal de R$ 7,00 (Sete Reais) por Beneficiário será
concedido o atendimento médico por telefone e/ou a UTI Móvel (Conforme Abrangência do Quadro Abaixo):
Município: CEP
Barueri 06400-000 à 06499-999
Diadema 09900-000 à 09999-999
Embú 06800-000 à 06849-999
Guarulhos 07000-000 à 07399-999
Mauá 09300-000 à 09399-999
Osasco 06000-000 à 06299-999
Ribeirão Pires 09400-000 à 09449-999
Santo André 09000-000 à 09299-999
São Bernardo do Campo 09600-000 à 09899-999
São Caetano do Sul 09500-000 à 09599-999
São Paulo 01000-000 à 05999-999
São Paulo 08000-000 à 08499-999
Taboão da Serra 06750-000 à 06799-999
REGRAS DE ACEITAÇÃO E PREENCHIMENTO DA PROPOSTA
> O PLANO SUPERIOR somente poderá ser comercializado com compra de carências, respeitando o critério informado no Aditivo
unificado de Redução de Carência, e das seguintes Operadoras: Unimed Paulistana (Supremo e Absoluto), Unibanco AIG (Rede
Master), Sul América (Executivo, Global Máximo, Ômega, Máximo e Platinum), Porto Seguro (Diamente I, II e III), Omint (F39, F40, F41,
F42 e F43), Lincx (V40, V50 e V60), Medial (Diamante I, II e III), Marítima (Executivo I e II), Dix Health (Premium Platinum), Bradesco
(Top Silver e Superior), Blue Life (Celebrity Master e Celebrity), Amil (Quality, Continentes 50 e 60). Demais planos, necessário verificar
a relação de similaridade e critérios.
> No demonstrativo de valores, as propostas deverão ser preenchidas com o valor normal no item 1, com o desconto promocional no
item 2. No item 6 deverá constar a soma do item 2 com o item 5.
ENTREVISTA QUALIFICADA
Para admissão de beneficiário com idade de 00 (Zero) à 03 (Três) anos (Inclusive), e desde que não haja um beneficiário adulto na
proposta (acima de 18 anos), será Obrigatória a realização da Perícia Médica.
Neste caso a Perícia Médica / Entrevista Qualificada pode ser feita de duas formas:
1ª) Custeio - Golden Cross: Clínica Ridhaw. Av. Rebouças, Nº 353 Conjunto 111 / Cerqueira César, São Paulo - SP - Tel.:
(11) 3554-6412
2ª) Livre Escolha: Obrigatório anexar à proposta de admissão a cópia do CRM do Médico assistente. Não havendo
Reembolso por parte da Operadora.
EXEMPLO DE REEMBOLSO
Para atendimento fora da rede credenciada, reembolso pela Tabela de Honorários Médicos Golden Cross e conforme o
plano contratado. Exemplo Consulta Médica:
PLANO REEMBOLSO - R$
BÁSICO R$ 23,80
ESPECIAL R$ 34,00
SUPERIOR I R$ 75,60
SUPERIOR III R$ 151,20
SUPERIOR IV R$ 226,80
CARÊNCIAS
24 Horas Emergências e Urgências.
Consultas Médicas, Fisioterapia, Exames complementares de análises clínicas e todos os decorrentes de consultas
30 Dias
médicas, exceto os especificados abaixo.

Casos Clínicos em geral, casos clínicos cardíacos, neurológicos e vasculares, cirurgias cardíacas, neurológicas,
vasculares, de coluna vertebral, adenóide, amígdala, anexectomia, hemorróida, hérnia, histerectomia, surdez e
varicocele, cirurgias eletivas e em fase aguda, cirurgias por vídeo, Ginecologia, Litotripsia, Oncologia, Oxigenoterapia
hiperbárica, Transplantes de rins e córneas.
Exames e Tratamentos Especiais: Angiografia, Anatomopatologia e citopatologia, Biopsia e punção, Densitometria
180 Dias
Óssea, Eletroencefalograma, Endoscopias digestiva, ginecológica, respiratória e urológica, Exames genéticos,
oftalmológicos, otorrinolaringológicos, laparoscopia, medicina nuclear, ressonância magnética, tomografia
computadorizada, ultrassonografia.
Serviços Auxiliares: Diálise, Hemoterapia, Quimioterapia, Radioterapia, Acupuntura.
Psicoterapia de Crise.
300 Dias Parto a Termo.
Eventos relacionados à Pré-existentes (exceto para Emergências / Urgências durante as primeiras 12 horas em
720 Dias
caracter Ambulatorial).
Reg. ANS.: 403911
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Referência: Novembro / 2008
REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
PARA A REDUÇÃO DE CARÊNCIAS É NECESSÁRIO:
> Congêneres regularizadas na ANS e de acordo com as Condições de Aceitação da Golden Cross.
> Possuir o Mínimo de 06 Meses no Plano Anterior.
> Idade Limite de 59 Anos.
> Havendo Inadimplência: 60 Dias (Pessoa Física e Empresarial / PME), Deverá Migrar para os Planos Golden Cross, Todos os
Participantes do Plano Anterior da Empresa Contratante (Em Casos de estar Vindo de Empresarial / PME).
DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA A REDUÇÃO DE CARÊNCIAS:

Oriundo de Pessoa Física: 03 Últimos Boletos Bancários Quitados e Cópia da Carteirinha, Caso a Carteirinha Não Tenha a Data de
Admissão, Será Necessário Então Anexar Declaração da Operadora Informando os Dados Cadastrais, Inclusive a Data de Admissão
(Esta Declaração Deverá ser Entregue a Via ORIGINAL em Papel Timbrado e com Carimbo do CNPJ da Operadora).

Oriundo de PME.: Carta da Empresa Comprovando o Início e Término do Plano Anterior junto com os Beneficiários (Em Papel
Timbrado, Com Carimbo do CNPJ e Assinado pelo Representante Legal), Caso Não Tenha Carta da Empresa, será Necessário então a
Carta da Operadora Anterior (Também em Papel Timbrado, Com Carimbo do CNPJ e Assinado pelo Representante Legal) Informando
a Categoria e Acomodação do Plano Anterior do Titular e Seus Dependentes Além do Tempo de Plano Anterior (Com Data de Início e
Término do Plano).
RESUMO DE REDE CREDENCIADA
BÁSICO - QUARTO COLETIVO / QUARTO PARTICULAR
Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste

Hosp. M. Vidas (H/PS/M),

Hosp. Serra Mayor (H/PS/M),
Hosp. São Camilo Ipiranga
(H/PS/M), Hosp. Nossa Sra.
de Lourdes (H/PS/M), Hosp.
Alvorada Moema (H/PS),
Hosp. Bosque da Saúde
(H/PS/M), Hosp. Sta. Paula
(H/PS), Hosp. Paulista (H),
Hosp. São Paulo (H/PS/M),
C. At. Saúde Mental (H),
Hosp. Amico Vila Mariana
(H/PS), Hosp. Sepaco
(H/PS/M), Hosp. Santa
Marina (H/PS/M).
Hosp. Aviccena (H/PS/M),
Hosp. C. Guaianazes
Hosp. Bandeirantes Hosp. Iguatemi (H/PS/M),
(H/PS/M), Hosp. Santa Hosp. Nipo Brasileiro
(H/PS), Hosp. Benef. Hosp. Panamericano
Marcelina (H/PS), (H/PS/M), Hosp. M.
Portuguesa (H/PS/M), (H/PS), Incor (H/PS),
Clinicordis (H/PS), Hosp. Voluntários - San Paolo
Hosp. Paulistano (H/PS), Itamaraty (H/PS), Hosp.
Cema (H/PS), Hosp. (H/PS), Hosp. Presidente
Inst. Câncer A. V. Metropolitano (H/PS/M),
Nossa Sra. da Penha (H/PS).
Carvalho (H). Hosp. Previna (H/PS).
(H/PS/M), Hosp. Vila
Matilde (H/PS/M).

ABCDM
Hosp. Benef. Portuguesa / São Pedro - Santo André (H/PS/M), Neomater - São Bernardo do Campo (H/PS/M), Hosp. e Mat. Central -
São Caetano do Sul (H/PS), Hosp. Diadema - Diadema (H/PS/M), Hosp. América - Mauá (H/PS/M), Hosp. Ribeirão Pires - Ribeirão
Pires (H/PS/M).

ESPECIAL - QUARTO PARTICULAR

Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste

Hosp. São Luiz Itaim

Hosp. Igesp (H/PS),
(H/PS/M), Hosp. Santa
Hosp. Santa Catarina
Joana (H/PS/M), Hosp.
Hosp. Anália Franco / (M), Hosp. Santa Isabel Hosp. São Camilo Hosp. São Camilo da
AACD (H), Hosp. do Rim (H),
São Luiz Tatuapé (H/PS). (H/PS/M), Hosp. Nove de Santana (H/PS/M). Pompéia (H/PS/M).
Hosp. Santa Cruz (H/PS),
Julho (H/PS), Hosp.
Hosp. dos Defeitos da Face
Promatre (PS/M).
(H).

ABCDM
Hosp. M. Cristóvão da Gama - Santo André (H/PS/M), Soc. Benef. São Caetano - São Caetano do Sul (H/PS/M).

SUPERIOR - QUARTO PARTICULAR

Zona Sul Centro
P.S. Inf. Sabará (H/PS), Hosp. Albert Einstein (H/PS/M), Hosp.
Hosp. Sírio Libanês (H).
Samaritano (H/PS/M).

Legendas H = Hospital / PS = Pronto Socorro / M = Maternidade.

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INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008
RESUMO DE LABORATÓRIO
BÁSICO ESPECIAL SUPERIOR
SAE, Digimagem, Lavoisier, Campana, Bio
Clínico, Femme, Schimillevitch, Dr. Ghelfond,
Delboni. Fleury, Albert Einstein.
Presecor, Imuvi, CDB, Rhesus, Maxiimagem,
Lego.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima
estão Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site
Oficial para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de
Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

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