COLUNA LOMBAR SUAS CAUSAS E SEUS SINTOMAS A IMPORTANCIA DO DIAGNSTICO

A coluna formada por uma srie de trinta e trs a trinta e quatro pequenos ossos superpostos chamados vrtebras, separados uns dos outros por vinte e trs discos unidos por fortes ligamentos e trinta e um pares de nervos espinhosos. As vrtebras sacrais e coccgenas so fundidas em pea nica no apresentando disco intervertebral. Existem cento e quarenta msculos ligados coluna, um grande nmero de ligamentos e tendes. A coluna vertebral dividida em 5 regies, sendo: Cervical com sete vrtebras, torcica com 12 vrtebras, lombar com cinco vrtebras, sacral com cinco vrtebras podendo variar de quatro a seis e o coccgenas com quatro vrtebras rudimentares podendo variar de cinco a trs. Nas trs regies mais craniais da coluna as vrtebras permanecem distintas durante toda a vida e so conhecidas como vrtebras verdadeiras ou mveis; as da regio sacral e coccgena, por outro lado, so denominadas vrtebras falsas ou fixas, pelo fato de estarem unidas entre si no adulto para formar dois ossos, cinco formando o sacro, e quatro o osso terminal ou cccix. Uma vrtebra tpica constitui-se de duas partes essenciais: um segmento ventral, o corpo, e uma parte dorsal o arco vertebral, que envolve o forame vertebral. Quando os corpos das vrtebras esto unidos ou articulados por meio de discos fibrocartilaginosos intervertebrais, vm formar um potente pilar para sustentar a cabea e o tronco. Localizados entre o arco vertebral (lmina e pedculos) e o corpo vertebral est o forame vertebral, que forma atravs da justaposio das vrtebras e discos um tubo, o canal vertebral. De cada lado, e localizado entre os pedculos, est o forame de conjugao. Dentro do canal vertebral, est o sistema nervoso. Na regio lombar-sacra, ele constitudo pela cauda eqina e dentro dos forames de conjugao esto as razes nervosas. O corpo vertebral a poro mais volumosa da vrtebra, constitudo basicamente de tecido sseo esponjoso. Entre um corpo vertebral e outro, temos o disco intervertebral que serve como um sistema hidrulico completo que absorve choques e ajuda a distribuir a carga de maneira suave e uniforme. Os dois componentes bsicos do disco so, o anel fibroso, externamente e o ncleo pulposo, internamente. O ncleo pulposo um gel semifluido compreendendo de 40% a 60% do disco. Sua composio tem de 70% a 90% de gua, com o proteoglicano constituindo 65% do peso seco e o colgeno 20% do peso seco. O ncleo pode ser deformado sob presso, participando na absoro de choques e equilibrando essas cargas.

A coluna, na sua poro lombo-sacra constituda por vrtebras, pelo osso sacro e pelo cccix. As vrtebras relacionam-se entre si atravs das articulaes interapofisrias, na poro posterior, e dos discos intervertebrais, na poro anterior. Elementos importantes so os ligamentos, composto pelo supraespinhoso, o interespinhoso e o amarelo, posteriormente, e os longitudinais anterior e posterior, na poro anterior da coluna. Os msculos que atuam sobre a coluna lombar podem ter suas inseres na coluna, denominados intrnsecos ou extrnsecos ou, fora dela como alguns msculos plvicos. A dor lombar uma entidade comum em adultos acometendo adolescentes e em menor proporo crianas. Entre os distrbios dolorosos que acometem o homem muito freqente, com incidncia apenas menor que a cefalia. A incidncia de aproximadamente 5 % ao ano, sendo que em alguma fase da vida 80% dos indivduos tero dor lombar. Ela classificada em aguda e crnica. considerada aguda quando apresenta durao inferior a um ms e resultante de uma patologia mdica destituda de gravidade. Caso a dor persistir por at ou mais de seis meses, considerada crnica e representa 1% a 5% dos casos. Quando ocorrer compresso de nervos das regies lombares e sacras esta situao denomina-se citica, sendo observada em at 40% dos indivduos ao longo da vida. Em 85% dos pacientes, o diagnstico sindrmico, ou seja, a estrutura responsvel pela dor da coluna no identificada. Entre as principais causas de dor aguda temos: hrnia de disco, fraturas de corpos vertebrais, estiramento muscular ou ligamentar e doenas das articulaes interapofisrias posteriores. Estas dores podero em sua evoluo se cronificar. As dores crnicas so de vrias causas e entre as mesmas temos: Hrnia de disco da Coluna Lombar

A hrnia consiste na migrao do ncleo pulposo com fragmento do anel fibroso para o interior do canal vertebral. Esta herniao provoca dor quando h comprometimento de alguma raiz nervosa ou saco tecal. O comprometimento neurolgico pode ocorrer por compresso mecnica ou secundariamente ao processo inflamatrio com edema da estruturas nervosas.

Discartrose da coluna lombar

Mestastases em Coluna Dorsal

Espoliose Associado a Espondilolistese da Coluna Lombar

importante salientar que doenas em estruturas nas proximidades da coluna tambm podem causar dor na regio lombar, como observado nas seguintes doenas: Aneurisma de aorta lcera duodenal perfurada

Pancreatite aguda Calculose renal Doenas inflamatrias intestinais (retocolite ulcerativa, ilete regional), ginecolgicas (endometrioses, tero retrovertido, tenso pr-menstrual) prostatite Doenas inflamatrias plvicas. Aneurisma Discecante da Aorta em um paciente com Dor Lombar

Alguns fatores contribuem para a dificuldade na abordagem das lombalgias e lombociatalgias tais como: Incompatibilidade entre os achados clnicos e os exames de imagem, dificuldade em se determinar o local que deu origem dor, em parte decorrente da complexidade da inervao da regio, as contraturas musculares no se acompanham de uma leso demonstrvel ao exame histolgico, dificuldade na interpretao dos fenmenos dolorosos. importante conscientizar o paciente dos fatores de risco que podem promover dor de coluna, dos quais destacamos os principais: Idade, estilo de vida (vida sedentria e tabagismo), exerccios inapropriados ou a no realizao dos mesmos, sobrepeso e obesidade, desobedincia s regras bsicas de postura e j ter apresentado dor previamente.

DIAGNSTICO
importante ressaltar que em aproximadamente 80% dos casos o diagnstico se estabelecepor meio de uma avaliao clnica do paciente, que inclui histria clnica completa, antecedentes pessoais, familiares e psicolgicos, interrogatrio sobre os diversos aparelhos e exame fsico completo, exame do aparelho locomotor inclusive o exame neurolgico. Os principais fatores envolvidos na "sndrome da dor lombar" so a fraqueza muscular, principalmente na regio abdominal e a baixa flexibilidade articular no dorso e nos membros inferiores. O mdico deve permanecer atento para os sinais relacionados a dor lombar de origem psicossomtica.

Nessa situao deve-se ter em considerao os seguintes aspectos: A irradiao da dor no apresenta uma distribuio anatmica correspondente raiz nervosa comprometida Exame fsico de dor lombar, que caracteriza simulao Discrepncia na pesquisa de sinais de compresso nervosa, estando o paciente sentado ou deitado.

A POSTURA E SEU DESENVOLVIMENTO

No plano sagital a coluna vertebral apresenta vrias curvas que correspondem s suas diferentes regies, denominadas cervical, torcica, lombar e plvica. A curva lombar mais marcada na mulher do que no homem; inicia-se no meio da ltima vrtebra torcica e termina no ngulo sacrovertebral. convexa ventralmente, com convexidade das trs vrtebras mais caudais bem maior do que das duas craniais. As curvas torcica e plvicas so denominadas curvas primrias, pois s elas esto presentes na vida fetal. A cervical e a lombar so curvas de compensao ou secundrias, e aparecem depois do nascimento, a primeira quando a criana j pode sustentar a cabea (aos trs ou quatro meses) e sentar-se ereta (aos nove meses), e a segunda aos doze ou dezoito meses, quando a criana comea a andar. A coluna lombar tem a caractersticas de suportar uma carga extremamente alta, devido a superposio do peso do corpo com foras adicionais como levantamento de pesos e outras atividades que envolvem foras de potentes grupos musculares.As vrtebras lombares so as mais freqentemente envolvidas nos processos dolorosos; por suportarem a maior da carga do corpo. A carga que a coluna lombar suporta tambm est relacionada ao alinhamento da coluna, seja no plano sagital, em que o grau da lordose varia de acordo com o bitipo, com a ao dos msculos lombares e abdominais e eventuais desvios. A coluna lombar, funcionalmente, est intimamente relacionada com os movimentos das articulaes coxofemorais, assim como o posicionamento da plvis.

AVALIAO
A avaliao da hiperlordose lombar feita no plano sagital. O avaliado fica de lado para o avaliador. Observar o aumento da curva lombar e anteverso da pelve. O exame dos movimentos da coluna lombar mais complexo do que aparenta e tem sido descrito na maioria dos textos de semiologia. A amplitude da flexo na coluna lombar varia de 40 a 60, a extenso de 20 a 35, a inclinao lateral de 15 a 20 e a rotao de 3 a 18. Deve-se considerar a avaliao da amplitude dos diferentes movimentos da coluna lombar, o aparecimento de dor espasmo muscular, rigidez e bloqueio. Durante o exame do movimento de flexo do tronco, deve ser avaliado se este est sendo realizado na coluna lombar, pois se possvel tocar o solo com as mos sem que haja movimento nesse segmento vertebral. Durante a realizao do movimento, deve ser

observado se ocorre inverso da lordose lombar, cuja concavidade inicial em situaes normais apresenta forma convexa no final do movimento. A mobilidade da coluna lombar deve ser pesquisada. Na flexo, o paciente inclina-se anteriormente o mais que puder, tentando tocar os ps, mantendo os joelhos entendidos. Nesse movimento, o ligamento longitudinal anterior relaxado e o complexo ligamentar posterior (ligamento longitudinal posterior, ligamento amarelo, ligamento supra e espinhoso) tencionado. A postura em hipercifose torcica geralmente vem acompanhada de contratura da musculatura dos isquitibiais, como mostrado pela limitao da elevao da perna esticada e na habilidade de tocar o solo na flexo ventral da coluna. A limitao do movimento de flexo ou aparecimento de dor freqentemente devido irritao do nervo citico por hrnia de disco, mas pode ocorrer em outras situaes. Por outro lado, a dor ocasionada pela extenso pode ser tambm um achado no especfico, mas est intimamente relacionada com espondillise ou espondilolistese nos pacientes jovens e estenose do canal e artrose facetaria nos mais idosos. A observao da maneira como o movimento de retorno posio ereta realizado aps a flexo tambm muito importante. Deve ser observado se o paciente realiza o movimento de modo suave, ou se inicialmente estende a coluna lombar e fixa-a na posio de lordose para, a seguir, realizar a extenso dos quadris at alcanar a posio ereta. Esse modo de realizar o movimento pode ser observado em pacientes que apresentam artrose das facetas articulares.

TRATAMENTO
Os exerccios de fora e flexibilidade so comumente prescritos para prevenir e reabilitar um indivduo com esta patologia. A utilizao de exerccios contra resistncia, se realizado de forma adequada, tal treinamento proporciona um excelente meio de fortalecimento dos msculos do abdome e da regio lombar, de modo a sustentar e proteger a coluna vertebral. Entretanto, como freqentemente ocorre, muitos indivduos que tentam ganhar fora muito rapidamente podem realizar exerccios de forma errada como resultado grupos musculares adicionais so recrutados, a coluna vertebral alinhada de forma inadequada, principalmente com arqueamento da regio lombar, o que coloca uma sobrecarga nessa regio. Um exerccio a princpio simples, como um abdominal se feito inadequadamente com os membros inferiores estendidos, a regio lombar arqueada e a cabea para trs, pode impor uma sobrecarga muito grande regio lombar (abdominais devem ser sempre realizados com os joelhos flexionados e o queixo no peito). Exerccios de extenso ou flexo de braos com pesos, se realizados com hiperextenso excessiva da regio lombar, podem causar uma sobrecarga muscular ou presso na coluna vertebral, podendo desencadear dor nesta regio. Entre os objetivos de tratamentos podemos incluir fortalecimento da musculatura abdominal, pois a mesma estando fortalecida leva a menor sobrecarga lombar. Fortalecimento da musculatura paravertebral, fortalecimento da musculatura gltea, fortalecimento da musculatura da coxa e perna, alongamento da musculatura paravertebral, alongamento do quadrceps, alongamento dos squio tibiais, alongamento

do trceps sural, orientar quanto a necessidade do alongamento logo ao acordar, antes das atividade fsica, a necessidade de praticar atividade fsica regular, correo da postura, correo do modo de deitar e sobre o modo de carregar peso.

REFERNCIAS
COHEN, M.; ABDALLA, J. R. Leses no esporte Diagnostico Preventivo - Tratamento. 1.ed. Reviver, 2003. MIRANDA, E. BASES DE ANATOMIA E CINESIOLOGIA. 2. ed., So Paulo: Sprint, 2000. NIEMAN, C. D., DR. P. H. Exerccio e Sade. 1. ed., Manole, 1999. NITTA, L.; SILVA, L. P. Avaliao da Imerso em pacientes com hrnia discal lombar. Disponvel em <http://www.interfisio/coluna lombar.> acesso em: 4 nov. 2006. OSVANDILI, F. B. E. P. T. Exame Fsico em Ortopedia. 1. ed., Souvies, 2001.

JOS VALINTIN LACERDA Fonte: www.irmaosdami.org.br