Apostila CRM
Apostila CRM
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Sobre a Corporate
A Corporate nasceu em 2018, concretizando um antigo sonho de abrir uma Consultoria em
Desenvolvimento de Pessoas e Treinamentos Comportamentais.
Após os anos de experiência acumulada, chegando a cargo de liderança em uma companhia aérea
regional e com incentivo de diversas pessoas especiais, a fundadora Patricia Oliveira abre formalmente a
Corporate concretizando o sonho.
Pilares
Sobre a Facilitadora
Nossos serviços
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Sumário
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O desejo do homem em voar sempre esteve presente na história da humanidade. Diversas
tentativas foram empreendidas até os primeiros voos com máquinas não tripuladas e
TREINAMENTO EM CRM: abordagem histórica, conceitos de cultura e fatores humanos na aviação
Segundo Braga (2002) três históricos acidentes ocorridos na década de 70 contribuíram para o
aparecimento do CRM, sendo o último deles considerado o marco do início da “Era CRM”. O primeiro
deles ocorreu com a empresa Tristar da East Airline, voo 401, em 29 de dezembro de 1972, que
mergulhou nos pântanos do Parque Nacional de Everglades, a 18.7 milhas oeste do Aeroporto
Internacional de Miami, em virtude da falha de indicação de travamento do trem de pouso do nariz da
aeronave. O segundo ocorreu em 27 de março de 1977, no Aeroporto de Los Rodeos, em Tenerife,
Ilhas Canárias. O KLM colidiu com o Panam causando o maior número de mortes em um só acidente,
um dos mais trágicos acidentes da história da aviação, onde foram ceifadas 583 vidas. A causa
fundamental do acidente foi que o comandante da KLM decolou sem autorização da torre em
decorrência da falta de comunicação. O terceiro ocorreu em 28 de dezembro de 1978, com um DC-8
da United Airlines, voo 173, que caiu a seis milhas Sudeste da cabeceira de pouso do Aeroporto de
Portland nos Estados Unidos, com pane seca, após mais de uma hora de espera na resolução sobre a
indicação de uma pane no abaixamento do trem de pouso.
O Treinamento CRM é uma recomendação da ICAO (Internacional Civil Aviation Organization),
sendo o Brasil signatário, todas as recomendações dadas por aquele órgão devem ser cumpridas. No
Brasil a Instrução de Aviação Civil – 060-1002A, trata do Treinamento em Gerenciamento de Recursos
de Equipes (Corporate Resource Management – CRM) que passou por aprimoramento e classificado
por gerações conforme abaixo:
1ª Geração – 1979: Cockpit Resource Management
2ª Geração – 1986: Crew Resource Management (conceito de tripulação)
3ª Geração – 1988: Crew Resource Management (conceito de equipe)
4ª Geração – 1990: Crew Resource Management (conceito de operação integral)
5ª Geração – 1996: Crew Resource Management (administração do erro LOFT)
6ª Geração – 1998: Corporate Resource Management (LOSA)
A última geração do CRM começou onde a quinta geração do treinamento parou. Após uma
série de estudos nas Line Operations Safety Audits (LOSA, Auditorias de Segurança nas Operações de
Linha) da Universidade do Texas realizados pelo grupo de pesquisas Human Factors Crew Resource
Project constatou que os pilotos eram muitas vezes obrigados a gerir ameaças, erros e estados
indesejados da aeronave. O TEM defende a análise cuidadosa dos riscos potenciais e a tomada das
medidas necessárias para evitar, isolar ou mitigar as ameaças e erros antes que elas levem a aeronave
a um estado indesejado.
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Em outras palavras, o TEM destaca a antecipação, o reconhecimento e a recuperação como os
princípios fundamentais por trás do gerenciamento das ameaças e erros. O TEM também reconhece a
TREINAMENTO EM CRM: abordagem histórica, conceitos de cultura e fatores humanos na aviação
importância do gerenciamento dos estados indesejados da aeronave, uma vez que este representa a
última oportunidade que os pilotos possuem de evitar um resultado adverso.
Tratando-se da Filosofia CRM, há destaque para o Fator Humano e a Cultura Organizacional. Os
estudos de Helmreich e Davies (2004) mostram que culturas organizacionais deficientes são
precursoras de desastres, em decorrência da falta de preocupações com a segurança, pressões
operacionais, deficiente liderança, conflitos no gerenciamento e clima organizacional negativo.
Acidentes envolvendo a cultura organizacional podem ocorrer em qualquer tipo de organização, uma
vez que sua formação deve-se a existência de pessoas interagindo. (apud PEREIRA, 2010)
A IS 00-010A define Fatores Humanos como é um campo multidisciplinar voltado para otimizar
o desempenho humano e reduzir o erro humano. Incorpora os métodos e princípios das ciências
sociais e do comportamento, engenharia e fisiologia.
É importante ainda entender sobre a Filosofia de CRM que ignifica o conjunto de métodos,
técnicas e objetivos que definem o CRM como um treinamento voltado para o desenvolvimento das
habilidades não técnicas das equipes. A filosofia de CRM pressupõe que cada membro de equipe é
falível e que os erros e as ameaças devem ser gerenciados pela equipe mediante uso de comunicação
efetiva, checklists, procedimentos padrões, cooperação, monitoramento e crosschecks contínuos. A
filosofia de CRM pressupõe que os níveis da alta gestão devem ser exemplos e difusores da cultura de
segurança baseada no CRM, de forma a evitar erros de decisão que se constituam em falhas latentes
na organização.
O Treinamento em CRM consiste de três fases: Treinamento dos Conceitos Iniciais (1ª Fase),
Prática em CRM (2ª Fase) e Reciclagem em CRM (3ª Fase). Em cada fase é tratando diversos
componentes de forma personalizada dentro da Cultura da empresa para um bom Treinamento em
CRM. Os componentes especificados em cada fase não são fixos, mas flexíveis levando em conta às
necessidades de melhoria contínua e adequação as necessidades do grupo da empresa.
Neste sentido, os treinamentos voltados para o gerenciamento dos fatores humanos passa a
contar com o CRM, onde a essência é o Fator Humano. Este conceito surgiu a partir da necessidade de
melhorar a interação entre o homem e a máquina, ou os sistemas operacionais das máquinas. Assim,
o Treinamento em CRM deve enfatizar o trabalho de equipe, e não a competência técnica individual,
visando a eficiência e a eficácia no desempenho operacional e contribuindo para a Segurança da
Aviação Civil.
Resumo:
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comunicação é um processo fundamental para a humanidade. Dentro das organizações esta se
A
faz imprescindível, contudo nem sempre este processo possui a fluidez necessária para tornar a
comunicação eficiente, tendo em vista que seu conceito é mal interpretado.
Para entender melhor, Chiavenato (2005) diz que “comunicação é o processo de transmissão de
informação, de uma pessoa para outra então compartilhada por ambas. Para que haja
comunicação, é necessário que o destinatário da informação a receba e a compreenda. A informação
simplesmente transmitida, mas não recebida, não foi comunicada”.
GERENCIAMENTO DA COMUNICAÇÃO
Processo de Comunicação
Em se tratando da comunicação na atividade aérea é imprescindível que este tema seja explorado
exaustivamente durante os Treinamentos de CRM. Vieira (2010) coloca que a comunicação é
fundamental para a Segurança da Aviação. Por esse motivo, é essencial implantar ações proativas para
aumentar sua efetividade no ambiente aeronáutico. Para que a comunicação seja efetiva é preciso
lembrar da teoria da comunicação, que envolve o tipo de comunicação, o emissor, o receptor, a
mensagem e o feedback.
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procedimentos apropriados e inapropriados, como forma de fixar os primeiros e aprimorar a
segurança das operações em futuras ocorrências (destacando-se os acontecimentos ocorridos).
• RESOLUÇÃO DE CONFLITO: Uso das técnicas de resolução de conflitos de opinião em relação a
diversos aspectos operativos, mantendo uma comunicação aberta, efetiva e eficaz.
GERENCIAMENTO DA COMUNICAÇÃO
Você já vivenciou ou presenciou algum fato em que a comunicação não foi eficaz e
que pode ter influenciado na segurança? Relate.
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O gerenciamento do trabalho em equipe na aviação é desencadeante para outros fatores que
impactam no rendimento dos colaboradores do sistema da aviação, tais como a comunicação, a
cooperação, estresse e fadiga, consciência situacional, dentre outros.
Falhas de trabalho em equipe nas organizações que operam em ambientes complexos podem ter
efeitos catastróficos. De acordo com Helmreich e Davies (2004), mais de dois terços (2/3) dos
acidentes aeronáuticos envolvem erro humano como fator principal. Esse dado contrasta, segundo os
autores, com o decréscimo no número de acidentes relacionados a falha mecânica como fator
primário. Quando o erro humano e citado como maior fator contribuinte em um acidente
aeronáutico, tal fato ocorre mais na forma de falhas de trabalho em equipe em áreas como a
comunicação (BOEING COMMERCIAL AIRCRAFT, 2002 apud PEREIRA, 2010). Desta forma, como sugere
a IAC 060-1002A, deve-se abordar as seguintes práticas operacionais como:
Gerenciamento do Trabalho em Equipe
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A automação das cabines de comando tem sido justificada a partir de argumentos relacionados à
segurança e economia. A maior revolução tecnológica da aviação iniciou-se na década de 80 com
o Boeing 767 e o Airbus A310 (Glass Cockpit). Apesar de críticas, a automação traz mais
benefícios do que malefícios uma vez que contribui para o gerenciamento da carga de trabalho, seno
importante considerar que a gestão organizacional tem vital importância na aplicação da automação.
do termo Automatismo é que este se refere ao comportamento que não depende da vontade
humana. Um exemplo deste tipo de comportamento pode ser observado nas ações necessárias a um
procedimento de emergência que o piloto executa de forma automática depois de ter sido,
exaustivamente, treinado.
Com o rápido avanço tecnológico da indústria aeronáutica e o consequente advento da
automação nas aeronaves, houve uma mudança na natureza da tarefa do aeronavegante,
principalmente do piloto, que passou a ser mais de monitoramento e menos de execução, requerendo
uma adaptação a este novo paradigma. Tal adaptação deve anteceder à operação propriamente dita,
iniciando-se no próprio Treinamento em CRM, a partir da otimização da capacidade de avaliação e
antecipação dos procedimentos e disfuncionamentos, bem como de abstração e atenção distribuída.
Amalberti (1999) diz que a automação não tem por objetivo eliminar a participação humana
nas ações, ao contrário, deveria ser um instrumento que proporcionasse ao homem conforto, melhor
desempenho e segurança. Assim sendo, a automação não veio suprimir ou diminuir a falha humana,
mudando apenas a sua natureza, de mecânica para cognitiva.
Se, por um lado, os comandos autômatos exigem o aumento dos níveis de consciência
situacional, alerta situacional e assertividade com relação ao gerenciamento e acompanhamento da
operação, por outro lado, pode provocar monotonia e excesso de confiança no sistema. A monotonia
pode gerar tédio e reduzir o nível de alerta situacional e outros tipos de falhas. Já nos casos de pico de
demanda operacional, pode ocorrer sobrecarga mental de trabalho, levando o operador a fixar a
atenção em um ou poucos estímulos, dentre os muitos que se apresentam, e, por vezes, oferecer
respostas insuficientes ou inadequadas em situações ou problemas diversos.
O gerenciamento da carga de trabalho está interligado com a automação, levando em conta a
priorização de tarefas; evita distrações; mantém foco das tarefas – sistemas – funcionamento;
possibilita monitoramento e cheque dos sistemas e atividades; Influencia direta com os níveis de
consciência situacional. Daí, a necessidade premente de se incluir no currículo do Treinamento em
CRM assuntos dedicados à automação das aeronaves.
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O estresse é considerado “uma reação emocional, fisiológica, física, cognitiva, comportamental;
um processo cumulativo; tem consequências imediatas; apresenta sinais perceptíveis e
imperceptíveis.” O agente estressor é todo e qualquer estímulo, de origem externa ou interna,
que quebra o equilíbrio interno do organismo, gerando tensão.
ESTRESSE E FADIGA E SEUS EFEITOS NO DESEMPENHO
A Fadiga por sua vez é considerada um estado de cansaço associado ao trabalho prolongado e/ou às
longas horas de vigília. Trata-se de um estado interno que afeta tanto a atividade fisiológica quanto as
percepções do indivíduo. A fadiga de voo é estado que resulta na diminuição das habilidades no
trabalho e prejuízo no estado de alerta, sendo uma ameaça a segurança operacional. (MONTANDON,
2007) Estima-se que a fadiga contribui com algo entre 15 e 20% nos acidente aéreos (AKERSDET et al,
2003) e, ate os dias de hoje, muito pouco foi feito para mitigar esses riscos no cenário da aviação
comercial. Entre as consequências:
✈ Julgamento deficiente;
✈ Diminuição na velocidade de reação;
✈ Problemas com a memória;
✈ Dores musculares;
✈ Dificuldades de atenção e concentração;
✈ Falta de humor, agressividade;
✈ Alterações de hábitos de sono e alimentares;
✈ Alterações sensitivas, etc.
O reconhecimento dos sinais do estresse e da fadiga é de extrema importância para que possam ser
tomadas as medidas preventivas contra a fadiga tais como: sono adequado; dieta correta; exercício
físico; privar-se do cigarro e álcool; repouso adequado; relaxamento mental; divisão da carga de
trabalho; abstinência de substâncias psicoativas.
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E ndley (1999 apud ANAC, 2009) define consciência situacional como a percepção de todos os
elementos importantes no ambiente, a perfeita compreensão do significado destes elementos e a
projeção de seus efeitos num futuro próximo. Perpassa por três níveis:
Vamos treinar?
Encontre as palavras. Jogo dos 7 erros
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O processo decisório é considerado um conjunto de processos mentais dinâmicos que envolvem
atenção, memória, julgamento, análise de riscos etc., e que levam a pessoa à tomada de
decisão, ou seja, à ação ou não ação em resposta a um ou mais estímulos.
O processo decisório refere-se ao processo mental que todos nós utilizamos para escolher uma
linha de ação. Por muito tempo, a capacidade decisória e de julgamento foram entendidas como um
subproduto da experiência de voo. Mas constatou-se a partir da década de 70, através da análise do
gravador de voz de cabine (CVR - Cockpit Voice Recordei) de aviões acidentados, que pilotos
profissionais experientes estavam se envolvendo em acidentes causados por erro de julgamento e
tomada de decisões incorretas.
Como resultado, a FAA (Federal Aviation Administration) iniciou uma metodologia para ajudar
no julgamento dos pilotos, reunindo todas as informações disponíveis. Esse tipo de processo decisório
pode ser resultado de uma série de fatores, incluindo autoconfiança.
O processo decisório começa após reconhecer uma necessidade. Um exemplo pode ser o
acendimento de uma luz no painel de alarmes ou os parâmetros de um instrumento do motor fora
dos limites. As etapas para a tomada de decisões:
1º - Reconhecer uma necessidade;
2º - Identificar claramente o problema;
TOMADA DE DECISÃO
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A figura de um líder é geralmente condicionada pela sua capacidade de aprimorar processos de
forma racional, levando sua equipe a um nível superior em matéria de desempenho e resultado.
(MAURÍCIO, 2010)
“Liderar é influenciar pessoas para que consigam a realização de objetivo comum”. Desta
forma liderar significa influenciar com a capacidade de direcionar esforços rumo a objetivos
previamente definidos, assumindo responsabilidade e envolvendo as pessoas, administrando
resistências e conflitos, além de promover o bem-estar geral de suas equipes. (ANAC, 2009) A
literatura elenca diversos tipos de lideres, contundo entre os mais comuns, citamos os seguintes
estilos:
Liberal
solicitado; a liderança liberal enfatiza somente o
grupo.
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O
gerenciamento do erro e da ameaça é um dos temas fundamentais nos Treinamento em CRM
em reforço a Filosofia da Segurança Operacional. Para tanto se faz necessário atentar para
alguns termos como erro, violação e ameaça.
Conforme publicado na IAC 060-1002A, erro é um desvio involuntário por parte do indivíduo,
tripulação ou qualquer segmento da organização, de uma ação pretendida. Por ser limitada, a
performance humana não pode evitar alguns erros. Erros devem ser esperados, por isso existem
ferramentas para evitá-los, contê-los e minimizá-los nas suas consequências. A violação é o
descumprimento intencional de normas e procedimentos. E por ameaça entendemos as situações ou
eventos externos que devem ser gerenciados pelos vários tipos de operadores durante suas atividades
normais e cotidianas, podendo aumentar a complexidade do ambiente operacional e trazer riscos
adicionais à segurança. Neste sentido é importante que a organização esteja atenta as ameaças para
mitigá-las.
GERENCIAMENTO DO ERRO E DA AMEAÇA
Ameaças ao Cockpit
Passageiro
CTA Vôo – Dest.
Distrações (eventos) Alternado
Tripul. de Cms.
Relevo
Meteorologia
Manutenção Pressões
de tempo
Pessoal de
terra
Desig. Vôo
Tráfego aéreo
(congestionam.) Mau
funcionamento
Aeroportos não do sistema
familiares
Com a evolução dos conceitos de segurança houve diversos enfoques que devem se adequar a cada
organização alimentado pelo diagnóstico de cultura organizacional. Atualmente estamos na SEXTA
GERAÇÃO que enfatiza:
✈ LOSA (observação das ameaças em voo real) como ferramenta de reconhecimento de
vulnerabilidade do sistema;
✈ Threat and Error Management (TEM) como consequência do LOSA;
✈ Mantém a ideia de gerenciamento do erro e acrescenta um outro conteúdo que diz respeito ao
reconhecimento do risco ou da ameaça, pois quando uma ameaça esperada ou não esperada é
detectada, a tripulação pode gerenciar o curso das ações a serem tomadas para reduzir a
possibilidade de erro e realizar um voo seguro.
Dentre as ferramentas para atenuar a ocorrência do erro temos: habilidades CRM (tópicos do
CRM); procedimentos padronizados (SOP’s); briefing em conjunto; LOFT (Line Oriented Flight
Training); treinamento; relatório de Prevenção, com o estabelecimento de confiança mútua entre
empresas e funcionário e políticas não punitivas. Portanto, expandir a consciência situacional aumenta
diretamente a segurança física e psicológica, a objetividade e competência em geral.
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O termo habilidades não técnicas se referem aos comportamentos e atitudes dos pilotos na
cabine não diretamente relacionados ao controle da aeronave, gerenciamento dos sistemas.
Habilidades não técnicas são definidas como as habilidades cognitivas, sociais e de
autogerenciamento, que complementam as habilidades técnicas dos trabalhadores, e contribuem
para a segurança e para o desempenho eficaz de tarefas. Incluem competências tais como tomada de
decisão, gerenciamento da carga de trabalho, comunicação em equipe, consciência situacional.
- NOTECHS: Uma abordagem, desenvolvida pela Joint Aviation Authorities (Europa), para a avaliação
das habilidades não técnicas, tendo por base um sistema de indicadores comportamentais. Esta
abordagem ou este modelo é baseado em quatro categorias e em quinze elementos constituintes. É
baseado em 4 categorias:
* Cooperação
*Liderança e habilidades gerencias
* Consciência situacional
*Tomada de decisão
- UT MARKER: os indicadores listados sugeridos são usados no Line Operations Safety Audits (LOSA),
que são observações da tripulação de cabine de comando quando estão conduzindo voos normais. O
LOSA segue o preceito de se estabelecer uma atmosfera de confiança entre observador e observado.
Cada um destes indicadores (marcadores) foi validado como estando relacionado com a evitação de
erros e ameaças, assim como com o gerenciamento destes.
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O Uso de álcool e outras drogas e seus efeitos sobre o desempenho está previsto no RBAC 120 da
ANAC, nele:
*Empregado ARSO é todo aquele que poderá ou traz riscos à segurança operacional na sua atividade.
Como o abuso de drogas e do álcool afeta a habilidade do cérebro em ativar a memória e o sistema
motor, um piloto ou qualquer outro funcionário ARSO que esteja sob efeito delas pode perder a
capacidade de reação, causando graves acidentes. Uma abordagem mais segura consiste em aguardar
no mínimo 24h a partir do último uso de bebida alcoólica antes de pilotar ou executar outra
atividade sensível (inclui atividades de tripulantes, mecânicos de manutenção aeronáutica,
despachantes de voo, entre outras). Consulte o Programa da sua empresa.
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C
om base no filme exibido, destaque abaixo os pontos relevantes a respeito dos temas trabalhados
no Treinamento em CRM.
✈ Aspectos de Comunicação
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✈ Aspectos de Liderança
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✈ Quais as medidas para mitigar este acidente deveria ter sido tomadas?
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