UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI

MEDICINA
KERCYANE RODRIGUES ARAUJO

Ortopedia ●​ Hábitos posturais

●​ Tabagismo
LOMBALGIA ●​ Busca por compensação pela
incapacidade
DEFINIÇÃO ●​ Insatisfação laboral
● É a principal causa de incapacidade
trabalhista CONCEITOS: espondilo = coluna
● Queixa musculoesquelética mais comum ●​ espondiloartrose lombar: artrose da
(80 % da população) coluna
● Causa específica em apenas 15% das ●​ espondilite: inflamação da coluna
lombalgias ●​ espondilite anquilosante: doença
● Difícil diagnóstico, devido a inexistência de reumática que leva a inflamação da
correlação entre os achados clínicos e os de coluna
imagem ●​ criança com dor lombar: discite -
● A maioria das lombalgias é benigna e infecção do disco
autolimitada (90% das lombalgias agudas ●​ espondilodiscopatia: artrose da
apresentam melhora espontânea em 4 coluna e comprometimento do disco
semanas) ●​ espondilolistese: deslizamento de
● Menos de 1% dos pacientes com uma vértebra sobre a outra
lombalgia aguda apresenta verdadeira
ciatalgia ANAMNESE
●​ Lombalgia mecânica
3 principais fatores relacionados à ●​ Lombalgia não mecânica
lombalgia: ●​ Lombociatalgia
-​ Estresse
-​ Sedentarismo Diferença entre lombalgia e lombociatalgia
-​ Postura ●​ Lombalgia: dor localizada na coluna
lombar
CAUSAS ●​ Lombociatalgia: dor lombar, que
– Origem espinhal irradia para as pernas, acompanhada
●​ Mecânica (95%) de parestesia em MMII → associada
●​ Não mecânica a compressão do nervo ciático
-​ Neoplásica (radiculopatia) - pensar em hérnia de
-​ Infecciosa disco
-​ Inflamatória -​ Grau leve: parestesia
-​ Metabólica -​ Grau elevado: comprometimento
– Origem visceral: nefrolitíase, pancreatite locomotor
OBS: 5 raízes que compõe nervo ciático
FATORES DESENCADEANTES E DE (L4,L5,S1, S2 e S3)
CRONIFICAÇÃO DA LOMBALGIA
●​ Levantamento de peso — LOMBALGIA MECÂNICA
●​ Dirigir veículo automotores ● É o tipo mais comum de lombalgia
●​ Obesidade: excesso de peso e ● Dor em região lombar e nádegas, que
diminuição da musculatura piora com atividade física e a postura ereta,
●​ Alterações climáticas: no frio, quando mas melhora com repouso e ao decúbito
a musculatura tá mais contraída ● Pode durar 3 a 4 dias
●​ Gravidez ● Causas:
●​ Fatores psicossociais -​ Idiopática (torção, distensão):90%
●​ Realização de trabalhos pesados -​ Espondiloartrose lombar
●​ Sedentarismo (degenerativa)
●​ Depressão -​ Hérnia de disco
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-​ Espondilolistese (espondilo = coluna) -​ Testes: testes semiológicos + exame

– deslizamento vertebral neurológico
-​ Estenose do canal medular Obs.:
-​ Fraturas Paciente sente dor a palpação: lombalgia
mecânica (dor lombar 2-3 dias → dor por
— LOMBALGIA NÃO MECÂNICA estiramento do músculo)
● Infecciosa: Dor piora à flexão: hérnia de disco
-​ Dor noturna (devido diminuição da Dor piora a extensão: artrose
defesa/cortisol) / manifestações
sistêmicas - febre → TESTE DE LASEGUE
-​ Infecção recente ● Teste de elevação da perna em extensão
-​ Uso de drogas injetáveis (dor ao estiramento do nervo ciático)
-​ Agente: S. aureus ● Deve ser realizado em todos os pacientes
● Neoplásica: com lombociatalgia
-​ Dor noturna/perda de peso ● A elevação da perna em extensão exerce
-​ Mais de 50 anos, cansaço tensão sobre o nervo ciático e alonga suas
● Inflamatório: raízes (L4,L5,S1,S2 e S3)
-​ Espondiloartropatias soronegativas: ● Se qualquer uma dessas raízes estiverem
fibromialgia, AR irritadas (por compressão da hérnia discal)
■ Piora com repouso mais atenção na raiz nervosa pelo teste,
■ Melhora com a atividade resultará em dor radicular, que se estenderá
■ Rigidez matinal prolongada (+ ou - para abaixo do joelho
30 min) ● O médico eleva o membro estendido pelo
● Visceral: calcanhar do paciente, flexionando o quadril
-​ Dor referida como joelho estendido
-​ Vascular > aneurisma de aorta ● O teste é positivo se induzir dor radicular
-​ Gravidez tubária, nefrolitíase quando o membro inferior é elevado de
45-60°
— LOMBOCIATALGIA ● Esse teste é muito sensível (95%), mas
● Sugere acometimento neurológico não específico (40%) para hérnia de disco
● A ciatalgia resulta da compressão da raiz clinicamente significativa (L4-L5 ou L5-S1)
nervosa, geralmente devido a hérnia de
disco e provoca dor lancinante em uma EXAME NEUROLÓGICO:
distribuição radicular ● Avaliação da força muscular
● EXAME FÍSICO (INESPECÍFICO): -​ Dorsiflexão tornozelo L4
-​ Exame físico lombar → diagnóstico -​ Dorsiflexão do hálux L5
inconclusivo -​ Flexão plantar pé S1
-​ Exame físico geral / neurológico): ● Reflexos tendinosos
○ Lombalgia secundária a doença -​ Patelar L4
sistêmica -​ Aquileu S1
○ Acometimento neurológico
-​ Inspeção:
○ Pode revelar escoliose (estrutural
ou funcional); hipercifose;
hiperlordose
-​ Palpação:
○ Contratura muscular paravertebral
○ Deslocamento palpável entre os
processos espinhais espondilolistese
○ Proeminências ósseas

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EXAMES DE IMAGEM
● Nos casos de lombalgia geralmente não
são necessários
● Indicações:
-​ Sintomas persistentes por mais de 4
semanas
-​ Evidências de um déficit neurológico
grave ou progressivo
-​ Suspeita de doença sistêmica
subjacente: fratura vertebral; infecção
ou CA; síndrome da cauda e
espondiloartropatia

● Teste para avaliar perda de sensibilidade

no dermátomo

● Comprometimento motor
-​ Incapacidade de andar na ponta dos ● Indicações de raio-x
dedos S1 -​ Trauma, deformidade - suspeita de
-​ Incapacidade de andar sobre o escoliose, 20-30 dias sem melhora da
calcanhar L4 dor
● Atrofia muscular -​ Lombalgia, traumatismo,
-​ Panturrilha espondiloartropatia soronegativa
-​ Coxa
Obs.: inicialmente na hérnia de disco, ocorre
discopatia, e evolui para diminuição do
espaço entre as vértebras no raio-x ao longo
do tempo.
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● Indicações TC/RM
-​ Infecção e neoplasias
-​ Hérnia discal
-​ Estenose canal medular
-​ Déficits neurológicos significativos ou
progressivos
-​ Indicações: lesão neurológico,
suspeita de patologia subjacente,
sintomatologia arrastada, tratamento
ineficaz
-​ RM melhor: Quando pedir? → Dor DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
que não melhora por mais de 2-3 ● A lombalgia, em geral, se origina da coluna
meses lombar (músculos e ligamentos associados).
● 95 % das lombalgias são mecânicas
● Cintilografia óssea (anormalidades anatômicas ou funcionais).
-​ Infecção Dessas, as mais comuns são as de origem
-​ Metástases ósseas muscular ou tendinosa e as lombalgias
-​ Fraturas ocultas degenerativas (espondiloartrose lombar).
-​ Mostra hipercaptação de locais com ● Na maioria dos pacientes com lombalgia
maior metabolismo aguda não é possível fazer um diagnóstico
anatomopatológico correto.
● ENMG ● Devemos focar na avaliação diagnóstica
-​ Diferenciar se o acometimento é na inicial, em identificar pequena proporção de
coluna lombar ou na periferia pacientes com doenças sistêmicas
(infecção/ neoplasia) ou neurológicas (que
requeira intervenção urgente).
ANORMALIDADES ANATÔMICAS ●​ Lombalgia idiopática
● Podem ser vistas nos exames de imagem ●​ Espondiloartrose lombar
em pessoas assintomáticas ●​ Hérnia discal
● Resultam de alterações degenerativas ●​ Espondilolistese
relacionadas a idade, que podem ser ●​ Neoplasia
encontradas após os 40 anos de idade ●​ Infecção
● Discopatia / degeneração do disco em ●​ Inflamatória
nível único ●​ Metabólica
● Abaulamento discal (difuso) ●​ Visceral
● Protusão discal
● Artrite de articulação facetária – Lombalgia idiopática:
● Nódulos de Schmorl (hérnia discal ● Lumbago, distensão e torção
intra-esponjosa) ● Apresentam síndrome de dor nas costas
● Espondilose (degeneração coluna mais autolimitadas
vertebral)
● Espondilolistese leve – Espondiloartrose lombar:
● Vértebras transicionais (lombarização de ● É a causa mais comum de lombalgia no
S1 / sacralização de L5) paciente idoso.
● Espinha bífida oculta (defeito no arco ● Os pacientes sintomáticos queixam-se de
posterior da vértebra) lombalgia mecânica
● Escoliose leve ● Pode ter ataques recorrentes de lombalgia
aguda ou evoluir com lombalgia crônica
● Nos pacientes com osteoartrite da
articulação facetária, a dor pode irradiar-se
para região posterior da coxa
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● Alterações: – Espondilolistese:
○ Estreitamento do espaço discal ● Deslocamento anterior de uma das
○ Osteofitose vértebras sobre outra abaixo dela.
○ Esclerose subcondral ● Podem ser classificadas:
○ Degeneração facetária -​ Espondilolistese degenerativa: Ocorre
devido a alterações degenerativas no
disco e nas articulações facetárias
-​ Espondilolistese ístmica: Defeito no
desenvolvimento do espaço
interarticular do arco vertebral
● A maioria dos pacientes com grau menor
de espondilolistese é assintomática.
● Graus maiores podem causar radiculopatia
compressiva (em geral L5) ou estenose do
– Hérnia de disco: canal medular
● O núcleo pulposo em um disco
degenerado pode sofrer prolapso e expulsar – Neoplasia:
o anel fibroso enfraquecido. ● É uma causa incomum de lombalgia
● Ocasionalmente a hérnia de disco resulta ● A maioria das vezes o acometimento da
em uma síndrome de compressão da raíz coluna é por carcinoma metastático
nervosa responsável por menos de 1% dos (próstata,
pacientes com lombalgia pulmão, mama, tireóide ou rim) ou mieloma
● A grande maioria das hérnias lombares múltiplo
(95%) envolvem o disco de L4-L5 ou L5-S1. ● > 50 anos, perda de peso + história de
Geralmente a raiz mais caudal é câncer
comprometida ● Dor noturna
● A radiculopatia compressiva resulta em
ciatalgia – Infecção:
● A história natural da hérnia de disco é ● Dor a palpação da coluna (sobre o
benigna (a porção herniada do disco tende a segmento acometido)
regredir com o tempo) ● Dor lombar não aliviada pelo repouso ou
● A dor piora com a flexão da coluna e posição deitada
melhora ao deitar (diminui a pressão tecal -​ Mais comuns:
desaparece em um período de semanas ■ Osteomielite vertebral
● Menos de 10% dos pacientes, com (disseminação hematogênica
radiculopatia (descompressão cirúrgica) ■ Abscesso epidural
■ Discite séptica
■ Tuberculose vertebral (rara)

– Inflamatória:
● As artropatias soronegativas causam
lombalgia de carácter inflamatório com
rigidez matinal vertebral prolongada, que
melhora com atividade e piora com repouso
● Espondilite Anquilosante:
-​ 2 a 3 vezes mais homens
-​ 300 vezes mais frequente em
***importante essas fases de formação! pessoas que herdam um determinado
grupo sanguíneo dos glóbulos
brancos (HLA-B27)

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-​ Inflamação que afeta os tecidos ●​ Dor lombar aguda: tratar e aguardar

conjuntivos, caracterizando-se pela ●​ Não recomendamos infiltrações
inflamação das articulações da epidurais de glicocorticóides nas
coluna, dos quadris, ombros e outras lombalgias sem radiculopatia
regiões. ●​ Evitar exercícios p/ a coluna na fase
-​ Uveíte ou irite/ psoríase/ colite aguda (2 a 3 dias)
-​ RX: “coluna em bambu” (todas as ●​ Fisioterapia e exercícios para/
vértebras estão fundidas) estabilizar a coluna: Alongamento e
fortalecimento da m. paravertebral
– Visceral (exercícios de extensão) e da m.
● A doença em região que partilham abdominal(exercícios de flexão)
inervação segmentar com a coluna pode
causar dor referida na mesma Classificação da dor
● Causas: ●​ Semanas: aguda → analgésico,
-​ Ruptura de aneurisma da aorta AINEs, relaxante muscular
abdominal (ciclobenzaprina 5mg a noite) +
-​ Pielonefrite fisioterapia (conservador)
-​ Obstrução uretral por cálculos renais ●​ 2-3 meses: subaguda
-​ Endometriose ●​ > 3 meses: crônica → pregabalina ou
-​ Cistos ovarianos duloxetina
-​ Se tiver compressão: corticoide
TRATAMENTO -​ Acometimento do nervo: pregabalina,
● A maioria dos pacientes com lombalgia vitamina B12,
são tratados de forma conservadora
(analgesia/ fisioterapia/orientações)
● O tratamento específico está disponível – Lombalgia crônica
para um número pequeno de pacientes: ●​ Dor persistente (intermitente) e
○ Lombalgia associada a compressão intensa
neurológica grave ●​ Podem experimentar períodos de
○ Doença sistêmica subjacente exacerbação aguda
(infecção, tumor) ●​ Devemos concentrar no alívio da dor
● Classificação p/ tratamento: e na melhora da função
○ Lombalgia aguda ●​ Tratamento conservador:
○ Lombalgia crônica ■ Analgésicos opióides (mais tempo)
○ Radiculopatia compressiva ■ Antidepressivos tricíclicos ou Duais:
são úteis em pacientes com
– Lombalgia aguda depressão associada (35%)
●​ Início súbito de lombalgia mecânica -​ Amitriptilina 25 mg 1x ao dia ( à
grave noite) / Duloxetina 60 mg 1x ao
●​ Contratura paravertebral dia pela manhã
●​ Redução grave da amplitude do ■ Anticonvulsivantes:
movimento secundário a dor -​ (Gabapentinoides):
●​ Tratamento não medicamentoso: Gabapentina / Pregabalina 150
○ Repouso no leito por 1-2 dias mg 1 x ao dia ( a noite)
○ Permanecer ativo e continuar ■ Exercícios para/ a coluna lombar /
atividades diárias comuns dentro do massagem
limite da dor ●​ Tratamento cirúrgico: artrodese
●​ Tratamento medicamentoso: vertebral espinhal (alterações.
○ Medicação sintomática: degenerativas)
paracetamol; AINH; relaxante
muscular / narcóticos por curto prazo
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○ O tratamento da dor aguda diferencia da -​ Descompressão + artrodese

crônica, não sendo possível usar somente -​ Indicado quando tem déficit
AINH e analgésicos, devido a modulação da neurológico significativo por
dor a nível central → sendo necessário compressão da raiz nervosa ou por
lançar mão de fármacos como: Pregabalina estenose do canal medular
e duloxetina
○ Não dá duloxetina a noite, pois compete
com canais de melatonina - paciente não Obs.:
consegue dormir – Paciente idoso tem: sarcopenia e
-​ Começa com 60 mg pela manhã – se osteoporose
tiver que aumentar 60 manhã e 30 mg -​ O idoso com sarcopenia sofre
no almoço encurvamento da coluna (cifose
○ Já a pregabalina deve ser preferida a torácica) → fazer raio-x pois pode ter
noite, devido efeito sedativo fratura por fragilidade, devido a
-​ Se precisar aumentar pode fazer 50 osteoporose
mg pela manhã
○ Artrodese lombar - indicada se dor lombar – Paciente que travou a coluna:
não responsiva a tratamento e com Dipirona + tramal + cetorolaco → e depois
comprometimento neurológico leva o paciente ao raio-x

– Síndromes compressivas
● Indicações para/ tratamento cirúrgico:
-​ Hérnia discal:
●​ Síndrome da cauda equina
(emergência)
●​ Déficit neurológico grave
●​ Déficit neurológico progressivo
(> 6 sem de ciatalgia)
-​ Espondilolistese:
●​ Déficit neurológico significativo
ou progressivo

● Hérnia de disco
○ Paciente com/dor radicular e suspeita de
hérnia de disco c/ radiculopatia compressiva
devem ser tratados conservadoramente (6
semanas) como descrito na lombalgia aguda
○ A maioria (90%) dos pacientes apresenta
boa resposta
○ Podemos utilizar infiltrações epidurais de
corticóides, anestésicos e opióides
○ Cirurgia: É indicada em pacientes que não
melhoram a ciatalgia após 40 dias de
tratamento conservador (refratariedade) ou
que tenha déficit neurológico progressivo

● Espondilolistese
○ Na maioria das vezes é de tratamento é
conservador
○ Cirurgia (rara):
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