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PERMISSO DE TRABALHO - RADIAO IONIZANTE

N XXXXXX

1 VIA

EM CASO DE SUSPENSO DO TRABALHO, A PERMISSO DEVER SER CANCELADA, DEVENDO SER EMITIDA UMA NOVA PT
EQUIPAMENTO: DESCRIO DO TRABALHO: REA: LOCAL DO SERVIO: DATA: HORA:

N DE PESSOAS:

TIPOS DE ATIVIDADES A SEREM EXECUTADAS S NA Gamagrafia Raio X Outros Servios ____________________________

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZAO DO SERVIO S 1 2 3 NA Equipe credenciada (1 RIA + 2 operadores) Medidores de radiao (1 Geiger + 3 Bips) Utilizar Dosimetros Material p/ resgate (pina+placas de chumbo+container) Existe certificado de vistoria do irradiador e fonte Existe Tabela de Decaimento Engates do comando e engates da fonte em bom estado Manivela do cabo comando em bom estado Corpo do irradiador em bom estado Cabos Comando e tubo guia em Bom Estado Existe Colimador Fator de Reduo: _____________________ Balizamento Terico (m): _______________ Gabarito de teste da fonte (No Go Gauge) Isolamento da rea restrita Bloqueio, etiquetagem e teste Instalao adequada de acesso ao local de servio Ventilao adequada do local Exausto adequado do local Iluminao complementar Servio requer acompanhamento especializado Uso de Capacete de Segurana, culos de Segurana, Protetor Auricular e Calado de Segurana Roupas para Trabalhos a altas temperaturas Sistema de circulao de pessoas Cinto de Segurana tipo paraquedista com dois talabartes do local Sistema despressurizado Sistema Drenado/Purgado Comunicao via rdio Monitoramento de gases e vapores Outras medidas: _________________________________ _____________________________________________

NA

ANLISE PRELIMINAR DO RISCO Presena de Inflamvel (1,3,14,15,16,18,19,20,21,22,24) Presena de Produtos asfixiante/irritantes (1,3,15,16,18,19,21,22,28) Amb. Risco de Exploso ou Incndio (1,3,15,16,18,19,21,22,26,27,28) Ambiente com temperaturas extremas (1,3,14,15,16,18,19,22,23) Ambiente com risco de choque eltrico (1,3,14,15,16,20,21,22) Ambiente com risco de choques mecnicos (1,3,14,15,16,17,20,22) Ambiente com equipamentos pressurizados (1,3,14,15,16,22) Ambiente com risco de queda no mesmo nvel (1,3,15,16,17,22) Amb.risco de queda de diferentes nveis (1,3,14,15,16,17,22,25) Amb. Com risco de vazamento (1,3,14,15,16,18,19,20,22,27,28,29) Ambiente pouco iluminado (1,3,14,20,22) Oxignio (minimo 19,5%) (1,3,22,29,30) Explosividade (0% LIE) (1,3,22,29,30) Monxido de Carbono < 35ppm (1,3,22,29,30) Ambiente com risco de exposio a radioatividade (1,3,22,30) Outros Riscos: _____________________________

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NA

BLOQUEIO DE ENERGIA Enrgia Eltrica Presso Hidrulica Presso ar comprimido Energia de movimento Energia trmica Produtos qumicos Energia Potencial Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________ Local: ______________________

22 23 24 25 26 27 28 29 30

Outros ____________________________

RECOMENDAES:

TERMO DE RESPONSABILIDADE E AUTORIZAO PARA EXECUO DOS TRABALHOS: Declaro que estou ciente de minha responsabilidade e aps ter avaliado os perigos inerentes ao trabalho a ser realizado, autorizo sua execuo sempre seguindo as precaues e definie conjunto com o emitente e o executante. NOME EMITENTE LIBERADOR SEGURANA INSPEO FINAL CONCLUDO/TESTADO NO SIM REA LIMPA E ORGANIZADA NO SIM VISTO EMITENTE DATA: / / VISTO LIBERADOR DATA: / / ASSINATURA DATA LIBERAO VLIDADE REVALIDACO

Instalar ventilao adequada do Local ___:___h. ___:___h.

OBRIGATRIO VISTO DA SEGURANA DO TRABALHO