,ANEXO XV

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 45 INSS/PRES, DE 6 DE AGOSTO DE 2010

PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP

I
II DADOS ADMINISTRATIVOS SEÇÃO DE REGISTROS AMBIENTAIS
15 III SEÇÃO DE RESULTADOS DEEXPOSIÇÃO MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
A FATORES DE RISCOS
1-15.1-
CNPJ do Domicílio 2-Nome Empresarial: 3- CNAE
15.2-
17Tributário / CEI 15.3- Fator de 15.4- 15.6- EPC 15.7- EPI
47.31.8 15.8-
POSTO DE GASOLINA E 15.5-
SERVIÇOS Técnica
ZBY Utilizada
LTDA .
Período EXAMES Tipo MÉDICOS RiscoCLÍNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
Intens./Conc. EficazNão
(S/N) Eficaz (S/N) CA EPI
Aplicável
33.395.526/0001-77E Postura inadequada N/A Qualitativa N/A N/A N
4 - Nome do Trabalhador 17.4- Exame 5 - BR/PDH
17.1- Data 17.2- Tipo 17.3- Natureza 17.5- Indicação de Resultados 6 -NIT
MERILIM LUCIANA BARROS DA COSTA (R/S) N/A 12413614054
S N
01/08/2001 Q Hidrocarbonetos Qualitativa ( ) Alterado ( ) EstávelN
Não mensurado
7 01/08/2001
- Data
A do Nascimento 8 - Sexo (F/M)
(Etilbenzeno,
Admissional Clínico e
xileno, 9 - CTPS (Nº, Série e UF) 10 - Data de
( ) Normal ( )Admissão
Agravamento (11- Regime
) Ocupacional
05/02/1973 tolueno, benzeno)
F e
laboratorial 52279 /0099 RJ 01/08/2001
( ) Não Ocupacional Revezamento
24/01/2002 Etanol.
A ( ) Alterado ( )N/A
Estável
12 CAT REGISTRADA Clínico e ( ) Agravamento
S (
N/A) Ocupacional
Demissional N/A ( ) Normal N/A
24/01/2002
12.1-Data do Registro Risco de 12.2-
incendio
laboratorial
Número
e da CAT Qualitativa
12.1- Data do Registro ( ) Não 12.2- Número da CAT
Ocupacional
----- explosão por ------ --- ----
18 RESPONSÁVEL PELA MONITORAÇÃO
armazenamento de BIOLÓGICA
combustivel
13 LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO 18.3-ERegistro
15.9
18.1- ATENDIMENTO AOS
Período 13.2- CNPJ/CEI REQUISITOS
18.2- NIT DAS13.3- NR-06 NR-09 DOConselho
MTE PELOS de EPI INFORMADOS
18.4- Nome do Profissional Legalmente (S/N)
13.1- Período Setor Classe 13.4- Cargo 13.5-
Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização Função doHabilitado
13.6- CBO
trabalho, 13.7-Cód. GFIP
optando-
N
se01/08/2001
01/08/2001
pelo EPI por inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade, ou ainda em caráter complementar ou emergencial
Foram A 33.395.526/0001-77 Pista de FRENTISTA Drº Claudio
FRENTISTA Fernando
521135 de Souza Braga
04 N
A
observadas as condições107673714-59
de funcionamento e do usoCRM 52.38769-8
ininterrupto do EPI ao longo do tempo,
24/01/2002
Conforme especificação técnica
IV 24/01/2002
RESPONSÁVEIS do fabricante,
PELAS abastecimento
ajustada
INFORMAÇÕES às condições de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação-CA do MTE. N
14 PROFISSIOGRAFIA
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante
Declaramos,
Recibo assinadopara todos em
pelo usuário os época
fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram
própria.
N
transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstrações ambientais e dos programas médicos de
Foi 14.1-
observada a higienização
Período N
responsabilidade da 14.2- Descrição
empresa. É de das
nossoAtividades
conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento
OBSERVAÇÕES
constitui crime de falsificação de adocumento
16
RESPONSÁVEL Executa
PELOS atividadepúblico,
REGISTROS
nos termos do artigo
de abastecimento
AMBIENTAIS
297 do Código
em veículos Penal e, também,
automotores que tais
utilizando-se de
informações são de
Declaro ter recebido cópia caráter
do privativo
presente do trabalhador,
documento em: constituindo
/ crime,
/ nos
para termos
fins de
mangueira de abastecimento com bico de corte automático em bomba de combustível da Lei nº
comprovação 9.029/95,
ao práticas
exigido pelo
discriminatórias 16.3-por
Registro Conselho de de sua16.4- Nome dopara
Profissional Legalmente
INSS.16.1- Períododecorrentes de sua exigibilidade
16.2- NIT/PASEP
tarefa realizada em pé o tempo
outrem, bem como divulgação
todo com local para descanso.
terceiros, ressalvado
Exposição ao agente
quando exigida
01/08/2001 pelos órgãos públicos competentes . Classe Habilitado
físico ruído e químico Hidrocarbonetos aromáticos (Etilbenzeno; xileno; tolueno;
A
01/08/2001
19- Data Benzeno). O trabalho do frentista. Atividade exercida emWelson área Alves
e risco de incêndio e
A Emissão
24/01/2002 10089287573
20 REPRESENTANTE CREA 000136113
LEGAL / D - RJ
DA EMPRESA de Lima
PPP
24/01/2002 explosão por armazenamento de gasolina, etanol e diesel de acordo com a
Eng. Segurança do Trabalho
NR 15. O funcionário recebe o adicional de periculosidade como registro em CTPS e
registros na871.635.197-53
20.1-NIT- empresa
___________________________________ Nome: Jose Carlos Pereira Lopes
Nome do Funcionário
Assinatura de Recibo do PPP

09/04/2025

__________________________________
(Carimbo) (Assinatura e carimbo)