Obesidade

Created @26 de agosto de 2025 10:28

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Obesidade pré-clínica = estado de excesso de adiposidade com função

preservada de órgãos, mas com risco aumentado de desenvolver obesidade
clínica e outras condições não transmissíveis como diabetes tipo 2 e
doenças cardiovasculares

Obesidade clínica = É uma doença crônica que resulta de alterações na

função de órgãos ou do organismo como um todo, diretamente induzidas
pelo excesso de adiposidade, independente da presença de outras doenças
relacionadas à adiposidade. Pode levar a complicações que alteram a vida
ou que ameaçam a vida

Importância: essa diferenciação ajuda a definir o tratamento, que pode variar

de mudanças no estilo de vida (MEV) a intervenções mais intensas

Fisiopatologia
Fatores ambientais
Ambiente obesogênico: consumo de ultraprocessados, disruptores
endócrinos (substâncias químicas em plásticos, brinquedos, embalagens) que
alteram metabolismo e favorecem acúmulo de adipócitos inflamados. Crianças
são especialmente vulneráveis.

Disruptores endócrinos
São substâncias químicas encontradas no meio ambiente que interferem na
função endócrina
Atuam por mecanismos epigenéticos a homeostase energética

Obesidade 1
 Poluentes lipofílicos são estocados no tecido adiposo levando ao aumento de
percentual de gordura corporal
Promove hipertrofia e hiperplasia dos adipócitos
Desregulação do controle do apetite

Principais disruptores envolvidos na obesidade

Tributilina (TBT) → diferenciação dos adipócitos através da ativação dos PPARs
(obesidade)
Ftalatos → diferenciação dos adipócitos através da ativação dos PPARs
(obesidade)
Bisfenol A → aumento do IMC
Óleo de salmão bruto (níveis elevados de poluentes orgânicos persistentes) →
aumento de tecido adiposo visceral e aumento da resistência à insulina

Genética

O principal gene envolvido na obesidade é o FTO

Esse gene está envolvido no processo da regulação do apetite e do

metabolismo energético

Fome hedônica
É o desejo de comer para obter prazer, e não para atender a uma
necessidade energética ou nutricional do corpo. Ela é impulsionada pelo
sistema de recompensa do cérebro, que busca a sensação de bem-estar
proporcionada por alimentos extremamente saborosos, ricos em açúcar,
gordura e sal (hiperpalatáveis).

Obesidade 2
 Em contraste, a fome homeostática é o mecanismo fisiológico que sinaliza a
verdadeira necessidade de energia, regulada por hormônios como a grelina
(que induz a fome) e a leptina (que induz a saciedade).

Relação com a Obesidade

A relação direta entre a fome hedônica e a obesidade reside no desequilíbrio
entre os dois sistemas de fome:

1. Hiperpalatabilidade e Superestimulação: Alimentos processados

modernos são projetados para superestimular o sistema de recompensa,
liberando dopamina em níveis muito mais altos que os alimentos naturais.

2. Tolerância e Compulsão: Com o consumo frequente, o cérebro se adapta,

exigindo quantidades maiores ou mais frequentes desses alimentos para
atingir o mesmo nível de prazer (um processo similar à dependência
química). Isso leva ao consumo compulsivo e ao excesso calórico, mesmo
quando o corpo já está energeticamente saciado.

3. Desregulação do Sistema: A constante ativação do sistema hedônico pode

"abafar" os sinais da fome homeostática. A pessoa come por desejo e
prazer, ignorando os sinais fisiológicos de saciedade, o que é um fator
central no desenvolvimento e na manutenção da obesidade.

Endotoxemia metabólica
A endotoxemia metabólica é um conceito central na compreensão da ligação
fisiopatológica entre obesidade, inflamação sistêmica e resistência à insulina.
Seu mecanismo principal envolve a translocação de endotoxinas bacterianas,
principalmente o LPS (Lipopolissacarídeo), para a circulação sanguínea.

Mecanismo Fisiopatológico
1. Papel da Microbiota Intestinal: Uma microbiota saudável, rica em espécies
benéficas (como Lactobacilos e Bifidobactérias), metaboliza fibras e
produz ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), que possuem efeitos anti-
inflamatórios e fortalecem a barreira intestinal.

2. Disbiose: Uma dieta rica em gorduras saturadas e pobre em fibras

promove um desequilíbrio na microbiota, conhecido como disbiose. Nesse
estado, há:

Redução das bactérias produtoras de AGCC.

Obesidade 3
 Aumento de bactérias gram-negativas pró-inflamatórias, que liberam
LPS.

3. Permeabilidade Intestinal Aumentada: A disbiose e a dieta inadequada

provocam um alargamento das junções estreitas do epitélio intestinal.
Essa "intestino permeável" permite a passagem do LPS e de outros
antígenos bacterianos para a lamina própria e, consequentemente, para a
circulação portal.

4. Resposta Inflamatória Sistêmica: Uma vez na corrente sanguínea, o LPS

desencadeia uma resposta imune inata via receptores Toll-like (TLR-4),
levando à liberação de citocinas inflamatórias (ex.: TNF-α, IL-6). Esta
inflamação de baixo grau é um dos pilares para o desenvolvimento de:

Resistência à Insulina

Esteatose Hepática (fígado gorduroso)

Diabetes Mellitus Tipo 2

Manutenção e agravamento da Obesidade

Abordagem Terapêutica e Considerações

A modulação da microbiota surge como uma estratégia terapêutica potencial.
Entretanto, ainda não há consenso robusto na literatura sobre a eficácia clínica
de probióticos e prebióticos no tratamento direto da endotoxemia metabólica,
sendo necessários mais estudos para definir cepas, dosagens e protocolos
específicos.

Resumo do Fluxo:

Dieta inadequada → Disbiose → ↑Permeabilidade Intestinal → ↑LPS

circulante → Inflamação Sistêmica → Resistência à Insulina e Comorbidades
Metabólicas.

O papel do tecido adiposo

Obesidade 4
 O tecido adiposo é um órgão endócrino, secretando hormônios como leptina,
que regula saciedade e evita excesso de peso.
Na obesidade, há resistência à leptina;

altos níveis circulantes refletem não aproveitamento cerebral do hormônio.

O tecido adiposo expandido também produz citocinas inflamatórias → o

excesso alimentar crônico favorece um infiltrado de macrófagos do tipo M1
(pró-inflamatórios), em detrimento dos macrófagos M2 (anti-inflamatórios).
Essa inflamação periférica tem reflexos sistêmicos:

No sistema nervoso central, ela reduz o gasto energético, aumenta a

ingestão alimentar e eleva a produção hepática de glicose.

No músculo esquelético, diminui a captação de glicose mediada pela

insulina e a oxidação de ácidos graxos livres (AGL)

No fígado, aumenta a glicogenólise e a gliconeogênese, contribuindo para

a elevação da glicemia e a resistência à insulina

Mecanismo neuro-humoral
O hipotálamo integra sinais provenientes de diversas fontes para modular o
apetite e o gasto energético:

Genéticos: Polimorfismos em genes que codificam receptores (e.g., MC4R)

e hormônios (e.g., leptina) predispõem ao desequilíbrio energético.

Obesidade 5
 Nutricionais e Ambientais: Disponibilidade de alimentos palatáveis e
hipercalóricos, estilo de vida sedentário.

Hormonais (Fisiológicos): Sinais são liberados de forma aguda (refeição a

refeição) e crônica (estoques de energia).

Tecido Adiposo (Sinal de Longo Prazo): Libera Leptina, um

hormônio anorexigênico. Sua concentração é proporcional à massa
adiposa, sinalizando ao cérebro a suficiência de energia.

Trato Gastrointestinal (Sinais de Curto Prazo):

Orexigênicos: Grelina (estômago) estimula o apetite.

Anorexigênicos: GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e PYY (peptídeo

YY) (íleo e cólon) promovem a saciedade. Estes se tornaram alvos
fundamentais para farmacoterapia da obesidade (e.g., agonistas do
receptor de GLP-1).

O núcleo arqueado do hipotálamo é o principal local de integração desses

sinais. Ele abriga dois grupos de neurônios com funções antagônicas:

Neurônios Oreximantes (Estimulam o Apetite): Expressam NPY e AgRP.

São estimulados pela grelina.

Neurônios Anoreximantes (Promovem a

Saciedade): Expressam POMC (que é cleavado para formar α-MSH). São
estimulados pela leptina e insulina.

Normalmente: Em um indivíduo eutrófico, o sistema responde adequamente

aos hormônios:

Leptina e Insulina → Estimulam neurônios POMC (anorexigênico) e inibem

neurônios NPY/AgRP (orexigênico). Resultado: aumento do gasto
energético e supressão da fome.

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 Grelina → Estimula neurônios NPY/AgRP. Resultado: estimulo do apetite.

PYY → Inibe a liberação de NPY ao bloquear o receptor Y2 no núcleo

arqueado. Resultado: redução da fome.

Na obesidade: ocorre resistência hipotalâmica a insulina e leptina, predomina

apetite e dificulta perda de peso; mesmo após emagrecimento, sensibilidade
hormonal não retorna totalmente.

Hipótese de regulação supra-hipotalâmica

Além do hipotálamo, outras regiões cerebrais superiores (corticais e límbicas)
exercem influência:

Sistema de Recompensa: Regiões como o núcleo accumbens (via

dopamina) medeiam o prazer e a motivação para comer (alimentação
hedônica), que pode sobrepor a regulação homeostática.

Córtex Pré-Frontal: Responsável pelo controle inibitório e decisões

complexas

Diagnóstico
Tem excesso de gordura corporal? Para avaliar isso precisa ter 1 desses 3
critérios:

Uma medida antropométrica + IMC

Obesidade 7
 Duas medidas antropométricas independente do IMC

Mensuração direta da gordura corporal avaliada por DXA

OBS: Excesso de gordura corporal pode ser pregmaticamente assumido se IMC

> 40 Kg/m²
OBS: DXA = Densitometria óssea → avalia gordura, massa magra, água e
densidade óssea, sendo útil para identificar excesso de adiposidade por região
do corpo

Exame é simples e com baixa radiação, mas o custo elevado limita o uso
como screening populacional.

Permite identificar o fenótipo do paciente e fornece dados mais fiéis para

diferenciar % de gordura corporal vs % de massa magra.

IMC

Ferramentas antropométricas
Circunferência abdominal (CA)

Organização Mundial da Saúde (OMS): Medir no maior perímetro abdominal

entre a última costela e a crista ilíaca

Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e

Síndrome Metabólica (ABESO): Medir no ponto médio entre o rebordo
costal e a crista ilíaca

Reflete melhor o conteúdo de gordura visceral

que a relação cintura/quadril (RCQ)

Importante indicador de risco cardiovascular e de

DM

Obesidade 8
 Pontos de corte:

Mulheres ≥ 88 cm

Homens ≥ 102 cm

Relação cintura-quadril (RCQ)

Toma-se a medida do quadril, no seu maior diâmetro

Relação cintura-estatura (RCE)

Avalia risco cardiovascular pelo acúmulo de gordura abdominal em relação

ao quadril.

Há debate sobre usar mesmo ponto de corte para homens e mulheres.

Pacientes com IMC normal podem ter RCA aumentado; identificá-los

permite intervenção preventiva para evitar complicações
cardiovasculares.

Ponto de corte: > 0,5

Medida da circunferência cervical (CC)

Pregas ou dobras cutâneas

Sinais e sintomas relacionados à obesidade

Sistema cardiovascular
Função sistólica do VE reduzida
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida - ICFER

HAS
Hipertensão arterial pulmonar
Fibrilação atrial crônica ou recorrente

Fadiga crônica
Edema de membros inferiores devido à disfunção diastólica prejudicada →
insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

Trombose venosa profunda recorrente e/ou doença tromboembólica pulmonar

Sistema respiratório

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 Apnéias/hipoapnéias durante o sono (devido ao aumento da resistência das
vias aéreas superiores)
Hipoventilação devido a redução da complacência pulmonar e/ou
diafragmática

Sistema nervoso central

Sinais de hipertensão intracraniana

Perda de visão e/ou

Cefaléia recorrente

Gônadas
Homens → hipogonadismo
Mulheres → anovulação, oligomenorreia e SOP

OBS: Benefícios do tratamento da obesidade: reversão de hipogonadismo

masculino sem reposição hormonal, aumento da fertilidade feminina (indica
contracepção), melhora nas atividades diárias como parâmetro de
recuperação.

Comorbidades associadas com a obesidade

Tratamento

Obesidade 10
 Prevenção
Prevenção primária: pacientes sem queixas específicas podem receber
orientação para prevenir obesidade.

Intervenção intensa: pacientes em risco de obesidade clínica devem

receber tratamento precoce, incluindo MEV e farmacológico, sem esperar
complicações.

Tratamento farmacológico
Critérios para a utilização do tratamento farmacológico

IMC ≥ 30, ou

25 a 27 kg/m2 com comorbidades, ou

Falha no tratamento com modificação de estilo de vida – MEV

Quanto à manutenção

“Stop rule”: Suspender se após 3 a 6 meses não houver 5% do peso inicial

(ou 3% em pessoas com diabetes)

Manter (dose otimizada) se houver resposta clínica

Medicações aprovadas no Brasil no tratamento da obesidade

Obesidade 11
 O Orlistate é o único disponível no SUs

Sibutramina
Mecanismo de ação: Inibição da recaptação de serotonina (receptor SERT) e
de norepinefrina (NET), de modo a aumentar esses neurotrnasmissores

→ Aumento da POMC no SNC

→ Efeitos periféricos devido ao aumento da atividade adrenérgica =

Mais afundo - mecanismo associado a 5HT: A serotonina estimula POMC

através dos receptores 5HT2 e inibição do AgRP pelos receptores 5HT1

Mais afundo - mecanismo associado a NE/Epi: []

Devido aos seus efeitos periféricos, esse medicamento pode causar

hipertenção (PAM) em pacientes de risco cardiovascular, fator que deve ser
levado em consideração na prescrição
Além disso, ela pode causar constipação, xerostomia e insônia devido ao
aumento da descarga adrenérgica

Obesidade 12
 Prescrição controlada, com termo de consentimento; risco cardiovascular
aumentado em pacientes >55 anos ou com histórico de DCV
Uso restrito, dificuldade de indicação em muitos pacientes

→ A perda de peso é modesta, mas pode auxiliar no controle calórico e

metabólico;
Considerações especiais:

Avaliar PA a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses, depois, mensalmente

Seis meses após inicio do tratamento, avaliar trimestralmente

Critérios para descontinuação do tratamento:

• Aumento da frequência cardíaca ≥ 10bpm em repouso
• Aumento ≥ 10 mmHg da pressão sistólica ou diastólica em 2 consultas
seguidas
• Ocorrência de alterações no humor
Contraindicações:

DM2 + fator de risco

DAC, IC, HAS

Gestantes

Pacientes ≥ 65 anos (as chances de aumentar a PA em pacientes idosos

são bem maiores)

Distúrbios alimentares e psiquiátricos

Orlistate
Mecanismo de ação: inibe a ação da lipase pancreática, de modo a reduzir a
absorção da gordura absorvida pela dieta

Por isso é usado durante as refeições

Interromper o tratamentose a perda de peso for menor que 5% em 12 semanas

Liraglutida e semaglutida
Agonistas de GLP-1 (incretina), amplificam o efeito fisiológico da
saciedade.

Os receptores do GLP-1 são receptores acoplados à proteína Gs

Obesidade 13
 Estimulam POMC/CART no hipotálamo, promovendo grande sensação de
saciedade.

Efeito adverso comum: náusea.

Bupropiona e naltrexona
Naltrexona:

É um antagonista não-seletivo de receptores opióides

Impede que a POMC seja metabolizada, mantendo-a mais tempo ativa.

Gera efeitos anorexígenos ao bloquear receptores e potencializar a ação

da POMC.

Bupropriona:

É um inibidor da NET e DAT e antagonista de nAChR

Aumenta a norepinefrina e DA na fenda sináptica, de modo a aumentar os

neurônios POMC

Obesidade 14
 Situações para usar essa combinação:

Pacientes tabagistas que desejam mudança no estilo de vida

Pacientes com diagnóstico de depressão

Combinação não deve ser considerada em situações como:

Pacientes com epilepsias

Pacientes em uso de outra medicação da classe dos opioides

Uso de fármacos que atuam na CYP2B6: Inibidores clopidogrel;

antiagregante) ou indutores (ritonavir; antirretroviral) - Enzima que
metaboliza a bupropiona

Crianças

Gestantes

Tirzepatida (Mounjaro@)
Mecanismo: agonista dual → Receptores de GIP (peptídeo inibidor gástrico) e
GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon-1)
Ação combinada – Potencialização dos efeitos sobre o controle glicêmico e
regulação do peso corporal.
Aprovada no Brasil pela ANVISA para o tratamento de adultos com diabetes
mellitus tipo 2
Tem efeitos superiores à semaglutida, porém é muito caro

Fluxetina
É um antidepressido usado nos casos de obesidade associados à depressão

Obesidade 15
 Porém, não é recomendada para o tratamento a longo prazo da obesidade

Estudos sugerem que após 6 meses de tratamento há ganho de peso

Fentermina + topiramato
Mecanismo de ação: []
Contraindicado para:

Grávidas

Pacientes com Glaucoma

Hipertireoidismo

Pacientes que fazem uso de iMAO (esperar 14 dias até iniciar tratamento)

Hipertensão e pacientes com DCV

Efeitos adversos:

Ideação suicida

Aumento da FC

Alterações de humor

Aparente nefrotoxicidade

Parestesia

Insônia, xerostomia, tontura

Algoritmos

Obesidade 16
 Cirurgia
Critérios para cirurgia bariátrica

Obesidade 17
 Contraindicações da cirurgia bariátrica

Uma atenção voltada para a técnica de Roux: Ter cuidado com as deficiências
nutricionais, pois tem mais complicações clínicas.
Sleeve Gástrico:

Indicado para obesidade e síndrome metabólica (SM).

Estimula peptídeos intestinais PYY e GLP-1, promovendo saciedade e

benefícios metabólicos.

Proporciona perda de peso significativa, superior a tratamentos clínicos.

A longo prazo pode ocorrer reganho de peso

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