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I D A
S
OBESIDADE E

E M
SÍNDROME METABÓLICA

R O
Í N D
S B Ó
T A
DUDU HALUCH
MARCELO CONRADO
Copyright © 2023 por Carlos Eduardo Ferreira Haluch
(Dudu Haluch) e Marcelo Conrado de Freitas

Texto e edição
Dudu Haluch e Marcelo Conrado

Colaborador
Michael Alexandre

Capa
Thaís Essu

Site: www.duduhaluch.com.br
E-commerce: www.livrosduduhaluch.com.br
instagram.com/duduhaluch
instagram.com/dr.marceloconrado

2
Sumário
CAPÍTULO 1: OBESIDADE: ESTILO DE VIDA E GENÉTICA .............................................................. 7
1.1 Estilo de vida: Impacto sobre o ganho de peso ...................................................................... 8
1.2 Set point e hipótese do gene econômico ............................................................................. 11
1.3 Genética na obesidade emagrecimento ............................................................................... 14
CAPÍTULO 2: INFLAMAÇÃO NA OBESIDADE .............................................................................. 19
2.1 Ganho de peso e inflamação ................................................................................................. 20
2.2 Tecido adiposo com um órgão endócrino............................................................................. 25
2.3 Inflamação gera inflamação .................................................................................................. 27
2.4 Ingestão de gordura e inflamação......................................................................................... 29
CAPÍTULO 3: MICROBIOTA NA OBESIDADE ............................................................................... 33
3.1 Metabolismo da microbiota intestinal .................................................................................. 34
3.2 Mudanças na microbiota intestinal pela dieta e exercício físico .......................................... 35

3.3 Prebióticos no manejo da microbiota na obesidade ............................................................ 37

3.4 Probióticos no manejo da microbiota na obesidade ............................................................ 38

3.5 Iogurte no manejo da microbiota na obesidade ................................................................... 39

3.6 fibras no manejo da microbiota na obesidade ..................................................................... 40

CAPÍTULO 4: APETITE NA OBESIDADE........................................................................................ 44

4.1 Controle do apetite pelo hipotálamo .................................................................................... 45
4.2 Fisiologia da fome ................................................................................................................. 46

4.3 Fisiologia da saciedade .......................................................................................................... 47

4.4 Resistência à leptina e insulina na obesidade ....................................................................... 49

4.5 Sistema de recompensa e apetite na obesidade .................................................................. 52

4.6 Alterações no apetite com o emagrecimento....................................................................... 56

4.7 Dieta hiperproteica, saciedade e emagrecimento ................................................................ 59

CAPÍTULO 5: ESTRESSE OXIDATIVO NA OBESIDADE.................................................................. 62

5.1 Sistema antioxidante ............................................................................................................. 63
5.2 Estresse oxidativo na obesidade ........................................................................................... 64

5.3 Classes dos alimentos funcionas ........................................................................................... 65

5.4 Alimentos funcionais e efeito antioxidante ......................................................................... 66

5.5 Exercício físico e efeito antioxidante .................................................................................... 68

5.6 Alimentos funcionais e efeito anti-inflamatório .................................................................. 70

3
5.7 Vegetais e emagrecimento.................................................................................................... 71

5.8 Frutas e emagrecimento ....................................................................................................... 73

CAPÍTULO 6: RESISTÊNCIA À INSULINA NA OBESIDADE ............................................................ 75
6.1 Estímulo da insulina e captação de glicose .......................................................................... 76
6.2 Inflamação e resistência à insulina ....................................................................................... 78
6.3 Estresse oxidativo e resistência à insulina ............................................................................ 80

6.4 Microbiota e resistência à insulina........................................................................................ 82

6.5 Gordura saturada e resistência à insulina ............................................................................. 83

6.6 Disfunção mitocondrial e resistência à insulina .................................................................... 85
6.7 Sensibilidade à insulina e emagrecimento ........................................................................... 86

CAPÍTULO 7: HIPERTENSÃO ARTERIAL NA OBESIDADE ............................................................. 90

7.1 Volume plasmático e controle da pressão arterial ............................................................... 91
7.2 Obesidade e sistema renina angiotensina aldosterona ....................................................... 92

7.3 Resistência vascular periférica e controle da pressão arterial .............................................. 95

7.4 Disfunção endotelial e hipertensão arterial .......................................................................... 97
CAPÍTULO 8: DISLIPIDEMIA E ATEROSCLEROSE NA OBESIDADE ............................................. 101
8.1 Perfil lipídico ........................................................................................................................ 102
8.2 Colesterol e lipoproteínas ................................................................................................... 103

8.3 Fisiopatologia da aterosclerose........................................................................................... 106

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 110

4
SOBRE OS AUTORES

Marcelo Conrado de Freitas é formado em Educação

Física, Mestre em Fisioterapia (UNESP) e Doutor em
Ciências da Motricidade (UNESP). Professor de pós-
graduação. Autor de oito e-books nas áreas de nutrição,
emagrecimento, hipertrofia e fisiologia do exercício.

Dudu Haluch é nutricionista, bacharel em física, mestre

em física pela USP. Autor dos livros Hormônios no
Fisiculturismo (2017), Nutrição no Fisiculturismo (2018) e
Emagrecimento e Metabolismo (2021). Grande
experiência preparando atletas de fisiculturismo.
Professor de diversos cursos de pós-graduação,
lecionando disciplinas relacionadas à nutrição esportiva,
fisiculturismo, obesidade, bioquímica e fisiologia.
Coordenador de cursos de pós-graduação da UNIGUAÇU.

5
PREFÁCIO

Este e-book é fruto de mais uma parceria de sucesso com o professor Marcelo
Conrado. Nele exploramos os principais aspectos fisiológicos e fisiopatológicos
da obesidade e da síndrome metabólica, além do importante papel da
inflamação e da resistência à insulina. Embora o foco principal desse material
seja a fisiologia e fisiopatologia da obesidade, e das comorbidades associadas
(hipertensão arterial, diabetes melittus tipo 2, aterosclerose), em alguns
capítulos procuramos explorar possíveis estratégias de tratamento,
principalmente com foco em estratégias nutricionais. Além disso, este e-book
aborda outros tópicos importantes relacionados à obesidade e síndrome
metabólica, como o papel do estresse oxidativo na obesidade, a relação entre
microbiota e obesidade, e os mecanismos fisiológicos de controle do apetite.

Abraços, Dudu Haluch

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 CAPÍTULO 1

OBESIDADE:

ESTILO DE VIDA E GENÉTICA

7
1.1 ESTILO DE VIDA: IMPACTO SOBRE O GANHO DE

PESO

A obesidade é uma doença multifatorial, decorrente principalmente de

interações entre fatores genéticos, ambientais e comportamentais. Durante
milhares de anos a obesidade não foi um problema para a população, mas nas
últimas décadas ela tem se tornado uma epidemia mundial e, com ela, muitas
doenças crônicas (diabetes, doenças cardiovasculares, síndrome metabólica,
câncer) têm se tornado comum entre a população. Como um século é um
período muito curto para alterações no nosso genótipo (composição genética
de um indivíduo), os principais fatores que têm levado a população mundial a
ganhar peso nas últimas décadas são ambientais e comportamentais.
No entanto, enquanto alguns indivíduos ganham muito peso e se tornam
obesos, outros continuam se mantendo magros. Nas últimas décadas a
população tem ingerido cada vez mais calorias e diminuído o gasto energético
de atividade física (GAF), ou seja, houve um aumento da ingestão energética e
do sedentarismo, o que coloca muitos indivíduos em uma situação de balanço
energético positivo (ingestão calórica > gasto energético). Os fatores genéticos
podem explicar porque parte da população ganha peso quando exposta a um
ambiente obsogênico (com muitos alimentos palatáveis disponíveis facilmente),
enquanto uma grande parcela mantém o peso estável. Existem indivíduos que
possuem predisposição genética para ganhar peso/gordura, por possuírem
maior expressão de genes relacionados a menor saciedade ou também menor
gasto energético, ou também maior expressão de genes que favorecem o
ganho de gordura (menor capacidade de oxidação de gordura e maior estímulo
da lipogênese). Em outras palavras, existem pessoas que acumulam gordura
com maior facilidade, pois o seu metabolismo favorece esse efeito.
Durante milhares de anos vivemos (nossa espécie Homo sapiens) em
um ambiente onde a comida era escassa e as pessoas gastavam bastante
energia através da atividade física. Esse ambiente pré-histórico pode ter
favorecido a expressão de genes que favorecem o armazenamento de energia,
principalmente na forma de gordura (hipótese do gene econômico). Com a
revolução industrial nos últimos séculos e o desenvolvimento da ciência e da

8
tecnologia, a escassez de alimentos deixou de ser um problema. A tecnologia
também mudou o perfil de trabalho e do lazer da população, diminuindo o GAF.
Desde o início dos anos 80 a população está comendo mais calorias,
cerca de 250 a 300 kcal a mais por dia em média. Obviamente tem gente que
não engorda, tem gente que engorda pouco, assim como tem os obesos que
ganham muita gordura, justamente porque estão com um superávit calórico
muito maior que 300 kcal. Existe uma forte crença de que a população está
engordando por comer mais carboidratos, que são potentes estimuladores da
insulina. No entanto, estamos comendo não apenas mais carboidratos, mas
também mais gorduras e proteínas. O problema é o que todo mundo já deveria
saber, comemos mais alimentos ultra processados, ricos em gordura, açúcar,
sal e aditivos químicos de sabor.
As indústrias de alimentos investem pesado para tornar esses alimentos
mais saborosos e mais baratos porque a concorrência é alta entre elas. Hoje
em dia é muito mais fácil comer fora de casa e pagar barato, mas,
consequentemente, comemos menos alimentos saudáveis, como vegetais,
frutas, leguminosas e grãos integrais. Em um ambiente obsogênico como esse,
é muito difícil para um indivíduo com predisposição genética evitar o ganho de
peso. Existem muitos indivíduos magros que se alimentam tão mal quanto
indivíduos obesos, por isso a genética também é um fator determinante no
ganho de peso e gordura. Os indivíduos que ganham muita gordura com
facilidade normalmente possuem menor sensibilidade à insulina e maior
eficiência metabólica (maior facilidade em armazenar energia), o que favorece
o armazenamento de gordura. Ninguém ganha gordura só porque ingere
açúcar, refrigerante, gorduras etc; ganhamos peso quando simplesmente
ingerimos mais calorias do que gastamos, e nesse sentido os alimentos ricos
em carboidratos refinados e gorduras tendem a contribuir mais para gerar um
superávit calórico. Eles apresentam alta densidade energética, são pobres em
micronutrientes e fibras, e dificultam o controle da saciedade.
Além dos alimentos ultraprocessados (industrializados) prejudicarem o
controle da saciedade, eles possuem maior densidade energética, o que
favorece o ganho de peso no longo prazo. Um estudo comparou a oferta a
vontade de alimentos ultraprocessados versus alimentos não processados
sobre a ingestão calórica e ganho de peso. Os resultados mostraram que

9
houve uma maior ingestão calórica e ganho de peso na condição da dieta rica
em ultraprocessados (figura 1). Esses resultados podem ser explicados devido
ao fato que os alimentos industrializados são mais palatáveis (saborosos),
favorecendo o consumo em maior quantidade. Além disso, esses alimentos são
de alta densidade calórica, facilitando o aumento das calorias na dieta. Isso
significa que limitar o consumo de alimentos ultraprocessados é uma medida
eficaz na prevenção e tratamento da obesidade (HALL et al. 2018).

Figura 1 – Alimentos ultraprocessados e ganho de peso

Legenda: Observem que poucos dieta de dieta com alimentos ultraprocessados gerou um
aumento na ingestão calórica e ganho de peso (linha azul) em comparação a dieta com
alimentos in natura (linha vermelha). Adaptado de Hall el al. 2018.

10
 Doces e carboidratos refinados (pão branco, massas, arroz branco etc.),
normalmente são alimentos de alto índice glicêmico (IG). Esses alimentos são
absorvidos mais rapidamente e têm um impacto maior nos níveis de glicose e
insulina. Com o consumo de carboidratos refinados, as concentrações de
glicose e insulina sobem rapidamente e também caem mais rapidamente
quando comparados aos alimentos de baixo índice glicêmico (batata doce,
aveia, grãos integrais, leguminosas). A insulina se eleva rapidamente para
aumentar a captação de glicose na corrente sanguínea, além de aumentar a
lipogênese (síntese de gordura) e inibir a lipólise (quebra da gordura) e a
oxidação de ácidos graxos (queima de gordura). Isso aumenta a oxidação de
carboidratos e reduz a oxidação das gorduras, e faz com que os níveis de
glicose reduzam mais rapidamente, podendo causar uma “hipoglicemia
reativa”. Nessa situação, os níveis de cortisol e adrenalina se elevam,
aumentando a gliconeogênese no período pós-prandial, o que favorece a
degradação das proteínas musculares e o uso dos seus aminoácidos para
síntese de glicose. A fome também aumenta mais rapidamente em
comparação ao consumo de alimentos de baixo IG, pois o cérebro detecta que
os níveis de combustíveis energéticos disponíveis no sangue estão baixos.
Alimentos de alto IG e alta carga glicêmica (CG) tendem a promover excesso
de alimentação, enquanto alimentos de baixo IG mantém as concentrações de
glicose e insulina mais estáveis por um tempo maior e também promovem
maior saciedade.

1.2 SET POINT E A HIPÓTESE DO GENE ECONÔMICO

A teoria do set point (ponto de ajuste) estabelece que o peso corporal de
todo indivíduo é predeterminado, mantendo-se estável mesmo com variações
diárias no consumo de calorias e no gasto energético. Segundo essa teoria, o
nosso organismo tem mecanismos de feedback que controlam os estoques de
energia (gordura), mantendo esse estoque constante a maior parte do tempo.
Como vimos, a leptina é um hormônio que controla a ingestão energética e o
gasto energético, e é produzida justamente pela maior reserva de energia do
organismo, o tecido adiposo. No entanto, a leptina não é o único hormônio que
controla o peso corporal através da sua ação no hipotálamo. Vários outros

11
hormônios atuam no hipotálamo fazendo feedback para controle do peso
corporal quando ocorrem mudanças na ingestão energética e no gasto
energético.
Apesar do peso corporal se manter estável a maior parte do tempo da
vida de um indivíduo, a recente epidemia de obesidade deixa claro que esse
ponto de ajuste pode ser modificado quando ocorrem aumentos no consumo
de energia, assim sendo um ponto de ajuste flexível e não fixo como se
pensava. Além disso, é muito mais difícil perder peso / gordura e manter o
peso corporal baixo, mostrando que mudanças no set point são assimétricas,
sendo mais eficiente para o organismo evitar perda de peso do que evitar o
ganho de peso. Essa maior facilidade do organismo em acumular energia como
gordura e a dificuldade de manter o peso corporal baixo estão relacionadas a
outra teoria, a hipótese do “gene econômico”. Segundo essa hipótese, nossos
genes foram programados por milhares de anos de evolução para facilitar o
armazenamento de energia.
Nossos ancestrais passavam por momentos de escassez de energia
frequente (fome), e os indivíduos que tinham mais chance de sobreviver eram
aqueles com um genótipo que favorecesse uma maior reserva de energia
(gordura). Ou seja, indivíduos que oxidam menos gordura e ganham gordura
com mais facilidade são favorecidos biologicamente por possuírem um
conjunto de genes que favorece a manutenção do peso corporal, um genótipo
econômico. No entanto, a hipótese do gene econômico foi amplamente
criticada por outros pesquisadores por não explicar o motivo pelo qual a maior
parcela da população não é obesa, tendo em vista que todos vivem no mesmo
ambiente, o que resultaria em toda a população obesa.
Outra falha na hipótese está nas considerações históricas dos
caçadores-coletores, onde períodos entre fomes acarretaria em indivíduos
obesos que sobreviveriam a fome, mas não foi o caso, já que não houve
prevalência de obesidade e sua sobrevivência não foi atribuída ao maior
armazenamento de gordura. Uma teoria alternativa foi proposta para explicar
essa variabilidade no ganho de peso entre os indivíduos, a “ausência de
predador”. Essa teoria consiste nos ancestrais que há mais de 2 milhões de
anos possuíam limiar superior para o ganho de peso, evitando o excessivo

12
acúmulo de gordura corporal, que prejudicaria sua sobrevivência na fuga de
predadores.
Embora não tenhamos mais predadores, os genes transferidos
aleatoriamente para as gerações sucessoras implicaram na variação do ganho
de peso interindividual, resultante da alteração do limiar superior do set point, e
as sinalizações ambientais de predadores na época alteravam a dinâmica do
armazenamento energético sugerindo explicações para dicotomia do ganho de
peso em resposta ao estresse. Ao invés de seleção direcionada dos genes,
como sugere o “gene econômico”, essas mudanças aleatórias e deriva
genética são responsáveis pela variação na distribuição de gordura
populacional, sendo a hipótese mais aceita que esclarece a suscetibilidade
heterogênea do ganho de peso, inclusive nas culturas ocidentais, onde
encontra-se maior proporção relativa da população obesa no mundo, e, mesmo
assim, a quantidade de obesos representa menos da metade da população
dessa região.
O modelo do ponto de intervenção dupla é um refinamento das teorias
que basicamente apresenta regulações nas extremidades onde a leptina é um
componente crucial de resposta durante a perda de peso, enquanto o(s)
regulador(es) do limiar superior ainda é desconhecido, sendo um alvo
farmacológico futuro quando descoberto e esclarecendo o enigma da
heterogeneidade do ganho de peso na população.
Levando em conta a flexibilidade do set point e as variantes genéticas
que contribuem para o ganho de peso, desde as influências metabólicas e
comportamentais, fica cada vez mais claro que o grande desafio no
emagrecimento são as forças contrarregulatórias imposta pelo organismo para
defender seu peso, que é variavelmente alterado. Entendimento sobre os
fatores que favorecem o ganho de peso reduz os estigmas que envolvem a
obesidade, quebrando preconceitos, refletindo em maior seriedade e respeito
de como a condição deve ser enfrentada. Embora a mudança de hábito seja a
medida mais adequada e constantemente incentivada, a complexidade da
obesidade reflete em grandes dificuldades enfrentadas durante o
emagrecimento, sendo necessário ferramentas adicionais (ex. farmacológicas
e/ou cirúrgicas) para manter o paciente aderente em hábitos mais saudáveis e

13
mantendo-se resistente às influências do ambiente que tanto o pressiona para
subir seus números na balança.

1.3 GENÉTICA NA OBESIDADE E EMAGRECIMENTO

Nesse tópico vamos discutir o papel da genética na obesidade e no
emagrecimento. Embora o ganho de peso seja decorrente de um desequilíbrio
entre a ingestão calórica e o gasto energético, a resposta dos indivíduos de
uma população ao ganho de peso e a perda de peso é variável. Alguns estudos
com gêmeos idênticos (monozigóticos) têm mostrado que o ganho de peso
entre indivíduos submetidos a um mesmo superávit calórico é bem variável,
sendo semelhante entre os irmãos e com grande variabilidade entre os pares
de gêmeos. Estudos que comparam o IMC de filhos adotivos com seus pais
biológicos também mostram uma correlação entre o IMC dos pais e filhos.
A epidemia de obesidade é recente e seu grande crescimento nas
últimas décadas é associado a mudanças de estilo de vida da população,
principalmente no ocidente. O aumento da ingestão de alimentos
industrializados ricos em gorduras (trans, saturadas) e carboidratos refinados,
aliado a um estilo de vida sedentário, são responsáveis pelo balanço
energético positivo, que promove grande ganho de peso com o passar dos
anos. Esse ganho de peso/gordura é resultado não só da mudança ambiental,
mas principalmente da interação gene e ambiente. A obesidade é considerada
uma doença com causas multifatoriais, sendo que a interação de um ambiente
obsogênico com nosso “genótipo econômico” tende a favorecer ainda mais o
aumento das reservas energéticas, o acúmulo de gordura. Além da interação
gene-ambiente, vários estudos têm indicado que nossa microbiota também
influencia nosso metabolismo. Indivíduos obesos e magros apresentam
diferentes composições de bactérias intestinais e os processos de ganho de
peso e perda de peso também influenciam nossa microbiota.
Nas últimas décadas, diversos estudos têm mostrado que a obesidade é
resultado de uma interação entre nossos genes com um ambiente obsogênico,
que favorece um balanço energético positivo, em decorrência do aumento da
ingestão de alimentos calóricos e da redução do gasto energético devido a
menor atividade física. A carga genética explica 40 a 70% da diferença de peso

14
corporal em humanos. Segundo a hipótese do genótipo econômico, nossos
ancestrais passavam por períodos de escassez de alimentos boa parte do
tempo, e isso perdurou por milhares de anos.
Os indivíduos com mais chances de sobreviver eram aqueles com um
genótipo que favorecesse a uma maior reserva de energia (gordura). Nas
últimas décadas, nosso ambiente mudou drasticamente, mas nosso genoma
permanece semelhante ao de nossos antepassados, o que favorece o acúmulo
de gordura por boa parte da população que vive nesse ambiente obsogênico.
De qualquer forma, essa hipótese é insuficiente para explicar a grande
variabilidade de respostas ao ganho de peso entre diferentes indivíduos. Uma
teoria alternativa foi proposta para explicar essa variabilidade no ganho de
peso entre os indivíduos, a “teoria da ausência de predador”. Segundo essa
teoria, nossos ancestrais, há mais de 2 milhões de anos, possuíam limiar
superior para o ganho de peso, evitando o excessivo acúmulo de gordura
corporal, o qual prejudicaria sua sobrevivência na fuga de predadores. Embora
não tenhamos mais predadores, os genes transferidos aleatoriamente para as
gerações sucessoras implicaram na variação do ganho de peso interindividual
resultante da alteração do limiar superior do set point, e as sinalizações
ambientais de predadores na época alteravam a dinâmica do armazenamento
energético, sugerindo explicações para dicotomia do ganho de peso em
resposta ao estresse.
Ao invés de seleção direcionada dos genes, como sugere o “gene
econômico”, essas mudanças aleatórias e deriva genética são responsáveis
pela variação na distribuição de gordura populacional, sendo a hipótese mais
aceita que esclarece a suscetibilidade heterogênea do ganho de peso, inclusive
nas culturas ocidentais, onde encontra-se maior proporção relativa da
população obesa no mundo, e mesmo assim a quantidade de obesos
representa menos da metade da população dessa região. O modelo do ponto
de intervenção dupla é um refinamento das teorias que basicamente apresenta
regulações nas extremidades onde a leptina é um componente crucial de
resposta durante a perda de peso, enquanto o(s) regulador(es) do limiar
superior ainda é desconhecido, sendo um alvo farmacológico futuro quando
descoberto e esclarecendo o enigma da heterogeneidade do ganho de peso na
população.

15
 Os fatores genéticos podem contribuir para maior sedentarismo,
alteração no gasto energético e oxidação de substratos. Estudos com gêmeos
observaram que a herdabilidade pode influenciar em aproximadamente 20% na
disposição para realizar exercício, mais de 40% na taxa metabólica basal e
mais de 30% no coeficiente respiratório, explicando as variações na tendência
de oxidar gordura e perder peso entre os indivíduos.
Apesar de muitos indivíduos ganharem peso / gordura ao adotarem o
estilo de vida ocidental, o ganho de peso é muito variável entre os indivíduos
de uma mesma população. Estudos com pares de gêmeos em ambiente
controlado (BOUCHARD, 1990) mostraram que o ganho de peso foi
semelhante entre os irmãos, mas muito diferente entre os pares, variando de 3
a 12 kg, sendo que todos foram expostos a um mesmo superávit calórico (1000
kcal). Portanto, é equivocado pensar que um superávit calórico de ~ 500
kcal/dia vai promover um ganho de peso de 0,5 kg por semana para qualquer
indivíduo. Como nesse estudo a dieta foi estritamente controlada, a
variabilidade no ganho de peso pode ser explicada por variações na
termogênese atividade não exercício (NEAT). Indivíduos mais resistentes ao
ganho de peso tendem a gastar mais calorias em superávit calórico por se
movimentarem mais, aumentando gasto energético de atividade física. As
respostas ao ganho e perda de peso não são lineares devidos aos efeitos da
termogênese adaptativa, e a grande variabilidade entre indivíduos mostra que a
genética também desempenha um papel fundamental na obesidade e no
emagrecimento.
Segundo Loos: “Existe uma relação sinérgica entre os genes e o
ambiente: na presença de uma predisposição genética para a obesidade, a
gravidade da doença é largamente determinada pelo estilo de vida e pelas
condições ambientais. Quando indivíduos que vivem em um ambiente
“restritivo” evoluem em direção a um ambiente “obesogênico”, como o
encontrado em países industrializados, a maioria provavelmente ganhará peso.
No entanto, aqueles com uma alta predisposição genética para a obesidade
ganharão mais peso, enquanto aqueles resistentes à obesidade ganharão
pouco ou nenhum peso” (LOOS, 2003). Os estudos do Dr. Stunkard
compararam o IMC de filhos adotivos com o dos seus pais biológicos e
encontraram uma forte correlação entre o peso dos filhos adotivos com seus

16
pais biológicos e uma fraca correlação do peso dos filhos com os pais adotivos.
Ou seja, a genética influencia mais no peso das crianças do que o ambiente.
O estudo dos índios Pima do Arizona é outro grande exemplo de como a
interação entre genética e ambiente pode ter um grande impacto no ganho de
peso. Os índios Pima, que vivem no Arizona, são em média 25 kg mais
pesados que os índios Pima que vivem no México. Os índios do Arizona
adotaram o estilo de vida ocidental, se tornando mais sedentários e
consumindo alimentos com grande densidade calórica, enquanto os índios
Pima do México ainda vivem em condições de caçadores-coletores, não
sofrendo com a epidemia de obesidade e suas comorbidades. Mais de 75%
dos índios Pima que vivem no Arizona são obesos e muitos apresentam
obesidade mórbida e são diabéticos.
A contribuição genética no ganho de peso foi amplamente discutida na
literatura. A herdabilidade genética, por exemplo, pode contribuir entre 40-70%
para o excesso de peso, enquanto a obesidade monogênica representa uma
parcela mínima da população obesa. No entanto, diversos genes conhecidos
como polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) foram associados como
candidatos ao excesso de peso, caracterizando a obesidade como uma doença
poligênica. Uma meta-análise de associação ampla do genoma (GWAS)
realizada com mais de 300.000 indivíduos identificou 115 lócus genéticos com
variantes associados ao IMC, na qual a contribuição genética é de
aproximadamente 20%, e a maioria desses genes estão enriquecidos no
sistema nervoso central (SNC), resultando em alterações no comportamento
alimentar, como alto consumo de calorias. A contribuição das variantes do
gene econômico compõe apenas 3% das variantes e são raros na população
em geral, estando presente em etnias específicas. Muitos desses genes
receberam atenção especial no ganho de peso.
O mais estudado é o gene relacionado ao MCR4, receptor crítico na
regulação do apetite no hipotálamo e recebe estímulos dos neurônios do
núcleo arqueado e de outras regiões extra hipotalâmicas durante as alterações
internas e externas, influenciando o consumo de alimentos. Indivíduos que
carregam SNPs responsáveis pela mutação desse receptor são mais
suscetíveis ao ganho de peso devido a hiperfagia causada pela disfunção na
sua atividade. O MCR4 e outras variantes influenciam em outros componentes

17
que levam a maior consumo calórico, como no valor atribuído à recompensa do
alimento, amplificação da palatabilidade e reatividade com as pistas
(componentes orossensoriais e visuais), preferências alimentares (açúcar e
gordura) e maior impacto no reforço (desejo), tornando seu consumo mais
desinibido e contínuo, ou seja, o maior prazer com a alimentação pode ser
dado as variantes do SNPs, tornando seu consumo mais recompensador e
favorecendo o ganho de peso.
Vários hormônios e proteínas são responsáveis por regular a ingestão
energética e o gasto energético. A leptina é um hormônio peptídico que regula
nossa ingestão energética e o nosso peso corporal, e polimorfimos do receptor
de leptina (LEPR) estão associados à obesidade. Além dos genes que
codificam os receptores de leptina, ou seja, genes responsáveis pela síntese
dos receptores de leptina (proteínas), existem genes que codificam uma série
de proteínas e receptores responsáveis pela lipólise e oxidação de gorduras.
Os genes que codificam os receptores adrenérgicos beta 2 e beta 3
também apresentam polimorfismos associados à obesidade, assim como os
genes que codificam as proteínas desacopladoras mitocondriais (UCPs). Essa
grande variabilidade genética pode explicar porque algumas pessoas se
tornam obesas mesmo sem um consumo excessivo de calorias. Alguns
indivíduos obesos apresentam baixo gasto energético e maior tendência ao
acúmulo de gordura. Os estudos com gêmeos idênticos em ambiente
controlado e os outros estudos que avaliaram o gasto energético de indivíduos
suscetíveis à obesidade mostram claramente que a genética desempenha um
papel fundamental no ganho de peso/gordura.

18
 CAPÍTULO 2

INFLAMAÇÃO NA OBESIDADE

19
2.1 GANHO DE PESO E INFLAMAÇÃO
É muito comum ver as pessoas dizendo que a obesidade aumenta a
inflamação. O primeiro passo é compreender o que seria essa inflamação que
muita gente diz. Basicamente inflamação é um aumento na concentração de
proteínas inflamatórias, como a Interleucina-6 (IL-6) e o Fator de Necrose
Tumoral Alfa (TNFα). Vocês precisam compreender que o aumento na
produção de proteínas inflamatórias na obesidade causa prejuízos à saúde,
pois a inflamação gera resistência à insulina (diabetes tipo 2), hipertensão
arterial e aterosclerose (risco de infarto e acidente vascular cerebral).
Isso significa que se você tem uma paciente com obesidade que possui
essas alterações fisiológicas citadas acima, um dos alvos que você precisa
combater é a inflamação, ou seja, você precisa criar estratégias para reduzir a
produção das proteínas inflamatórias. Claro, iremos detalhar isso neste
material, mas neste tópico você já começa a compreender a importância de
estudar inflamação na obesidade.
Existe uma diferença entre a inflamação da obesidade e a inflamação
causada por uma lesão ou por infecções por vírus e bactérias. Na condição de
infecção ou lesão acontece uma inflamação aguda, ou seja, existe um aumento
significativo na produção das proteínas inflamatórias e depois de um tempo há
uma queda, formando uma curva. Já na obesidade ocorre uma inflamação
crônica de baixo grau, em outras palavras, a produção de proteínas
inflamatórias aumenta e se mantém elevada por vários e vários dias (PEREIRA
et al. 2014). A figura 2 mostra a diferença entre a inflamação aguda e a
inflamação crônica de baixo grau na obesidade.

20
 Figura 2 – Diferença entre inflamação aguda e inflamação crônica de
baixo grau na obesidade

Legenda: Na condição de infecção ou lesão acontece uma inflamação aguda, ou seja, existe
um aumento significativo na produção das proteínas inflamatórias e depois de um tempo há
uma queda, formando uma curva. Já na obesidade ocorre uma inflamação crônica de baixo
grau, a produção de proteínas inflamatórias aumenta e se mantém elevada por vários e vários
dias.

O excesso de gordura corporal, principalmente a gordura visceral pode

aumentar a produção de proteínas inflamatórias, como TNFα e IL-6. Vamos
compreender agora como excesso de tecido adiposo causa o aumento na
produção de proteínas inflamatórias.
Quando uma pessoa sustenta o superávit calórico e ganha gordura
corporal acontece uma hipertrofia nos adipócitos, ou seja, os adipócitos ficam
maiores. O tecido adiposo é vascularizado, isso significa que os vasos
sanguíneos levam sangue para os adipócitos. Quando acontece a hipertrofia
dos adipócitos ocorre uma obstrução mecânica nos vasos sanguíneos. Em
outras palavras, o aumento no tamanho das células adiposas promove uma
pressão mecânica sobre os vasos sanguíneos, reduzindo a entrega de sangue
ao tecido adiposo.
Qual a consequência disso? Acontece uma diminuição no conteúdo de
oxigênio nas células adiposas, promovendo um quadro de hipóxia (redução na
disponibilidade de oxigênio). Os estudos vêm demonstrando que a hipóxia no
tecido adiposo é um fator que estimula a produção de proteínas inflamatórias
(TRAYHURN, 2013). Entenda que a redução de oxigênio no tecido adiposo é
um dos mecanismos que faz o tecido adiposo no indivíduo obeso produzir mais
proteínas inflamatórias. Observem a figura 3 que mostra uma relação entre

21
concentração de oxigênio no tecido adiposo e produção de proteínas
inflamatórias. Vejam que a concentração de oxigênio é maior nas artérias,
porém no tecido adiposo do indivíduo eutrófico há uma maior quantidade de
oxigênio e menos produção de proteínas inflamatórias em comparação ao
tecido adiposo do indivíduo obeso que possui menos oxigênio e maior
produção de proteínas inflamatórias.

Figura 3 – Relação entre oxigênio e produção de proteínas inflamatórias

Legenda: Observem que a concentração de oxigênio no tecido adiposo do eutrófico fica em

torno de 10%, porém no indivíduo com obesidade a concentração de oxigênio cai para 1 a 3%
(hipóxia). Essa queda de oxigênio é um fator que estimula a produção de proteínas
inflamatórias. Adaptado de TRAYHURN (2013).

Agora vamos compreender como a hipóxia no tecido adiposo causa

esse aumento na inflamação. Quando acontece a hipóxia no tecido adiposo há
uma ativação do Fator Indutor de Hipóxia-1 Alfa (HIF-1α), uma proteína
sensível a concentração de oxigênio, ou seja, quando o oxigênio na célula
diminui, HIF-1α é ativada. Vamos fazer uma comparação aqui entre pessoas
com obesidade e eutróficos. Na obesidade há uma redução no conteúdo de
oxigênio nas células adiposas (obstrução mecânica pela hipertrofia dos
adipócitos) e há uma maior ativação de HIF-1α no tecido adiposo. Em
contrapartida, nos indivíduos eutróficos existe maior disponibilidade de oxigênio
no tecido adiposo e uma menor ativação de HIF-1α.
A pergunta que fica agora é “Qual a função de HIF-1a nesse contexto de
obesidade?” Bom, vamos entender isso melhor. A ativação de HIF-1α gera

22
mudanças fisiológicas na célula para tentar restabelecer a concentração de
oxigênio. Como? HIF-1α desloca o Fator do Crescimento do Endotélio Vascular
(VEGF) para o núcleo da célula, sendo que VEGF na fita de DNA causa um
aumento na produção de novos vasos sanguíneos (angiogênese). Esse efeito
tem o objetivo de melhorar a entrega de oxigênio aos adipócitos, pois se há
mais vasos, maior é a chegada de oxigênio nas células. Por mais que isso
aconteça, o nível de oxigênio dificilmente melhora. Então HIF-1α começa a
causar um aumento na produção de proteínas inflamatórias, como a TNFα e IL-
6 (QING et al. 2011).
Vamos compreender melhor como HIF-1α aumenta a produção de
proteínas inflamatórias. Vou explicar isso citando dois eventos fisiológicos.
Primeiro, HIF-1α ativa o Fator Nuclear Kappa B (NFKB), uma proteína que ao
ser ativada é direcionada para o núcleo da célula e na fita de DNA gera a
produção de proteínas inflamatórias, como a TNFα e IL-6 (YE, 2009).
Segundo, HIF-1α ativa a Proteína Quimiotática de Monócitos (MCP-1),
sendo que essa proteína gera um recrutamento de macrófagos ao tecido
adiposo. Percebam que HIF-1α faz aumentar a quantidade de macrófagos no
tecido adiposo, sendo que diversos estudos vêm demonstrando que o tecido
adiposo de uma pessoa com obesidade possui mais macrófagos do que uma
pessoa eutrófica.
Os macrófagos podem ser divididos em tipo 1 e tipo 2, sendo que os
macrófagos tipo 1 produzem mais proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6) e os
macrófagos tipo 2 secretam mais proteínas anti-inflamatórias, como a
Interleucina-10 (IL-10). Então podemos considerar que os macrófagos tipo 1
tem efeitos negativos para a saúde e os macrófagos tipo 2 possuem efeitos
positivos. A figura 4 mostra o aumento da inflamação no adipócito causado
pela ação de HIF-1α.

23
 Figura 4 – Ação do HIF-1a para aumenta a produção de proteínas
inflamatórias no tecido adiposo de uma pessoa com obesidade

Legenda: A obstrução mecânica nos vasos sanguíneos causa uma queda na concentração de
oxigênio no adipócito. A hipóxia ativa a proteína HIF-1α que age de duas maneiras: 1) ativa a
proteína MCP-1 que aumenta o recrutamento de macrófagos ao tecido adiposo, no qual essas
células produzem proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6); e 2) ativa o fator de transcrição NFKB
que vai até o núcleo e na fita de DNA estimula a produção de TNFα e IL-6.

Para você entender de maneira mais fácil esse mecanismo de

inflamação no tecido adiposo veja o esquema da figura 5. Caso você ache
necessário para potencializar seu aprendizado, replique esse esquema no
caderno, tenho certeza que irá aprender mais.

Figura 5 – Excesso de tecido adiposo e inflamação

24
 Agora vamos fazer uma comparação entre o tecido adiposo de uma
pessoa com obesidade versus eutróficos. No tecido adiposo da pessoa com
obesidade pode ter menos oxigênio, maior ativação de HIF-1α e NFKB e mais
macrófagos do tipo 1. Qual o resultado? Maior produção de proteínas
inflamatórias. Já na pessoa eutrófica há uma maior disponibilidade de oxigênio
no tecido adiposo, pois não há uma hipertrofia excessiva nos adipócitos. Isso
faz a pessoa ter uma menor ativação de HIF-1α. Resultado? Menos ativado
está o fator de transcrição NFKB e menor é a quantidade de macrófagos do
tipo 1 no tecido adiposo. No indivíduo eutrófico também há uma maior
quantidade de macrófagos do tipo 2. Percebam que o ambiente no obeso é
mais inflamatório e no indivíduo eutrófico é mais anti-inflamatório. A figura 6
resume a diferença entre o tecido adiposo do obeso e eutrófico.

Figura 6 – Diferenças no tecido adiposo na pessoa com obesidade em

comparação ao indivíduo eutrófico

Legenda: No indivíduo eutrófico os adipócitos do são menores. Com o ganho de peso há uma
hipertrofia dos adipócitos, aumentando a quantidade de macrófagos tipo 1.

2.2 TECIDO ADIPOSO: UM ÓRGÃO ENDÓCRINO

Desde a década de 90, o tecido adiposo não é mais considerado um
simples órgão de armazenamento de energia (gordura). O tecido adiposo na
obesidade produz diversas proteínas (GALIC et al, 2010), sendo que as
proteínas inflamatórias agem em outros tecidos causando alterações
fisiológicas negativas, tais como: resistência à insulina (fígado, músculo e vaso

25
sanguíneo), aumento de pressão arterial, vasoconstrição e formação de placa
de ateroma (vaso sanguíneo).
Tudo mudou com a descoberta do hormônio leptina, produzido nos
adipócitos do tecido adiposo branco. A leptina é a principal adipocina
sintetizada pelas células do tecido adiposo, os adipócitos. As adipocinas são
proteínas produzidas pelos adipócitos e outras células presentes no tecido
adiposo (células endoteliais, magrófagos, pré-adipócitos), e desempenham
diversas funções fisiológicas importantes no tecido adiposo e em outros órgãos
distantes, como pâncreas, fígado, músculo esquelético e sistema nervoso
central (SNC).
As principais adipocinas produzidas no tecido adiposo são mostradas na
tabela 1.

Tabela 1 – Proteínas produzidas pelo tecido adiposo

26
 A leptina é a principal adipocina sintetizada pelos adipócitos e tem a
função de regular peso corporal e a ingestão alimentar. Com a perda de peso e
gordura, ocorre redução dos níveis de leptina e aumento do apetite, além de
redução do gasto energético. Os níveis de leptina reduzem após algumas
horas de jejum e aumentam com a superalimentação. Com o ganho de peso e
gordura, ocorre aumento dos níveis de leptina, mas indivíduos obesos
apresentam resistência à leptina, além da resistência à insulina. Além dessas
citocinas, outras adipocinas estão relacionadas ao aumento da resistência à
insulina e da inflamação, como a resistina.
Além de prejudicarem diretamente a sinalização da insulina, as citocinas
inflamatórias também estimulam a lipólise, principalmente no tecido adiposo
visceral (gordura intra-abdominal, que se acumula entre os órgãos). Embora a
lipólise pareça um efeito benéfico quando se trata de emagrecimento, seu
excesso é prejudicial, pois o excesso de ácidos graxos livres na circulação
prejudica a sinalização da insulina nos tecidos, como músculo, fígado, tecido
adiposo e hipotálamo. Além disso, esse excesso de ácido graxos no sangue
pode chegar ao fígado e aumentar a gordura hepática ou até mesmo gerar uma
maior produção de colesterol, favorecendo a dislipidemia, ou seja, excesso de
LDL e colesterol (MORIGNY et al. 2016).
Lembre-se que para que ocorra emagrecimento, não basta ter aumento
da lipólise (mobilização da gordura), também é necessário que ocorra aumento
da oxidação dos ácidos graxos (queima de gordura). A adiponectina é um
hormônio que se apresenta em menor quantidade em indivíduos obesos e sua
sinalização é responsável pelo aumento da sensibilidade à insulina. A
adiponectina estimula a captação de glicose e a oxidação de ácidos graxos
através da sinalização da proteína AMPK.

2.3 INFLAMAÇÃO GERA INFLAMAÇÃO

Vimos que na obesidade o tecido adiposo produz proteínas

inflamatórias, no qual essas proteínas são direcionadas para a corrente
sanguínea. É importante compreender que ao chegar no sangue, essas
proteínas inflamatórias podem ir para outros tecidos (fígado, músculo, vaso

27
sanguíneo etc.) e causar alterações fisiológicas. Neste tópico iremos entender
que TNFα é uma proteína sinalizadora, ou seja, ela liga em receptor na
membrana plasmática de outras células e promove a produção ainda mais de
proteínas inflamatórias (SHOELSON et al. 2003).
Imagine que TNFα sai do tecido adiposo e vai para o sangue, após isso
TNFα chega no músculo esquelético e na célula muscular liga no seu receptor
localizado na membrana plasmática (receptor de TNFα). Essa ligação causa
ativação de várias proteínas no meio intracelular. Vamos entender isso melhor?
Então vamos lá. TNFα liga no receptor e ativa uma proteína chamada IKK,
essa proteína tem a função de ativar o NFKB, o fator de transcrição que vai
para o núcleo da célula e na fita de DNA causa formação de mais proteínas
inflamatórias (TNFα e IL-6). Vejam, o TNFα produzido pelo tecido adiposo vai
para outros tecidos ativar NFKB e causar inflamação nestes tecidos também.
Por isso, inflamação causa inflamação (figura 7).

Figura 7 – Sinalização do TNFα para aumentar a inflamação

Legenda: TNFα liga no receptor e ativa uma proteína chamada IKK, essa proteína tem a função
de ativar o NFKB, o fator de transcrição que vai para o núcleo da célula e na fita de DNA causa
formação de mais proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6).

No tópico de resistência insulina iremos entender que o TNFα além de

gerar inflamação causa um prejuízo no efeito da insulina em promover a
captação de glicose. Isso significa que ao mesmo tempo, TNFα causa mais

28
inflamação e resistência à insulina. Já no vaso sanguíneo TNFα pode levar a
pressão arterial e acelerar a formação da placa de ateroma, sendo que iremos
estudar mais detalhado esses conteúdos nos próximos capítulos.

2.4 INGESTÃO DE GORDURA E INFLAMAÇÃO

Em um contexto de obesidade é muito comum observar uma ingestão
elevada de gorduras. Isso acontece porque há um maior consumo de alimentos
industrializados e embutidos, elevando a ingestão de gordura saturada e
gordura trans. Além disso, na obesidade existe um baixo consumo de gorduras
insaturadas, pois é muito comum ver indivíduos obesos não consumindo
oleaginosas, azeite, peixes, abacate, chia e linhaça. Você precisa compreender
que o tipo de gordura gera uma grande influência sobre a inflamação (ROCHA
et al. 2016), sendo que esse perfil de dieta na obesidade, ou seja, mais
gorduras saturadas e menos gorduras insaturadas promove um impacto sobre
o aumento na produção de proteínas inflamatórias.
A ativação do NFKB nas células do organismo pode ser modulada de
acordo com o tipo de gordura ingerida na dieta. A gordura saturada, presente
principalmente em alimentos de origem animal pode ativar o NFKB,
aumentando a produção de TNFα e IL-6, enquanto que o ômega-3 pode inibir o
NFKB e reduzir a inflamação. O ácido graxo saturado pode agir em diversos
tecidos do organismo por um receptor chamando de Toll Like Receptor-4 (TLR-
4) e ativar no meio intracelular algumas proteínas como a IKK. Após ser
ativada, a proteína IKK transloca o NFKB para o núcleo celular (DNA) e assim
inicia a formação das proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6) e a resistência à
insulina pode aumentar, conforme demonstrado na figura 8. Por isso, o
excesso de gordura saturada na dieta em contexto de obesidade pode elevar a
inflamação e, consequentemente, uma piora na sensibilidade à insulina. Nas
mídias é muito comum observar pessoas dizendo que óleo de coco, manteiga e
banha de porco são alimentos saudáveis. No entanto, esses alimentos são
ricos em gordura saturada e o consumo excessivo destes alimentos na
obesidade não é saudável, pois eles podem contribuir para o aumento da
inflamação (ZHOU et al. 2020).

29
 Figura 8 - Mecanismo que o ácido graxo saturado aumenta a produção
de proteínas inflamatórias.

Legenda: O ácido graxo saturado pode agir por um receptor chamando de Toll Like Receptor-4
(TLR-4) e ativar no meio intracelular algumas proteínas como a IKK. Após ser ativada, a
proteína IKK transloca o NFKB para o núcleo celular (DNA) e assim inicia a formação das
proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6) e a resistência à Insulina pode aumentar.

Já o ômega-3 pode atuar também em diversos tecidos do organismo

(músculo, adiposo, células imunes, neurônios etc), porém por outro receptor
chamado de GPR120 (OLEFSKY et al. 2012), sendo que a ligação dos ácidos
graxos ômega-3 ao GRP120 gera a inibição do NFKB e como consequência
redução na formação de proteínas inflamatórias, como a TNFα e IL-6 (figura 9).
Reparem que na figura 9 o NFKB não está no núcleo celular, ou seja,
quando o NFKB é inibido ele fica no citoplasma e assim não gera a produção
de TNFα e IL-6. As evidências têm mostrado que substituir gordura saturada
por poli-insaturada (ômega 6 e ômega 3) diminui o risco cardiovascular. As
diretrizes dos órgãos e organizações de saúde recomendam que a gordura
saturada não seja superior a 10% do total de calorias da dieta.

30
 Figura 9 - Mecanismo que o ômega-3 gera efeitos anti-inflamatórios.

Legenda: O ômega-3 pode atuar por outro receptor chamado de GPR120, sendo que
a ligação dos ácidos graxos ômega-3 ao GRP120 gera a inibição do NFKB e como
consequência redução na formação de proteínas inflamatórias. A diminuição das
proteínas inflamatórias pode deixar a Insulina mais sensível.

Enquanto existem fortes evidências que um aumento do consumo de

ômega 3, particularmente dos ácidos docosaexaenoico (DHA) e
eicosapentaenoico (EPA), confere proteção contra doenças cardiovasculares,
não existem evidências convincentes de que a redução do consumo de ômega-
6, por si só, faça o mesmo. Pelo contrário, pode até aumentar o risco
cardiovascular (SBC, 2013). Na verdade, o aumento no consumo de ácidos
graxos ômega 6 nas últimas décadas tem sido associado a uma redução de até
50% de morte por doença cardíaca coronariana (WILLETT, 2007). Ensaios
clínicos randomizados mostraram que a gordura poli-insaturada dos óleos
vegetais (soja, canola, girassol e milho), substituindo a gordura saturada dos
laticínios e da carne reduzem as doenças cardiovasculares (SACKS et al.
2017).
A gordura monoinsaturada (ômega-9) está presente em uma grande
variedade de alimentos, de fontes animais e vegetais, mas os alimentos mais
abundantes em ácidos graxos monoinsaturados (MUFA) são o azeite de oliva,
o abacate e as oleaginosas (nozes, castanhas). Os ácidos graxos
monoinsaturados mostraram importantes benefícios metabólicos em alguns

31
estudos, como melhora da sensibilidade à insulina e redução da pressão
arterial. Além disso, o mais significativo é uma melhora do perfil lipídico quando
se substitui ácidos graxos saturados por MUFA, com redução dos níveis de
LDL. Dietas ricas em MUFA, como a dieta do mediterrâneo, podem ainda
aumentar os níveis de HDL e reduzir os triglicerídeos. Indivíduos com níveis de
colesterol LDL elevado e alto risco cardiovascular devem reduzir ainda mais a
ingestão de gorduras saturadas (<7% do total de calorias).
Portanto, para reduzir a inflamação na obesidade e melhorar a saúde do
indivíduo é preciso reduzir a ingestão de gordura saturada (carnes gordas,
embutidos, fast-food etc.) e aumentar a ingestão de gorduras insaturadas
(azeite, oleaginosas, peixes, abacate, óleos vegetais, chia, linhaça etc.).
Os ácidos graxos n-6 (presentes principalmente nos óleos vegetais e
nas oleaginosas) também reduzem a resistência à insulina, provavelmente por
atuar como um ligante para os receptores-gama ativados por proliferadores de
peroxissoma, e a ingestão tem sido inversamente relacionada ao risco de
diabetes tipo 2 (WILLETT, 2007).
A incorporação de ácido linoleico (ômega-6) em fosfolipídios altera a
fluidez da membrana e pode modular a atividade do receptor de insulina. Em
uma meta-análise de 102 ensaios randomizados de alimentação controlada, os
PUFAs dietéticos (predominantemente ácido linoleico) melhoraram a glicemia,
a resistência à insulina e a capacidade de secreção de insulina, em
comparação com carboidratos, gordura saturada e, para alguns desfechos, até
gordura monoinsaturada (WU et al. 2007).

32
 CAPÍTULO 3

MICROBIOTA NA OBESIDADE

33
3.1 METABOLISMO DA MICROBIOTA INTESTINAL
Existem cerca de 39 trilhões de células bacterianas no organismo, sendo
que a maior parte dessas bactérias são encontradas na microbiota intestinal,
com maior concentração de bactérias no cólon (QIN, 2010). Nos últimos anos a
microbiota intestinal vem ganhando destaque no meio científico devido a sua
importância sobre a saúde. A microbiota intestinal pode ser alterada de acordo
com a qualidade dos alimentos e composição corporal. Por exemplo, na
obesidade e consumo regular de alimentos industrializados somado a baixa
ingestão de alimentos in natura (frutas e vegetais) acontece mudança na
composição das bactérias da microbiota que leva a prejuízos à saúde
(SONNENBURG, 2016).
Existem várias doenças na obesidade que a microbiota intestinal pode
influenciar, como a resistência à insulina, hipertensão arterial e doenças
cardiovasculares. Por outro lado, se essa pessoa com obesidade muda o estilo
de vida, adotando um padrão alimentar com alimentos ricos em fibras e
compostos bioativos (frutas e vegetais) pode mudar a composição da
microbiota intestinal. Sabemos que as fibras tem uma grande importância sobre
a saúde intestinal, pois as bactérias da microbiota podem fermentar essas
fibras e produzir os Ácidos Graxos de Cadeia Curta (AGCC), tais como:
Acetato, Propionato e Butirato (KOH, 2016).
Os principais geradores dessas substâncias são grãos integrais e fibras
alimentares (FLINT, 2012). O aumento de AGCC na corrente sanguínea gera
efeitos benéficos, pois aumentam a sensibilidade à insulina e promovem
saciedade no hipotálamo. A saciedade também é influenciada por metabólitos
derivados das bactérias intestinais, que os origina a partir da fermentação de
fibras. Os AGCC que são produzidos pela fermentação das fibras podem agir
estimulando a produção de hormônios que aumentam a saciedade, como o
GLP-1 e o PYY. Os AGCC também possuem a capacidade de atravessar a
barreira hematoencefálica, o que possibilita sua chegada ao hipotálamo. A
maior concentração de acetato no hipotálamo gerou um aumento do
neurotransmissor Ácido Gama-Aminobutírico (GABA) e de lactato, sendo que
esses efeitos gerou uma supressão do apetite em roedores (FROST, 2014).

34
 Firmicutes e Bacteroidetes são os dois filos bacterianos mais
prevalentes na microbiota intestinal, onde os Firmicutes são classificados como
Gram-Positivos e Bacteroidetes são Gram-Negativos. Bactérias Gram-
Negativas possuem em sua parede celular o Lipopolissacarídeo (LPS), potente
ativador do Toll Like Receptor 4 (TLR4), um tipo de receptor expresso em
diversos tipos de células imunes, como os macrófagos, e responsável aumento
de inflamação. O reconhecimento do LPS pelo TLR4 ativa uma enorme
variedade de vias de sinalização celular que induzem a produção e secreção
de citocinas pró-inflamatórias. A elevação dos níveis circulantes de LPS é
observada tanto em roedores quanto em humanos obesos em um processo
denominado Endotoxemia Metabólica. Iremos entender que na obesidade
acontece um aumento na produção de LPS e uma menor produção de AGCC,
sendo que esse ambiente tem um impacto negativo sobre a saúde do
indivíduo.

3.2 MUDANÇAS NA MICROBIOTA INTESTINAL PELA

DIETA E EXERCÍCIO FÍSICO

A microbiota intestinal pode ser modulada de acordo com a dieta,
composição corporal e o nível de atividade física. Por exemplo, indivíduos com
sobrepeso ou obesidade que mantém regularmente um estilo de vida ruim
(dieta hipercalórica e inatividade física) possuem alterações na composição da
microbiota que fazem as bactérias intestinais produzirem mais LPS e menos
ácidos graxos de cadeia curta (acetato, o propionato e o butirato). O LPS é
uma endotoxina que estimula o aumento na produção de proteínas
inflamatórias (TNFα e IL-6). O LPS sai do intestino e pode agir em outras
células, como tecido adiposo, músculo, vasos sanguíneos entre outras por
meio do receptor TLR-4 (toll like receptor-4).
A ligação da LPS ao TLR-4 ativa uma proteína intracelular chamada de
IKK que na sequência ativa o fator de transcrição NFKB, ou seja, LPS promove
a translocação de NFKB para o núcleo celular e na fita de DNA causa o
aumento na produção das proteínas inflamatórias (figura 3). Esse aumento da
inflamação gera resistência à insulina e outras doenças na obesidade
(GÉRARD, 2016). Já os ácidos graxos de cadeia curta geram um efeito

35
contrário da LPS, eles estimulam proteínas anti-inflamatórias (IL-10) e
aumentam a sensibilidade à insulina. A figura 3 mostra os fatores que fazem a
microbiota produzir mais LPS e sua ação sobre a ativação de NFKB para
aumentar a inflamação e resistência à insulina.

Figura 1 – Produção de LPS e sua ação inflamatória via TLR-4

Legenda: A obesidade, inatividade física, dieta pobre em fibras e compostos bioativos e rica em
gordura saturada causa alterações na microbiota para produzir mais LPS. A ligação da LPS ao
TLR-4 ativa uma proteína intracelular chamada de IKK que na sequência ativa o fator de
transcrição NFKB, ou seja, LPS promove a translocação de NFKB para o núcleo celular e na
fita de DNA causa o aumento na produção das proteínas inflamatórias e resistência à insulina.

Por outro lado, indivíduos que não são obesos, possuem um consumo
regular de frutas, vegetais, grãos integrais e praticam exercício físico podem ter
uma microbiota que produz menos LPS e mais ácidos graxos de cadeia curta.
Essa condição (menos LPS e mais ácidos graxos de cadeia curta) gera um
ambiente mais anti-inflamatório e aumenta a sensibilidade à insulina (ALLEN et
al. 2018). As fibras têm um papel importante na melhora da saúde intestinal e
também na saciedade. Ao entrar no intestino as fibras sofrem fermentação
pelas bactérias causando um aumento na produção de ácidos graxos de
cadeia curta. Os ácidos graxos de cadeia curta além de gerar efeitos anti-

36
inflamatórios também vão até o hipotálamo e estimula a sensação e saciedade
(FROST et al. 2014). Diante disso, a maior sensação de saciedade em
refeições ricas em fibras pode ser explicada pelo atraso no esvaziamento
gástrico, mas também pelo aumento de ácidos graxos de cadeia curta. Não
podemos esquecer que os compostos bioativos presentes nas frutas, vegetais
e especiarias também podem estimular a produção de ácidos graxos de cadeia
curta.
Foi observado que atletas e praticantes de treinamento físico possuem
uma maior produção de ácidos graxos de cadeia curta e uma menor produção
de LPS (HUGHES et al. 2021). Essas diferenças mostram que o exercício
físico parece modular a composição da microbiota, evidenciando a importância
do exercício físico em conjunto com uma dieta saudável para promover
alterações benéficas na composição da microbiota.

3.3 PREBIÓTICOS NO MANEJO DA OBESIDADE

Carboidratos constituem uma essencial fonte de substrato energético
para a microbiota intestinal, com seus metabólitos, os ácidos graxos de cadeia
curta exercendo importante influência no metabolismo do hospedeiro, como já
mencionado anteriormente.
A redução do consumo de fibras observada nas dietas ocidentais é
associada com uma redução na riqueza da diversidade dos micro-organismos
intestinais e ao aparecimento de desordens metabólicas. O aumento no
consumo de fibras leva a uma melhora do metabolismo da glicose pós-prandial
em resposta às refeições contendo cereais integrais, sendo associada com um
aumento na abundância do gênero Prevotella (MOYA-PEREZ, 2015) e a uma
elevação da razão entre Prevotella e Bacteroides, os dois principais gêneros do
filo Bacteroidetes. Durante uma dieta rica em fibras, bactérias do gênero
Prevotella parecem interagir positivamente com espécies dos filos
Actinobacteria e Firmicutes para formar um grande nicho de bactérias
envolvidas na fermentação de carboidratos. Este nicho contribui para uma
melhora do metabolismo da glicose através de um aumento dos estoques de
hepáticos de glicogênio.

37
 A administração de oligossacarídeos fermentáveis (fruto-
oligossacarídeos) em ratos obesos regula o apetite, reduz a obesidade e
perturbações metabólicas associadas. Esses aprimoramentos são associados
com um aumento de 100 vezes na abundância de Akkermansia muciniphila,
bem como um aumento no crescimento de Bifidobacterias e Lactobacillus.
Dietas ricas em fibras também exercem influência na interação entre bactérias
e a mucosa intestinal, contribuindo diretamente para a primeira linha de defesa
contra a invasão de patógenos, ajudando assim a evitar a translocação do LPS
e consequente agravo da inflamação. Essas evidências sugerem que em
adição a alterações na dieta, uma conduta que contribua para proliferação de
espécies bacterianas inicialmente perdidas como consequência das dietas
ocidentais pode se fazer necessária como forma de prevenção ao
aparecimento e agravo de desordens metabólicas.

3.4 PROBIÓTICOS NO MANEJO DA MICROBIOTA NA

OBESIDADE
Probióticos são bactérias vivas, usualmente presentes em alimentos
fermentados, que ao serem ingeridas conferem benefícios ao hospedeiro. Essa
classificação é importante para deixar claro que para uma bactéria ser
chamada de probiótica ela deve ser necessariamente ingerida. Sendo assim, a
correta nomenclatura para as bactérias benéficas que já habitam em nosso
trato gastrointestinal é a de “simbióticas”. Normalmente estes probióticos são
compostos majoritariamente por bactérias Gram Positivas pertencentes ao
gênero de Lactobacillus ou Bifidobactérias.
O mecanismo de ação dos probióticos depende da cepa utilizada. Os
efeitos anti-obesidade incluem redução da endotoxemia metabólica, melhora
da disfunção endotelial e limitação da disponibilidade de ácidos graxos livres ao
hospedeiro. Essa vasta gama de efeitos é mediada por mecanismos como
maior adesão de bactérias benéficas que limitam a proliferação de bactérias
deletérias através da liberação de moléculas antibacterianas denominadas
bacteriocinas e do fortalecimento / espessamento da camada de muco.
Em adição às já bem conhecidas espécies de Lactobacillus e
Bifidobactérias, a bactéria Akkermansia Muciniphila vem ganhando bastante

38
atenção ao demonstrarem que a sua abundância é inversamente relacionada
com a obesidade e a resistência à insulina, e sua proliferação é um dos
principais efeitos do tratamento medicamentoso com metformina. Sendo assim,
a suplementação com probióticos parece ser uma conduta recomendável para
o aprimoramento de parâmetros clínicos relacionados à obesidade e à
resistência à insulina.

3.5 IOGURTE NO MANEJO DA MICROBIOTA NA

OBESIDADE
O iogurte natural é um alimento que vem ganhando destaque devido aos
seus benefícios na saúde. Estudos vêm demonstrando que o iogurte ajuda na
perda de peso, melhora a glicemia e perfil lipídico na obesidade. Agora vamos
entender um pouco mais sobre como o iogurte é um alimento muito
interessante na obesidade. No intestino, a lactose do iogurte pode ser
convertida em galactose e glicose por ação da enzima lactase.
As bactérias que estão no iogurte faz uma conversão de lactose em
ácido lático que na sequência produz ácidos graxos de cadeia curta.
Lembrando que aumentar a produção de ácidos graxos de cadeia curta gera
saciedade e benefícios para a saúde, como a melhora da sensibilidade à
insulina (PANAHI et al. 2016). Devido à presença da bactéria, o iogurte acaba
sendo mais tolerado em pessoas com intolerância à lactose do que o leite, pois
a bactéria do iogurte converte a lactose em ácido lático. A figura 3 mostra a
ação das bactérias do iogurte no intestino. Uma forma de aumentar o conteúdo
de fibras é combinar o iogurte com frutas, aveia ou psyllium ou chia ou linhaça.
Com relação a dose de proteínas, 1 pote de iogurte tem em média 7g de
proteínas. Uma maneira de aumentar a dose de proteínas é combinar o iogurte
com whey protein ou leite em pó, inclusive para muitas pessoas essa
combinação fica mais saborosa.

39
 Figura 3 – Ação das bactérias do iogurte no intestino

Legenda: As bactérias que estão no iogurte faz uma conversão de lactose em ácido lático que
na sequência produz ácidos graxos de cadeia curta. Lembrando que aumentar a produção de
ácidos graxos de cadeia curta gera saciedade e benefícios para a saúde, como a melhora da
sensibilidade à insulina

3.6 FIBRAS NO MANEJO DA MICROBIOTA NA

OBESIDADE
Fibras alimentares são carboidratos do tipo polissacarídeo não amido,
carboidratos não digeríveis. Os polissacarídeos não amido estão presentes em
diversos alimentos, principalmente em frutas, vegetais, leguminosas (feijão),
oleaginosas (linhaça) e grãos integrais. Além dos polissacarídeos não amido
(celulose, hemicelulose, gomas, mucilagens e pectinas), os fruto-
oligossacarídeos e o amido resistente também fazem parte do grupo das fibras
alimentares. Esses carboidratos não sofrem ação da enzima amilase porque
suas moléculas de glicose estão unidas por ligações glicosídicas do tipo beta 1-
4. Apesar de não serem digeridas e absorvidas pelo intestino delgado, as fibras
alimentares apresentam efeitos fisiológicos importantes para a saúde do nosso
organismo.
As fibras diminuem o trânsito intestinal, aumentam o volume do bolo
fecal, podem ser fermentadas pela flora bacteriana e também podem reduzir os
níveis de colesterol, glicose e insulina. Além de todos esses benefícios para a
saúde, reduzindo o risco de doenças crônicas não transmissíveis (obesidade,
diabetes, câncer, doenças cardiovasculares etc), as fibras alimentares também
ajudam no aumento da saciedade e isso pode fazer muita diferença durante
uma dieta para perda de peso. Diversos estudos clínicos e observacionais têm

40
mostrado que um maior consumo de fibras está inversamente associado ao
ganho de peso.
O suporte epidemiológico de que a ingestão de fibras alimentares
previne a obesidade é forte. A ingestão de fibras está inversamente associada
ao peso corporal e gordura corporal. Além disso, a ingestão de fibras está
inversamente associada ao índice de massa corporal (IMC) em todos os níveis
de ingestão de gordura após o ajuste para fatores de confusão. Os resultados
dos estudos de intervenção são mais variados, embora a adição de fibra
alimentar geralmente diminua a ingestão de alimentos e, portanto, o peso
corporal. Muitos mecanismos foram sugeridos sobre como a fibra alimentar
ajuda no controle do peso, incluindo a promoção da saciedade, a diminuição da
absorção de macronutrientes e a alteração da secreção de hormônios
intestinais (SLAVIN, 2005).

A tabela abaixo mostra uma relação de alimentos ricos em fibras.

Alimento Porção (g) Kcal Fibras (g)

Arroz Integral 100 124 2,7
Macarrão Integral 100 123 2,8
Batata Doce 100 77 2,2
Pão Integral 50 122 3,3
Aveia 30 104 2,9
Inhame 100 116 3,9
Feijão 100 76 8,5
Ervilha 100 74 5,1
Abacate 100 96 6,3
Banana 100 92 1,9
Maçã 100 56 1,3
Morango 100 30 1,7
Brócolis Cozido 100 25 3,4
Tomate 100 15 1,2
Cenoura crua 100 34 3,2
Beterraba 100 32 1,9

41
 Alface Crespa 100 11 1,8
Amendoim torrado 20 121 1,6
Amêndoas 20 116 2,3
Linhaça 15 75 4,2
Chia 15 80 5,3
Fibra de trigo 10 15 4,5
Psyllium 10 32 8,0
Farinha de Maracujá 15 35 7,5

As recomendações para o consumo de fibras alimentares são de 25 a 35

g por dia (ou 14 g a cada 1000 kcal, segundo o Instituto de Medicina, IOM),
mas boa parte da população consome muito menos que isso, devido ao baixo
consumo de frutas, vegetais, leguminosas e grãos integrais, e aumento do
consumo de carboidratos refinados (baixo teor de fibras) e gorduras. As fibras
costumam ser classificadas em solúveis (formam géis, aumentando a retenção
de água) e insolúveis, mas essa divisão deixou de ser usada por não ser
preditiva de efeitos benéficos das fibras. Além disso as fibras podem ser
classificadas por outras características mais importantes, como viscosidade e
fermentabilidade.
Os benefícios das fibras sobre a saúde podem variar de acordo com as
características das fibras presentes em cada alimento. Os efeitos sobre a
saciedade e perda de peso têm sido demonstrados em vários estudos. Embora
as recomendações de fibras alimentares para a população fiquem em torno de
25-30 g por dia, é muito provável que quantidades maiores apresentem
maiores benefícios para a saúde e perda de peso. Nossos antepassados da
era paleolítica chegavam a consumir mais de 70 g de fibras por dia, então o
maior consumo não parece trazer malefícios à saúde e parece ser uma ótima
estratégia para ajudar na perda de peso e na manutenção da perda de peso.
Vamos entender agora como as fibras são importantes para a microbiota
e perda de peso na obesidade. Quando o indivíduo consome regularmente as
fibras acontece uma mudança na composição da microbiota, as bactérias
fermentam as fibras e produzem os ácidos graxos de cadeia curta. Isso
significa que aumentar a ingestão de fibras na dieta potencializa a produção
dos ácidos graxos de cadeia curta. Essas moléculas podem ir diretamente no

42
hipotálamo estimular a saciedade, mas também fazem o intestino produzir mais
GLP-1, um hormônio que aumenta a saciedade.
Por isso, é muito comum observar uma saciedade maior após uma
refeição rica em fibras. Além disso, o consumo regular de fibras faz a
microbiota produzir menos LPS. Vejam, uma pessoa com obesidade tem alta
produção de LPS e baixa produção de ácidos graxos de cadeia curta, sendo
que a melhora no consumo de fibras vai inverter esse quadro, ou seja, menos
LPS e mais ácidos graxos de cadeia curta. Claro, esses efeitos vão ajudar
muito na melhora da sensibilidade à insulina e perfil lipídico.
A figura 4 demonstra o mecanismo que a ingestão regular de fibras
aumenta a saciedade.

Figura 4 – Ação das fibras no intestino para estimular a saciedade

Legenda: Quando o indivíduo consome regularmente as fibras acontece uma mudança na

composição da microbiota, as bactérias fermentam as fibras e produzem os ácidos graxos de
cadeia curta. Essas moléculas podem ir diretamente no hipotálamo estimular a saciedade, mas
também fazem o intestino produzir mais GLP-1, um hormônio que aumenta a saciedade.

43
 CAPÍTULO 4

APETITE NA OBESIDADE

44
4.1 CONTROLE DO APETITE PELO HIPOTÁLAMO
O hipotálamo é um órgão que além de produzir hormônios controla a
fome e à saciedade. É no hipotálamo que a sensação de fome acontece
durante o jejum, bem como a saciedade após a ingestão alimentar. O aumento
da sensação de fome ou saciedade acontece por ativação de certo tipo de
neurônio no hipotálamo, sendo que esse processo é controlado por alguns
hormônios (AUSTIN et al. 2008).
Os neurônios orexígenos NPY/AgRP aumentam a sensação de fome.
Isso significa que a ativação destes neurônios faz o indivíduo sentir mais fome
(jejum). Por outro lado, os neurônios anorexígenos POMC/ CART aumentam a
sensação de saciedade, ou seja, a ativação destes neurônios faz o indivíduo
sentir saciedade (pós-prandial). Há alguns fatores que controlam o apetite,
dentre eles o fator hormonal, sendo que existem hormônios que são secretados
por estímulo da ingestão alimentar e outros que são produzidos durante o
jejum. Por exemplo, quando o estômago está vazio as células gástricas produz
o hormônio grelina, no qual age no hipotálamo estimulando a sensação de
fome.
Existem diversos hormônios produzidos pelo intestino, como a
colecistoquinina, que é produzida quando chega alimento no duodeno e
estimula a sensação de saciedade no hipotálamo. O peptídeo YY (PYY) e o
peptídeo semelhante a glucagon 1 (GLP-1) também são secretados pelo
intestino após a ingestão alimentar e aumentam a sensação de saciedade no
hipotálamo. A insulina também é produzida após a ingestão alimentar e age
juntamente com CCK, GLP-1 e PYY estimulando a saciedade (WREN et al.
2007).
Por fim, existe um hormônio chamado de leptina que é produzido pelo
tecido adiposo e gera saciedade no hipotálamo. A leptina é produzida
proporcionalmente a quantidade de tecido adiposo, ou seja, se um indivíduo
tem mais gordura corporal produz mais leptina e se o indivíduo é eutrófico
produz menos leptina (KLOK et al. 2007). Nós iremos entender com mais
detalhes como esses hormônios atuam durante o jejum para estimular a fome e
no período pós-prandial para gerar a saciedade.

45
4.2 FISIOLOGIA DA FOME
No período de jejum a sensação de fome aumenta, indicando que os
neurônios orexígenos NPY/AgRP foram ativados, pois por meio da ativação
destes neurônios no hipotálamo a sensação de fome acontece. O principal
hormônio que estimula a fome, ou seja, ativa os neurônios NPY/AgRP é a
grelina. A grelina foi conhecida originalmente por ser um hormônio responsável
pela liberação de GH, mas logo depois descobriu-se que também era um
poderoso hormônio estimulante do apetite, exibindo maiores concentrações
nos períodos próximos às refeições. A grelina é produzida pelas células
gástricas, especificamente quando o estômago está vazio. Isso significa que se
o estômago está vazio a grelina é produzida para estimular a fome, e fazer o
indivíduo se alimentar com a finalidade de fornecer mais substratos energéticos
para o organismo. Por outro lado, quando o estômago está cheio a produção
de grelina pelas células gástricas diminui. Percebam que a produção da grelina
é dependente do conteúdo gástrico.
O mecanismo que a grelina estimula a fome no hipotálamo vem sendo
estudado. Após a produção (estômago vazio) a grelina cai na corrente
sanguínea e vai até o hipotálamo, no qual se liga em seu receptor nas células
hipotalâmicas. A ligação da grelina ao seu receptor na membrana plasmática
ativa no meio intracelular uma proteína chamada de Proteína Quinase Ativada
por AMP (AMPK) que posteriormente ativa os neurônios NPY/AgRP,
aumentando a sensação de fome no hipotálamo. De maneira sinérgica a
ativação de AMPK no hipotálamo via grelina também ativa e transloca um fator
de transcrição chamado de FOXO para o núcleo celular que ao se ligar na fita
de DNA promove a transcrição de genes relacionados aos neurônios
NPY/AgRP (ANDREWS et al. 2011).
A figura 1 demonstra os possíveis mecanismos que a grelina estimula a
sensação de fome no hipotálamo.

46
 Figura 1 – Ação da grelina no hipotálamo para estimular a fome

Legenda: A ligação da grelina ao seu receptor na membrana plasmática ativa no meio

intracelular uma proteína chamada de Proteína Quinase Ativada por AMP (AMPK) que
posteriormente ativa os neurônios NPY/AgRP, aumentando a sensação de fome no
hipotálamo. De maneira sinérgica a ativação de AMPK no hipotálamo via grelina também ativa
e transloca um fator de transcrição chamado de FOXO para o núcleo celular que ao se ligar na
fita de DNA promove a transcrição de genes relacionados aos neurônios NPY/AgRP.

O aumento da fome durante o jejum é explicado em partes pelo fato da

maior concentração de grelina no sangue, porém é importante lembrar que na
condição de jejum, a concentração de insulina é menor e ao mesmo tempo o
intestino produz menos CCK, PYY e GLP-1, indicando que durante o jejum a
concentração sanguínea é baixa de hormônios que estimulam a saciedade.

4.3 FISIOLOGIA DA SACIEDADE

Após a ingestão alimentar a sensação de saciedade aumenta, indicando
que os neurônios anorexígenos POMC/CART foram ativados e ao mesmo
tempo houve inibição dos neurônios NPY/AgRP. Existem alguns hormônios
que estimulam a saciedade, como a insulina, CCK, PYY e GLP-1, sendo que
todos eles são secretados por estímulo da ingestão alimentar. Além disso, a
leptina produzida pelo tecido adiposo também gera saciedade (AUSTIN et al.

47
2008), porém o detalhamento dos seus efeitos será abordado nos próximos
tópicos.
A insulina é produzida no pâncreas em resposta ao aumento da glicemia
e de aminoácidos no sangue, no qual cai na corrente sanguínea e pode ir até o
hipotálamo para aumentar a saciedade. O mecanismo que a insulina promove
a saciedade no hipotálamo está relacionado a inibição dos neurônios que
aumenta a fome (NPY/AgRP). Primeiro a insulina se liga em seu receptor na
membrana plasmática da célula do hipotálamo. Essa ligação ativa no meio
intracelular o IRS-1 que posteriormente ativa as proteínas chamadas de PI3
quinase e AKT. Quando AKT é ativada o fator de transcrição FOXO sai do
núcleo e vai até o citoplasma, ou seja, a insulina promove a saída do FOXO da
fita de DNA, pois isso diminui a ativação dos neurônios que geram fome
(NPY/AgRP). Ao mesmo tempo, quando a insulina liga no receptor ocorre
inibição da AMPK, bloqueando os neurônios NPY/AgRP.
Observem que a insulina atua bloqueando os neurônios de fome, e isso
contribui para a sensação de saciedade que acontece no período pós-prandial
(YU et al. 2009). Após a ingestão alimentar o intestino produz CCK, PYY e
GLP-1. O mecanismo que explica o motivo que a alimentação estimula esses
hormônios estão relacionados ao fato da passagem do alimento do estômago
para o duodeno (intestino). Quando o alimento chega ao intestino ocorre
distensão mecânica da parede intestinal e ao mesmo tempo ocorre uma queda
do pH no duodeno (acidose), pois o suco gástrico acaba passando do
estômago para o intestino. A distensão da parede intestinal e a queda do pH
são os principais estímulos para o intestino produzir CCK, PYY e GLP-1.
Percebam que a distensão da parede intestinal e a queda do pH só
acontece quando há a ingestão alimentar, sendo que os três hormônios vão
para a corrente sanguínea e agem no hipotálamo estimulando os neurônios
anorexígenos POMC/CART, aumentando a sensação de saciedade (WREN et
al. 2007). Interessante mencionar que na obesidade esses sinais de
saciedades estão comprometidos, no qual a ação da insulina e da leptina estão
prejudicados, sendo que iremos detalhar esse conteúdo um pouco mais a
frente.
A figura 2 demonstra o quadro hormonal após a ingestão alimentar que
desencadeia a sensação de saciedade no hipotálamo.

48
 Figura 2 – Hormônios que estimulam a saciedade após a ingestão alimentar

Legenda: Após a ingestão alimentar ocorre redução na concentração sanguínea de grelina e

aumento na concentração de insulina, CCK, PYY e GLP-1. Esse quadro hormonal gera maior
ativação de neurônios POMC/CART e menor ativação de neurônios NPY/AgRP, gerando o
aumento da saciedade no hipotálamo.

4.4 RESISTÊNCIA À LEPTINA E INSULINA NA

OBESIDADE
O tecido adiposo é a maior reserva de energia do corpo humano. Os
triacilgliceróis são a nossa maior fonte de energia e ficam armazenados nos
adipócitos, as principais células do tecido adiposo. Essas células podem variar
muito de tamanho, e quando uma pessoa acumula muita gordura, além de
aumentar o tamanho dos adipócitos (hipertrofia), pode também ocorrer um
grande aumento do número dessas células (hiperplasia). Um adulto magro tem
cerca de 35 bilhões de adipócitos, enquanto indivíduos muitos obesos podem
ter até 3-4 vezes mais adipócitos. O tecido adiposo não é formado apenas por
adipócitos, ele também contém células do sistema imune (macrófagos,
linfócitos), fibroblastos etc.
Os adipócitos podem ser de 3 tipos basicamente: adipócito branco,
adipócito marrom e adipócito bege. O tecido adiposo branco é o mais

49
abundante no ser humano e suas células (adipócitos brancos) são grandes
reservas de triacilgliceróis (gordura), podendo sofrer grande aumento de
tamanho. Já os adipócitos marrons são células que armazenam pouca gordura,
e sua principal função é aumentar a produção de calor (termogênese), pois
esse tecido contém muitas mitocôndrias. O tecido adiposo bege apresenta
características de tecido adiposo branco e marrom. Nessa seção, vou me
concentrar nos efeitos metabólicos do tecido adiposo branco, que é o mais
importante e abundante em indivíduos adultos.
Até pouco tempo atrás se pensava que o tecido adiposo era simples
reserva de energia, até que, em 1994, foi descoberto o hormônio leptina. A
leptina é um hormônio peptídeo (proteína) que exerce forte influência sobre a
regulação do peso corporal e seus níveis variam de acordo com o tamanho das
nossas reservas de gordura. A leptina controla a ingestão e o gasto de energia
através da sua sinalização sobre o sistema nervoso central (hipotálamo).
A concentração de leptina no sangue é proporcional à quantidade de
gordura corporal. Isso significa que pessoas obesas produzem mais leptina do
que pessoas eutróficas, e quando uma pessoa emagrece a produção de leptina
diminui. A leptina exerce diversas funções no organismo, dentre essas funções,
a leptina aumenta a saciedade no hipotálamo e ao mesmo tempo ativa o
sistema nervoso autônomo simpático, elevando o gasto energético (KLOK et al.
2007). Devido a esses efeitos da leptina, muitos pesquisadores acreditaram
que descobriram a cura da obesidade, porém a administração de leptina em
humanos obesos não foi eficaz para a perda de peso.
Veja a figura 3, observe que a leptina é produzida pelo tecido adiposo e
vai até o hipotálamo estimular a saciedade. A leptina é um hormônio aumenta a
ativação de neurônios de saciedade no hipotálamo (POMC/CART).

50
 Figura 3 – Leptina e saciedade

Legenda: A concentração de leptina no sangue é proporcional à quantidade de gordura

corporal. Isso significa que pessoas obesas produzem mais leptina do que pessoas eutróficas,
e quando uma pessoa emagrece a produção de leptina diminui. A leptina tem a função de
estimular a saciedade. Porém, na obesidade o efeito da leptina sobre a saciedade está
comprometido, isso é chamado de resistência à leptina.

Vamos compreender o mecanismo que a leptina gera saciedade no

hipotálamo. A leptina liga no seu receptor localizado na membrana plasmática
da célula hipotalâmica. Essa ligação gera ativação de proteínas intracelulares
como a proteína chamada de Janus quinase (JAK) que posteriormente ativa a
proteína STAT3. Basicamente a leptina ativa a via JAK/STAT que tem como
função estimular neurônios POMC/CART e ao mesmo tempo inibe os
neurônios NPY/AgRP, gerando saciedade.
Na obesidade pode ocorrer a resistência à leptina e a insulina no
hipotálamo. O excesso de tecido adiposo produz proteínas inflamatórias que
vão até o hipotálamo e inibem a ação da leptina e da insulina em gerar
saciedade. Basicamente o obeso tem muita leptina e insulina circulante, porém
quando esses hormônios ligam em seus receptores no hipotálamo não
conseguem gerar efeitos intracelulares para promover a saciedade (JUNG et
al. 2013).

51
 Figura 4 – Resistência à leptina na obesidade

Legenda: O aumento da gordura visceral eleva a produção de proteínas inflamatórias que vão
até o hipotálamo e gera uma resistência à leptina. Isso significa que a leptina está com a sua
ação prejudica, reduzindo a sua capacidade de estimular a saciedade.

Lembrando que o excesso de ingestão alimentar na obesidade pode ser

explicado também por motivos comportamentais, pois normalmente essas
pessoas exercem hábitos sedentários e escolhas alimentares de má qualidade,
bem como alta densidade calórica.

4.5 SISTEMA DE RECOMPENSA E APETITE NA

OBESIDADE
A formação do comportamento em direção ao consumo de alimentos
carrega consigo sensações que vão além do simples ato de atender as
demandas energéticas, sensações essas que também são cruciais para a
sobrevivência. Assim como outras atividades essenciais para a sobrevivência
da espécie (ex: sexo), a ingestão de alimentos também reproduz experiências
prazerosas, característica biologicamente imprescindível para manter os
animais dispostos e incentivados a buscar alimentos, tendo em vista que

52
passamos por momentos de escassez na qual o seu consumo dependia da
caça, coleta e cadáveres deixados por outros predadores.
O prazer experienciado pelo consumo de alimentos serve como
motivador para nos esforçarmos em sua busca; afinal, quem não gosta de
sentir prazer? Entretanto, em condições atuais, em que a disponibilidade de
alimentos tornou-se abundante, essas adaptações resultaram no ganho de
peso excessivo em grande parte da população levando a consequências
prejudiciais à saúde. A indústria alimentícia aprimorou não somente a
quantidade, mas também o sabor e a densidade energética dos alimentos,
elevando o consumo calórico da refeição bem como a palatabilidade.
O sistema complementar no comportamento alimentar é nomeado como
“sistema não homeostático do apetite”. Esse sistema é bem reconhecido pela
sua função no efeito hedônico da alimentação (recompensa). No entanto, suas
funções estendemse a padronizar horários das refeições, discernir e selecionar
alimentos com base nas suas propriedades (sabor, textura, palatabilidade,
aversão, odor e aspecto visual), saliência de incentivo (desejo),
condicionamento e formação dos hábitos alimentares, aprendizado com base
na recompensa proporcionada pela refeição e contexto das refeições (ex:
social, estresse). Antes de entrarmos nos detalhes do seu funcionamento, é
importante esclarecer um equívoco conceitual e funcional que corriqueiramente
é atribuído a esse sistema. Embora o “sistema não homeostático” responda a
influências que vão além dos sensores energéticos, como influências
emocionais, é um grande equívoco caracterizá-lo como “sistema da fome
emocional” ou dissociá-lo do “sistema homeostático”. Embora tenham funções
interdependentes, ambos são integrados e atuam em conjunto, mudando
apenas a ordem de iniciação de acordo com o estímulo.
O sistema de recompensa dispõe de substâncias importantes para
efetuar a resposta hedônica e o incentivo da refeição. A dopamina é um
neurotransmissor que possui fama pelo seu efeito na recompensa, no entanto,
há uma grande confusão sobre sua real função, o que levantou extensas
discussões na comunidade cientifica. Embora ela tenha seus níveis elevados
durante eventos prazerosos, sua função não é gerar recompensa, mas sim
incentivar o organismo em direção à recompensa e, caso tenha o prazer com o
evento, a dopamina contribui na aprendizagem desse comportamento.

53
 Portanto, seu efeito é o e incentivar e reforçar o comportamento com
base na recompensa, caracterizando-a como neurotransmissor do
“querer/desejo” e não do “prazer”. Os responsáveis pelo efeito hedônico são os
endocanabinoides (2AG e amandamida), opioides endógenos (encefalina e
dinorfina), GABA e Orexina, que aparecem em diferentes momentos (antes e
durante a refeição e períodos prolongados sem comer).
O hipotálamo interage com regiões através de conexões nervosas que
se comunicam entre si e controlam a ingestão de alimentos. No entanto, essas
regiões atuam de forma sobreposta com base no contexto em que está sendo
realizada a refeição, inclusive no prazer proporcionado. Os fatores ambientais
interferem na regulação homeostática, suprimindo seus efeitos sacietogênicos.
A palatabilidade e o valor preditivo atribuído por aquela refeição sobrepõem os
efeitos regulatórios, dificultando o controle inibitório, ampliando o tempo e o
consumo de alimentos, resultando em maior ingestão calórica. A dificuldade em
controlar o consumo de alimentos mais saborosos explica parcialmente maior
suscetibilidade no ganho peso e maior dificuldade em se manter na dieta de
muitos indivíduos com excesso de peso.
Diversos estudos mostraram que indivíduos obesos e que vivem em
ciclos de perda e reganho de peso, quando são expostos a alimentos
palatáveis apresentam menor ativação do córtex pré-frontal dorsolateral, região
responsável por controlar os impulsos e avaliar consequências futuras,
enquanto indivíduos magros e indivíduos que tiveram sucesso em manter o
peso perdido apresentam maior ativação dessa região, apresentando maior
controle inibitório. Os indivíduos mais suscetíveis ao ganho de peso são mais
reativos a pistas ambientais, comem de forma desinibida e têm dificuldade em
manter-se em dieta por muito tempo, devido ao ambiente obsogênico repleto
de alimentos palatáveis (alimentos ultraprocessados).
Esse efeito é atribuído à atividade dopaminérgica, caracterizando um
comportamento com base no desejo contínuo, onde nem sempre o valor da
recompensa é proporcional ao valor preditivo. Como assim? Por mais que o
alimento promova prazer devido a sua palatabilidade, o desejo é o ponto crucial
que explica a maior parte do excesso calórico ingerido, e os indivíduos mais
suscetíveis ao ganho de peso apresentam maior sensibilidade a esse efeito,

54
comendo mais porque querem, o que nem sempre corresponde
proporcionalmente ao prazer experienciado pela refeição.
Portanto, diminuir as pistas ambientais é importante para minimizar os
“escorregões” na dieta e embora seja alegado que durante a restrição calórica
os desejos aumentam, estudos recentes mostram que durante a restrição
calórica há uma diminuição do desejo, pois durante o período de dieta há uma
menor exposição de alimentos palatáveis. Contudo, devido à perda de peso
decorrente da restrição calórica, o apetite aumenta substancialmente em
consequência da diminuição das concentrações de leptina resultante da
diminuição do tecido adiposo, sendo acompanhada concomitantemente pelo
aumento das concentrações de grelina. Os indivíduos com maior dificuldade
em manter a dieta apresentam alteração na percepção subjetiva da ingestão de
alimentos, efeito psicológico conhecido como “privação percebida”, também
conhecido como privação da recompensa. Esse sentimento de privação
causado pela dieta não é justificado por estar comendo menos do que
precisam, mas porque estão comendo menos do que desejam, o que é
agravado pelas pistas ambientais. No entanto, os indivíduos que conseguem
manter maior autocontrole frente aos desejos são os que mais apresentam
sucesso na perda de peso.
Por fim, o sentimento de prazer é altamente gratificante e importante
para sobrevivência, afinal, a maior parte do que fazemos é em busca do prazer.
No entanto, devido à alta disponibilidade de alimentos calóricos e prazerosos,
esse comportamento em função de se alimentar apenas com base na
recompensa vem tornando a população cada vez mais obesa e acarretando em
prejuízos na saúde e qualidade de vida. Esses indivíduos mais susceptíveis
são mais vulneráveis ao ambiente obesogênico e possuem grandes
dificuldades em manter o tratamento dietético, tornando necessário a
multidisciplinaridade profissional e intervenção de medidas políticas para
minimizar a exposição de alimentos ricos em açúcar e gordura.

55
4.6 ALTERAÇÕES NO APETITE COM O

EMAGRECIMENTO
Durante o processo de emagrecimento, a perda de peso com a dieta não
ocorre de forma linear. A perda de peso é maior nas primeiras semanas e
meses de dieta e vai atenuando conforme o peso corporal reduz, mesmo que
se mantenha ou aumente o déficit energético através da restrição de calorias
ou aumento do volume de treinamento (exercício aeróbico). Como não
bastasse, a restrição calórica e a perda de peso aumentam a fome, tornando a
perda de peso um processo cada vez mais árduo (HORNER et al. 2011).
A dificuldade de perda de peso devido à redução do gasto energético e
ao aumento da fome devido às alterações nos níveis de hormônios que
controlam o apetite (redução da leptina e aumento da grelina) são respostas do
organismo à perda de peso, efeitos fisiológicos que visam atenuar a perda de
peso e restaurar as reservas de gordura e o peso corporal.
Essas respostas fisiológicas do organismo que visam manter a
homeostase são adaptações metabólicas induzidas pelo processo de perda de
peso. Isso acontece porque nosso organismo foi programado geneticamente
pela evolução para ser uma máquina eficiente de armazenamento de energia
(gordura), a fim de assegurar as reservas energéticas nos períodos de fome
durante a evolução do homem (hipótese do “genótipo econômico”).
Outro grande desafio durante o processo de perda de peso é o aumento
do apetite, que faz com que muitas pessoas não consigam manter a
consistência da dieta e fracassem logo nas primeiras semanas ou meses de
dieta. Esse aumento do apetite durante a dieta acontece principalmente porque
a restrição calórica e a perda de peso afetam diversos hormônios responsáveis
pelo controle da saciedade e da fome no hipotálamo.
O principal hormônio regulador da saciedade é a leptina, secretada pelos
adipócitos (células do tecido adiposo). A leptina é responsável por regular a
ingestão energética e o peso corporal. A leptina controla o apetite atuando no
hipotálamo inibindo neurônios de fome (NPY/AgRP) e estimulando neurônios
de saciedade (POMC/CART). Além de controlar a ingestão de calorias, a
leptina também afeta o gasto energético. A redução da ingestão calórica e a
perda de gordura provocam redução dos níveis de leptina. Com a redução das

56
concentrações de leptina, a saciedade diminui. Para piorar a situação, ocorre
aumento dos níveis de grelina, hormônio secretado principalmente no
estômago e responsável pelo aumento da fome. Outros hormônios que
controlam a saciedade também sofrem redução durante a restrição calórica e
perda de peso, entre os quais, a insulina, a colecistocinina (CCK), o PYY e a
amilina.
A tabela abaixo demonstra os principais hormônios relacionados ao
apetite que são alterados com o emagrecimento.

Estudos mostram que mesmo meses após a perda de peso (~ 1 ano), as

concentrações desses hormônios continuam alteradas, tornando difícil a
manutenção de um baixo peso corporal, principalmente de um baixo percentual
de gordura.
A restrição calórica resulta em uma rápida e profunda redução
nos níveis circulantes de leptina e no gasto energético e um
aumento no apetite. Outros efeitos da perda de peso induzida
pela dieta incluem níveis aumentados de grelina e níveis
reduzidos de peptídeo YY e colecistocinina. Nosso estudo
mostra que após a perda de peso induzida pela dieta, existem
alterações na liberação pós-prandial de amilina e polipeptídeo
pancreático e, mais importante, que alterações nos níveis de
leptina, grelina, peptídeo YY, polipeptídeo inibidor gástrico,
polipeptídeo pancreático, amilina e colecistocinina, bem como
alterações no apetite, persistem por 12 meses. Além disso, é
esperado que essas alterações facilitem a recuperação do
peso perdido, com exceção da alteração no nível do

57
 polipeptídeo pancreático, que reduz a ingestão de alimentos
(SUMITHRAN, 2011).

Os fisiculturistas mais experientes sabem que a manutenção de um

baixo percentual de gordura é inviável sem manter uma restrição grande de
calorias e/ou uso de drogas termogênicas, esteroides anabolizantes e GH. A
alteração nos hormônios que controlam os mecanismos de fome e saciedade e
o aumento da sensibilidade do sistema de recompensa são as principais
justificativas para o reganho de peso.

Figura 5 – Mecanismos que a perda de peso aumenta a fome

Legenda: Legenda: O emagrecimento promove alterações na produção de hormônios que

controlam a fome e à saciedade. Ao emagrecer aumenta a produção da grelina, o hormônio
que estimula a fome. Associado a isso, o emagrecimento diminui a produção de hormônios que
geram saciedade, como a leptina, insulina, CCK, PYY e GLP-1. Esse quadro hormonal
favorece a ativação dos neurônios que estimulam a sensação de fome (NYP/AgRP) e reduz a
ativação de neurônios que estimulam a saciedade (POMC/CART).

O aumento da fome é o principal fator que explica a desistência na dieta,

o platô no emagrecimento e até mesmo o reganho de peso. Ao emagrecer a
ingestão calórica pode aumentar e eliminar o déficit calórico, gerando platô no
emagrecimento ou até mesmo pode ocorrer o superávit calórico, promovendo o
reganho de peso. Muitas pessoas acham que uma pessoa para de emagrecer
porque o emagrecimento faz o metabolismo ficar lento, como mencionado

58
anteriormente. Embora ocorra sim a redução do gasto energético em repouso,
porém essa queda é pequena, sendo que o aumento da ingestão alimentar
acaba gerando maior impacto sobre o platô no emagrecimento. Por exemplo,
para cada quilo perdido o gasto energético diminui em torno de 20-30 kcal e a
ingestão calórica aumenta em torno de 100 kcal (HALL et al. 2018). Percebam
que o aumento no consumo de quilocalorias é muito maior do que a redução do
gasto com o emagrecimento, tornando o fator que mais influencia o platô no
emagrecimento, bem como o reganho de peso.

4.7 DIETA HIPERPROTEICA, SACIEDADE E

EMAGRECIMENTO
A dieta hiperproteica (1,6 a 3,0 g/kg/dia de proteína) combinado com o
treinamento resistido favorece a manutenção ou ganho de massa muscular em
déficit calórico. Além disso, o consumo maior de proteínas favorece a
saciedade, sendo que é importante analisar a quantidade de gordura corporal
para definir a dose diária de proteína. Por exemplo, se a pessoa tem sobrepeso
e obesidade a necessidade de proteína é menor, podendo usar uma dose
diária de proteína em torno de 1,4 a 2,0 g/kg. No entanto, se a pessoa é
eutrófica e treinada, a dose de proteínas pode ser maior, em torno de 2,0 a 3,0
g/kg.
Percebam que se a pessoa tem mais gordura corporal a necessidade de
proteína diminui. Uma revisão sistemática sobre o assunto (HELMS, 2014)
sugere um consumo de 2,3 a 3,1 g/kg de proteínas para atletas que desejam
manter a massa muscular em dietas com restrição calórica. Além disso, esses
autores sugerem que um menor percentual de gordura aumenta a necessidade
de proteínas, já que com as reservas de gordura baixa, o corpo tende a
priorizar o catabolismo das proteínas musculares. Como em dieta hipocalórica
a necessidade de proteínas pode ser maior devido ao aumento da degradação
de proteínas, é prudente aumentar o consumo de proteínas para poupar massa
muscular, principalmente se o déficit calórico for muito grande e a dieta for
pobre em carboidratos (low carb).
Ao consumir proteínas ocorre maior produção dos hormônios CCK, GLP-
1, PYY e ao mesmo tempo maior redução de grelina. Isso acontece porque as

59
proteínas quando passam do estômago para o duodeno (intestino) geram mais
distensão na parede intestinal e maior queda no pH, potencializando a
produção de CCK, PYY e GLP-1, sendo que todos esses hormônios estimulam
a saciedade no hipotálamo. O CCK além de gerar saciedade pode impactar na
motilidade do estômago, ou seja, o CCK sai do intestino e vai até o estômago e
inibe o esvaziamento gástrico. Isso explica o motivo que ao ingerir proteínas o
esvaziamento gástrico é mais lento, pois existe uma alta produção de CCK.
Com o estômago esvaziamento mais lentamente a produção de grelina é
menor no período pós-prandial, pois este hormônio é secretado de acordo com
o volume gástrico. A figura 6 resume os principais mecanismos que as
proteínas geram mais saciedade.

Figura 6 – Mecanismos que as proteínas geram saciedade

Legenda: Após a ingestão de proteínas ocorre maior distensão da parede intestinal e queda no
pH no intestino. Esses efeitos promovem uma alta produção de CCK que diretamente gera
saciedade no hipotálamo, mas também inibe o esvaziamento gástrico. Com o estômago
esvaziando de maneira lenta a produção do hormônio que gera fome (grelina) é menor no
período pós-prandial.

60
 Observem que após a ingestão de proteínas ocorre um grande aumento
de hormônios que geram saciedade (CCK, GLP-1 e PYY) e uma redução do
hormônio que gera fome (grelina) mediada por ação de CCK no estômago,
sendo que esses efeitos também acontecem quando ocorre consumo de
carboidratos e gordura, mas em menor proporção que as proteínas.

61
 CAPÍTULO 5

ESTRESSE OXIDATIVO NA

OBESIDADE

62
5.1 SISTEMA ANTIOXIDANTE
As células consomem o oxigênio nas mitocôndrias para produzir energia
na forma de ATP. No entanto, esse processo de consumo de oxigênio gera
produção de Espécies Reativas de Oxigênio (ERO), moléculas consideradas
oxidantes. Diante disso, existe um sistema antioxidante, ou seja, um sistema
que controla a quantidade de ERO, pois o excesso causa danos à saúde. Esse
sistema antioxidante é constituído por enzimas, como a superóxido dismutase
(SOD), catalase e glutationa peroxidase. Basicamente as nossas células estão
produzindo constantemente ERO, pois o consumo de oxigênio é contínuo, mas
nós temos esse sistema de defesa que não deixa haver um excesso de ERRO.
Portanto, as enzimas antioxidantes atuam bloqueado ERO, isso é o sistema
antioxidante. Além das enzimas, as vitaminas C e E podem atuar também
como oxidantes, pois essas vitaminas conseguem diretamente reduzir a
quantidade de ERO. Portanto, o sistema antioxidante é constituído por enzimas
e vitaminas (IRSHAD e CHAUDHURI, 2002). Nos próximos tópicos iremos
estudar em detalhes a diferença entre o consumo e suplementação de
vitaminas comparado a ingestão de frutas e vegetais sobre o sistema
antioxidante.
O termo ERO inclui coletivamente ambos os radicais de oxigênio (ou
seja, radicais superóxido, hidroxila, peroxila e hidroperoxila) e agentes
oxidantes não radicais (isto é, peróxido de hidrogénio e ácido hipocloroso)
(MARSEGLIA et al. 2014). As ERO são primariamente geradas pela cadeia
transportadora de elétrons nas mitocôndrias e por meio da oxidação de
gorduras poli-insaturadas. Agora vamos entender um pouco mais sobre
capacidade antioxidante. Bom, uma pessoa que tem baixa capacidade
antioxidante possui uma menor atividade e expressão das enzimas
antioxidante, então nessa pessoa teremos uma produção maior de ERO. Por
outro lado, se uma pessoa tem uma alta capacidade antioxidante, ela tem uma
maior atividade e expressão das enzimas antioxidantes e isso diminui a
produção de ERO. Iremos compreender em breve que na obesidade há um
acúmulo de ERO e doenças crônicas degenerativas (diabetes tipo 2,
hipertensão e doenças cardiovasculares).

63
 O termo “estresse oxidativo” significa um acúmulo de ERO, justamente
esse aumento na produção de ERO aconteceu devido à baixa capacidade
antioxidante (MARSEGLIA et al. 2014). Observem a figura 1, vejam que na
condição que ocorre uma redução nas enzimas antioxidantes há um acúmulo
de ERO, gerando o estresse oxidativo.

Figura 1 – Estresse oxidativo

5.2 ESTRESSE OXIDATIVO NA OBESIDADE

O estresse oxidativo pode aumentar na obesidade, sendo que o acúmulo
de ERO causa diversas alterações fisiológicas no indivíduo obeso, contribuindo
para a resistência à insulina, aumento de pressão arterial e formação da placa
de ateroma (FURUKAWA et al. 2017). Nos próximos tópicos iremos estudar em
detalhes como esse acúmulo de ERO causa essas alterações, no qual o mais
importante nesse momento é entender que a obesidade diminui a capacidade
antioxidante.
Vamos entender agora como acontece esse acúmulo de ERO na
obesidade. O primeiro motivo é que na obesidade há um consumo excessivo
de calorias, principalmente carboidratos e gorduras. Esse excesso de glicose e
ácidos graxos podem fazer as mitocôndrias produzem mais ERO. Além disso,
na obesidade há um aumento na atividade da NADPH oxidase, um complexo
enzimático que fica na membrana das células que podem converter oxigênio

64
em ERO. Com o aumento na atividade de NADPH oxidase ocorre uma maior
produção de ERO na obesidade.
Outro motivo que faz a produção de ERO aumentar, é que na obesidade
há uma redução na capacidade antioxidante. Pessoas com obesidade podem
ter uma menor atividade e expressão de SOD, catalase e glutationa
peroxidase, e claro, essa queda na função antioxidante favorece o acúmulo de
ERO. Percebam que na obesidade os fatores que fazem produção de ERO
estão elevados (consumo calórico excessivo e maior atividade de NADPH
oxidase) e o sistema antioxidante que bloqueia ERO está reduzido, gerando o
estresse oxidativo.
Uma das formas de melhorar esse sistema antioxidante na obesidade é
através da dieta, melhorando a ingestão de compostos bioativos presentes nas
frutas e vegetais (TEODORO, 2019). Além disso, o exercício físico também é
outra estratégia que aumenta a capacidade antioxidante e diversos estudos
têm demonstrado que a prática regular de exercícios físicos aumenta a
atividade de SOD, catalase e glutationa peroxidase. Esses efeitos antioxidantes
dos compostos bioativos e exercício físico iremos estudar nos próximos
tópicos.

5.3 CLASSES DOS ALIMENTOS FUNCIONAIS

Os alimentos funcionais são aqueles que possuem compostos bioativos
que impactam positivamente na saúde do organismo (SUNKARA e
VERGHESE, 2014). Os compostos bioativos são substâncias que entram na
célula e estimulam fatores de transcrição para gerar efeitos anti-inflamatórios e
efeitos antioxidantes. As frutas, os vegetais, as especiarias (canela, cúrcuma,
pimenta etc.), os alimentos fontes de gordura insaturada (oleaginosas, óleos
vegetais, abacate, amendoim, chia e linhaça) e fibras são exemplos de
alimentos funcionais que agem no organismo prevenindo diversas doenças
crônicas degenerativas.
Os alimentos funcionais podem ser divididos em três classes: 1) os
fitoquímicos, as gorduras insaturadas e os prebióticos e probióticos. Os
fitoquímicos podem ser subdivididos em polifenóis, carotenoides e
glicosinolatos. As gorduras podem ser subdivididas em ácidos graxos poli-

65
insaturados (Ômega 3 e 6) e ácidos graxos monoinsaturados (Ômega 9). Os
prebióticos e probióticos podem ser subdivididos em fibras específicas,
bifidobacterias e lactobacilos. A tabela 1 resume as classes dos alimentos
funcionais e suas subdivisões.

Tabela 1 – Classes de alimentos funcionais

Classe Tipo
Fitoquímicos Polifenóis
Carotenoides
Glicosinolatos
Gorduras Ômega 3 e 6
Ômega 9
Prebióticos e Probióticos Fibras específicas
Bifidobacterias
Lactobacilos

5.4 ALIMENTOS FUNCIONAIS E EFEITO ANTIOXIDANTE

É muito comum ver praticantes de musculação ou endurance apenas
preocupados com as calorias e os macronutrientes (carboidratos, proteínas e
lipídeos) da alimentação. Por isso, em muitos casos que buscam hipertrofia
muscular ou perda de gordura, a ingestão de frutas, vegetais, gordura
insaturada, especiarias, prebióticos e próbióticos não é muito valorizada. Isso
acontece porque muitos desconhecem que existem compostos bioativos nestes
alimentos que exercem diversos benefícios ao organismo, e que podem
interferir no desempenho e na composição corporal.
O termo “compostos bioativos” indica a presença de substâncias
bioativas nos alimentos que podem gerar adaptações celulares, como melhora
na capacidade antioxidante. Uma das maneiras de aumentar a capacidade
antioxidante é por meio da ativação do fator de transcrição NRF-2 através da
ingestão de compostos bioativos presentes nas frutas e nos vegetais (LI et al.
2020). Ao ser ativado por estes compostos bioativos, a proteína NRF-2 é
translocada para o núcleo da célula (DNA) e inicia a produção de enzimas
antioxidantes, como a SOD, catalase e glutationa peroxidase (figura 2). Isso

66
significa que a ingestão crônica de frutas e vegetais pode ativar
constantemente o NRF-2 e com isso aumentar a capacidade antioxidante do
indivíduo.

Figura 2 - Mecanismo em que os compostos bioativos ativam NRF-2 e

aumentam a capacidade antioxidante

Legenda: Os compostos bioativos presentes nas frutas e vegetais podem ativar a proteína
NRF-2 que é translocada para o núcleo da célula (DNA) e inicia a produção de enzimas
antioxidantes, como a superóxido dismutase, catalase e glutationa peroxidase. Com o aumento
da capacidade antioxidante ocorre redução na produção de espécies reativas de oxigênio
(ERO).

Na tabela 2 consta a relação de alguns alimentos e seus compostos

bioativos que podem aumentar a capacidade antioxidante. Esses alimentos
podem ser inseridos na dieta para o tratamento da obesidade com a finalidade
de elevar a capacidade antioxidante do indivíduo. Em outras palavras, a
ingestão desses alimentos irá ativar NRF-2 e aumentar a formação das
enzimas antioxidantes, melhorando a eficiências das células em remover ERO.

67
Tabela 2 - Alimentos e compostos bioativos que podem aumentar a capacidade
antioxidante.
Alimentos Compostos Bioativos
Frutas vermelhas Antocianinas
Cenoura, manga e abóbora Beta caroteno
Tomate e melancia Licopeno
Cebola, maçã e vegetais verdes Quercetina
Suco de uva integral e vinho Resveratrol
Canela Cinemaldeído
Açafrão Curcumina
Brócolis e folhas Sulforafano
Chá-verde Catequinas

Lembrando que existe uma diferença no mecanismo de ação entre os

compostos bioativos e vitaminas sobre o efeito antioxidante. O consumo
regular de compostos bioativos (frutas, vegetais e especiarias) aumenta a
capacidade da célula em remover ERO, ou seja, faz a célula ficar mais eficiente
para o efeito antioxidante, pois houve um aumento na expressão e atividade
das enzimas antioxidante. Já as vitaminas C e E agem diretamente
degradando as ERO e não faz a célula ficar mais eficiente para gerar o efeito
antioxidante. A inibição de ERO pelas vitaminas C e E são dose-dependentes,
maior a dose, maior a inibição. Por isso, a suplementação de altas doses de
vitaminas C e E podem inibir drasticamente as ERO, sendo que esse efeito
pode prejudicar as adaptações do treinamento físico. Já o consumo de frutas e
vegetais não causa essa inibição drástica, pois a dose de vitaminas nesses
alimentos é baixa. Além disso, o aumento das enzimas antioxidantes pelos
compostos bioativos não é suficiente para causar uma redução agressiva ERO.
Com relação ao efeito da suplementação de vitaminas C e E na obesidade, o
primeiro passo é tentar ao máximo ofertar na dieta alimentos que irão fornecer
essas vitaminas.

5.5 EXERCÍCIO FÍSICO E EFEITO ANTIOXIDANTE

Durante o exercício físico a produção de ERO aumenta, gerando uma
condição de estresse oxidativo momentânea, pois após o treino a concentração

68
de ERO diminui, sendo diferente da condição de obesidade que a
concentração de ERO está sempre elevada. Nas mitocôndrias, a produção de
ERO é proporcional ao consumo de oxigênio, ou seja, quando há um elevado
consumo de oxigênio a produção de ERO aumenta. Assim, durante o exercício,
os músculos em contração são proeminentes fontes de produção de ERO, com
maiores elevações em exercícios volumosos ou de alta intensidade, justamente
devido ao maior consumo de oxigênio.
Agora vamos compreender como o exercício físico consegue melhorar a
capacidade antioxidante. Durante as contrações musculares no exercício físico
acontece um aumento no consumo de oxigênio nas mitocôndrias e isso eleva a
produção de ERO. ERO ativa o fator de transcrição NRF-2 que na sequência
vai até o núcleo da célula muscular e na fita de DNA aumenta a produção de
enzimas antioxidantes, como a SOD, catalase e glutationa peroxidase (figura
3). A cada sessão de treino realizada há um aumento na ativação de NRF-2 e
produção de mais enzimas antioxidantes, por isso, o indivíduo com obesidade
que faz exercício físico vai melhorando a sua capacidade antioxidante.

Figura 3 – Efeito antioxidante do exercício físico

Legenda: Durante as contrações musculares no exercício físico acontece um aumento no

consumo de oxigênio nas mitocôndrias e isso eleva a produção de ERO. ERO ativa o fator de
transcrição NRF-2 que na sequência vai até o núcleo da célula muscular e na fita de DNA
aumenta a produção de enzimas antioxidantes, como a SOD, catalase e glutationa peroxidase.

69
 Vamos fazer uma comparação aqui, imagine um atleta comparado a um
indivíduo obeso que não pratica exercício. Qual terá maior capacidade
antioxidante? É o atleta, pois ele tem uma prática regular de treinamento, ele
ativa constantemente NRF-2. Observem a figura 3 que demonstra o
mecanismo fisiológico que o exercício físico aumenta a capacidade
antioxidante.
Estudos vêm demonstrando que a produção aguda de ERO pelo
exercício físico promove outras adaptações celulares, como a hipertrofia
muscular gerado pelo treinamento resistido e a biogênese mitocondrial gerada
pelo treinamento aeróbio (JACKSON, 2005). Hornberger e colaboradores
(2003) observaram que camundongos transgênicos deficientes em selênio
(animais com expressão diminuída de enzimas antioxidantes) exibiram maior
hipertrofia muscular quando estimulados por um modelo de sobrecarga
muscular comparado aos animais com o sistema antioxidante normalizado.
Além disso, a suplementação de vitamina E e C gerou prejuízos nos ganhos de
massa muscular e sinalização anabólica, sugerindo que o uso de vitamina E e
C atenuou a produção de ERO e, consequentemente, a magnitude de
hipertrofia muscular (PAULSEN et al. 2014; BJORNSEN et al. 2016).

5.6 ALIMENTOS FUNCIONAIS E EFEITO ANTI-

INFLAMATÓRIO
Para as células produzirem as proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6) é
necessário ativar um fator de transcrição chamado de Fator Nuclear Kappa B
(NFKB). Ao ser ativado, o NFKB é direcionado para o núcleo da célula e ao se
ligar na fita de DNA promove a formação das proteínas inflamatórias (TNFα e
IL-6). No contexto de obesidade existe um aumento na ativação de NFKB,
gerando a inflamação crônica de baixo grau, sendo este quadro favorável para
a instalação de doenças como diabetes, hipertensão e doenças
cardiovasculares. Isso significa que quando o objetivo é reduzir a inflamação é
necessário inibir o NFKB. Os compostos bioativos presentes nos alimentos
funcionais podem entrar na célula e inibir o NFKB (WILLIAMS et al. 2013).
Esse efeito inibitório significa que o NFKB não vai para o núcleo celular, mas
fica no citoplasma da célula. Com NFKB no citoplasma da célula ocorre uma

70
redução na produção de proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6) e isso aumenta a
sensibilidade à insulina. Observem a figura 4 que demonstra o mecanismo que
os compostos bioativos presentes nos alimentos funcionais podem gerar
efeitos anti-inflamatórios.

Figura 4 – Efeitos anti-inflamatórios dos compostos bioativos

Legenda: Os compostos bioativos presentes nos alimentos funcionais podem entrar na célula e
inibir o NFKB. Esse efeito inibitório significa que o NFKB não vai para o núcleo celular, mas fica
no citoplasma da célula. Com NFKB no citoplasma da célula ocorre uma redução na produção
de proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6) e isso aumenta a sensibilidade à insulina.

O ômega-3 também tem efeitos anti-inflamatórios, pois causa também

inibição do NFKB. Então, o consumo regular dos alimentos funcionais, como as
frutas, vegetais, especiarias, ômega-3, prebióticos e probióticos podem
aumentar o efeito anti-inflamatório justamente devido a inibição do NFKB.

5.7 VEGETAIS E EMAGRECIMENTO

O alto consumo de frutas e vegetais está associado a uma redução do
risco de doenças crônicas não transmissíveis, com doenças cardiovasculares,
diabetes, obesidade e câncer. Os vegetais formam um grande grupo de
alimentos, ricos em vitaminas, minerais, fibras e fitoquímicos. Além de
oferecerem diversos benefícios para a saúde, o aumento no consumo de
vegetais pode ajudar na perda de peso e na manutenção de uma boa saúde.

71
 Uma dieta com grande restrição calórica aumenta o risco de deficiência
de micronutrientes (vitaminas e minerais) e de fibras. Aumentar o consumo de
vegetais, frutas e leguminosas ajuda a manter a dieta mais equilibrada em
micronutrientes e fibras, além de contar com um grande aporte de fitoquímicos
(carotenoides, polifenóis, glicosinolatos), que atuam principalmente com ação
antioxidante e anti-inflamatória. Muitas pessoas reduzem o consumo de
vegetais na dieta por medo de aumentar o consumo de carboidratos.
No entanto, a maior parte dos vegetais apresenta baixa quantidade de
calorias e carboidratos (baixa carga glicêmica), sendo que muitos são ricos em
fibras. Como exemplo, podemos citar o tomate e a cenoura. Um quilo de
tomate tem apenas 150 kcal, fornecendo 12 g de fibras, enquanto 1 kg de
cenoura oferece 32 g de fibras em apenas 340 kcal. Essa é apenas uma forma
simplista para explicar porque aumentar o consumo de vegetais tem um grande
potencial para ajudar na perda de peso e sua manutenção, considerando
apenas a densidade energética do alimento e o teor de fibras.
Um aumento no consumo de vegetais auxilia no aumento da saciedade
e na função intestinal, que acabam sendo comprometidas em dietas muito
restritas em calorias. Como a ingestão de vegetais dificilmente vai ultrapassar
250 kcal (consumindo 1 kg/dia por exemplo), considero que a contagem de
calorias desses alimentos é desnecessária, principalmente quando
consideramos os efeitos benéficos sobre a microbiota e o metabolismo. Pode-
se dizer que é praticamente impossível alguém ganhar gordura por aumentar o
consumo de vegetais e é pouco provável que eles atrapalhem na perda de
gordura, já que apresentam um alto teor de fibras e fitoquímicos, além de uma
baixa densidade energética. Se você está restringindo calorias, seria mais
vantajoso restringir o consumo de outros alimentos. Restringir o consumo de
vegetais terá mais malefícios do que benefícios.
Alguns alimentos, como os vegetais (com pouco amido), oleaginosas,
frutas e grãos integrais foram associados a menor ganho de peso quando o
consumo foi realmente aumentado. Obviamente, tais alimentos fornecem
calorias e não podem violar as leis termodinâmicas. Suas associações inversas
com ganho de peso sugerem que o aumento de seu consumo reduziu a
ingestão de outros alimentos em maior medida (calórica), diminuindo a
quantidade total de energia consumida. O maior teor de fibras e a digestão

72
mais lenta desses alimentos aumentariam à saciedade, e seu maior consumo
também substituiria outros alimentos mais altamente processados na dieta,
fornecendo mecanismos biológicos plausíveis pelos quais as pessoas que
comem mais frutas, oleaginosas, vegetais e grãos integrais ganhariam menos
peso ao longo do tempo (MOZAFFARIAN et al. 2011).

5.8 FRUTAS E EMAGRECIMENTO

As frutas são fontes de carboidratos simples (glicose, frutose, sacarose)
e também possuem fibras e vitaminas, principalmente vitamina C. O teor de
calorias e carboidratos varia bastante entre diferentes tipos de frutas, por isso é
importante considerar a informação nutricional da fruta escolhida durante a
montagem do planejamento nutricional. Além de alimentos saudáveis, as frutas
também apresentam boa palatabilidade. Esses atributos tornam esses
alimentos muito interessantes para qualquer fase da dieta. Além disso, já
demonstrei claramente que o medo de frutose, quando advinda das frutas, é
infundado, já que a quantidade é irrelevante para causar algum tipo de
problema.
Algumas frutas podem ser mais interessantes em uma dieta para perda
de peso, principalmente as de baixa carga glicêmica (CG), com baixo teor
calórico, como melancia, melão, morango, abacaxi e mamão. Apesar de ser
muito consumida por fisiculturistas, a banana é uma das frutas mais calóricas,
com alto teor de carboidratos, se comparada à maioria das outras frutas. O
abacate também é uma excelente fruta para dietas pobres em carboidratos e
tem características muito interessantes, como alto teor de gorduras boas
(monoinsaturadas) e fibras.
Apesar das frutas serem compostas por carboidratos simples (glicose,
frutose e sacarose), elas também possuem fibras e fitoquímicos (flavonoides,
carotenoides), e seu consumo está associado a menor ganho de peso no longo
prazo. No entanto, sucos concentrados de frutas (laranja, uva) podem não ser
uma boa escolha para indivíduos que estão em um processo de
emagrecimento.
Verificou-se que o consumo de frutas inteiras contribui
para um risco reduzido de ganho de peso a longo prazo
em adultos de meia idade. Ensaios experimentais

73
sugerem que esse efeito benéfico da fruta inteira é
mediado por uma redução na ingestão total de energia. O
suco de frutas, no entanto, teve um efeito oposto,
promovendo ganho de peso a longo prazo” (HEBDEN,
2017).

74
 CAPÍTULO 6

RESISTÊNCIA À INSULINA NA

OBESIDADE

75
6.1 ESTÍMULO DA INSULINA E CAPTAÇÃO DE GLICOSE
Após as refeições que contém carboidratos a glicose no sangue
aumenta, sendo que parte dessa glicose precisa entrar no músculo e tecido
adiposo para a geração de energia (ATP) ou formação de glicogênio (músculo).
A glicose pode ser convertida em gordura também, claro que isso acontece em
um contexto de superávit calórico. O transporte de glicose para as células
musculares e adiposas é dependente da ação da insulina e a glicose só entra
no meio intracelular quando o Transportador de Glicose Tipo 4 (GLUT4) está
localizado na membrana celular. A questão é que o GLUT4 está no citoplasma
da célula e nessa condição a glicose não consegue atravessar a membrana
celular. Por isso, a insulina estimula a captação de glicose para o músculo e
tecido adiposo justamente devido ao fato desse hormônio causar uma
translocação do GLUT4 do citoplasma para a membrana plasmática. Com o
GLUT4 na membrana a glicose consegue entrar no interior das células
(ZORZANO et al, 2005).
Agora vamos compreender o mecanismo que a insulina estimula a
entrada de glicose dentro das células musculares e adiposas (figura 1). A
insulina se liga ao seu receptor específico localizado na membrana celular,
uma proteína que contém duas subunidades alfa e duas subunidades beta (IR).
Após a ligação extracelular da Insulina ao seu receptor na região alfa, ocorre a
fosforilação (ativação) intracelular da região beta e com isso há ativação do
substrato do receptor de Insulina (IRS-1). Em seguida ocorre a ativação da
proteína fosfatidilinositol 3-quinase (PI3q) que ativa a fosfatidilinositol 4,5-
bifosfato (PIP2) e fosfatidilinositol 3,4,5-trifosfato (PIP3) na membrana
plasmática.
Essas proteínas de membrana levam a ativação da proteína AKT,
também chamada de proteína-quinase B. A proteína AKT tem como função
translocar o GLUT-4 para a membrana da célula muscular e célula adiposa.
Com o GLUT-4 na membrana plasmática a glicose que está no sangue
consegue entrar no meio intracelular. A glicose ao entrar na célula muscular
terá dois destinos: 1) formação de ATP pela glicólise e metabolismo aeróbio e
2) Formação de glicogênio muscular. Já no tecido adiposo a glicose é usada
para fazer ATP e em casos de excesso e superávit calórico (ingestão calórica

76
maior que o gasto) a glicose poderá ser convertida em ácidos graxos através
de um processo denominado lipogênese de novo.
Iremos compreender nos próximos tópicos que na obesidade essa
sinalização da insulina pode estar comprometida. A insulina liga no seu
receptor localizado na membrana plasmática, porém a ativação das proteínas
intracelulares acontece com menos eficiência. E claro, ativar menos IRS-1,
PI3q e AKT significa menor translocação de GLUT-4 para a membrana
plasmática, causando uma hiperglicemia. Iremos estudar esse processo de
resistência à insulina em detalhes nos próximos tópicos.

Figura 1 – Estímulo da insulina e captação de glicose

Legenda: A Insulina ao se ligar em seu receptor de membrana (IR) promove ativação do

substrato do receptor de insulina, o IRS-1. Em seguida ocorre ativação da proteína PI3quinase
que ativa na membrana celular as proteínas PIP2 e PIP3 e depois ocorre a ativação da
proteína AKT. A proteína AKT causa a translocação do GLUT4 do citoplasma para a
membrana plasmática. Com o GLUT4 na membrana a glicose consegue entrar na célula
muscular. Ao entrar na célula muscular, a glicose pode ser usada para fazer ATP e glicogênio.

Vamos analisar a figura 2. Vejam que após ingestão de carboidratos a

glicemia aumenta, estimulando a produção de insulina. Após um período a
glicemia diminui, pois é um indicativo que a insulina está agindo, a insulina está
translocando GLUT-4 até a membrana da célula e isso permite a entrada da
glicose no meio intracelular. Quando uma pessoa tem uma boa sensibilidade à

77
insulina, esse transporte de glicose para as células é mais rápido. No entanto,
em condições de obesidade há uma resistência à insulina, isso significa que a
ação da insulina está prejudicada, promovendo um transporte lento de glicose
para o meio intracelular. Por isso, em pessoas com resistência à insulina ou
diabetes tipo 2 a glicemia é elevada, sendo que a insulina destes indivíduos
não está conseguindo gerar uma boa captação de glicose.

Figura 2 – Curva glicêmica após ingestão de carboidratos

Legenda: Vejam que após ingestão de carboidratos a glicemia aumenta, estimulando a

produção de insulina. Após um período a glicemia diminui, pois é um indicativo que a insulina
está agindo, a insulina está translocando GLUT-4 até a membrana da célula e isso permite a
entrada da glicose no meio intracelular.

6.2 INFLAMAÇÃO E RESISTÊNCIA À INSULINA

A inflamação crônica de baixo grau é um dos fatores que promove a
resistência à insulina na obesidade. Inclusive é muito comum observar um
aumento de proteína C reativa (PCR) e glicemia alterada em pacientes com
obesidade. A PCR é um exame que indica inflamação, pois as proteínas
inflamatórias (TNFα e IL-6) aumentam a produção de PCR. Por isso, o

78
aumento de PCR indica há um aumento de TNFα e IL-6, ou seja, inflamação
(BROOKS et al. 2010).
Neste tópico iremos entender como isso acontece, pois sabendo que a
inflamação atrapalha a sinalização da insulina fica mais fácil compreender que
para prevenir ou tratar a resistência à insulina e diabetes tipo 2 devemos
reduzir a inflamação. Diminuir a concentração de proteínas inflamatórias na
obesidade melhora a ação da insulina, sendo um alvo que você precisa
combater no seu paciente com excesso de peso (SHOELSON et al. 2007).
TNFα é uma proteína sinalizadora, ou seja, essa proteína age como se
fosse um hormônio, liga em seu receptor na membrana plasmática e causa
mudanças fisiológicas na célula. Vimos anteriormente que na obesidade o
tecido adiposo aumenta a produção de TNFα, assim como a microbiota produz
mais LPS e isso também estimula a produção de TNFα. Percebam que a
produção de TNFα na obesidade é elevada, sendo que TNFα vai agir em
diversos tecidos causando prejuízos. Por exemplo, TNFα causa resistência
à insulina no músculo esquelético e tecido adiposo (BORST, 2004).
Agora vamos entender melhor o mecanismo que a TNFα prejudica a
ação da insulina. A proteína TNFα liga no receptor TNFR. Essa ligação ativa no
meio intracelular a proteína JNK (c-Jun N-terminal cinase). JNK é uma proteína
que está elevada na obesidade, sendo que essa proteína prejudica a ação da
insulina na célula. A insulina para promover a captação de glicose precisa ligar
no seu receptor e ativar diversas proteínas intracelulares (IRS-1, PI3q e AKT)
para haver o deslocamento de GLUT-4 do citoplasma para a membrana
plasmática. No entanto, JNK não deixa a insulina ativar IRS-1, ou seja, se a
ativação de IRS-1 está prejudicada, a translocação de GLUT-4 para a
membrana plasmática será menor. Com menos GLUT-4 na membrana
plasmática há uma menor captação de glicose para o meio intracelular, então,
mais glicose ficará no sangue (hiperglicemia).
Observem a figura 3 que demonstra esse mecanismo de resistência à
insulina gerado por TNFα. Interessante observar na figura que a hiperglicemia
contribui para o aumento da insulina. É muito comum observar em pacientes
com resistência à insulina e diabetes tipo 2 com glicemia e insulina elevadas no
sangue. Isso acontece justamente devido a glicose ser um estimulador de

79
insulina, se tem mais glicose no sangue, maior é o estímulo para produzir
insulina.

Figura 3 – Mecanismo que TNFα causa resistência à insulina

Legenda: A proteína TNFα liga no receptor TNFR. Essa ligação ativa no meio intracelular a
proteína JNK (c-Jun N-terminal cinase). JNK é uma proteína que está elevada na obesidade,
sendo que essa proteína prejudica a ação da insulina na célula. A insulina para promover a
captação de glicose precisa ligar no seu receptor e ativar diversas proteínas intracelulares
(IRS-1, PI3q e AKT) para haver o deslocamento de GLUT-4 do citoplasma para a membrana
plasmática. No entanto, JNK não deixa a insulina ativar IRS-1, ou seja, se a ativação de IRS-1
está prejudicada, a translocação de GLUT-4 para a membrana plasmática será menor. Com
menos GLUT-4 na membrana plasmática há uma menor captação de glicose para o meio
intracelular, então, mais glicose ficará no sangue (hiperglicemia).

6.3 ESTRESSE OXIDATIVO E RESISTÊNCIA À INSULINA

Na obesidade a resistência à insulina também pode acontecer pelo
estresse oxidativo (DI MEO et al. 2017). O acúmulo de espécies reativas de
oxigênio (ERO) prejudica a ação da insulina em promover a captação de
glicose. Vamos entender em mais detalhes como isso acontece. Vimos
anteriormente que na obesidade há uma redução na capacidade antioxidante,
uma menor ativação de NRF2, diminuindo a produção de enzimas

80
antioxidantes (SOD, catalase e glutationa peroxidase). Isso gera o acúmulo de
ERO (estresse oxidativo).
Agora vamos compreender como o estresse oxidativo causa a
resistência à insulina na obesidade. As ERO aumentam a ativação de JNK,
então o acúmulo de ERO potencializa a ativação de JNK, sendo que essa
proteína não deixa a insulina ativar IRS-1, ou seja, se a ativação de IRS-1 está
prejudicada, a translocação de GLUT-4 para a membrana plasmática será
menor. Com menos GLUT-4 na membrana plasmática há uma menor captação
de glicose para o meio intracelular, então, mais glicose ficará no sangue
(hiperglicemia). Observem a figura 4 que demonstra esse mecanismo de
resistência à insulina gerado por estresse oxidativo.

Figura 4 – Estresse oxidativo e resistência à insulina na obesidade

Legenda: As ERO aumentam a ativação de JNK, então o acúmulo de ERO potencializa a

ativação de JNK, sendo que essa proteína não deixa a insulina ativar IRS-1, ou seja, se a
ativação de IRS-1 está prejudicada, a translocação de GLUT-4 para a membrana plasmática
será menor. Com menos GLUT-4 na membrana plasmática há uma menor captação de glicose
para o meio intracelular, então, mais glicose ficará no sangue (hiperglicemia).

Diminuir o estresse oxidativo na obesidade melhora a ação da insulina,

sendo um alvo que você precisa combater no seu paciente com excesso de
peso. Em outras palavras, é preciso melhorar a capacidade antioxidante

81
(ativação de NRF-2) do paciente para aumentar a sensibilidade à insulina. E
claro, os compostos bioativos das frutas e vegetais, bem como o exercício
físico são boas estratégias para isso acontecer.

6.4 MICROBIOTA E RESISTÊNCIA À INSULINA

As alterações que acontecem na microbiota do indivíduo com obesidade
podem contribuir também para a resistência à insulina. Na obesidade as
bactérias da microbiota produzem menos ácidos graxos de cadeia curta e mais
LPS. Esse ambiente (mais LPS e menos ácidos graxos de cadeia curta)
promove um prejuízo na ação da insulina.
Como detalhado em tópicos anteriores, LPS é uma endotoxina que age
pelo receptor TLR-4, sendo que a ação do LPS via TLR-4 ativa o fator de
transcrição NFKB, promovendo a produção de proteínas inflamatórias. Por
outro lado, os ácidos graxos de cadeia curta podem inibir a ativação de NFKB,
isso significa que LPS é inflamatório e os ácidos graxos de cadeia curta são
anti-inflamatórios.
Além disso, LPS pode diretamente promover resistência à insulina. LPS
age pelo receptor TLR-4 e ativa a proteína JNK que não deixa a insulina ativar
IRS-1, ou seja, se a ativação de IRS-1 está prejudicada, a translocação de
GLUT-4 para a membrana plasmática será menor. Com menos GLUT-4 na
membrana plasmática há uma menor captação de glicose para o meio
intracelular, então, mais glicose ficará no sangue (hiperglicemia).
A figura 5 mostra em detalhes o mecanismo que LPS causa resistência
à insulina na obesidade. Diante disso, o consumo regular de fibras, frutas,
vegetais e probióticos (iogurte) modifica a composição da microbiota, gerando
uma queda na produção de LPS. Essa redução de LPS é importante para
reduzir a ativação de JNK e isso permite uma melhor sinalização da insulina
para translocar GLUT-4 até a membrana. Além disso, esses alimentos citados
acima também fazem a microbiota produzir mais AGCC, melhorando a
saciedade e sensibilidade à insulina.

82
 Figura 5 – Mecanismo que LPS causa resistência à insulina na
resistência à insulina

Legenda: LPS age pelo receptor TLR-4 e ativa a proteína JNK que não deixa a insulina ativar
IRS-1, ou seja, se a ativação de IRS-1 está prejudicada, a translocação de GLUT-4 para a
membrana plasmática será menor. Com menos GLUT-4 na membrana plasmática há uma
menor captação de glicose para o meio intracelular, então, mais glicose ficará no sangue
(hiperglicemia).

6.5 GORDURA SATURADA E RESISTÊNCIA À INSULINA

Como detalhado em tópicos anteriores, a gordura saturada pode agir
pelo receptor TLR-4 e estimular o fator de transcrição NFKB, no qual gera um
aumento na produção de proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6). Por isso, o
excesso no consumo de gorduras saturadas em contexto de obesidade pode
contribuir para o aumento da inflamação crônica de baixo grau (SEARS et al.
2015).
Além desse efeito inflamatório, o ácido graxo saturado pode promover a
resistência à insulina. Esse efeito acontece porque o ácido graxo estimula o
receptor TLR-4 e isso ativa a proteína JNK que não deixa a insulina ativar IRS-
1, ou seja, se a ativação de IRS-1 está prejudicada, a translocação de GLUT-4
para a membrana plasmática será menor. Com menos GLUT-4 na membrana

83
plasmática há uma menor captação de glicose para o meio intracelular, então,
mais glicose ficará no sangue (hiperglicemia). A figura 6 mostra em detalhes o
mecanismo que a gordura saturada causa resistência à insulina na obesidade.

Figura 6 – Mecanismo que o ácido graxo saturada causa resistência à

insulina na obesidade

Legenda: o ácido graxo estimula o receptor TLR-4 e isso ativa a proteína JNK que não deixa a
insulina ativar IRS-1, ou seja, se a ativação de IRS-1 está prejudicada, a translocação de
GLUT-4 para a membrana plasmática será menor. Com menos GLUT-4 na membrana
plasmática há uma menor captação de glicose para o meio intracelular, então, mais glicose
ficará no sangue (hiperglicemia).

Por outro lado, as gorduras monoinsaturadas (ômega 9) e poli-

insaturadas (ômega 3 e ômega 6) não possuem esses efeitos de aumentar a
resistência à insulina. Inclusive existem estudos mostrando que a substituição
de gordura saturada por gorduras insaturadas melhora a sensibilidade à
insulina. Diante disso, reduzir a gordura saturada e aumentar as gorduras
insaturadas (oleaginosas, azeite de oliva, óleos vegetais, abacate, peixes, etc)
é uma estratégia muito eficiente para aplicar em pacientes com obesidade e
sobrepeso, que possuem resistência à insulina e/ou diabetes tipo 2 (WILLETT
et al. 2007).

84
6.6 DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL E RESISTÊNCIA À
INSULINA
Na obesidade acontece uma redução na quantidade de mitocôndrias no
músculo esquelético e também uma diminuição na eficiência das mitocôndrias
em oxidar gordura e glicose. Isso é chamado de disfunção mitocondrial, ou
seja, a função das mitocôndrias está prejudicada (MORINO et al. 2006). E qual
a relação disso com a resistência à insulina? Quando ocorre a disfunção
mitocondrial acontece um acúmulo de gordura no músculo, sendo essa gordura
o diacilglicerol. Portanto, na obesidade pode haver um excesso de diacilglicerol
no músculo esquelético.
O aumento de diacilglicerol causa ativação da Proteína Quinase C
(PKC). Essa proteína causa resistência à insulina, ela prejudica a ação da
insulina em promover a captação de glicose. Como PKC gera resistência à
insulina? A proteína PKC diminui a eficiência do receptor de insulina. Em outras
palavras, o receptor da insulina perde a sua eficiência e isso reduz a ativação
das proteínas IRS-1, PI3q e AKT, translocando menos GLUT-4 até a
membrana plasmática.
Diante desses efeitos fica claro a importância de melhorar as
adaptações mitocondriais na obesidade. O exercício aeróbio é uma ferramenta
fundamental para promover a biogênese mitocondrial. Lembrando que na
musculação a biogênese mitocondrial acontece mais em indivíduos iniciantes,
isso significa que até um certo período a musculação consegue gerar criação
de novas mitocôndrias, sendo o treinamento aeróbio o principal tipo de
exercício para potencializar as adaptações mitocondriais. Além disso, o
consumo de compostos bioativos das frutas e vegetais também auxilia na
melhora das adaptações mitocondriais. Quando um indivíduo obeso com
diabetes aumenta as suas mitocôndrias acontece uma redução na quantidade
de diacilglicerol e isso diminui a ativação de PKC, melhorando a ação da
insulina no músculo. Ou seja, ter mais mitocôndrias melhora a captação de
glicose no músculo.
A figura 7 mostra o mecanismo que a disfunção mitocondrial causa
resistência à insulina.

85
Figura 7 – Mecanismo que a disfunção mitocondrial causa resistência à insulina
na obesidade

Legenda: O aumento de diacilglicerol causa ativação da Proteína Quinase C (PKC). Essa

proteína causa resistência à insulina, ela prejudica a ação da insulina em promover a captação
de glicose. Como PKC gera resistência à insulina? A proteína PKC diminui a eficiência do
receptor de insulina. Em outras palavras, o receptor da insulina perde a sua eficiência e isso
reduz a ativação das proteínas IRS-1, PI3q e AKT, translocando menos GLUT-4 até a
membrana plasmática.

6.7 SENSIBILIDADE À INSULINA E EMAGRECIMENTO

A sensibilidade à insulina se refere a eficiência do organismo em
responder a esse hormônio. Para facilitar o entendimento é importante deixar
claro que no contexto clínico é mais usual se falar em resistência à insulina,
que nada mais é que o oposto de sensibilidade à insulina. Sendo assim, se um
indivíduo tem boa sensibilidade à insulina, ele terá baixa resistência à insulina.
Neste tópico usarei o conceito de sensibilidade à insulina, pois o conceito de
resistência à insulina é mais utilizado ao tratar de doenças, como obesidade,
diabetes e síndrome metabólica. Assim, o termo sensibilidade à insulina se
enquadra melhor quando se trata de emagrecimento e da otimização da
composição corporal.
A insulina tem a função principal de aumentar a captação de glicose
pelos tecidos, principalmente músculos e tecido adiposo. O transporte de

86
glicose para dentro das células desses tecidos ocorre quando a insulina se liga
no seu receptor na superfície da célula. Ao se ligar ao receptor, uma cascata
de sinalização intracelular é ativada e a resposta é um aumento do
deslocamento dos transportadores de glicose GLUT-4 do interior da célula para
a sua superfície. O GLUT-4 é responsável por transportar a glicose para o
interior da célula. Um indivíduo com boa sensibilidade à insulina precisa
secretar menos insulina que um indivíduo com pouca sensibilidade ao
hormônio.
Os níveis basais de indivíduos com boa sensibilidade à insulina tendem
a ser menores do que os níveis de indivíduos menos sensíveis à insulina. A
sensibilidade à insulina tem uma grande variabilidade genética, mas o estilo de
vida (hábitos alimentares, sedentarismo) também tem um grande impacto na
resposta do indivíduo à insulina. Doenças como diabetes tipo 2, dislipidemia,
obesidade, são associadas a um aumento da resistência à insulina, provocada
principalmente pelos maus hábitos alimentares e pelo sedentarismo.
A sensibilidade à insulina pode ser um diferencial em termos de como
um indivíduo responde ao consumo de carboidratos, sua perda ou ganho de
gordura, sua resposta ao exercício físico, uso de hormônios etc. Estudos
mostram que a sensibilidade à insulina pode ter uma grande variabilidade
genética, sendo a resistência à insulina relacionada com mutações de vários
genes da via da sinalização da insulina. Considero esse conhecimento
diferenciado quando se trata de montar um planejamento de treinamento e
dieta para um indivíduo, mas mesmo sem exames genéticos e de sangue é
possível observar uma grande variedade de respostas das pessoas em relação
à dieta e ao treinamento para ganho de peso ou perda de gordura. Indivíduos
com insulina em jejum mais baixa parecem responder melhor a dietas com
mais carboidratos, e indivíduos com uma insulina em jejum mais alta perdem
mais peso com dietas pobres em carboidratos.

Resumidamente, indivíduos normoglicêmicos

perderam a maior parte do peso em uma dieta rica
em carboidratos, enquanto indivíduos pré-diabéticos
são muito mais suscetíveis a perder peso em uma
dieta com maior foco na qualidade do conteúdo de

87
 carboidratos, ou seja, menor índice glicêmico, mais
fibras e grãos integrais. (HJORTH et al. 2017).

Notavelmente, estes efeitos são bastante pronunciados mesmo sob

condições ad libitum, isto é, sem colocar qualquer limite na ingestão calórica.
Para os diabéticos com sobrepeso e obesos, uma redução na quantidade de
carboidratos é fundamental, e para este grupo uma quantidade relativamente
maior de gordura e proteína na dieta é benéfica para o controle do peso e o
status glicêmico (SNORGAARD et al. 2017). Indivíduos com pré-diabetes
(resistência à insulina) tiverem uma perda de peso maior em uma dieta com
menor carga glicêmica, mostrando a importância de inserir na dieta alimentos
como frutas, vegetais e grãos integrais (ASTRUP e HJORTH, 2017). Isso
significa que se o paciente tem resistência à insulina é fundamental melhorar a
qualidade na ingestão de carboidratos, reduzindo alimentos industrializados
ricos em açúcar por alimentos in natura.
Uma boa sensibilidade à insulina se reflete em níveis baixos de insulina
em jejum, como concentrações menores de ~3-5 uU/mL. Uma forma prática de
detectar sinais para saber se você é sensível ou resistente à insulina é
observar sua resposta a uma elevada ingestão de carboidratos. Um indivíduo
sensível à insulina se sente com músculos cheios e bombeados após uma
refeição rica em carboidratos, com níveis de energia estáveis, e seu percentual
de gordura tende a ser estável e baixo mesmo em uma dieta rica em
carboidratos. O indivíduo mais resistente à insulina se sente inchado, retido,
pode ficar sonolento e com fome após uma refeição rica em carboidratos, e seu
percentual de gordura tende a se elevar facilmente quando aumenta a ingestão
de carboidratos na dieta.
Poucos estudos têm investigado a relação entre sensibilidade à insulina
e dieta, mas os resultados parecem indicar que indivíduos mais sensíveis à
insulina respondem melhor (maior perda de gordura) com dietas high carb,
enquanto os menos sensíveis à insulina respondem melhor com dietas low
carb. Posso dizer que meus anos de observação e prática corroboram esses
achados. Os fisiculturistas de maior potencial genético costumam ser mais
sensíveis à insulina, além de possuírem um metabolismo mais favorável para
queima de gordura e uma resposta aos andrógenos (testosterona e seus

88
derivados) acima da média. Isso faz com que esses indivíduos já possuam
naturalmente um baixo percentual de gordura e uma facilidade maior para
ganhar massa muscular e perder gordura. Claro que o potencial genético tem
uma grande variabilidade e a maioria das pessoas terá bastante dificuldade
para atingir um percentual de gordura exigido para um condicionamento de
competição no fisiculturismo (~ 4-6% para homens).

89
 CAPÍTULO 7

HIPERTENSÃO ARTERIAL NA

OBESIDADE

90
7.1 VOLUME PLASMÁTICO E CONTROLE DA PRESSÃO

ARTERIAL

A pressão arterial pode ser influenciada pelo débito cardíaco e a

resistência vascular periférica (SERAVALLE e GRASSI, 2017). Calma, irei
explicar isso melhor. O débito cardíaco é a quantidade de sangue que circula
no organismo. Em repouso o débito cardíaco gira em torno de 5 litros, sendo
que durante o exercício físico o débito cardíaco aumenta. Elevar o débito
cardíaco faz a pressão arterial subir, pois se há mais sangue circulando, maior
a pressão que o sangue exerce sobre os vasos sanguíneos. Por outro lado,
reduzir o débito cardíaco, ou seja, diminuir a quantidade de sangue faz a
pressão arterial cair.
É importante compreender essa relação entre débito cardíaco e pressão
arterial, pois o aumento do volume plasmático (mais sangue) acontece na
obesidade e isso causa hipertensão arterial. Vamos dar outro exemplo usando
a ingestão de sal. O aumento de sódio no sangue altera a osmolaridade, mas o
que significa isso? Alterar a osmolaridade é aumentar a quantidade de sódio no
sangue, ficou mais concentrado. Isso estimula osmorreceptores que estão
localizados nas grandes artérias, gerando um sinal para o sistema nervoso
central para estimular a sede. O indivíduo consome mais água com a finalidade
de reduzir a concentração de sódio no sangue e controlar a osmolaridade. No
entanto, essa maior ingestão de água aumenta o volume plasmático e a
pressão arterial. Esse é um dos motivos que o excesso de sódio faz a pressão
arterial aumentar.
Na obesidade acontece um aumento do volume plasmático pela alta
ingestão de sódio (alimentos industrializados), mas também devido à alta
produção de insulina. A insulina aumenta a reabsorção de sódio nos rins, isso
significa que a insulina faz o sódio ficar no organismo em vez de ser eliminado
pela urina. Lembrando que o sódio atrai água, então se tem mais sódio no
sangue, mais água também terá no sangue, elevando o volume plasmático. Na
obesidade há uma ingestão calórica excessiva e resistência à insulina,
causando um aumento na concentração de insulina no sangue. O excesso de

91
insulina aumenta a quantidade de sódio e eleva o volume plasmático, gerando
aumento da pressão arterial (figura 1).

Figura 1 – Obesidade, insulina e volume plasmático

Legenda: Na obesidade acontece um aumento do volume plasmático pela alta ingestão de

sódio (alimentos industrializados), mas também devido à alta produção de insulina. A insulina
aumenta a reabsorção de sódio nos rins, isso significa que a insulina faz o sódio ficar no
organismo em vez de ser eliminado pela urina. Lembrando que o sódio atrai água, então se
tem mais sódio no sangue, mais água também terá no sangue, elevando o volume plasmático.
Na obesidade há uma ingestão calórica excessiva e resistência à insulina, causando um
aumento na concentração de insulina no sangue.

7.2 OBESIDADE E SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

ALDOSTERONA
O sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) tem a função de
controlar o volume plasmático e pressão arterial, sendo constituído por alguns
hormônios e enzimas. Quando acontece um aumento no SRAA o volume
plasmático e vasoconstrição aumenta, gerando aumento da pressão arterial.
Esse sistema é importante para gerar um controle na pressão arterial, pois
quando acontece uma queda do volume plasmático e pressão arterial o SRAA
é acionado. Vamos entender agora como funciona esse sistema de controle da
pressão arterial.

92
 Tudo começa pelo angiotensinogênio, uma proteína produzida pelo
fígado e tecido adiposo. Essa proteína é convertida em angiotensina-I por ação
da enzima renina, produzida pelos rins. Logo após isso, a enzima conversora
de angiotensina (ECA) converte angiotensina-I em angiotensina-II. Importante
destacar que a angiotensina-II tem uma função fundamental para aumentar a
pressão arterial, pois esse hormônio causa: 1) vasoconstrição; 2) aumenta
reabsorção de sódio nos rins e volume plasmático e 3) aumenta a produção de
aldosterona, hormônio que também eleva a reabsorção de sódio nos rins e
volume plasmático. Vejam que o aumento de angiotensina-II e aldosterona
eleva a pressão arterial, justamente por maior vasoconstrição e volume
plasmático.
Figura 2 – Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

Legenda: Angiotensinogênio é uma proteína produzida pelo fígado e tecido adiposo. Essa
proteína é convertida em angiotensina-I por ação da enzima renina, produzida pelos rins. Logo
após isso, a enzima conversora de angiotensina (ECA) converte angiotensina-I em
angiotensina-II. Importante destacar que a angiotensina-II tem uma função fundamental para
aumentar a pressão arterial, pois esse hormônio causa: 1) vasoconstrição; 2) aumenta
reabsorção de sódio nos rins e volume plasmático e 3) aumenta a produção de aldosterona,
hormônio que também eleva a reabsorção de sódio nos rins e volume plasmático. Vejam que o
aumento de angiotensina-II e aldosterona eleva a pressão arterial, justamente por maior
vasoconstrição e volume plasmático.

93
 Fica claro que a função do SRAA é aumentar a pressão arterial,
inclusive existem medicamentos de hipertensão arterial que agem justamente
inibindo esse sistema, como os inibidores de ECA. A inibição da enzima ECA
diminui a formação de angiotensina-II e aldosterona, reduzindo o volume
plasmático, a vasoconstrição e pressão arterial. A figura 2 mostra o passo a
passo do funcionamento do SRAA para elevar a pressão arterial.
Na obesidade acontece uma hiperativação do SRAA, contribuindo de
maneira significativa para a hipertensão arterial. Agora vamos compreender
como a obesidade causa maior ativação do SRAA. A hipertrofia dos adipócitos
faz o tecido adiposo produzir mais angiotensinogênio, então, a pessoa com
obesidade produz mais angiotensinogênio do que o indivíduo magro. Além
disso, o excesso de tecido adiposo produz mais leptina, a leptina aumenta a
atividade do sistema nervoso autônomo simpático que atua nos rins elevando a
produção de renina. Percebam que o indivíduo obeso produz mais
angiotensinogênio e renina, isso aumenta a produção de angiotensina-I,
angiotensina-II e aldosterona, causando um aumento na vasoconstrição e
volume plasmático. Claro, isso faz a pressão arterial subir, como demonstrado
na figura 3.
Diante desses efeitos, fica claro que se o objetivo é reduzir a pressão
arterial na obesidade, uma das principais condutas é promover a perda de peso
por meio do déficit calórico e exercício físico. Com a redução da gordura
corporal haverá uma queda na atividade do sistema nervoso autônomo
simpático, isso reduz a produção de angiotensinogênio e renina, diminuindo a
atividade do SRAA. Além disso, com o déficit calórico e perda de peso
acontece uma redução na concentração de insulina no sangue. Com a queda
de insulina acontece uma menor reabsorção de sódio nos rins, ou seja, mais
sódio será eliminado pela urina. Lembrando que sódio atrai água, então, com
maior eliminação de sódio acontece uma redução no volume plasmático,
contribuindo para a redução na pressão arterial.

94
 Figura 3 – Obesidade, vasoconstrição pelo sistema renina angiotensina
aldosterona

Legenda: A hipertrofia dos adipócitos faz o tecido adiposo produzir mais angiotensinogênio
(AGT), então, a pessoa com obesidade produz mais AGT do que o indivíduo magro. Além
disso, o excesso de tecido adiposo produz mais leptina, a leptina aumenta a atividade do
sistema nervoso autônomo simpático (SNA) que atua nos rins elevando a produção de renina.
Percebam que o indivíduo obeso produz mais AGT e renina, isso aumenta a produção de
angiotensina-I, angiotensina-II (Ang II) e aldosterona (Aldo), causando um aumento na
vasoconstrição e volume plasmático. Isso aumenta a pressão arterial.

7.3 RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA E

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL

A resistência vascular periférica (RVP) é outro fator que interfere na
pressão arterial. A RVP é a dificuldade ou facilidade que o sangue circula no
organismo. E claro, a RVP é influenciado pela capacidade de vasodilatação e
vasoconstrição. Se há mais vasodilatação a RVP diminui, pois mais fácil está a

95
circulação sanguínea. Por outro lado, se há mais vasoconstrição a RVP
aumenta, pois está mais difícil a circulação sanguínea.
Quando a RVP aumenta, significa que há uma maior vasoconstrição, ou
seja, o calibre dos vasos sanguíneos está menor e isso aumenta a pressão
arterial. Vou fazer uma analogia para você compreender melhor. Imagine uma
mangueira que está saindo pouca água, normalmente as pessoas colocam o
dedo no final da mangueira para diminuir o calibre da mangueira e isso faz a
água sair com maior velocidade. Por que a água está com mais velocidade? É
porque o calibre diminuiu (vasoconstrição) e isso aumentou a pressão interna,
gerando um aumento na velocidade da água.
No exercício físico esse efeito acontece também, vamos entender
melhor? Bom, quando estamos praticando exercício físico acontece um
aumento na atividade do sistema nervoso autônomo simpático que libera
adrenalina e noradrenalina. Esses hormônios estimulam a vasoconstrição em
diversos locais do organismo para elevar a pressão arterial sistólica e isso
aumenta a velocidade de fluxo sanguíneo. Em outras palavras, durante o
exercício o sangue circula com maior velocidade para entregar nutrientes e
oxigênio para o músculo em contração. Interessante que no exercício acontece
uma vasodilatação no músculo ativo, por exemplo, se a pessoa está fazendo
exercício para o quadríceps, os vasos sanguíneos deste músculo sofrem
vasodilatação, enquanto que os vasos sanguíneos de outros músculos e
tecidos sofrem vasoconstrição. Qual o objetivo disso? Direcionar o sangue para
o local que está mais precisando, ou seja, o músculo ativo.
Quando a RVP diminui significa que está com mais vasodilatação, sendo
que isso reduz a pressão arterial. Observem a figura 4 que demonstra o
impacto da vasodilatação e vasoconstrição sobre a pressão arterial. Esse
conteúdo é muito importante para entender o próximo tópico, pois na
obesidade acontece uma redução na capacidade de vasodilatação, o indivíduo
obeso tem os vasos mais rígidos e isso promove o aumento da pressão
arterial.

96
 Figura 4 – Vasodilação versus vasoconstrição na pressão arterial

Legenda: Quando acontece vasodilatação acontece uma redução na resistência vascular

periférica (RVP), facilitando o fluxo sanguíneo e isso diminui a pressão arterial. Quando
acontece vasoconstrição acontece um aumento na RVP, dificultando o fluxo sanguíneo e isso
aumenta a pressão arterial.

7.4 DISFUNÇÃO ENDOTELIAL E HIPERTENSÃO

ARTERIAL
O vaso sanguíneo possui músculo liso e endotélio, uma célula que
produz o óxido nítrico (ON), um vasodilatador. O endotélio produz ON que vai
até o músculo liso e causa um relaxamento, promovendo um aumento no
diâmetro do lúmen do vaso (vasodilatação). Vejam que o ON tem uma enorme
importância sobre a pressão arterial, pois se a pessoa produzir menos ON, terá
menos vasodilatação e com vasos sanguíneos mais rígidos acontece um
aumento da pressão arterial (KONUKOGLU e UZUN, 2017).
É exatamente isso que pode acontecer na obesidade, uma disfunção
endotelial. Isso significa que o endotélio do indivíduo está com uma menor
capacidade de produzir ON. Vamos comparar um indivíduo magro saudável
que pratica exercícios físicos versus obeso fisicamente inativo. A função
endotelial é maior no indivíduo magro, sendo que o obeso tem disfunção
endotelial e sua produção de ON está comprometida. Portanto, a disfunção

97
endotelial é um prejuízo que acontece na produção do ON, causando
hipertensão arterial. Nós iremos entender que o estresse oxidativo e a
inflamação são os principais causadores da disfunção endotelial na obesidade.
Como mencionado em tópicos anteriores, na obesidade pode acontecer
um estresse oxidativo, ou seja, há uma menor atividade de enzimas
antioxidantes, gerando um acúmulo de espécies reativas de oxigênio. O
estresse oxidativo nos vasos sanguíneos causa uma degradação de ON, ou
seja, as espécies reativas de oxigênio vão se acumulando e isso diminui a
capacidade do endotélio produzir o ON, gerando hipertensão arterial (figura 5).
Diante desses efeitos, melhorar a capacidade antioxidante é uma conduta para
a redução na disfunção endotelial. O consumo regular de frutas, vegetais e
prática de exercícios físicos podem aumentar a capacidade antioxidante
(ativação de NRF-2) e isso reduz a quantidade de espécies reativas de
oxigênio, aumentando a produção de ON.

Figura 5 – Estresse oxidativo e hipertensão arterial

Legenda: Na obesidade pode acontecer um estresse oxidativo, ou seja, há uma menor

atividade de enzimas antioxidantes, gerando um acúmulo de espécies reativas de oxigênio. O
estresse oxidativo nos vasos sanguíneos causa uma degradação de ON, ou seja, as espécies
reativas de oxigênio vão se acumulando e isso diminui a capacidade do endotélio produzi o
ON, gerando hipertensão arterial.

98
 A inflamação também gera disfunção endotelial. Na obesidade, a
concentração de TNFα no sangue pode estar elevada. Essa proteína
inflamatória age nas células endoteliais causando uma degradação de ON. Isso
significa que a inflamação na obesidade promove uma redução na
disponibilidade de ON nos vasos sanguíneos, contribuindo para a disfunção
endotelial (vasoconstrição) e hipertensão arterial (figura 6). Diante desses
efeitos, fica claro que uma das principais condutas para a prevenção e
tratamento da hipertensão arterial na obesidade é por meio da redução na
produção de proteínas inflamatórias.
A proteína inflamatória IL-6 também pode contribuir para a disfunção
endotelial e hipertensão arterial. A IL-6 gera hipertrofia do músculo liso nos
vasos sanguíneos e isso promove uma rigidez arterial. Em outras palavras, o
vaso fica mais rígido, elevando a pressão arterial. Outra proteína que pode
impactar na disfunção endotelial é a angiotensina-II. Essa proteína aumenta na
obesidade por meio da elevação do sistema renina angiotensina aldosterona. A
angiotensina-II diminui a produção de ON e também contribui para a hipertrofia
do músculo liso do vaso sanguíneo.
Diante desses efeitos que a inflamação causa na disfunção endotelial e
aumento da pressão arterial, é preciso elaborar estratégias anti-inflamatórias.
Por exemplo, a perda de peso, o exercício físico, o consumo regular de frutas,
vegetais (compostos bioativos), fibras e gorduras insaturadas. Essas
estratégias podem ser aplicadas para reduzir a inflamação na obesidade e isso
melhora a função endotelial, controlando a pressão arterial. Essas estratégias
são essenciais para reduzir a inflamação e melhorar a função endotelial do
paciente.

99
 Figura 6 – Inflamação e hipertensão arterial na obesidade

Legenda: A inflamação também gera disfunção endotelial. Na obesidade, a concentração de

TNFα no sangue pode estar elevada. Essa proteína inflamatória age nas células endoteliais
causando uma degradação de ON. Isso significa que a inflamação na obesidade promove uma
redução na disponibilidade de ON nos vasos sanguíneos, contribuindo para a disfunção
endotelial (vasoconstrição) e hipertensão arterial.

100
 CAPÍTULO 8

DISLIPIDEMIA E

ATEROSCLEROSE NA

OBESIDADE

101
8.1 PERFIL LIPÍDICO
O colesterol é um tipo de lipídio, um esteroide componente das
membranas celulares de mamíferos e precursor de três classes de compostos
biologicamente ativos: hormônios esteroides (testosterona, estrogênio, cortisol
etc.), ácidos biliares e vitamina D. Ele pode ser sintetizado pelo organismo ou
obtido pela dieta, e é transportado no sangue principalmente pelas
lipoproteínas de densidade baixa (LDL) O transporte dos lipídios na corrente
sanguínea é realizado pelas lipoproteínas, partículas que transportam lipídios
apolares (insolúveis em água) em seu núcleo. Elas são constituídas por
quantidades variáveis de colesterol, triacilgliceróis, fosfolipídios e proteínas
denominadas apolipoproteínas. Com base na densidade, as lipoproteínas
plasmáticas são classificadas em: quilomícrons (ricas em triacilgliceróis de
origem intestinal), lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL – ricas em
triacilgliceróis de origem hepática), lipoproteínas de densidade baixa (LDL –
ricas em colesterol) e lipoproteínas de densidade alta (HDL – ricas em
colesterol).
Os triacilgliceróis são formados a partir da esterificação do glicerol e de 3
ácidos graxos, e são a principal forma de armazenamento dos lipídeos no
corpo humano, constituindo cerca de 95% dos lipídeos do tecido adiposo
(gordura armazenada). Os triacilgliceróis são sintetizados no fígado e no
intestino. A LDL transporta o colesterol do fígado para os tecidos extra-
hepáticos, enquanto a HDL transporta o colesterol dos tecidos para o fígado, o
chamado transporte reverso do colesterol.
Altas taxas de LDL e baixas de HDL estão relacionadas ao
desenvolvimento da aterosclerose, que é a formação de placas de gordura na
parede das artérias (ateromas). Em humanos, o equilíbrio entre o influxo e o
efluxo de colesterol não é perfeito (dependente de fatores genéticos, dieta,
estilo de vida), resultando em deposição gradual de colesterol nos tecidos,
particularmente no endotélio vascular. Essa deposição de lipídios pode ser um
potencial fator de risco à saúde, por contribuir para a formação de placas que
causam o estreitamento dos vasos sanguíneos (aterosclerose), aumentando a
incidência de doença cardiovasculares, cerebrovasculares (AVC) e vasculares
periféricas.

102
8.2 COLESTEROL E LIPOPROTEÍNAS
Dislipidemia é uma alteração no perfil lipídico, um aumento na
concentração de LDL, colesterol e uma redução na concentração de HDL. Na
obesidade é muito comum observar uma alteração no perfil lipídico, sendo que
o aumento de LDL no sangue eleva o risco para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares (KLOP e ELTE, 2013). Muitas pessoas acham que o
colesterol aumenta somente quando há um consumo exagerado de colesterol
da dieta. Por exemplo, no ovo tem colesterol e muitas pessoas acham que o
consumo de ovos deve ser evitado por ter colesterol. No entanto, o colesterol
pode ser formado também por meio de carboidratos e gorduras. Isso significa
que colesterol pode ser fornecido pela dieta por alguns alimentos, mas o
organismo também produz o colesterol a partir dos macronutrientes. Vamos
entender isso melhor.
Ao consumir gordura acontece o processo de digestão e os ácidos
graxos que estão no intestino entram nos quilomícrons. Os quilomícrons levam
os ácidos graxos para o músculo esquelético e tecido adiposo, sendo que uma
parte dos quilomícrons, os remanescentes levam os ácidos graxos para o
fígado. Ao entrar no fígado, os ácidos graxos geram acetil-coa, sendo que a
glicose do carboidrato também pode gerar acetil-coa. Na sequência, o acetil-
coa é convertido em colesterol por ação da enzima HMG coa redutase. Vejam,
o acetil-coa é o percursor para a síntese de colesterol através da ingestão de
gordura e carboidratos (figura 1).
A enzima HMG coa redutase tem uma função fundamental na síntese de
colesterol. As estatinas são medicamentos para o tratamento da dislipidemia,
sendo que esses fármacos atuam inibindo a atividade da enzima HMG coa
redutase. E claro, com a redução na atividade desta enzima menor será a
formação de colesterol e VLDL no fígado. Percebam que o colesterol pode ser
produzido pelo próprio organismo ou pode ser consumido pela dieta. Na
obesidade acontece um excesso na ingestão de carboidratos, gorduras e
colesterol, causando as alterações no perfil lipídico. Além disso, na obesidade
há um aumento na lipólise no tecido adiposo, ou seja, mais ácidos graxos são
mobilizados e transportados para o sangue. Esses ácidos graxos são mais
direcionados para o fígado, promovendo a síntese de mais colesterol.

103
Importante mencionar que a atividade da enzima HMG coa redutase pode ser
influenciada por fatores genéticos. Muitas pessoas tem facilidade em obter um
perfil lipídico alterado (mais LDL e colesterol) por maior eficiência dessa
enzima. Claro, isso é genética e em muitos casos é necessária a intervenção
farmacológica (estatinas) para gerar o controle.

Figura 1 – Síntese de colesterol através da ingestão de gordura e

carboidrato

Legenda: Ao consumir gordura acontece o processo de digestão e os ácidos graxos que estão
no intestino entram nos quilomícrons. Os quilomícrons levam os ácidos graxos para o músculo
esquelético e tecido adiposo, sendo que uma parte dos quilomícrons, os remanescentes levam
os ácidos graxos para o fígado. Ao entrar no fígado, os ácidos graxos geram acetil-coa, sendo
que a glicose do carboidrato também pode gerar acetil-coa. Na sequência, o acetil-coa é
convertido em colesterol por ação da enzima HMG coa redutase. Vejam, o acetil-coa é o
percursor para a síntese de colesterol através da ingestão de gordura e carboidratos.

O colesterol é usado para formar a VLDL no fígado, sendo que VLDL

pode ser convertida em lipoproteína de densidade intermediária (IDL) por ação
da enzima lipase de lipoproteína (LPL). Posteriormente IDL é convertida em
LDL por meio da enzima lipase de triglicerídeos hepática (HTGL). LDL leva
ácidos graxos para os tecidos, como músculo esquelético e tecido adiposo. No
entanto, LDL pode retornar ao fígado, levando ácidos graxos de volta ao fígado
por meio do seu receptor (LDL-Rc). Reduzir o receptor de LDL no fígado
aumenta a quantidade de LDL no sangue, pois menos LDL volta ao fígado. A

104
gordura saturada diminui o receptor de LDL no fígado, sendo um dos principais
motivos que o excesso de gordura saturada aumenta o LDL (SIRI-TARINO et
al. 2010). A figura 2 mostra o metabolismo das lipoproteínas. Lembrando que a
função do HDL também é fazer o transporte inverso, ou seja, levar ácidos
graxos para o fígado.

Figura 2 – Metabolismo das lipoproteínas

Legenda: O colesterol é usado para formar a VLDL no fígado, sendo que VLDL pode ser
convertida em lipoproteína de densidade intermediária (IDL) por ação da enzima lipase de
lipoproteína (LPL). Posteriormente IDL é convertida em LDL por meio da enzima lipase de
triglicerídeos hepática (HTGL). LDL leva ácidos graxos para os tecidos, como músculo
esquelético e tecido adiposo. No entanto, LDL pode retornar ao fígado, levando ácidos graxos
de volta ao fígado por meio do seu receptor (LDL-Rc).

A gordura saturada tem sido alvo de intenso debate nos últimos anos
acerca da sua possível associação ao aumento de risco cardiovascular. Apesar
das divergências entre os estudos, muitos pesquisadores concordam que a
gordura saturada pode não ser tão responsável pelo aumento do risco
cardiovascular quando comparada com os carboidratos refinados. No entanto,
as evidências têm mostrado que substituir gordura saturada por poli-insaturada
(ômega 6 e ômega 3) diminui o risco cardiovascular. As diretrizes dos órgãos e
organizações de saúde recomendam que a gordura saturada não seja superior
a 10% do total de calorias da dieta para a população geral e recomendam uma
ingestão ainda mais baixa de gordura saturada para indivíduos com
concentrações elevadas de colesterol LDL (5 a 6% do total de calorias da
dieta).

105
8.3 FISIOPATOLOGIA DA PLACA DE ATEROMA
Neste tópico vamos compreender como acontece a formação da placa
de ateroma. O primeiro passo é compreender que a placa de ateroma é
formada dentro da camada íntima do vaso sanguíneo. Muitas pessoas acham
que a formação da placa de ateroma acontece quando a pessoa consome
muita gordura e essa gordura acaba entupindo os vasos sanguíneos. No
entanto, esse tipo de conhecimento acaba sendo muito raso e simplista. É
preciso entender o mecanismo de uma forma mais detalhada para
compreender o que é necessário para prevenir ou interromper a formação da
placa de ateroma.
Existem 3 fatores que podem gerar a aterosclerose, o excesso de LDL, a
inflamação e o estresse oxidativo (ROCHA e LIBBY, 2009). Veja na imagem 2
a evolução na formação da placa de ateroma. Observem que no vaso
sanguíneo sem placa de ateroma o lúmen é maior (espaço interno do vaso que
passa o sangue) e na medida que a placa vai se formando dentro da camada
íntima do vaso acontece uma redução no lúmen. Claro, essa placa pode ser
formada no coração ou até mesmo se romper de outro local do organismo e
chegar até o coração, gerando o infarto.

Figura 2 - Evolução na formação da placa de ateroma

Legenda: Evolução na formação da placa de ateroma. Observem que no vaso sanguíneo sem
placa de ateroma o lúmen é maior (espaço interno do vaso que passa o sangue) e na medida
que a placa vai se formando dentro da camada íntima do vaso acontece uma redução no
lúmen.

106
 Observem a imaginem 3 que ilustra o coração. As artérias coronárias
direta e esquerda levam sangue as células cardíacas. Se houver alguma
obstrução por placa de ateroma nas coronárias acontece uma redução na
disponibilidade de sangue para as células cardíacas. A entrega de sangue ao
coração está comprometida. Se o indivíduo aumentar a sua frequência
cardíaca por um esforço físico ou estresse a necessidade de sangue ao
coração aumenta, ou seja, se o coração bate mais, maior a necessidade de
sangue para ele fazer as contrações. Agora vamos imaginar uma pessoa que
possui uma obstrução na coronária, quando a frequência cardíaca sobe a
entrega de sangue está comprometida. O que acontece? A necessidade de
sangue aumentou (coração batendo mais), porém o sangue não está chegando
com oxigênio, pois há uma obstrução. Isso gera uma isquemia cardíaca, uma
falta de oxigênio as células cardíacas, causando a dor (angina). A isquemia
pode gerar arritmia e morte de células cardíacas, e claro, isso pode fazer o
indivíduo ir a óbito.

Figura 3 – Artérias coronárias

Agora vamos compreender como acontece a formação da placa de

ateroma (LOVREN et al. 2015). O aumento de LDL no sangue é considerado
um risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O LDL em
excesso pode infiltrar na camada íntima do vaso sanguíneo e sofrer uma
oxidação, ou seja, LDL dentro da camada íntima se torna um LDL oxidado.

107
 O aumento de LDL oxidado é considerado “algo ruim” para o organismo,
então acontece a ativação da Proteína Quimiotática de Monócitos 1 (MCP-1). A
MCP-1 é uma proteína que estimula o recrutamento de células imunes, como
os macrófagos. Os macrófagos entram na camada íntima do vaso sanguíneo e
tentam eliminar o LDL oxidado. No entanto, isso não acontece, o LDL fica
parcialmente destruído e junto com o macrófago eles foram as células
espumosas. Essas células espumosas vão crescendo na medida que tem mais
LDL oxidado e macrófago infiltrados dentro da camada íntima, causando a
evolução da placa de ateroma, conforme demonstrado na figura 2.
A inflamação é outro fator de risco para doenças cardiovasculares. O
aumento de LDL somado a alteração no exame de Proteína C Reativa (PCR)
indica alto risco para o desenvolvimento da aterosclerose. Isso acontece
porque as proteínas inflamatórias (TNFα e IL-6) e o fator de transcrição NFKB
estimulam a formação de mais MCP-1.
Isso significa que o aumento da inflamação acelera a formação da placa
por atrair mais macrófagos. E claro, mais macrófagos significa maior formação
de células espumosas. Associado a isso, o estresse oxidativo (acúmulo de
ERO) também acelera a formação da placa de ateroma, pois o excesso de
ERO aumenta a oxidação do LDL. Em outras palavras, o estresse oxidativo
gera mais LDL oxidado e formação de células espumosas.

108
 Figura 4 - Formação da placa de ateroma

Legenda: O LDL em excesso pode infiltrar na camada íntima do vaso sanguíneo e sofrer uma
oxidação, ou seja, LDL dentro da camada íntima se torna um LDL oxidado. O aumento de LDL
oxidado é considerado “algo ruim” para o organismo, então acontece a ativação da Proteína
Quimiotáxica de Monócitos 1 (MCP-1). A MCP-1 é uma proteína que estimula o recrutamento
de células imunes, como os macrófagos. Os macrófagos entram na camada íntima do vaso
sanguíneo e tentam eliminar o LDL oxidado. No entanto, isso não acontece, o LDL fica
parcialmente destruído e junto com o macrófago eles foram as células espumosas. Essas
células espumosas vão crescendo na medida que tem mais LDL oxidado e macrófago
infiltrados dentro da camada íntima, causando a evolução da placa de ateroma. A inflamação
(TNFα e IL-6 estimula a formação de mais MCP-1. O aumento da inflamação acelera a
formação da placa por atrair mais macrófagos. O estresse oxidativo (acúmulo de ERO) também
acelera a formação da placa de ateroma, pois o excesso de ERO aumenta a oxidação do LDL.

Diante desses efeitos, a estratégia para prevenir ou tratar a evolução da

aterosclerose envolve: 1) Melhorar o perfil lipídico (reduzir LDL e triglicerídeos);
2) Diminuir o estresse oxidativo e 3) Reduzir a inflamação. Como fazer isso?
Bom, vamos mencionar algumas estratégias que podem ser aplicadas para
melhorar esse quadro. Quais estratégias são essas?

• Dieta hipocalórica, rica em alimentos saudáveis (frutas, vegetais, grãos

integrais, peixes, iogurte, feijões e gorduras insaturadas);
• Exercício físico;
• Substituição das gorduras saturadas por gorduras monoinsaturadas
(ômega 9) e poli-insaturadas (ômega 3 e ômega 6). As gorduras
saturadas são encontradas principalmente em alimentos de origem
animal (carnes, leite e derivados, alimentos ultraprocessados), enquanto
as gorduras insaturadas mais saudáveis são encontradas principalmente

109
 em alimentos de origem vegetal, como oleaginosas (nozes, castanhas,
amêndoas), amendoim, abacate, azeite de oliva, óleos vegetais não
tropicais (soja, canola, girassol);
• Evitar o consumo de carboidratos refinados (pães, massas, arroz
branco, biscoitos, doces), bebidas adoçadas (sucos, refrigerantes), fast
food;
• Aumentar o consumo de fibras alimentares (> 25 a 30 g por dia),
aumentando o consumo de grãos integrais (arroz integral, aveia, pão
integral), leguminosas (feijão, ervilha), frutas e vegetais. A
suplementação de alguns tipos de fibras também é uma estratégia
eficiente, como psyllium, linhaça, goma guar, farelo de aveia.

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