MENTORIA ESTAÇÃO REVALIDA – DRA.
GIOVANNA OLIVEIRA
CLINICA MÉDICA
PRIMEIRO CONTATO
Cumprimenta e Identifica-se:
Olá, boa tarde! Meu nome é Giovanna, a médica que vai realizar o atendimento.
Pergunta:
Pode me informar, por favor, o seu nome, idade, profissão, estado civil e procedência?
ANAMNESE
MOTIVO DA CONSULTA
“Senhor Fulano, o que te trouxe aqui hoje, qual o seu motivo de consulta? ”
CARACTERIZAR QUEIXA PRINCIPAL (SINAIS E SINTOMAS)
TE: Tempo (A quanto tempo? Quando teve início?)
C: Características
O: Outros sintomas/Sintomas associados (incluir alterações intestinais/urinarias)
N: Nada melhora? Nada piora?
T: Teve isso antes?
A: Antecedentes pessoais e familiares/Alergias/Hábitos de vida/tóxicos
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PESSOAIS E FAMILIARES
“O senhor ou alguém na sua família tem: Diabetes, Hipertensão arterial, asma, câncer? Faz uso
de alguma medicação? Tem alergia a algum medicamento? Já ficou internado? Realizou
alguma cirurgia? ”
Obs 1: Dependendo da anamnese, direcionar os antecedentes patológicos. Ex: se
suspeita de AVC, incluir esta doença no bloco de perguntas.
Obs 2: Atentar para necessidade de solicitar cartão de vacinação.
HÁBITOS DE VIDA/TÓXICOS
Alimentação, atividade física, sono, atividade sexual, hábitos tóxicos (O senhor bebe, fuma, usa
drogas?)
EXAME FÍSICO
Pedir Autorização/ Permissão
Lavar, secar e aquecer as mãos
Paramentação com gorro, óculos, mascara, capote e luvas
Orientar posicionamento do paciente e se manter do lado direito da maca
“Eu gostaria de solicitar...”
SINAIS VITAIS
PA, FC, FR, Saturação de O2, pulso, temperatura axilar, glicemia capilar
MENTORIA ESTAÇÃO REVALIDA – DRA. GIOVANNA OLIVEIRA
EXAME FÍSICO SEGMENT AR:
Neurológico
Aparelho cardiovascular
Aparelho respiratório (Inspeção/Palpação/Percussão/Ausculta)
Aparelho abdominal (Inspeção/Ausculta/ Palpação/Percussão), toque retal
Aparelho geniturinário
Avaliação de membros e extremidades
ECTOSCOPIA GERAL DE PELE E MUCOSAS
Avaliar necessidades de solicitar antropometria (altura, peso, IMC)
EXAMES COMPLEMENTARES
Se necessário, direcionados à sua hipótese diagnóstica.
Solicitar em bloco e se atentar se existe um limite estipulado nas tarefas.
LABORATORIAIS
Hemograma completo, PCR, VHS, ureia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, magnésio.
Outros específicos: de acordo com a hipótese diagnóstica
DE IMAGEM
Sempre pedir o mais especifico possível, nome e sobrenome! Ex: Radiografia de tórax
anteroposterior e perfil, eletrocardiograma de 12 derivações.
SEMPRE INTERPRETAR e EXPLICAR os resultados para o paciente!
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Comunicar e explicar ao paciente
Lembrar dos diagnósticos diferenciais
CONDUTA-TRATAMENTO
Se o tratamento for ambulatorial:
Não farmacológico: atividade física, alimentação, hábitos de vida, psicoterapia,
fisioterapia, nutrição...
Farmacológico: posologia, via, efeitos colaterais, tempo de uso (confirmar se paciente
consegue ler e entender as instruções)
Se o tratamento for com internação:
Pedir para assinar o termo de consentimento
Bloco da internação: Hidratação, analgésico, antitérmico, antiemético, antibioticoterapia,
Se necessário, encaminhar:
Especialista, nutricionista, unidade de saúde com maior complexidade
ORIENTAÇÕES FINAIS E DÚVIDAS
Explicar condição de saúde e perguntar se tem alguma dúvida!!
Marcar retorno/acompanhamento
Orientar sinas de alarme
Notificar o caso (SINAN, conselho tutelar, CAT)
Extrapolar motivo da consulta (Chamar acompanhante S/N, atualizar cartão de vacinas)
