Camila Távora e Érica Batalha OSCE

AULA 05: ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA

ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA

1. CABC + Dx + Gasometria
2. MOV: Monitorização (PANI, oxímetro, cardioscópio) + Oxigênio + Acesso Venoso
3. Anamnese direcionada (caracterizar dor + sintomas associados + fatores de risco)
4. Exame físico direcionado
5. ECG em até 10 min
6. Troponina ultrassensível
7. Radiografia de tórax

ANAMNESE DIRECIONADA .
CARACTERIZAR DOR
● Qualidade/ caráter da dor (Aperto? Acocho? Rasgante? Opressivo? Queimação?)
● Intensidade de 0-10
● Localização
● Irradiação
● Duração e progressão
● Fatores desencadeantes
● Fatores de melhora e piora (Repouso? Medicações? Posição?)
Atenção! Idosos, mulheres e diabéticos podem não apresentar angina típica e sim equivalentes anginosos
⭐CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA
TIPO DE DOR TORÁCICA CARACTERÍSTICA ANGINOSA DA DOR

TIPO A Definitivamente Presença de características que confirmam SCA (independe de exames):

anginosa ● Dor retroesternal precipitado pelo esforço
● Irradiação para ombro, mandíbula ou face medial do braço esquerdo
● Alivia com repouso ou uso de nitrato

TIPO B Provavelmente SCA é a principal hipótese, PORÉM exames complementares são

anginosa necessários para a confirmar

TIPO C Provavelmente não Padrão atípico de dor torácica que não se adapta à descrição da dor
anginosa definitivamente anginosa
SCA NÃO é a principal hipótese diagnóstica, PORÉM devido à existência de
fatores de risco para doença coronária ou mesmo dor sem causa aparente,
necessita de outros exames para excluí-la.

TIPO D Definitivamente não Dor torácica cujas características não incluem a SCA devido aspectos
anginosa evidentes de origem não cardíaca

SINTOMAS ASSOCIADOS
● Dispneia
● Fadiga
● Síncope
● Palpitações
● Náuseas e/ou vômitos
● Sudorese

1
 🔎
PESQUISAR FATORES DE RISCO
● Idade avançada → > 65 anos ● Tabagismo
● HAS ● Histórico familiar ( parente de 1º grau H <55 e/ou
● DM M<65)
● Obesidade ● Menopausa
● Dislipidemia (HDL <40, LDL >100, TGL >150) ● Procedimentos endovasculares prévios

EXAME FÍSICO DIRECIONADO .

● Sinais vitais (PA nos 2 MMSS, FC, FR, SpO2) ● Alterações na AP (estertores crepitantes )
● Pesquisar estase jugular ● Sinais de choque (hipotensão, extremidades frias)
● Alterações na AC (B3, sopros) ● Testar dor à palpação dos arcos costais

ECG .
● O primeiro ECG deve ser realizado na triagem para todo paciente que chegar relatando dor torácica com
interpretação imediata em < 10 minutos

TROPONINA ULTRASSENSÍVEL .
● Na admissão, deve-se realizar a dosagem para todos os paciente com dor torácica do tipo
definitivamente anginosa, provavelmente anginosa e provavelmente não anginosa (Dor Tipo A, B e C).
● Repetir na 3ª hora para pacientes com dor torácica tipo A, B e C

RADIOGRAFIA DE TÓRAX .
● Na admissão, deve-se realizar para todos os pacientes com dor torácica, definitivamente anginosa,
provavelmente anginosa, não anginosa (Dor Tipo A, B, e C) e casos selecionados naqueles com dor do
tipo definitivamente não anginosa (Dor tipo D)
RESUMÃO 🤓

Escore de Wells = TEP

ADD-RS = Dissecção de aorta

2
 SIMULAÇÃO 01: IAM COM SUPRA DE ST

Conhecer infarto agudo do miocárdio (IAM)

Enumerar os exames complementares na investigação
Lembrar o tratamento do IAM com supra e sem supra de ST na emergência

Anamnese: Exame físico:

ID: Pedro, 65 anos, advogado FC: 60 bpm FR: 25 irpm Sat: 91%
QP: “Dor muito forte no peito há 30 minutos” Turgência jugular
HDA: Paciente refere dor em aperto com irradiação PA: 92x63mmHg
para MSE com início há 30 min que persiste após AC: RCR, 2T, BNF sem sopros
repouso, intensidade 7/10, com irradiação para o AP: MVU sem RA
dorso. Nega episódios prévios e uso de medicação
ECG:
para a dor atual
Supra de ST em parede inferior (DII, DIII e AVF)
HPP: DM e HAS, em uso de metformina e losartana
Infra de ST em parede lateral alta (DI e AVL)
HF: Sem história familiar de DCV
Supra de ST em V3R e V4R
Diagnóstico: IAM com supra de ST 🫀🔨
Vamos estudar essa condição?

DEFINIÇÃO .
● Obstrução do fluxo coronariano levando à isquemia miocárdica
● Principal causa: doença aterosclerótica → ruptura de placa ateromatosa + agregação plaquetária

QUADRO CLÍNICO .
● Dor em peso, aperto, “acocho”, “arrocho”
● Intensidade moderada, não incapacitante
● Difícil localização (mão espalmada sobre o tórax)
● Irradiação para pescoço, mandíbula, ombro, MSE
● Piora com esforço
● Melhora com repouso ou nitrato
● História de náuseas, vômitos, sudorese

DIAGNÓSTICO .
Solicitar ECG + Troponina Ultrassensível

3
CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS DE IAM COM SUPRA DE ST
1. Nova elevação do segmento ST, medida no ponto J, ≥ 1 mm em pelo menos
2 derivações contíguas com exceção de V2 e V3
2. Em V2 e V3, o critério depende do gênero e da idade do paciente:
Se mulher: ≥1,5 mm
Se homem ≥ 40 anos: ≥2 mm
Se homem < 40 anos: ≥2,5 mm
3. Novo bloqueio de ramo esquerdo (BRE)

Atenção!
30-40% dos pacientes que têm IAM de PAREDE INFERIOR apresentam IAM de
VENTRÍCULO DIREITO! (O paciente da simulação apresentava)
Para avaliar devemos colocar eletrodos em V3r e V4r
Nessas derivações, consideramos supra se elevação ≥ 0,5 mm

CONDUTA .
🔑
3 pontos chaves
Medidas gerais + Medidas farmacológicas + Terapia de reperfusão miocárdica

MEDIDAS GERAIS
🛏️
❌🍲
● Repouso
● Jejum
● Monitorização cardíaca contínua
● Acesso venoso periférico (de preferência, não pegar acesso no MSD)
● Coleta de exames
● Considerar transferência para centro com hemodinâmica
● Oxigenioterapia se saturação <90%

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
1. AAS

⚠️
● AAS 300 mg (3 comp de 100mg) VO
● Fazer na sala de emergência!

2. INIBIDORES DA P2Y12
● Clopidogrel 300 (se uso de fibrinolítico) e 600 mg (se CATE) VO
● Opções: prasugrel 60mg e ticagrelor 180mg

3. BETABLOQUEADOR
● Pode ser feito na sala de emergência SE taquicardia (FC>60) ⚠️
● Alvo: 55-60 bpm
● Opção: Atenolol 25-50mg VO
● Contraindicações: iPR>0,24s, BAV de 2º ou 3º grau, DPOC grave, asma, suspeita de vasoespasmo
coronariano ou uso de cocaína

4. NITRATO
● Pode ser feito na sala de emergência! ⚠️
● 1ª opção: Isordil 5mg via SL, repetido 3x a cada 5 min
● Se hipertensão ou persistência da dor com administração sublingual → Nitroglicerina IV
● Contraindicações: infarto de VD, PAS <100, uso recente de iPDE5 (sildenafil - 24h, tadalafila - 48h)

4
 5. IECA
● Opções: captoptril, enalapril e lisinopril
● Contraindicações: PAS<90mmHg, estenose renal bilateral, alergia prévia, IR não dialítica

6. HEPARINA
● Enoxaparina 0,5-1mg/kg 12/12 h SC
● Se paciente for para CATE → fazer na sala de hemodinâmica p/ reduzir risco de sangramento

7. ESTATINA
● Tratamento com dose alta de estatina para TODOS, independentemente dos níveis de LDL
● Opções: Rosuvastatina 20-40mg 1x dia OU atorvastatina 40-80mg 1x dia

8. MORFINA
● Evidências recentes não recomendam seu uso de forma rotineira
● Reservar para casos realmente necessários
● Morfina 2-4mg IV (repetir se necessário)

. TERAPIA DE REPERFUSÃO MIOCÁRDICA .

Tratamento definitivo
RECANALIZAÇÃO MECÂNICA
● Recomenda-se a realização em até 60-120 min após a admissão do paciente
● Método: Intervenção coronariana percutânea (ICP) / CATE

INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA (ICP)

● Método de escolha, restabelece o fluxo arterial em até 90% dos casos
● Dilatação mecânica por meio de um cateter de balão ou um stent
metálico, causando a revascularização do território comprometido
“No IAM, coloque um stent em um instante”

RECANALIZAÇÃO FARMACOLÓGICA
● Terapia fibrinolítica
● Indicação: NÃO há centro de hemodinâmica ou se
houver EXPECTATIVA DE DEMORA para ICP (>1 ou
2h) na ausência de contraindicações
● Opções: estreptoquinase, alteplase, tenecteplase

CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO
Análise 60-90 minutos após infusão do trombolítico são:
● Redução de 50% ou resolução do supra
● Estabilidade hemodinâmica e elétrica
● Melhora do quadro clínico
SEGUIMENTO
● Se falha de reperfusão → CATE de resgate
● Se isquemia recorrente ou evidência de reoclusão
após fibrinólise com sucesso → CATE de resgate
● Se fibrinólise bem-sucedida → encaminhar para
CATE em 2 a 24 h

5
 SIMULAÇÃO 02: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DOR TORÁCICA

Conhecer os principais diagnósticos diferenciais de dor torácica ameaçadores à vida na emergência: infarto agudo
do miocárdio (IAM), TEP, dissecção de aorta, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco
Enumerar os exames complementares na investigação de dor torácica para os diagnósticos acima

Anamnese: Exame físico:

ID: Paulo, 60 anos, bancário EGR, Fácies de dor, sudoreico
QP: “Muita dor no peito há 20 minutos” FC: 115 bpm FR: 24 irpm
HDA: Paciente refere dor em caráter rasgante, PA:
intensidade 10/10, com irradiação para o dorso. 173x102mmHg no MSD
Nega episódios prévios. 145x90mmHg no MSE
HPP: Hipertenso em uso de captopril e AC: RCR, 2T, BNF sem sopros
hidroclorotiazida. Nega DM e Dislipidemia. Nega AP: MVU sem RA
alergias. Extremidades: discreta assimetria de pulsos
HF: Sem história familiar de DCV ECG: SVE e SAE
Radiografia de tórax: Alargamento do Mediastino

Diagnóstico: Dissecção de aorta 😰

DISSECÇÃO DE AORTA .
● Lesão na túnica íntima da aorta, permitindo que o sangue penetre entre as camadas íntima e média,
dissecando o espaço e criando uma “coluna de sangue”

CLASSIFICAÇÃO DE STANFORD
● Dissecção tipo A → Acomete a aorta ascendente
● Dissecção tipo B → Acomete a aorta descendente

FATORES DE RISCO
● Sexo M ● Troca valvar aórtica prévia
● > 50 anos ● Doenças do tec. conjuntivo (sd
● HAS mal controlada de Marfan e Ehlers-Danlos)
● Uso de cocaína ou anfetamina ● Gestação
● Valva aórtica bicúspide

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Dor súbita excruciante, de máxima intensidade (10/10 desde o início)
● Caráter da dor: lancinante, em pontada ou “sensação de rasgão”
● Localização: torácica e/ou dorsal
● Irradiação: região dorsal, peito e abdome (a depender da porção da aorta acometida)
● Agitação, fácies de dor, sudorese profusa e palidez
● PA elevada
● Assimetria de pulsos e PA entre os membros
● Não melhora com decúbito, vasodilatadores coronários ou analgésicos habituais

6
DIAGNÓSTICO
ESCORE ADD RS

● Sd de Margan

🙋CONDIÇÃO DE RISCO
(1 ponto)
●
●
●
HF de dissecção
Manipulação recente da aorta
Aneurisma de aorta torácica
● Valvopatia aórtica

🎯DOR
CARACTERÍSTICA DA
DE ALTO RISCO
● Dor torácica/abdominal/dorso
abrupta de forte intensidade
(1 ponto) ou em rasgando

🔎FÍSICO
ACHADO NO EXAME
DE ALTO RISCO
●
●
●
Sopro novo IAo
Diferença de pulsos
Sinais neurológicos focais
(1 ponto) ● Choque/hipotensão

INTERPRETAÇÃO
0 - 1 → Pouco sugestivo: Solicitar D-dímero
2 - 3 → Muito sugestivo: Solicitar AngioTC de tórax

EXAMES COMPLEMENTARES
● ECG
Normalmente sem nenhuma alteração ou sinais de hipertrofia de VE
Útil na diferenciação de SCA
● RX de tórax
Alargamento da silhueta aórtica em até 90%
Útil no diagnóstico diferencial com pneumotórax
● ECO transesofágico
↑sensibilidade e especificidade
Indicação: suspeita em paciente INSTÁVEL hemodinamicamente

⭐
Avalia função valvar e derrame pericárdico
● Angiotomografia de tórax
↑sensibilidade e especificidade
Indicação: suspeita em paciente ESTÁVEL hemodinamicamente
Identifica local da lesão e avaliação anatômica completa de lesão de ramos da aorta
● D-dímero
< 500 pg/ml nas primeiras 6h do início dos sintomas → descarta dissecção

CONDUTA
ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA💉
● Controle RIGOROSO da FC (<60 bpm) e PA (PAS < 100-120 mmHg)
Betabloqueador IV (ex: esmolol)
Nitrato IV (ex: nitroprussiato de sódio)
BCC: se contraindicação ao betabloqueador
● Analgesia com opióides

TRATAMENTO CIRÚRGICO 🔪
● Aorta ascendente (Stanford A) = cirurgia
● Aorta descendente (Stanford B) SEM complicações = tratamento clínico
Devem ser submetidos a procedimento cirúrgico se apresentam dor ou hipertensão refratárias,
expansão da aorta ou isquemia distal
● Aorta descendente (Stanford B) COM complicações = tratamento endovascular

7
 Vamos estudar agora outros diagnósticos possíveis diante de um paciente com dor torácica 😁
ETIOLOGIAS DE DOR TORÁCICA

PULMONAR CARDIOVASCULARES GASTROESOFÁGICA PAREDE TORÁCICA PSIQUIÁTRICA

Pneumotórax
hipertensivo ☠️ (SCA) ☠️
Síndrome coronariana aguda Ruptura de esôfago
(Sd de Boerhaave)
☠️ Lesões em arcos costais Transtorno do pânico

IAM OU
Angina instável Laceração de esôfago
(Sd de Mallory-Weiss)

Pneumonia ☠️
Dissecção de aorta Espasmo esofágico Trauma Transtorno de ansiedade
generalizada (TAG)

Pleurites Embolia pulmonar (TEP) ☠️ DRGE Herpes zoster Depressão

Hipertensão Pericardite Pancreatite Costocondrite idiopática Transtorno somatoforme

pulmonar (Sd. de Tietze)

Derrame pulmonar Miocardite Úlcera péptica

(se perfurada, pode ☠️) Síndromes radiculares

Valvular (estenose aórtica) Colecistite Fibromialgias

Cardiomiopatia hipertrófica Abscesso subfrênico Dor muscular inespecífica

Abscesso hepático

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) .

● Migração de trombo do sistema venoso periférico (MMII) até ventrículo direito e pulmão, impactando nas
artérias pulmonares
● Consequências → hipertensão pulmonar, disfunção de câmaras cardíacas direitas e IRpA (espaço morto
pulmonar por diminuição da perfusão)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Dor súbita + dispneia aguda
Êmbolos maiores: dor subesternal, em aperto, peso,
constrição
Êmbolo periférico: dor pleurítica, piora à inspiração
● Hipoxemia, síncope e choque
● Pode ter associação com febre, tosse, hemoptise, fadiga
● História de TVP
● Exame físico: taquipneia, taquicardia

DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES
● ECG:
Achado mais comum: taquicardia sinusal
Achado característico (mas, incomum): S1Q3T3
Presença de onda S em D1
Presença de onda Q patológica em D3 → Q patológica = Q
maior que 1/3 da onda R
Onda T invertida em D3

8
● RX de tórax:
Geralmente normal
Pode evidenciar corcova de Hampton
● D dímero
Se negativo → exclui (↑VPN)

⭐
Se positivo → não confirma
● Angiotomografia de tórax
Exame diagnóstico
Indicação: suspeita em paciente estável hemodinamicamente
● ECOTT:
Pode identificar disfunção de VD (dx presumptivo)
Indicação: suspeita em paciente instável hemodinamicamente

ESCORE DE WELLS

CONDIÇÃO PONTOS

TVP ou TEP prévios +1,5

FC >100 +1,5

Cirurgia recente ou imobilização +1,5

Sinais clínicos de TVP +3

Diagnóstico alternativo menos provável que +3

TEP

Hemoptise +1

Câncer +1

INTERPRETAÇÃO
0 - 1 → Baixa probabilidade
2 - 3 → Intermediária probabilidade
>7 → Alta probabilidade

CONDUTA
● Se estável hemodinamicamente → anticoagulação plena
● Se sinais de instabilidade hemodinâmica → Fibrinolítico

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO .
TIPOS DE PNEUMOTÓRAX
● Pneumotórax espontâneo primário → sem patologias pulmonares prévias

⭐
● Pneumotórax espontâneo secundário → doença pulmonar de base, como fibrose cística, asma, DPOC
● Pneumotórax hipertensivo → evolução dos 2 primeiros ou secundário a trauma ou procedimentos

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Dor súbita + dispneia + hipotensão
● Caráter: pleurítica
● AP: MV abolido no hemitórax acometido
● Percussão: hipertimpanismo

CONDUTA
● Diagnóstico é clínico
● Descompressão torácica de alívio + Drenagem torácica

9
 TAMPONAMENTO CARDÍACO .
● Decorrente do grande acúmulo de sangue ou outros líquidos no pericárdio, o que dificulta a fase
diastólica do ciclo cardíaco (enchimento dos ventrículos)

ETIOLOGIAS
● Cirurgia cardíaca recente ● Doenças autoimunes (colagenoses)
● Trauma torácico ● IAM
● Neoplasias ● Pericardites
● Uremia ● Medicamentos

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Dispneia, fadiga, desconforto torácico
● Edema
● Choque cardiogênico
● Tríade de Beck: Abafamento de bulhas cardíacas + Hipotensão + Estase jugular

ROTURA ESOFÁGICA .
● Lacerações que penetram a parede esofágica
● Etiologias: procedimentos cirúrgicos (>>> endoscópicos), vômitos graves ou impactação de alimentos

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
● Dor retroesternal/epigástrica persistente e prolongada, com piora progressiva
● Caráter: em queimação
● Piora após alimentação e melhora com antiácidos e/ou posição ereta
● Vômitos, hematêmese, diaforese

10
 AULA 06: ABORDAGEM DO PACIENTE EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

SIMULAÇÃO 01: RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP)

Identificar um paciente em PCR

Realizar as manobras de RCP e o manejo farmacológico durante um PCR
Realizar procedimento de Intubação orotraqueal (IOT)
Exercer o trabalho em equipe durante a RCP

Você é plantonista da enfermaria e a equipe de enfermagem o contacta, pois o paciente do leito 1 está
inconsciente, sem resposta quando chamado. O prontuário do paciente é esse a seguir:

Prontuário 📋
Evolução em 25/05/2023
#J.D.A.L, sexo M, 62 anos acompanhado por:
- Fratura de bacia
- 10º PO de correção de fratura
- Infecção de ferida operatória (24/11/19)

#Em uso de: Ampicilina/sulbactam (D5).

Uso crônico de enalapril, hidroclorotiazida, metformina, AAS e sinvastatina
#Comorbidades: HAS + Dislipidemia

#Paciente em PO de cirurgia ortopédica por fratura de bacia após acidente automobilístico há 10 dias,
evoluindo com sinais de infecção de ferida operatória no 5º PO, ainda não conseguindo deambular como de
costume
Refere dor torácica súbita, sem irradiação, caráter opressivo, associado à sudorese profusa e dispneia
importante
# Paciente ex-tabagista, cessado por volta dos 50 anos, cerca de uma carteira por dia desde os 16 anos (34
maços ano). Etilismo aos finais de semana (6-10 cervejas aos sábados)

#Exame físico: EGC, pálido, cianótico, afebril, anictérico, FR: 36 irpm, FC: 122 bpm, PA: 150x90, Glasgow 13
(AO 3 RV 4 RM 6), Sat 86%
AC: RCR, 2T, BNF, sem sopros
AP: MVU+, sem ruídos
Ext: ppp, sem edema, TEC de 5 segundos

#Conduta
1. Monitorização
2. Inicio O2 por cateter, sem sucesso, estabilizo SatO2 com Máscara Venturi 50%
3. Inicio Clexane 80mg SC 12/12h
4. Checo ECG: sinais de SVE e taquicardia sinusal
5. Solicito exames laboratoriais + Radiografia de tórax

# Exames laboratoriais
Hb 14,5 I Ht: 44% I Leucócitos:1230 I Plaquetas: 210 0000
PCR: 1,8 I K: 4,2 I Ur: 3 | Cr: 0,68 I TGO:33 I TGP: 42
Gasometria arterial: pH 7,44 I PO2: 52 I PCO2: 24 I HCO3: 20
Troponina: negativa | CKMB: 1 (<5)
Rx de tórax: sem alterações

11
 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR) 🚨
DEFINIÇÃO .
A PCR é definida como a cessação súbita da função mecânica cardíaca com consequente colapso
hemodinâmico. A chance de sobreviver a uma PCR depende do rápido reconhecimento e do início imediato de
manobras adequadas de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). As compressões torácicas e a desfibrilação
continuam sendo os componentes mais importantes da RCP

RECONHECIMENTO .
Verificar se o paciente se encontra:
1. Irresponsivo: Após chamado e toque vigoroso nos dois ombros
2. Com pulso central ausente: Checar pulso carotídeo ou femoral. Se houver dúvida ou o pulso não for
detectado em até 10 segundos, a RCP deverá ser iniciada

Ausência de pulso + respiração ausente + inconsciência

😱
↓
VÍTIMA EM PCR: ESTÁ INDICADA A RCP!

Atenção! No contexto hospitalar, deve-se acionar o Time de Resposta Rápida (TRR)

RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP) 🚨

DISPOSIÇÃO DA EQUIPE .
● Equipe mínima idealmente tem 6 pessoas
● Médico → líder da equipe
● Comunicação em alça fechada:
Dizer o que tem que ser feito diretamente ao encarregado e a
pessoa confirma a conclusão da tarefa solicitada após
concluí-la
Mensagens claras
● Respeito mútuo e intervenções construtivas

RITMOS DE PCR .

Taquicardia ventricular (TV) Atividade elétrica sem pulso (AESP)

Fibrilação ventricular (FV) Assistolia

12
 VIA DE ADMINISTRAÇÃO DAS DROGAS .
● 1ª escolha: acesso venoso periférico
● Alternativa: Acesso intraósseo e, em última instância, acesso venoso central

ETAPAS SE RITMO CHOCÁVEL .

1. SEGURANÇA DA CENA
😄
😷🧤
● Aqui você está seguro, está no hospital → lembre-se apenas de é necessário o uso de EPIs e
paramentação (máscara N95, capote impermeável, luvas, óculos)

2. IDENTIFICAR PCR
● Avaliar consciência: chamar pelo nome do realizar toque vigoroso nos dois ombros
● Checar pulso: avaliar pulso carotídeo ipsilateral, não menos que 5 e não mais que 10s
Não checar os pulsos periféricos (ausência não significa PCR)
● Avaliar movimentos respiratórios: observar a movimentação do tórax, ausência de respiração ou gasping

3. PEDIR AJUDA
● Solicitar carrinho de parada e o Time de Resposta Rápida (TRR)

4. CAB = COMPRESSÃO + VIA AÉREA + VENTILAÇÃO

C → COMPRESSÃO
● Local: Metade inferior do esterno, pelo menos 2 dedos acima do apêndice xifóide
● Frequência: 100-120 compressões por minuto

🫀
● Profundidade: 5-6 cm no adulto
Deixar o tórax retornar totalmente (se não, esse coração num enche e vai bater vazio )
● NÃO interromper as compressões por mais de 10 segundos em nenhum momento da reanimação
● Trocar compressores a cada 2 minutos

A → VIA AÉREA
● Garantir a patência da via área do paciente
B → VENTILAÇÃO DE QUALIDADE
● Utilizar dispositivo bolsa-valva-máscara (famigerado ambu)
Relação compressão-ventilação (sem VA avançada) → 30 x 2
Insuflar por 1 segundo
● Posteriormente, considerar IOT (veremos com mais detalhes logo mais)
Se IOT →1 ventilação a cada 6 segundos (independente das compressões)

5. DESFIBRILADOR
● Assim que um desfibrilador estiver disponível, ele deve ser usado o mais rápido

🔋
possível para avaliar o ritmo
● Uma vez que o desfibrilador estiver carregado , desfibrilar é PRIORIDADE

🖐🏻
● Passar gel nas pás e colocar as pás abaixo da clavícula direita e do mamilo
● Solicitar que todos da equipe se AFASTEM do paciente (esse é o momento de
interromper as compressões)
● Retornar compressões IMEDIATAMENTE após a aplicação do choque

6. MEDICAÇÕES UTILIZADAS
ADRENALINA
● Dose: 1 mg IV administrados ~4min → ciclos alternados (ciclo sim/ciclo não)
● Se ritmos NÃO chocáveis → iniciar ASSIM que possível
● Se ritmos chocáveis → utilizar após o 2º choque sem retorno da circulação espontânea (RCE)

13
AMIODARONA
● Utilizar se ritmos chocáveis (FV e TVSP), após o 3º choque, quando não houver RCE
● 1ª dose: 300 mg IV em bolus
● 2ª dose: 150 mg (se necessário)
● Alternativa: Lidocaína
SULFATO DE MAGNÉSIO
● Indicação: TVSP polimórfica, principalmente se houver aumento do intervalo QT (Torsades de Pointes)
● Dose: 1-2 g IV em bolus
Considerações!
- Adrenalina é utilizada ciclo sim/ciclo não A PARTIR do 2º ciclo → repetir enquanto durar a RCP

👀 💉
- Amiodarona é feita em no máximo 2 doses
- Após a infusão de todas as medicações , SEMPRE realizar flush com 20 mL de solução
cristaloide e elevar o membro (você que tem que fazer circular, bebê)

Iniciar compressões até que o desfibrilador esteja disponível

🚩Desfibrilador disponível → Avaliar o ritmo

Se ritmo CHOCÁVEL (FV/TVSP) → CHOQUE 200J
RCP por 2 min (5 ciclos de compressões/ventilações) + Obter acesso IV
Fim 1º CICLO
🚩Avaliação do ritmo:
Se ritmo CHOCÁVEL → CHOQUE 200J + Adrenalina 1mg IV em bolus (não esquecer o flush e elevação do
membro, sempre que administrar as drogas)
RCP por 2 min
Fim 2º CICLO

🚩
Considerar IOT
Avaliação do ritmo:
Se ritmo CHOCÁVEL → CHOQUE 200J + Amiodarona 300 mg IV em bolus
RCP por 2 min
Fim 3º CICLO
🚩Avaliação do ritmo:
Se ritmo CHOCÁVEL → CHOQUE 200J + Adrenalina 1mg EV em bolus
RCP por 2 min
Fim 4º CICLO
🚩Avaliação do ritmo:
Se ritmo CHOCÁVEL → CHOQUE 200J + Amiodarona 150 mg IV em bolus
RCP por 2 min
Fim 5º CICLO

🚩Avaliação do ritmo: Se ritmo CHOCÁVEL → CHOQUE 200J + Adrenalina 1mg EV em bolus

RCP por 2 min
Fim 6º CICLO

🚩Avaliação do ritmo Se ritmo CHOCÁVEL → CHOQUE 200J

RCP por 2 min
Fim 7º CICLO
(…)

14
 ETAPAS SE RITMO NÃO CHOCÁVEL .
Inicia-se adrenalina 1mg IV em bolus JÁ NO 1º ciclo e a partir do 2º ciclo já se pode cogitar IOT

Se ritmo NÃO CHOCÁVEL (AESP/Assistolia) → RCP por 2 min + Adrenalina 1mg IV em bolus (não esquecer o
flush e elevação do membro)
Fim 1º CICLO
🚩Avaliação do ritmo
Se ritmo NÃO CHOCÁVEL → RCP por 2 min + Avaliar causas reversíveis da PCR*
Fim 2º CICLO
🚩Avaliação do ritmo
Se ritmo NÃO CHOCÁVEL → RCP por 2 min + Adrenalina 1mg EV em bolus
Fim 3º CICLO

🚩Avaliação do ritmo
Se ritmo NÃO CHOCÁVEL → RCP por 2 min
(…)

🤔
Por quanto tempo devemos fazer a RCP? ⏳
Não existe um tempo mínimo ou máximo pré-definido. A decisão baseia se em NÃO parar enquanto o ritmo é
chocável e ATÉ avaliar todas as causas reversíveis de ritmos não chocáveis (5Hs e 5Ts)

CAUSAS REVERSÍVEIS DE RITMOS NÃO CHOCÁVEIS → 5Hs e 5TS

5 Hs
CONDIÇÃO MANEJO

HIPOVOLEMIA Reposição volêmica (RL ou SF)

HIPOXEMIA Suporte ventilatório adequado com O2 100%

H+ (ACIDOSE) Bicarbonato

HIPOCALEMIA Hipo → KCl 19,1%

HIPERCALEMIA Hiper → Gluconato de cálcio + glicoinsulina + inalação
com salbutamol + furosemida

HIPOTERMIA Cobertores, mantas, infusão de fluidos aquecidos

5 Ts
CONDIÇÃO MANEJO

TAMPONAMENTO CARDÍACO Pericardiocentese

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO Punção de alívio e drenagem torácica

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Trombólise com alteplase

TROMBOSE CORONARIANA CATE (intervenção coronariana

percutânea)

INTOXICAÇÃO Antagonistas específicos

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 VIA AÉREA AVANÇADA .
● O estabelecimento de uma via aérea avançada não deve ser a prioridade na fase inicial do atendimento
de uma PCR. Existe apenas uma indicação absoluta para obtenção de via aérea avançada na PCR →
ventilação ineficiente com dispositivo bolsa-válvula máscara
● Se houver indicação de intubação → realizar sem a interrupção das compressões torácicas
● Como o paciente está PARADO, não há necessidade do uso de drogas pré IOT
● Confirmação do correto posicionamento da cânula endotraqueal → capnografia é padrão ouro

PASSO 01: CHECAGEM DE EQUIPAMENTOS

Confirmar com a equipe se todos os materiais necessários estão disponíveis
1. Dispositivo bolsa-válvula-máscara (ambu)
2. Medicações (Lidocaína - Etomidato - Succinilcolina)
3. Laringoscópio lâmina 3 ou 4 (acoplado e com bateria)
4. Tubo 7,5 (checar se cuff está furado) + fio guia metálico
5. Seringa (para insuflar o cuff)
6. Cilindro de oxigênio
7. Proteção c/ luvas, máscara e óculos

PASSO 02: POSICIONAMENTO DO PACIENTE (“FAREJADOR”)

● Posicionar o paciente de forma a manter o tragus na mesma linha da clavícula
por meio da hiperextensão do pescoço → horizontalizar a via aérea
● Colocar coxim de 10cm embaixo da cabeça (se criança → abaixo do tronco)

PASSO 03: POSICIONAMENTO DA CÂNULA 👀

Intubação é por VISÃO DIRETA da glote → ver o tubo passando na glote é a principal
confirmação
1. Segurar o tubo (com o fio guia metálico dentro) com a mão DIREITA e laringoscópio com mão
ESQUERDA
2. Colocar o laringoscópio pela rima labial direita e deslocar a língua para ESQUERDA
3. Tracionar o laringoscópio para cima e para frente, a aproximadamente 45º, posicionando-o na
valécula (cuidado pra não quebrar os dentes do paciente/boneco)
4. Visualizar as cordas vocais
5. Introduzir tubo até que a borda proximal do cuff ultrapasse as cordas vocais

Hey! No OSCE, observe que o tubo tem marcações numéricas que devem ficar na rima labial → podemos
deixar 20-22 na altura da rima do boneco. Além disso, cuidado para não deixar o fio guia ultrapassar o tubo

6. Retirar fio guia

7. Insuflar o cuff com seringa de 6 a 10ml de ar (20mmHg) → meu povo, antes de conectar, lembra de
puxar o êmbolo da seringa para que ele tenha ar dentro para insuflar o cuff!
8. Acoplar AMBU e insuflar
9. Auscultar epigástrio, pulmão esquerdo e pulmão direito, respectivamente → nessa parte, sugerimos
que você verbalize que realizou a ausculta do paciente

PASSO 04: PÓS-INTUBAÇÃO

● Fixar tubo com esparadrapo, colocar o paciente em ventilação mecânica e manter toda a monitorização
● Solicite RX de tórax para verificar a posição do tubo

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 Retomando o caso.. 🤓
Conduta:
1. Iniciado alteplase pela suspeita de PCR por TEP
2. Descartada as demais causas reversíveis

Paciente não retornou após as medidas descritas.

Após 20 minutos de parada, tendo sido descartadas todas as causas potencialmente reversíveis,
foram interrompidos os esforços e declarado óbito.

SIMULAÇÃO 02: DECLARAÇÃO DE ÓBITO (DO)

Interpretar prontuário para posterior preenchimento de declaração de óbito

DECLARAÇÃO DE ÓBITO (DO) .

O preenchimento da declaração de óbito é dever do MÉDICO

COMO PREENCHER A DO?

Preencher as linhas de cima para baixo, seguindo a ordem de “devido a” ou “como consequência de”
● Linha a → anotar a doença ou a lesão que provocou a morte (causa terminal ou imediata)
● Linhas b e c → anotar os estados mórbidos que produziram a causa registrada na linha a (causas
antecedentes ou consequenciais, que podem ou não existir)
● Linha d → anotar, corretamente, a causa básica, com um diagnóstico

Segue a declaração de óbito do paciente do caso:

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RESUMÃO DA RCP:

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